【关键词】窒息新生儿低血糖症护理
新生儿窒息是指胎儿缺氧，宫内窘迫以致出生后呼吸抑制，严重时呼吸功能障碍，导致血氧浓度降低，二氧化碳潴留并引起脑血流减少或血流暂停而导致的新生儿脑损伤，是当今围产期新生儿死亡和导致伤残的主要原因。本院新生儿科在2009年1—11月收治565例有窒息史的新生儿，对其血糖进行监测，结果发现并发低血糖症共54例。本文总结了窒息新生儿低血糖症54例的临床观察及相应的护理措施，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料2009年1—11月我科收治的有窒息史的患儿共565例，其中轻度窒息507例，男300例，女207例；重度窒息58例，男34例，女24例，年龄0—12天，临床表现：窒息新生儿低血糖临床症状不典型，症状非特异性，有的出现反应低下、哭声低弱等，常难以辨认。
1.2方法
1.2.1血糖测定方法应用美国强生医疗器材有限公司生产的快速微量血糖仪及相应试纸和针头，对565例窒息新生儿入院后常规消毒，采足跟毛细血管血1滴进行血糖测定，血糖值正常者每8h检测1次，异常者给予常规对症处理后30分钟检测1次血糖，待血糖正常后改为8h检测1次，血糖监测连续24小时正常者改为每日清晨喂奶前检测1次血糖，连续监测正常3天后停止检测，诊断标准：无论足月儿、小于胎龄儿、早产儿血糖低于2.2mmol/L，均称为低血糖症。
1.2.2护理措施
1.2.2.1加强血糖的监测新生儿低血糖多无症状，少数即使有症状也多不典型，护理上有困难，用快速微量血糖仪简单易行。对有窒息史的新生儿，尤其是在72小时内，用血糖仪可进行初筛，必要时可每2h测血糖1次，以便及时发现低血糖，并进行纠正，避免因糖代谢紊乱加重窒息新生儿的神经损伤而发生不可逆的神经系统后遗症。
1.2.2.2密切观察病情变化低血糖症状不典型，因此在护理上应动态仔细，全面观察患儿，如发现异常情况及时报告医生，确诊后尽早采用相应措施进行处理。
1.2.2.3注意及时补充能量，尽早开奶可首先试喂5—10%的葡萄糖水，观察1—2h，如无呕吐及其他反应可喂奶。不能经口喂养者可鼻饲，以保证热量供给。早期多次足量喂养可预防新生儿低血糖的发生。发现有低血糖，无论有无症状都应按医嘱及时补充葡萄糖，尤其是有症状者，更应尽早静脉注射适宜浓度和速度的葡萄糖溶液。纠正低血糖时，应严格控制输液速度，警惕反应性高血糖。
1.2.2.4加强保暖，保持正常体温寒冷或低体温状态下的新生儿易发生血糖异常，根据其体重及体温情况，给予暖箱保暖，及时调整暖箱温度，维持体温在36—37.5℃，护理尽量在暖箱内集中进行，避免过多暴露患儿，减少能量消耗以防止新生儿低血糖发生。
1.2.2.5加强原发病的诊治和护理加强对新生儿原发性疾病的治疗和护理，如发现呼吸暂停，立即予以吸氧、吸痰、刺激足底、托背人工呼吸等抢救措施，并根据呼吸、血气分析及经皮氧饱和度等结果，合理用氧及机械通气。如有抽搐，及时推注镇静剂止痉，以免加重缺氧对脑细胞的进一步损伤。
1.2.2.6足跟采血部位的护理由于需多次采血检测血糖，故在操作时要严格消毒，采血后用无菌棉球压迫，无出血后用无菌敷料包扎，防止皮肤破溃或感染。
1.2.3统计学方法计数资料采用χ2检验。
2结果
重度窒息组发生低血糖的概率显著高于轻度窒息组，两组间比较差异有显著性意义（χ2=6.62，P＜0.05）。随着缺氧程度的增高，并发症低血糖症的概率也逐渐增加，54例患儿的低血糖经过静脉补充10%—25%葡萄糖溶液后2—6小时纠正，其中8例（占14.81%）生后5天内血糖有一定波动，经监测及时发现，根据血糖变化及时调节输糖浓度或速度后纠正。54例窒息新生儿血糖纠正后，相应临床症状均明显减轻，无1例发生采血部位感染。
3讨论
窒息新生儿在缺氧情况下，只能进行无氧酵解，以至大量消耗糖原，缺氧程度越重，消耗的糖原也就越多，因此发生低血糖的概率也就越高；同时缺氧也可以干扰葡萄糖内环境的稳定机制，造成低血糖；窒息程度越重，患儿的精神状态就越差，吃奶的情况也就越差，进食少，导致糖来源减少，发生低血糖的几率便增加了，而低血糖可加重神经系统进一步损伤，所以及时发现，纠正低血糖，在一定程度上可减轻窒息引起的神经系统损伤，大大提高患儿的生存率及生活质量。故建议对窒息新生儿加强血糖水平的监测并采取针对性的护理及治疗措施对疾病的治疗及预后具有重要意义。
关键词早产儿低血糖护理
新生儿低血糖系指新生儿全血血糖＜2.2mmol/L。在新生儿期较常见，其发生率在足月儿中1‰～3‰，早产儿43‰，早产儿体内糖原和脂肪储备不足，耗糖相对较高，容易出现低血糖症［1～3］。对26例早产儿低血糖的监测、治疗和护理，通过精心护理，均获得满意的疗效。现报告如下。
资料与方法
2010年7月～2011年10月收治低血糖早产儿26例，男15例，女11例，胎龄＜31周3例，31～33周6例，34～37周17例；体重≤1500g1例，l500～2000g12例，2000～2500g7例，≥2500g6例；全部为单胎，4例伴有原发疾病，其中缺氧缺血性脑病2例，吸入性肺炎2例。26例早产儿临床表现为反应低下5例，面色苍白8例，拒奶2例，，呼吸暂停1例，无症状10例。
诊断标准：早产儿血糖＜2.2mmol/L为低血糖［4］。
检测方法：采用快速微量血糖仪及相应试纸和针头，采足跟、指趾端毛细血管全血进行血糖检测。血糖值正常者每8小时检测1次，异常者给予常规对症处理后30分钟检测1次血糖，待血糖正常后改为8小时检测1次，血糖监测连续24小时正常者改为每天清晨喂奶前检测1次血糖，连续监测正常3天后停止检测。
处理措施：静脉推注10%葡萄糖溶液2ml/kg，随后继续用10%葡萄糖溶液以5～8mg/（kg·分）速度静脉滴入，血糖仍低时可加大输糖浓度至12.5%，加快输糖速度至14mg/（kg·分），低血糖持续时间较长时加用氢化考的松5mg/（kg·日），分次静脉滴入，血糖恢复后48小时停用。
结果
26例低血糖早产儿住院期间，通过静脉输注10%葡萄糖等措施后，22例血糖在24小时内恢复正常；4例血糖在48小时内恢复正常，监测1～3天未再复发。
讨论
早产儿低血糖临床较为常见，但有一定隐匿性，临床表现多与原发病有关，若未妥善处理，可导致脑损害和智力低下。其高危因素：早产儿，尤其是小于胎龄儿、开奶延迟、窒息、感染、败血症、母亲患糖尿病，妊娠高血压综合征等［5，6］。
建立静脉通道：处理更应及时不论有无症状，均立即建立静脉通道，首先静脉推注10%葡萄糖溶液以迅速恢复血糖，掌握10%葡萄糖溶液补量2ml/kg和静脉推注速度1ml/分，随后要维持和保证输糖浓度和输糖速度，按要求按时按量静脉滴入稳定血糖在正常范围，当静脉应用抗生素等药物时，注意糖浓度和速度的稳定，避免引起血糖波动。
加强血糖的监测：早产儿低血糖临床上多无症状，少数即使有症状也多不典型，护理上有困难，因此应熟练掌握此病临床持点，对高危新生儿除必要的对症治疗外，发现可疑者及时监测血糖确诊，给予正规治疗。快速微量血糖仪简单易行，用血糖仪可进行初筛，必要时可每2小时测血糖1次，以便及时发现低血糖，并进行纠正，避免因糖代谢紊乱加重早产儿的神经损伤而发生不可逆的神经系统后遗症。我们对所有住院早产儿常规入院血糖初筛，至少每12小时检测血糖，直到病情稳定，经口喂养能维持正常血糖后继续监测1～2天。
早期喂养：母乳是婴儿最佳营养食品和饮料，应首先母乳喂养，如母亲尚未泌乳，可在生后1/2小时给予10%葡萄糖液口服，反复多次直至泌乳后改为母乳喂养。早产儿低出生体重儿吸吮吞咽功能良好者，可直接哺喂母乳；吸吮吞咽功能差者，可采用鼻胃管喂养，同时予以非营养性吸吮，即给吸空的橡皮，使胃排空加快，缩短胃肠道转运时间，使早产儿增长加快，住院时间缩短，快地从胃管喂养过渡到经口母乳喂养。若热能仍不足或存在有不能经胃肠道喂养问题者，采用胃肠道外静脉营养。
注意保暖，维持正常体温：冷或低体温状态下的新生儿易发生血糖异常，根据其体重及体温情况，给予暖箱保暖，及时调整暖箱温度，维持体温36～37.5℃，护理尽量在暖箱内集中进行，避免过多暴露患儿，减少能量消耗以防止新生儿低血糖发生。
加强原发病的诊治和护理：加强对新生儿原发性疾病的治疗和护理，对防治低血糖症也有着非常重要的意义。如发现呼吸暂停，立即予以吸氧、吸痰等抢救措施。
注意足跟采血部位的护理：由于足跟部需多次采血检测血糖，故在操作时要严格消毒，采血后用无菌敷料包扎，减少感染机会，避免渗血不止。本组资料中无1例采血部位发生感染。
总之，早产儿易发生低血糖，但临床上常缺乏典型症状，且多无症状，无症状性低血糖比症状性预后好。在护理上应动态仔细，密切全面观察患儿病情变化，如发现异常情况及时报告医生，确诊后尽早采用相应措施进行处理。此外，嘱孕产妇做好孕期保健，防早产发生。部分早产儿出院后因家长护理或喂养不当也易发生低血糖，故出院时应做好指导工作，出院后与家长保持密切联系，以保证早产儿健康成长。
参考文献
1马美丽，徐红贞.早产儿低血糖症的观察及护理58例［J］.实用护理杂志，2002，18（1）：36.
2金汉珍，黄德珉.实用新生儿学［M］.北京：人民卫生出版社，1996：661-664.
3李婷婷，林晓芳.早产儿低血糖的护理［J］.当代护士，2008，10：40-41.
[关键词]citrin蛋白缺陷；新生儿；肝内胆汁淤积；串联质谱
[中图分类号]R725.7[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2013）08（a）-0053-03
2001年，有学者在日本新生儿代谢筛查异常的肝内胆汁淤积患儿中发现SLC25A13基因突变，并命名为citrin蛋白缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症（neonatalintrahepaticcholestasiscausedbycitrindeficiency，NICCD）[1]。NICCD患儿临床表现主要为新生儿期肝内胆汁淤积、黄疸、纳差、体重增长缓慢，串联质谱分析可见特征性氨基酸异常[2-3]。部分患儿预后较好，多数患儿可自然或经饮食治疗后缓解，部分患儿发展为肝功能衰竭，需要早期肝移植[4]。另外，到成人期部分患儿发展为致命性的Ⅱ型瓜氨酸血症（adultonsettypeⅡcitrullinemia，CTLN2）[5]。为提高对本病的认识、诊断和治疗水平，本文收集本院10例NICCD患儿的资料进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择本院2009年1月～2011年10月诊断、治疗并随访的NICCD患儿10例。其中，男5例，女5例；就诊年龄1～3个月。所有患儿均为足月顺产，出生体重为2250～4000g。NICCD临床表现和实验室检查异常多样，目前尚缺乏成熟的临床或者生化诊断标准，本文以参考文献[6]诊断要点进行诊断。10例患儿均因黄疸、肝脏肿大、大便呈淡黄色、在外院疑诊为“婴儿肝炎综合征”或“胆道闭锁”而至本院就诊。生后1周～1个月出现黄疸，迁延不退并加重，食纳下降，生长发育迟缓。
1.2方法
1.2.1实验室检查患儿入院后进行常规生化检查，包括肝功能、血糖、血乳酸、凝血酶原时间以及甲胎蛋白。
1.2.2血串联质谱分析患儿全血标本采集用干血滤纸片法，邮寄至广州金域医学检验中心，委托其进行检测。
1.2.3病理检查5例患儿进行了肝脏穿刺活检病理检查。
2结果
2.1生化检查结果
所有患儿均有严重肝内胆汁淤积，表现为总胆红素、直接胆红素、γ-谷氨酰转移酶和碱性磷酸酶等明显升高；谷草转氨酶仅轻度升高，谷丙转氨酶多正常；甲胎蛋白明显升高，总蛋白明显降低，8例清蛋白降低；5例患儿有不同程度的贫血；其他临床特征包括出血倾向、高氨血症和低血糖（表1）。
10例患儿中，5例行基因分析检查发现携带有SLC25A13基因的致病突变。1例患儿于就诊时已合并颅内出血。
2.2血串联质谱检查结果
10例患儿均有甲硫氨酸、酪氨酸、精氨酸及瓜氨酸显著增高，伴有多种长链酰基肉碱轻度升高。
2.3肝脏病理学检查结果
5例行肝脏病理活检，结果显示大部分肝细胞呈空泡样变性，肝细胞内胆汁淤积，汇管区胆小管扩张，考虑肝组织重度脂肪变性（图1）。
2.4治疗与转归
所有患儿均予以无乳糖配方奶粉喂养，并予以护肝利胆退黄治疗，补充维生素K1及其他脂溶性维生素等，有颅内出血患儿予以输新鲜冰冻血浆、降颅压、止痉等对症处理。1例患儿于就诊第3天死于小脑蚓部出血、脑疝，另1例患儿于2岁5个月时死于肝硬化。其余患儿均黄疸消退，随访至今，均出现高蛋白低碳水化合物饮食偏好。
3讨论
NICCD是由于citrin蛋白缺陷导致的一类疾病，主要表现为肝内胆汁淤积症和黄疸，生长发育迟缓，纳差。本病在成人期则表现为高氨血症以及突发的意识障碍、精神错乱等中枢神经系统症状。目前有发现第3种临床表型，为citrin缺陷导致的生长发育落后和血脂异常[7]。
从代谢的角度研究发现citrin缺陷可使细胞质中NADH/NAD增高，抑制糖酵解、糖异生，及UDP半乳糖差向异构酶、尿素合成途径，从而造成低血糖和高氨血症[7]。本研究发现，10例患儿均有不同程度的高氨血症，并有1例存在严重的低血糖现象。citrin蛋白缺陷导致的NICCD临床表现多样，并有很多一过性表现，可表现为严重的肝内胆汁淤积、肝脂肪变性、高瓜氨酸血症、高酪氨酸血症、半乳糖血症、低蛋白血症、出血倾向以及酮症低血糖[3]。本文NICCD患儿多于生后1个月内发病，表现为生长发育迟缓、黄疸、肝脏肿大等症状，在外院多诊断“婴儿肝炎综合征”或“胆道闭锁”，查血可见生化指标的异常。10例患儿均出现胆红素升高以及γ-谷氨酰转移酶和碱性磷酸酶等明显升高，甲胎蛋白明显升高和血清总蛋白明显下降，1例患儿出现反复低血糖。3例行肝活检病理发现肝内胆汁淤积和肝脏脂肪变性表现。2例就诊时穿刺部位出血不止，其中1例合并小脑蚓部出血及脑疝，可能与胆汁淤积造成的维生素K吸收不良及肝功能受损有关。
NICCD临床结局多样，并非所有患者均预后良好。CTLN2是一种在较大儿童或成人期发病，以高氨血症和神经精神症状为主要表现的citrin缺陷临床表型，其预后大多不良，国外经验表明部分CTLN2患者婴儿期出现过肝内胆汁淤积的表现，部分NICCD患儿在婴幼儿期即发展为严重肝硬化而需要接受肝脏移植，甚至因肝衰竭或合并严重感染而死亡，本文1例患儿于2岁5个月时死于肝硬化、肝衰竭。另外，2例患儿死于颅内出血、脑疝，其长兄于生后4个月不明原因死亡，尚存活1兄，生后3个月时有颅内出血病史。因此，对于本病要积极治疗，但预后评估要谨慎。
[参考文献]
[1]OhuraT，KobayashiK，TazawaY，etal.Neonatalpresentationofadult-onsettypeⅡcitrullinemia[J].HumGenet，2001，108（2）：87-90.
[2]TazawaY，KobayashiK，OhuraT，etal.Infantilecholestaticjaundiceassociatedwithadult-onsettypeⅡcitrullinemia[J].JPediatr，2001，138（5）：735-740.
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[4]TamamoriA，OkanoY，OzakiH，etal.Neonatalintrahepaticcholestasiscausedbycitrindeficiency：severehepaticdysfunctioninaninfantrequiringlivertransplantation[J].EurJPediatr，2002，161（11）：609-613.
[5]LuYB，KobayashiK，UshikaiM，etal.FrequencyanddistributioninEastAsiaof12mutationsidentifiedintheSLC25A13geneofJapanesepatientswithcitrindeficiency[J].JHumGenet，2005，50（7）：338-346.
[6]宋元宗，郝虎，牛飼美晴，等.疑难病研究——citrin缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症[J].中国当代儿科杂志，2006，8（2）：125-128.
[7]宋元宗，郭丽，杨艳玲，等.Citrin缺陷导致的生长发育落后和血脂异常：一种新的临床表现型[J].中国当代儿科杂志，2009，11（5）：328-332.
【关键词】妊娠期；糖尿病；治疗；护理
妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期首次发现或发生的糖尿病，在国内发生率为1%-5%，GDM易并发高血压、感染、羊水过多、产后出血等症、易发生酮症酸中毒，GDM对母儿影响极大[1]。我们通过积极治疗与护理干预，取得了良好的效果。现总结经验如下。
1临床资料
选自2006年1月～2012年10月住院分娩产妇，妊娠期糖尿病患者31例，年龄22-44岁，孕期（35±4）周；检查：2次或2次以上空腹血糖>5.8mmol/L者。葡萄糖耐量试验（OGTT），诊断标准为：空腹5.6mmol/L，1h10.3mmol/L，2h8.6mmol/L，3h6.7mmol/L。如其中有2项以上达到或超过正常者，即可诊断为GDM。
2治疗措施
2.1.糖尿病是一种有遗传倾向的糖代谢异常的疾病，长期患病可以影响心，肾，眼等全身器官，胎儿畸形发生率高，胎儿巨大，胎死宫中，孕妇发生并发症的危险性均会明显地增加。
因此，凡有糖尿病的妇女计划妊娠前必须到医院做全面、详细的孕前和产前检查，了解目前糖尿病的严重程度以确定糖尿病患者能否妊娠以及分娩的时间，方式等十分必要[2]。
2.2糖尿病患者妊娠前处理
糖尿病患者成功妊娠的关键是要有计划地怀孕，孕前要严格地控制血糖，尤其是从受孕到分娩这段时间内，需要非常严格地控制糖尿病病情，使母儿预后良好。
2.2.1孕前应予系列有计划的教育与指导：针对每个患者的具体情况，对患者能否妊娠及妊娠前后的处理进行详细的指导，患者血糖，尿糖控制满意，全身情况允许可于计划受孕前3个月停服口服避孕药，糖尿病已控制并维持良好者才可终止避孕。同时全面评价有无血管并发症，权衡对母儿影响和制定相应防治措施。
2.2.2积极控制并维持血糖代谢达到或接近正常水平：受孕前血糖水平及孕早期血糖与自然流产及胎儿畸形发生密切相关，妊娠前应将血糖调整到正常水平，并根据当时情况调整控制饮食，胰岛素应用。
2.2.3口服降糖药：如甲苯磺丁脲，格列本脲，苯乙双胍等均能通过胎盘，导致胎儿低血糖，且有不少降糖药可能致畸，同时双胍类降糖药具有导致胎儿乳酸中毒等作用，所以妊娠期不宜使用口服降糖药，应于怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖。
3妊娠合并糖尿病的孕期处理
研究表明，如果能在妊娠早期给予积极的治疗，血糖水平控制在正常水平达3个月以上，其妊娠高血压综合征，剖宫产率均明显下降。
4.护理措施
早期干预，加强血糖监测及护理，可降低母婴并发症的发生，现将护理体会总结如下。
4.1我院产前检查于24-28周进行GDM筛查，确诊为妊娠期糖尿病或糖耐量异常者，积极进行健康宣教，帮助孕妇提高自我监护的能力，注意预防各种感染。
GDM孕妇确诊后，除常规产检外，须加强血糖及糖化血红蛋白监测；尿常规、24h尿蛋白定量、肝肾功能；定期进行B超检查；糖尿病孕妇一般在怀孕37～38周终止妊娠，决定阴道分娩者，严密监测血糖。
4.2饮食指导：合理的饮食是成功控制糖尿病的关键，即要控制血糖在正常范围，又要满足孕妇营养及胎儿生长的需要，饮食应少量多餐，营养均衡，忌食甜食，可选瘦肉、鱼、蛋、奶。合理搭配膳食纤维，绿叶蔬菜，豆类，谷物及低糖水果。坚持低盐饮食，体重增长整个孕期10kg-12kg为宜。
4.3运动指导：适当运动可提高胰岛素的敏感性，改善血糖代谢紊乱，避免体重增长过快，同时运动可减少胰岛素抵抗，运动适合于无心血管、产前出血、先兆流产等疾患的孕妇。活动方式以散步为宜，易在餐后1h进行，持续30min左右，应在医生指导下进行。
5结果
31例患者经过精心治疗与护理，均未发生感染及酮症酸中毒等并发症；其中巨大胎儿4例、羊水过多1例、早产儿4例，无重度窒息儿，新生儿体质量1120～4350g，均存活。平均住院7d；31例患者血糖控制稳定后出院。
6结论
妊娠合并糖尿病属高危妊娠，妊娠期复杂的代谢改变使母婴并发症和死亡率增高。尽早地对GDM患者采取积极治疗及护理干预，对控制病情及降低母婴并发症具有重要意义[3]。
参考文献：
[1]朱翠萍.妊娠合并糖尿病的护理.护理研究，2007，20（21）：151.
[关键词]妊娠期糖尿病；助产士；营养门诊；妊娠结局
[中图分类号]R714.256[文献标识码]B[文章编号]1673-9701（2013）12-0146-03
研究显示[1，2]：对孕妇进行围产期营养指导对于母婴健康意义重大，是孕期母婴保健不可缺少的环节之一。众所周知，妊娠期糖尿病是妊娠期常见并发症之一，如果不能有效控制妊娠期糖尿病，则会严重影响母婴健康和妊娠结局[3-5]。在国内，由于经济条件和医疗资源的限制，患者绝大多数时间在门诊坚持治疗，为此，优化妊娠期糖尿病门诊医疗护理干预意义重大。本研究笔者采用助产士营养门诊饮食指导对2011年7月1日～2012年7月31日在我院围产营养专科门诊治疗的妊娠期糖尿病患者进行干预，取得满意的效果，现报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象
1.2护理干预方法
A组孕产妇给予常规治疗和护理，患者定期进行产前检查、血糖检查等，所有项目均由产科医生进行指导及追踪，而B组孕产妇则同时接受围产营养专科门诊指导。我院于2011年开展孕妇围产营养门诊，由已经获得国家公共营养师资格证的高年资助产士坐诊，具体实施如下：①营养调查：对每一位妊娠期糖尿病孕妇采用24h回顾法进行膳食调查，具体了解数量、品种、餐次，详细记录，计算一天中各种营养的摄取量，应用食物模具，正确评估食物量；②营养评估：使用软件（由雅培公司提供）对膳食调查表进行计算分析，计算出每一食物的营养成分，算出孕妇一天所需要各种营养素的总摄取量，并与孕妇标准摄取量（标准摄取量按照身体质量指数计算）比较；③营养指导：根据孕妇营养评估结果，参考孕期标准营养素摄取量以及孕期膳食指南（2007）进行饮食营养计划指导。同时考虑个体差异、经济条件和饮食习惯进行调整，给出合理的食谱；④运动指导：餐后1h步行30min，以散步或中速步行为宜，每天至少1.5～2h。⑤首次饮食进行指导后3～7d再次回到助产士门诊进行复诊，评估血糖值、体重、饮食餐次、量、搭配、品种等，定期复诊，根据患者的情况进行饮食调整，同时跟踪血糖、体重控制情况。
1.3观察指标
观察并记录两组患者血糖控制率、妊娠期高血压疾病、孕产妇糖尿病急性并发症、妊娠羊水过多、孕产妇孕期感染、巨大胎儿、围生儿死亡、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、新生儿低血糖发生率和新生儿转新生儿监护病房治疗率。
1.4统计学方法
3讨论
妊娠期糖尿病是内分泌科最常见的疾病之一，是指在患者妊娠期首次出现糖代谢异常，发生率为1%～5%，严重影响母婴健康，影响家庭的稳定和社会的和谐[6-8]。患者在孕妇妊娠过程中，不论是否使用饮食调理、运动调理或者胰岛素，也不管糖耐量降低或者明显的糖尿病临床症状在产妇分娩之后这一现象是否会持续，只要孕妇发现糖耐量降低或者明显的糖尿病征兆则判断其为妊娠期糖尿病[9，10]。妊娠期糖尿病因母体广泛小血管内皮细胞增厚和管腔变窄而易并发妊娠高血压疾病[11]；妊娠期糖尿病患者因羊水中含过高糖量而刺激羊膜增加分泌和胎儿高糖血症导致渗透性利尿，最终导致妊娠期糖尿病患者妊娠羊水过多，引起患者出现胎膜早破和早产[12]；妊娠期糖尿病患者血糖升高导致患者血糖通过胎盘转运到胎儿体内而导致胎儿长期处于高糖血症状态，胎儿体内高糖血症状态会刺激胎儿胰岛β细胞增生，产生大量胰岛素儿促进合成蛋白质、脂肪并抑制脂肪分解，导致胎儿巨大[13]；胎儿一出生由于中断母体血糖供应而出现反应性低糖血症，由于胎儿肺泡表面活性物质不足而发生新生儿呼吸窘迫综合征，增加了新生儿死亡率和转新生儿监护病房治疗率[14]。为此，如何改善妊娠期糖尿病患者的母婴结局是产科医务工作者的永恒话题。优化妊娠期糖尿病患者的治疗和护理方案意义重大。
本研究还发现：B组孕产妇血糖控制率明显高于A组孕产妇，有显著性差异（P<0.05），B组孕产妇妊娠期高血压疾病、孕产妇糖尿病急性并发症、妊娠羊水过多、孕产妇孕期感染、巨大胎儿、新生儿呼吸窘迫综合征和新生儿低血糖发生率明显低于A组，有显著性差异（P<0.05），B组新生儿转新生儿监护病房治疗率明显低于A组，有显著性差异（P<0.05），两组围生儿在围生儿死亡和新生儿窒息发生率方面无显著性差异（P>0.05）。这与既往研究结果一致[15]。究其原因可能与以下因素有关：①孕妇围产营养门诊助产士对每一位妊娠期糖尿病孕妇采用24h回顾法进行膳食调查，具体了解数量、品种、餐次并详细记录，计算一天中各种营养的摄取量，应用食物模具，正确评估食物量，有效减少饮食控制不当对血糖控制的影响，最大限度地发挥助产士功能，控制好血糖，改善母婴结局；②孕妇围产营养门诊助产士根据由雅培公司提供软件对膳食调查表进行计算分析结果、孕期标准营养素摄取量和孕期膳食指南（2007）进行饮食营养计划指导。同时，考虑个体差异、经济条件和饮食习惯进行调整，给出合理的食谱能够提高患者对饮食指导的依从性，控制好患者的饮食，进而控制好血糖，改善母婴结局；③孕妇围产营养门诊助产士对妊娠期糖尿病患者进行首次饮食指导后3～7d再次回到助产士门诊进行复诊，评估血糖值、体重、饮食餐次、量、搭配、品种等，定期复诊，根据患者的情况进行饮食调整，同时，跟踪血糖、体重控制情况，将血糖控制在平稳的水平，改善患者妊娠结局。
综上所述，孕妇围产营养门诊助产士营养门诊饮食指导能够有效控制好妊娠期糖尿病患者的血糖，改善患者和围生儿的结局，值得推广。
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关键词妊娠糖尿病监护
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.324
糖尿病是绝对或相对胰岛素分泌不足引起的内分泌紊乱疾病，而妊娠期间合并糖尿病对母儿均有严重影响。控制糖尿病病情进展，控制孕期血糖波动，维持正常糖代谢对母儿健康均有重要意义。2005～2006年本院收治40例妊娠合并糖尿病孕妇，经精心治疗和护理，无1例发生酮症酸中毒，现将护理体会介绍如下。
资料与方法
临床资料：2005～2006年本院收治40例妊娠合并糖尿病(GDM)孕妇40例，妊娠期糖耐量受损(GIGT)32例，GDM发病率为296%。此40例GDM患者年龄20～42岁，孕周20～40周。同时合并妊高征(PIH)6例，胎儿宫内窘迫3例，巨大胎儿4例，羊水过多7例。
血糖检测方法：将50g葡萄糖粉溶于200ml温开水中，空腹时5分钟饮完，1小时后抽静脉血检测，血糖值≥78mmol/L则为50g糖筛查阳性。将糖筛查阳性者收入院，进一步行75g糖耐量试验，方法为禁食12小时后取75g葡萄糖粉溶于200ml水中口服，测空腹及服糖后1、2、3小时四个时间点的血糖值，正常值分别为56mmol/L、105mmol/L、92mmol/L、80mmol/L。
诊断标准：①OG-TT试验中有任何2次超过正常值，则诊断GDM；②仅1次高于正常值，则诊断为GIGT；③若50g糖筛查时血糖≥112mmol/L，则禁用OGTT试验，需再测1次空腹血糖，若≥58mmol/L可诊断为GDM。
饮食疗法：妊娠合并糖尿病的患者中85%只用饮食疗法即可达到治疗目的，饮食疗法的原则是少量多餐，食物需富含纤维素、维生素，每日总热量约为126kJ/kg，其中糖类占40%，蛋白质占20%，脂类占40%。如按60kg体重计算，则每日总热量需7560kJ。
胰岛素治疗：饮食疗法5～7天血糖控制不满意或控制血糖后出现酮症，增加热量血糖又超标者用胰岛素治疗。剂量分配：早餐前胰岛素总量2/3或1/2，午、晚餐前胰岛素总量1/3或1/2，同时注意监测血糖根据血糖调整胰岛素使用量。分娩当天为避免产时能量消耗或饮食改变引起低血糖，可考虑停用胰岛素皮下注射，每2小时监测血糖1次，根据血糖监测情况决定是否需要静脉用胰岛素。分娩后原因胎盘排出抗胰岛素作用减弱，因此胰岛素用量应减少1/2～1/3，GDM患者产后恢复正常饮食后再调整用量。
结果
GDM患者入院经控制饮食治疗后，有40例达到理想血糖水平，占6222%。其余5例在饮食治疗的基础上结合使用胰岛素，孕期血糖水平控制良好。
40例GDM患者中，阴道分娩16例，剖宫产20例；足月妊娠分娩31例，医源性早产4例，自然早产1例，早产者均为孕35～36周。孕妇分娩顺利，无1例发生子痫、酮症酸中毒、低血糖休克、等并发症；新生儿均存活，仅1例发生轻度窒息，无1例发生呼吸窘迫综合征(RDS)、低血糖等严重并发症。
讨论
妊娠期由于糖、脂类及蛋白质代谢影响发生改变，胎盘产生胎盘泌乳素、孕酮等胰岛素拮抗激素，机体的胰岛素受体相对减少，对胰岛素的敏感性降低，导致胰岛素相对不足而发生GDM，并可使糖尿病病情加重［1］。使血糖难以控制，围产儿中巨大儿、低血糖、窒息、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、畸形等并发症增加。高胰岛素血症亦导致胎儿代谢紊乱，胎儿出生后易并发高胆红素血症，故新生儿呼吸窘迫综合征的发生增加。另外胎儿存在高胰岛素血症，若不及时补充糖，易发生新生儿低血糖。胎儿侧小动脉阻塞，胎儿高胰岛素血症使胎儿氧耗量增加，这些因素导致胎儿宫内缺氧，故有很高的胎儿宫内病死率和新生儿病死率。
糖尿病导致胎儿畸形的机制不清，动物研究表明高血糖和酮体对胚胎有致畸的协同作用。1995年的研究认为，高血糖环境可启动孕体植入前、后胚胎的细胞凋亡程序［2］，这种异常细胞凋亡可造成多种重要脏器畸形。最近研究进一步指出高血糖可引起卵黄囊细胞膜受损，影响细胞膜蛋白激酶活性及其功能，启动异常的细胞凋亡。
过去认为糖尿病孕妇容易在36周左右发生死胎，建议于35、36周时终止妊娠。本研究结果表明，终止妊娠的时机固然重要，但应根据病情决定。只要妊娠合并糖尿病的诊断明确，就应于妊娠35周入产科病房待产，定期检测血糖、酮体，B超行胎儿监护，血糖控制良好、胎儿监护无异常者，可待自然临产，或于妊娠37～40周终止妊娠。血糖控制不理想，妊娠期未经过针对性治疗或就诊时已近37周，B超提示胎儿成熟、连续出现胎儿监护异常者，应及时终止妊娠，以防止胎死宫内。本研究表明血糖控制满意孕妇足月分娩率显著提高。关于分娩方式，一般认为经阴道分娩优于剖宫产，增加手术感染或其他并发症的机会，阴道分娩有助于羊水从胎儿肺中挤出，促使胎儿肺成熟。本资料显示血糖控制满意后孕妇阴道分娩率显著提高。妊娠合并糖尿病虽然不是剖宫产的绝对指征，不宜试产，对血糖控制不佳、产程进展不顺利、胎儿较大、有严重并发症的产妇，剖宫产是相对安全的。
因此，加强妊娠合并糖尿病患者血糖的控制及重视孕期糖耐量筛查试验的普及对提高优生优育具有突出意义。
参考文献
1临床资料
1.1一般资料
2013年1月～2015年1月我院共收治妊娠糖尿病患者42例（糖耐量低下26例），年龄24～39岁，平均年龄28岁，妊娠周数34～39周，初产妇36例，经产妇6例，足月产30例，早产12例，剖宫产30例，顺产12例，新生儿平均体重3800克。患者无其他合并症，肝肾功能正常。
1.2检查确诊方法
在孕期24～28周进行糖筛查，孕妇前一日晚8时至次日晨8时，禁食空腹，将50g葡萄糖溶于200ml水中，5分钟服完。从开始服糖计时，1小时抽静脉血1ml测血糖值，若≥7.8mmol/L为50g糖筛查阳性。在此基础上再做糖耐量试验（OGTT），同样禁食12小时后将75g葡萄糖溶于200ml水中，5分钟内服完，测空腹血糖及服糖后1小时、2小时、3小时静脉血糖值，正常值为5.6mmol/L、10.3mmol/L、8.6mmol/L、6.7mmol/L。若其中有任何两项超过正常值即可诊断为妊娠期糖尿病，仅一项高于正常值，诊断为糖耐量受损。若两次空腹血糖≥5.8mmol/L或任何一次血糖≥11.1mmol/L且再次空腹血糖≥5.8mmol/L也诊断为妊娠期糖尿病。
1.3结果
42例妊娠期糖尿病患者并发症例数及百分比如下：产后出血4例（9.5%），胎儿窘迫8例（19%），新生儿窒息4例（9.5%），巨大儿9例（21.4%），肩难产2例（4.8%）。其中8例胎儿窘迫中有5例为脐带异常所致；4例新生儿窒息均为轻度，经清理呼吸道、保暖、氧气吸入后恢复正常。
2讨论
2.1心理护理贯穿于整个分娩期
由于孕妇饮食的控制，胰岛素的应用及反复监测血糖，个别患者有死胎史（观察病例中有2例曾有死胎史），内心对分娩异常紧张及恐惧。我们首先为患者提供一个安静、整洁、温馨的待产环境，采取一对一的全程陪伴分娩，耐心解答孕妇及家属提出的有关问题，结合产程进展，讲解自然分娩的生理过程，消除恐惧心理，增强对自然分娩的信心，正确对待分娩的每一个阶段所出现的情况。指导产妇宫缩时进行深呼吸，帮助抚摸腹部、腰部，分散其注意力，缓解疼痛。整个产程给予精神安慰、心理支持。
2.2合理饮食，防止低血糖、酮症酸中毒的发生
产程中由于产妇体力消耗过大，进食量偏少，易引起低血糖。我们采用美国强生血糖监测仪每2小时动态监测一次末梢血糖，严密监测血糖变化、尿酮体，警惕酮症酸中毒的发生。严密观察生命体征，鼓励产妇进食，保证热量供给，一般较孕期（1800～2400kcal/d）稍高。体力消耗多者，适当增加热卡。不能进食者，按每日给葡萄糖200g左右，10%葡萄糖2000ml，葡萄糖盐水500ml，全日补液2500～3000ml（每输入4g葡萄糖加1u胰岛素比例输液），维持血糖浓度5.6mmol/L左右，防止低血糖的发生。本资料中无1例出现低血糖及酮症酸中毒。
2.3监测胎心，预防新生儿窒息
密切观察胎心变化，潜伏期每1～2小时听胎心一次，活跃期每15～30分钟听胎心一次。由于产时疼痛及精神紧张致孕妇血糖升高，使胎儿宫内耗氧增加易发生胎儿窘迫。当出现胎心音>160次/分或
2.4观察宫缩，积极处理宫缩乏力，预防产后出血
由于胰岛素缺乏，葡萄糖利用不足，能量不够，易导致宫缩乏力，发生产程延长及产后出血。产后出血目前居我国孕产妇死亡原因的首位，发生率占分娩总数的2%～3%[1]。本资料产后出血的发生率为9.5%。分娩过程中我们严密观察宫缩的强度、持续时间，在胎儿娩出后立即给予催产素10u肌肉注射或静脉推注，然后将催产素20u加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注，促进子宫收缩，防止产后出血。
2.5分娩前正确估计胎儿体重，预防肩难产
妊娠糖尿病患者由于血糖增高，通过胎盘转运进入胎儿血循环，而胰岛素不能通过胎盘，使胎儿长期处于高血糖状态，刺激胎儿胰岛β细胞增生产生大量胰岛素[2]，活化氨基酸转移系统，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂肪分解作用导致巨大儿。国内资料显示非糖尿病妊娠巨大儿发生率为5.62%～6.49%，妊娠糖尿病患者巨大儿发生率为25%～40%[3]，本资料经孕期严格饮食控制及胰岛素治疗巨大儿发生率为21.4%，但平均体重较正常妊娠高。因此在经阴分娩过程中，我们应做好充分的思想准备，正确估计胎儿体重，预防肩难产的发生。本资料中的2例我们事先准备好新生儿急救用品，采用会阴双侧神经阻滞麻醉使产道松弛，行会阴斜切开术，帮助产妇屈大腿减小骨盆倾斜度协助胎儿娩出，保证了胎儿的安全。
2.6加强手术病人的护理，预防手术并发症
本资料30例妊娠糖尿病患者中有22例为择期手术，8例为试产失败行剖宫产。我们采用严格备皮、清洗皮肤，防止损伤。术前、术中、术后监测血糖、尿糖、酮体一次。术前严格无菌操作，留置尿管，观察尿量和尿的颜色，并详细记录。术后24小时拔除尿管。对糖尿病并发妊高征、产后出血、病情较重者适当延长拔管时间，保持会阴清洁，每日用1/5000高锰酸钾溶液冲洗会阴两次，垫无菌会阴垫，防止感染。由于胎盘娩出，抗胰岛素激素下降，产妇需要胰岛素急剧下降，产后24小时将胰岛素用量减至原用量的一半，第二天以后减至原用量的2/3。应用胰岛素期间严密观察有无心悸、面色苍白、出冷汗等低血糖症状。
2.7重视新生儿的护理，降低围产儿死亡率
1资料与标准
1.1入组孕妇资料
选取2010年10月1日-2014年11月30日在我中心入组建册的＜20+6周的孕妇502例作为研究对象，其中双胎妊娠6例，孕前糖尿病1例；年龄27～45岁；辖区户籍孕妇493例，外地户籍孕妇9例；博士学历孕妇1例，硕士学历孕妇28例，本科学历孕妇200例，大专学历孕妇159例，中专学历孕妇80例，高中学历孕妇22例，初中及以下学历孕妇12例；孕妇及家属均自愿入组IDF科研项目，孕妇及家属均告知知情同意，依从性良好，接受随访。
1.2入组标准选取
孕周＜20+6周建册的孕妇，不排除孕前糖尿病。
2调查、评估情况
2.1调查、评估孕妇对妊娠期糖尿病的认知程度和体质量指数（BMI）
（1）评估502例入组孕妇对妊娠期糖尿病的知晓率：完全知晓、部分知晓、不知晓。问卷调查入组社区孕妇对妊娠期糖尿病的发病病因，妊娠期糖尿病的临床表现、发生率，对母亲、胎儿和新生儿造成的损害和防治方法，远期患2型糖尿病的发病率。（2）评估入组孕妇BMI情况。BMI=孕前体重（kg）/身高（cm2），分为：BMI19.8为体重超轻，BMI19.8～26.0为体重正常，BMI26.1～29.0为体重超重，BMI29.0为体重肥胖。发放问卷502例，回收问卷502例。
2.2调查、评估结果
（1）通过问卷调查得知：本科及以上学历孕妇完全知晓143例，占62.45%；部分知晓86例，占37.55%；不知晓0例，占0.00%。大专学历孕妇完全知晓96例，占60.38%；部分知晓59例，占37.11%；不知晓4例，占2.52%。中专或高中学历孕妇完全知晓49例，占48.04%；部分知晓47例，占46.08%；不知晓6例，占5.88%。初中及以下学历孕妇完全知晓0例，占0.00%；部分知晓5例，占41.67%；不知晓7例，占58.33%。社区孕妇普遍缺乏预防妊娠期糖尿病的知识，特别是缺乏对孕期饮食搭配，体重增长、运动知识的指导。（2）入组孕妇BMI评估结果：BMI19.8体重超轻26例，BMI19.8～26.0体重正常386例，BMI26.1～29.0体重超重47例，BMI29.0体重肥胖43例。
3预防护理管理
3.1预防护理方法
由副主任护师1名，主管护师1名，护士1名组成科研项目IDF科研护理管理小组。（1）对＜20+6周建册的孕妇除询问普通病史、查体之外，还要以“一对一”的方式对建册孕妇问卷调查，进行预防妊娠期糖尿病知识的健康教育，教育时间15min。（2）进行体重管理，计算BMI。（3）发放妊娠期糖尿病预防手册，利用多媒体、视频窗口进行宣教。（4）每周六举办妊娠期糖尿病学习班，教育时间1～2节课，对16～18周的孕妇强化宣教，由主管护师或副主任级专家老师授课、视频教学相结合，以食物模型为例。
3.2预防护理内容
妊娠期糖尿病知识，妊娠期糖尿病的病因、妊娠期糖尿病对母婴的危害、饮食干预和运动锻炼及预防方法等。制订不同体重孕妇孕期增重标准。
3.2.1健康教育
根据孕妇的文化层次，由副主任护师对502例孕妇逐一进行健康教育；利用每次孕检的时机为学历较低的孕妇，细致地讲解预防妊娠期糖尿病的常识，让孕妇的生活行为健康规范化；对文化层次高的孕妇，指导她们上网查阅预防妊娠期糖尿病的文献，达到主动学习的目的。让社区孕妇通过学习对妊娠期糖尿病有科学的认识，了解妊娠期糖尿病的发病原因、预防常识。
3.2.2体重管理
加强对超轻体重、超重、肥胖和双胎孕妇的体重管理。定期检测孕妇的BMI[2]，指导孕妇画体重增长图。根据BMI情况制订孕妇孕期体重增长范围：BMI19.8孕期体重增长12.5～18.0kg；BMI在19.8～26.0之间孕期体重增长11.5～16.0kg；BMI在26.1～29.0孕期体重增长7.0～11.5kg；BMI29.0孕期体重增长6.0～7.0kg[3]。
3.2.3饮食营养计划
帮助孕妇制订合理的饮食营养计划，理想的饮食计划很重要，蛋白质、脂肪、糖类在人体氧化后能产生热量。全天总热能的计算：按身高（cm）-105=理想体重×30kcal/（kgd）计算出非孕时期患者的每日热能量，再根据中国营养学会的建议，怀孕4个月以后，每天增加200kcal/d的能量，BMI正常的孕妇热能1800~2000kcal/d左右。孕前超重的孕妇每日应摄入能量25～30kcal/d，孕前肥胖的孕妇，每日摄入量应减少30%，但不低于1600～1800kcal/d[4]。三大营养素配比。推荐碳水化合物摄入量占总能量的50%～60%蛋白质摄入比例为15%～20%，饮食脂肪摄入量占总能量的25%～30%[5]。在热量分配方面，实行少量多餐，定时定量，早餐摄入10%～15%，午餐和晚餐各摄入30%，每次加餐占5%～10%[1]。每月根据妊娠体重管理图随时调整饮食计划，适量补充维生素和微量元素。
3.2.4运动指导
根据不同孕妇情况，指导孕妇适度运动。可以选择步行、上下楼梯、骑自行车、孕期瑜伽。其中，步行是目前国内外最常用的项目，可作为首选。运动的强度、时间及频率根据患者的年龄、体质、孕周、等个体差异而定，运动时间一般安排在餐后1～2h。建议患者进行适宜的运动，上下楼梯，孕期瑜伽，最好以散步为主，一般选择餐后2h步行30min。但是如有妊娠期合并症：先兆流产、子宫肌瘤、胎盘低置状态等特殊情况发生时不宜运动。
4预防护理效果评价
4.1妊娠期糖尿病诊断
遵照天津市妇女儿童保健中心要求：孕早期空腹血糖≤5.8mmol/L的孕妇，孕24～28周，先采用50g葡萄糖筛查法，服糖后1h血糖≥7.8mmol/L的孕妇，转诊天津市妇女儿童保健中心，行OGTT确诊；2次空腹血糖≥7.8mmol/L的孕妇直接转诊天津市妇女儿童保健中心确诊。
4.2预防护理
妊娠糖尿病效果评价结果显示，孕前糖尿病1例，经过天津市妇女儿童保健中心确诊妊娠期糖尿病9例；妊娠期糖尿病总发生率为1.99%（10/502）。
1.妊娠期糖尿病对母儿的影响
妊娠期糖尿病如没及时发现和治疗，对母儿影响严重，影响程度与糖尿病病情程度及妊娠期糖尿病控制等处理密切有关。
1.1对孕妇的影响：
1.1.1流产率：因高血糖使胚胎发育异常甚至胚胎死亡，发生率高成15%-30%，流产与发生孕早期，主要见于漏诊糖尿病或显性糖尿病，病情严重血糖未控制正常情况下妊娠者。
1.1.2妊娠期并发症的发生率：妊娠期高血压疾病的发生率为正常孕妇的3-5倍，当并发肾脏疾病时，其发生率高达50%以上，糖尿病孕妇一旦合并妊高症，孕妇及早产儿预后较差。同时因巨大儿发生率明显增高，故剖宫产率、产伤、子宫收缩乏力、产程延长、产后出血发生率明显增高。
1.1.3感染发生率：GDM患者抵抗力下降易合并感染，最常见为泌尿系感染，且感染后易发生酮症酸中毒。
1.1.4羊水过发生率：较非糖尿病孕妇高10倍以上，可能与胎儿高血糖，高惨性利尿导致胎尿排出增多有关，而羊水过多可增加胎膜早破和早产的发生率。
1.2对胎儿的影响：
1.2.1巨大儿发生率高达25%-40%，因胰岛素不能通过胎盘转运，胎儿长期处于高血糖状态，后者刺激胎儿胰岛产生大量胰岛素，促进胎儿宫内增长发育，巨大儿与孕晚期血糖水手呈正比。
1.2.2胎儿畸形发生率为6%-8%可能与母体妊早期高血糖，酮症酸中毒，缺氧或与糖尿病药物毒性有关，在胚胎发育时期，孕妇高血糖可导致严重畸形发生，常见畸形的种类有血管系统，中枢神经系统，消化、泌尿系统，肺发育不全等，其中心血管及中枢神经系统畸形最常见，对胎儿影响最为严重。
1.2.3早产发生率为10%-25%，羊水过多是早产的原因之一，大部分早产为医源性所致如并发妊娠期高血压疾病，胎儿宫内窘迫，及其严重并发症出现，需提前终止妊娠，据报道糖尿病合并肾病时早产率高达50%-70%CH。
1.2.4胎儿宫内发育迟缓（IUGR）发病率较低，如伴发肾病时IUGR21%。
1.3对新生儿的影响：
1.3.1新生儿呼吸窘迫综合（ROS）症，胎儿胰岛素分泌增加形成高胰岛素血症，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，导致胎儿肺成熟延迟帮ROS发生率增加。
1.3.2新生儿低血糖，新生儿出生后仍存在高胰岛素血症，如不及时补糖易发生新生儿低血糖，甚至危及生命。
1.4远期并发症：孕妇将来患糖尿病机会增加，大约50%以上最终成为糖尿病患者，再次妊娠，GOM的复发高达33%-56%，且多发生在下次妊娠24周前，子代肥胖症机会增加，糖尿病发病增多（有研究报道母喂乳喂养可推迟儿童糖尿病的发生）。
2.护理措施
孕妇从确诊早孕，首次产前检查，就实行孕产妇系统保健手册，对高危妊娠进行筛查，监护和管理。
2.1妊娠期：
2.1.1首次产前检查除常规产前检查内容外，详细询问病史，收集完整的病史资料，结合孕妇症状与体征和必要辅助检查，如：检查心、肺、测尿蛋白、尿糖，通过护理评估结合临床诊断，及早发现妊娠期糖尿病。
2.1.2健康教育。指导孕妇正确控制血糖，提高自我监护和自我护理能力，与家人共同制定健康教育计划，使其了解有关糖尿病的基本知识，指导孕妇掌握注射胰岛素的正确过程，药物作用的药峰时间，配合饮食及合理的运动和休息，掌握血糖和尿糖的自测，向护理对象讲解妊娠合并糖尿病的危害，预防各种感染，缓解心理压力的方法，发生高血糖及低血糖的症状及紧急处理步骤，鼓励孕妇外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良后果。
2.1.3孕期母儿监护。①孕妇监护。早期妊娠反应可能给血糖控制者带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖，孕早期应每月检查一次至第10周，妊娠中期每2周检查1次，一般妊娠20周时胰岛素需要增加，需及时进行调整，每月测定肾功能糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查，妊娠32周以后每月检查一次，注意血压、水肿、尿蛋白情况，严格监护血糖值，预约下次复诊时间。②胎儿监测。了解胎儿健康情况，B超检查，显性糖尿病患者孕18-20周常规B超检查，确定有无胎儿畸形，孕晚期应3-4周复查一次B超，监测胎儿发育情况，胎头双顶径，羊水量，胎盘成熟度。胎儿超声心动图检查是产前诊断胎儿心脏结构异常的重要方法，妊娠28周后指导孕妇掌握胎动计数的自我监护方法，胎盘功能测定，了解胎儿宫内情况和判断胎盘功能。
2.1.4控制饮食。饮食控制很重要，理想的饮食控制，既能保证和提供妊娠期热量和营养需要又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿正常生长发育，护士应告知患者禁食，限食及可食食物，饮食上定时定量才能调整好胰岛素的剂量，患者在严格控制饮食中必须有充足的蛋白质，如精肉、鱼汤、猪蹄等富含精蛋白和胶原蛋白物质，多食绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、低糖水果等，并坚持低盐饮食。
2.1.5适度运动。孕妇适度的运动可提高胰岛素的敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，避免体重增长过快，利于糖尿病病情的控制和正常分娩。运动方式以有氧运动最好，如散步、中速步行，每日至少1次，于餐后1小时进行，持续20-40分钟，通过饮食和适度运动，使孕期体重增加控制在10-12kg内较为理想。
2.1.6合理用药。因磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘，对胎儿产生毒性反应，因此胰岛素是其主要的治疗药物。
2.1.7提供心理支持。GDM孕妇由于了解糖尿病对母儿的危害后，会产生焦虑恐惧的精神负担，护理人员应提供各种交流机会，充分理解患者的处境和情绪状态，加强心理护理，让GDM孕妇对糖尿病知识得到全面了解，主动配合治疗，以积极的心态面对压力，运用好科学的医防武器，使糖尿病对母儿的影响降到最低点。
2.2分娩期的护理：妊娠糖尿病不是剖宫产的指征，在控制血糖，确保母儿安全的情况下可计划终止妊娠，但病情未控制伴并发症，巨大儿及出现胎窘时宜剖宫产终止妊娠，一旦做出剖宫产终止妊娠的诊断，孕妇会有不同程度的焦虑和恐惧，护士提供专业性指导，耐心解答有关疑问，缓解其焦虑，做好各种药物敏感试验，尿等术前准备。阴道分娩者，嘱产妇左侧卧位，密切监护胎儿状况，注意监测血糖，尽量控制在12小时内分娩，超过1小时易发生酮症酸中毒，给予产妇心理和生理支持，开展家庭式产房，允许丈夫与家属陪伴。
2.3新生儿的护理：无论体重大小均按早产儿护理，新生儿出生时取脐血检测血糖，并在30分钟后定时滴服25%葡萄糖液防止低血糖，新生儿低血糖常呈安静和昏睡状，也有呼吸窘迫者，护士应经常巡视，及时发现、防止发生新生儿低血糖。
2.4产褥期的护理：产后由于胎盘的娩出，抗胰岛素迅速下降应重评估胰岛素的需要量，做好产妇的会阴护理，护理，鼓励母乳喂养，出院时提供避孕指导。
妊娠期糖尿病是可控制的疾病，是可防可治的，这种可防可治的前提是及早发现和科学的治疗糖尿病及其并发症，临床上绝大多数GDM孕妇无临床症状易导致漏诊及确诊较晚，延误治疗，加强孕期保健，健康教育，人性化护理服务，大力宣传糖尿病知识，让将怀孕和已怀孕的妇女对此病有全面的了解，规范GDM的诊治管理，及早发现糖尿病孕妇并使之血糖控制满意是改善GDM患者母儿预后的根本措施。
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［1］乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：150-154.
[关键词]饮食指导；运动干预；常规护理；妊娠期糖尿病；临床价值
妊娠是一种正常生理现象。为了确保腹中婴儿能有一个相对良好的生长环境[1]，母体会发生一系列变化，在妊娠期内一些孕妇可能出现糖尿病倾向，这种现象会对母体和胎儿造成一些不良影响。孕妇的血糖值越高，对母婴的不良影响就越大。对妊娠糖尿病孕妇实施早期护理干预，有着非常重要的现实予以存在，在此同时为其进行合理运动和饮食干预可起到提升治疗效果的作用。结合实际情况，本文选择2014年3月-2015年3月来某医院就诊的86例妊娠糖尿病产妇为研究对象，并对部分孕妇在治疗期间实施饮食指导联合运动干预配合常规护理，得出满意成果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2014年3月-2015年3月来某医院就诊的86例妊娠糖尿病产妇为研究对象，年龄区间为23.5-36.4岁，平均年龄为（27.9±1.88）岁。孕周区间为33.5-42.3周，平均孕周为（38.6±1.58）周。经产妇例数为32，初产妇例数为54。经临床诊断，患者确诊，符合卫生部最新颁发的关于妊娠期糖尿病临床诊断标准。
现依照就诊顺序，随机平均将其分成观察组与对照组，每组43例，两组孕妇年龄，病程，严重程度等一般资料不存在统计学意义，具有可比性。（P>0.05）。
1.2方法
对照组孕妇实施常规护理，在治疗期间为其实施围生期保健和健康宣教工作，同时对其提出的问题加以耐心解答。以此为基础，护士为观察组患者制定科学饮食计划，并对其运动实施护理干预，详细为：
（1）制定科学饮食计划
控制孕妇每天摄入碳水化合物量，严禁食用高糖食品，多食用新鲜蔬果，牛奶，鱼类食物。少食多餐，每天补充豆制品，食物以清淡为主，限制氯化钠摄入量，结合孕妇情况，为其制定有针对性的食谱，做好血糖监测工作，保证血糖值在正常范围内。
（2）实施运动干预
在患者无先兆流产情况下，可进行低强度运动。饭后1h内可进行。以不疲劳，舒适为度。例如步行，广播体操等等，每周进行3-5次，。孕妇可以进行举上肢运动：将重量为1kg左右的哑铃以交替的方式举过头顶，反复10次之后，改行平举：张开双臂，肩关节和肘关节保持平衡，如此反复10次，后向上举，进行10min后休息10min，如此进行三次，每周保证在4组以上。
1.3观察标准
从患者住院之日起，随访至产后1个月，对其血液中糖化血红蛋白，空腹血糖，治疗期间不良反应发生情况，餐后2h血糖进行观察。每个月为其检查血糖1次，糖化血红蛋白指标每3个月检查一次。
1.4统计学原理
本实验使用SPSS20.0专业统计学软件，对数据中的计量资料使用T值检验的方式进行计算，数据中的计数资料使用X2检验的方式计算，当P
2结果
和对照组相比，观察组患者的空腹，餐后2h血糖和糖化血红蛋白明显较低，组间数据存在统计学意义，P
从并发症发生情况来看，观察组3例新生儿窘迫，1例新生儿窒息。并发症发生率为9.30%；对照组4例发生新生儿窘迫，3例新生儿窒息，2例胎儿畸形。并发症发生率为20.93%。
组间数据存在统计学意义，P
3讨论
在妊娠期内，可能受遗传，饮食，体脂肪含量等因素影响，孕妇罹患妊娠期糖尿病[2]。饮食和体脂肪含量为可控因素，随着我国国民生活生平的提升，妊娠期糖尿病的发病率也呈现出了逐年上升的趋势。值得说明的是，在孕期内，胎盘会分泌出大量的抗胰岛素，令该物质在机体中的浓度迅速提升。在怀孕31.5-33.9周时浓度最高，在该期间内，胰岛素抵抗作用最为突出。妊娠期糖尿病筛查一般选择在24-28周。有文献表明，妊娠期糖尿病的发病率为3%左右，该疾病对于产妇和新生儿来讲无疑是一个负担，如不在早期进行治疗，则会发生妊高症，新生儿窒息，感染等不良后果。从本次实验的相关结果中能够看出，对观察组患者以常规护理为基础，实施饮食指导与运动干预，可以全面减少并发症发生率，对于患者病情特能起到一定的控制作用，对于某些妊娠期糖尿病患者，可使用一些药物进行治疗。
在满足孕妇正常营养需要的同时，为其制定科学饮食计划，既能够降低血糖，同时也可满足腹中胎儿成长需要。在治疗期间内实施运动干预的目的在于减少多余体脂肪，增加患者身体素质，减少胰岛素抵抗作用。在患者承受范围以内，不对宫内胎儿造成影响。经临床实验证实，对于妊娠期糖尿病患者，以常规护理为基础，实施饮食指导联合运动干预，可在一定程度上降低患者血糖值，减少并发症发生率，这对提升自然生产率来讲，有着非常重要的现实意义存在，值得进一步推广。
[参考文献]
【关键词】妊娠期糖尿病；管理；血糖控制；妊娠结局
随着GDM新的诊断出台，妊娠期糖尿病（GDM）患者越来越多。大多数GDM孕妇对GDM的危害及疾病知识缺乏认识，依从性差，对治疗方案不能有效配合，对住院控制血糖、住院生产过程的特殊及费用的增加不理解，甚至产生医患矛盾。所以，加强对GDM患者的孕期规范化管理，才能有效降低GDM对母婴的危害，提高医患合作意识及满意度。
1一般资料
1.1选2008年1月-12月和2012年1月-12月产科门诊已经确诊的妊娠期糖尿病并在我院分娩的孕妇600例，其中2008年1月-12月已经确诊的GDM孕妇200例作为对照组，2012年1月～12月产门已经确诊的GDM孕妇400例作为干预组，两组均否认孕前有糖尿病史及糖尿病家族史、无不良分娩史，年龄20～40（平均30）岁，初产妇460例，经产妇140例，高龄产妇35例，分娩孕周36～41+6w，平均38+5w。
1.2诊断方法及血糖控制标准：2008年采纳的是口服75g葡萄糖耐量试验：空腹12个小时后，口服75g葡萄糖，其正常上限为：空腹5.6mmol/L、1h为10.3mmol/L、2h为8.6mmol/L、3小时6.7mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。血糖控制标准：孕妇无明显饥饿感，空腹血糖在3.3～5.6mmol/L，餐后2小时4.4～6.7mmol/L[1]。2012年采用新出台的诊断标准，即口服75g葡萄糖耐量试验：空腹12h后口服75g葡萄糖，空腹及服糖后1、2h的3次血糖正常上限为空腹5.1mmol/L、1h为10.0mmol/L、2h为8.5mmol/L，这3项指标中任意一项血糖达到或超过上述标准即可诊断为妊娠期糖尿病[2]。血糖控制标准：孕妇无明显饥饿感，每天监测4次血糖（空腹及三餐后血糖）的方法[3-4]。空腹血糖在3.3～5.3mmol/L，餐后2小时4.4～6.7mmol/L。[3]
2方法
2.1干预组（2012年确诊的GDM孕妇），一经确诊即建立档案，每周预约好在周二做营养评估，（计算出标准体重每日所需的能量值（标准体重=身高105，每日所需能量=标准体重30），配营养食谱，然后统一进行健康教育并指导其运动，3～5天复查小轮廓，行空腹血糖时，由专业的护士给GDM孕妇采血的同时培训孕妇自己后期的血糖如何自己监测血糖，结果第二天孕妇持化验单给医生看，血糖正常者则让孕妇按原食谱继续饮食，之后随孕中、晚期而逐渐增加热卡约300千卡左右，隔周由专门护士电话督促孕妇自己监测血糖，为防止孕妇监测的血糖假阳性过多，每次产检时医生给孕妇监测三餐后血糖，并做记录。对照组（2008年确诊的GDM孕妇），因当时人员的配置欠缺，在其确诊GDM的当天即到营养科由营养师个别配食谱，并做一般的健康教育，指导其如何饮食及运动，以后按孕妇来医院产检一次就行一次血糖监测，并做记录。
2.2追踪两组的GDM孕妇的妊娠并发症及妊娠结局，记录妊娠高血压、早产、剖宫产情况、高危新生儿、巨大儿和死胎的发生情况。
3统计学处理
用SPSS13.0统计软件，两样本均数的比较采用t检验，两样本率的比较采用χ2检验。
3.1接受规范化管理的GDM孕妇对妊娠期糖尿的认识明显提高，依从性率100%，孕妇均能自觉接受糖尿病的筛查及检测血糖，做好自我监护，配合饮食治疗。两组孕妇空腹及餐后2小时血糖比较，干预组400例，正常395例，异常5例，对照组200例，正常102例，异常98例。两组孕妇空腹及餐后2小时血糖正常比较，X2=21.302，P
3.2其他并发症和不良妊娠结局的比较如表一所示，妊娠高血压、剖宫产高危新生儿、巨大儿、死胎在干预组中的发生率均比对照组的低，差异有统计学意义（P
4讨论
4.1随着GDM诊断标准的降低，将有更多的GDM患者被诊断出，但我们针对GDM病情轻重进行规范化的管理，让GDM孕妇认识到GDM的危害，从而重视妊娠期糖尿病，让她们知道妊娠期糖尿病可防、可控的，积极配合医生的医学营养治疗和运动指导，自我检测血糖，定期跟医师沟通。80%～90%GDM孕妇的血糖在门诊均得到有效的控制，免去GDM孕妇害怕住院的心理，减轻GDM孕妇因住院而带来的经济负担，从而得到更多GDM孕妇的支持与理解，避免不少的医患纠纷。
4.2孕期对妊娠期糖尿病孕妇进行规范化的管理，系统的健康教育，为GDM孕妇创造一个交流的平台，让她们不但掌握糖尿病卫生保健知识，正确认识疾病，树立健康观念，同时让GDM孕妇觉得不是自己一个人在看病，而是大家一起来看病，消除她们的恐惧心理，积极主动配合治疗。本组研究发现，经过规范化管理的GDM孕妇，其依从性率达到100%，血糖控制理想范围，大大地减少妊娠合并症及一些不良妊娠结局，母儿安康，受到了孕产妇及家属的欢迎，特别是孕前无糖尿病史、家族史无糖尿病史者，一经确诊后在门诊经过饮食及运动治疗均能把血糖控制在正常范围，个别经过第二次的饮食调节后也均能把血糖控制达标。新的诊断标准出台让更多的孕妇被诊断为GDM，但孕期在门诊给予规范化的管理，大部分GDM孕妇的血糖在门诊就能得到很好控制，让其病情控制在萌芽中，真正需要住院治疗的GDM患者了了无几，并不是人们所担心的那样，因为诊断出过多的GDM孕妇，得不到很好的管理而出现顾此失彼的现象。
4.3国外报道妇女产后1～7年有10%～79%发展为2型糖尿病[6]，经过规范化管理的GDM孕妇，血糖控制理想，母婴健康安全，减少孕妇产后2型糖尿病及其子代肥胖2型糖尿病的发生，不但提高了人们的生活质量，同时也直接地提高了产科的质量。
参考文献
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【关键词】妊娠期；糖尿病；护理干预
作者单位：454100河南省焦作市妇幼保健院妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期首次发现的糖代谢异常,当血糖异常达到诊断标准时,称为妊娠期糖尿病(GDM),其发生率为1%~5%,可造成妊娠高血压综合征、早产、羊水过多、泌尿系统感染、巨大儿、胎儿先天畸形等不良妊娠结局,属高危妊娠。早期干预,加强血糖监测及护理,可降低母婴并发症的发生。
1临床资料
1.1研究对象2011年1月至11月,在产前门诊筛查出妊娠期糖尿病(GDM)患者42人，年龄21~44岁，平均年龄31.4岁；初产妇26例，经产妇16例；确诊平均孕周24.5周。
1.2诊断标准2次或2次以上空腹血糖>5.8mmol/L者；糖筛查试验：24~28周进行。方法：葡萄糖50g溶于200ml水中,5min内口服完,1h测血糖≥7.8mmol/L为糖筛查异常；葡萄糖耐量试验(OGTT)：禁食12h后,口服葡萄糖75g,诊断标准为：空腹5.6mmol/L,1h10.3mmol/L,2h8.6mmol/L,3h6.7mmol/L。如其中有2项以上达到或超过正常者,即可诊断为GDM。
2护理干预
2.1心理干预对于确诊的糖尿患者首先进行心理疏导，消除患者焦虑、紧张情绪，讲解糖尿病的相关知识，告知妊娠期糖尿病对母儿的影响。树立治疗疾病的信心。
2.2饮食干预首先饮食的量应当是足够的，必须满足孕妇和胎儿的需要，均衡的能量供应应当来自非精致的糖类及粗粮、脂肪和蛋白质。每日需热卡1800千卡(7350千焦)左右，应该少量多餐；糖类、脂肪、蛋白质比例合理，摄入富含维生素、纤维素的食物。其中糖类50%～55%、蛋白质20%～25%、脂肪20%～25%。病情控制较好的患者，每日可吃少量水果，并应减少部分主食，最好在两次正餐之间，作为加餐食用，病情控制不好的患者，可吃少量生黄瓜和西红柿，不要吃水果和甜食。饮食是否合理应定期进行血糖、尿糖监测，控制餐后1h血糖
2.3行为干预妊娠期糖尿病患者血细胞吞噬功能明显降低，妊娠期易发生上呼吸道、皮肤的细菌和霉菌感染，因此要以预防为主，帮助孕妇建立良好的生活卫生习惯，生活起居有序、注意个人卫生、勤洗澡、勤换衣、多饮开水。妊娠不同阶段根据患者具体情况选择适合自己的运动方式到户外参加有氧运动，如散步、打太极拳等，不仅有益健康，而且有益于糖尿病的控制。适当的运动可增强机体组织对胰岛素的敏感性,消除胰岛素抵抗,促进肌细胞对葡萄糖的摄取和利用,有利于糖尿病病情的控制和正常分娩；选择舒缓的有氧运动为好；每天运动时间30min,选择餐后30~60min运动,运动中注意低血糖反应；常备甜饮料和糖块。
2.4孕期护理干预GDM孕妇确诊后,除常规产检外,须加强血糖及糖化血红蛋白监测；尿常规、24h尿蛋白定量、肝肾功能及眼科检查也同样重要；孕32周后每周产检一次、注意孕妇血压、水肿、尿蛋白、尿酮体监测情况，尽早发现并发症，积极治疗。定期进行B超检查以了解胎儿情况,确定有无胎儿畸形、检测羊水量及胎盘成熟度等；指导孕妇自数胎动，胎动异常要尽早就医。妊娠前3个月体重增加不宜太快，孕中期及晚期孕妇体重每周增加以线性速度350~400g增长为宜。妊娠体重增长过快或减轻时应向医生咨询，切忌孕期减肥。
2.5分娩期护理干预妊娠并糖尿病本身不是剖宫产指证,如有胎位异常、巨大儿、病情严重需终止妊娠时,应选择剖宫产；在控制血糖,确保母婴安全的情况下,尽量推迟分娩时间,可等待至近预产期；若胎儿发育正常,宫颈条件好,则适宜经阴道分娩；阴道分娩时鼓励产妇左侧卧位,持续吸氧，严密监测胎心以及宫缩变化,产程时间不超过12h；定时测血糖、尿糖、酮体,预防低血糖和酮症酸中毒,正常进食补充热量,预防低血糖；若有胎儿窘迫应考虑剖宫产结束分娩,并做好新生儿抢救的准备。分娩后及时按摩子宫，应用缩宫素，预防产后出血。由于胎盘排出,对抗胰岛素的激素迅速下降,故产后24h内胰岛素用量减半,以后根据血糖水平调整；
2.6新生儿护理干预无论体重大小均按高危儿护理；新生儿娩出30min内测微量血糖,如血糖
2.7产褥期护理干预GDM孕妇产后还应定期监测血糖，产妇和新生儿按高危护理。注意预防感染，病房每日通风，紫外线照射每天2次，每次30min；用含氯消毒液擦拭地面、床头柜等。孕妇和新生儿用物应专人专用，避免交叉感染。产妇应注意个人卫生，加强口腔、皮肤、外阴等的护理。外阴有伤口的，每天2次会阴冲洗，并用碘伏擦拭。剖宫产切口每日换药观察切口，需要拆线者应适当延长拆线时间。有异常者及时处理。
2.8加强健康指导根据情况制订详细的指导计划，采取相应护理措施。注意休息，劳逸结合，避免过劳，预防感冒，调整心理状态，保持心情舒畅；遵医嘱坚持服药，合理饮食定期复查，不可擅自减、停服药；教会患者及家属自测血糖、尿糖以及正确注射胰岛素；指导患者及家属识别低血糖反应及发生时采取的措施；注意卫生保健，预防各种感染。做好消毒隔离，室内定时通风；外出时随时携带甜食和病情卡以应急需。产后42d一定要产后复查，了解恢复情况。
3结果
42例患者经过护理干预,均未发生感染及酮症酸中毒等并发症；其中阴道顺产23例；剖宫产19例。巨大胎儿4例、羊水过多3例、新生儿窒息1例、早产儿4例,平均住院7d；42例患者血糖控制稳定后出院。
4讨论
妊娠合并糖尿病属高危妊娠,妊娠期复杂的代谢改变使母婴并发症和病死率增高。通过42例妊娠期糖尿病患者护理干预体会，加强GDM患者的孕期护理，尽早地对GDM患者采取护理干预,对控制病情及降低母婴并发症具有重要意义。
参考文献
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