[关键词]新生儿；游泳；抚触；黄疸
[中图分类号]R722.17[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2008）07（b）-056-02
新生儿生理性黄疸是新生儿早期由于胆红素代谢的特点所致，除外各种致病因素，血清未结合胆红素增高到一定范围内的新生儿黄疸，是新生儿正常发育过程中发生的一过性血胆红素增高[1]。新生儿游泳是新生儿出生24h后即可进行的一项健康保健活动。新生儿抚触是对新生儿进行全身按摩的一项保健活动，“抚触”能刺激皮肤触觉及压力感受器，反射性地引起副交感神经兴奋，促进胃肠激素和生长激素分泌，加快体格发育[2]，有利于新生儿健康成长。新生儿游泳及抚触，已经受到医护界及众多家长广泛重视。两者可相继进行，我院自2006年1月开展新生儿游泳，通过100例新生儿游泳及抚触，观察新生儿黄疸、排便及睡眠情况，现报道如下：
1资料与方法
1.1资料
选择2006年10月～2007年10月在我科足月分娩的正常新生儿200例作为观察对象，征得家长的同意，分为观察组和对照组，每组各100例，两组产妇均无妊娠合并症及并发症。两组新生儿均为足月单胎（孕37＋～41＋周
），出生Apgar评分均为8～10分。出生体重3.0～4.0kg,平均体重(3.46±0.29)kg。两组新生儿性别、出生体重及健康状况比较差异均无显著性（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
观察组的新生儿出生时间＞10h，喂奶1h后进行，室温26～28℃，水温38～40℃，室内播放柔和的音乐；新生儿颈部套上游泳圈，脐部贴上防水护脐贴，放入游泳池内，游泳10～20min，游毕取下游泳圈，立即擦干全身，取下护脐贴，用75％酒精常规消毒脐部后，用一次性护脐包包扎，然后将新生儿放在抚触台上，开始抚触，抚触护士双手抹上婴儿润肤油，手掌对新生儿身体各部位的肌肤进行有次序、有手法技巧的按摩15～20min，力度逐渐增加使新生儿慢慢适应；不要强迫其保持固定姿势；如果哭了，先设法使其安静，然后才可继续开始轻轻抚触。游泳及抚触均由培训合格的护士一对一操作；对照组的新生儿予常规护理进行沐浴，脐部护理。
1.3观察记录
记录新生儿第一次排便时间及胎便转黄时间，每天上午查房用黄疸检测仪，检测新生儿经皮测胆红素的黄疸指数，同时向家属了解新生儿的睡眠情况并记录。
1.4统计学处理
运用χ2检验进行统计分析。
2结果
两组新生儿初次排便时间、胎便转黄时间、黄疸指数、24h睡眠时间，观察记录的结果比较见表1。
由上表可见观察组新生儿第一次排便时间、胎便转黄时间及经皮测胆红素的黄疸指数均有显著差异P＜0.01，家长反映，观察组的新生儿睡眠好，哭闹少，入睡快，入睡后不易被惊醒。
3讨论
新生儿游泳是延续母亲子宫内羊水生活环境有利于新生儿婴儿心理的发展[3]，新生儿游泳及抚触可使胃肠道激素、胰岛素释放增多，激素分泌增加了迷走神经兴奋，使食欲增加，并加强了对食物的吸收，有利于睡眠的改善，同时可使新生儿体内热量增多，降低葡萄糖醛酸苷酶活性。能促进肠蠕动，使胎粪尽早排净。减少胆红素肠肝循环，降低血清胆红素水平。从而降低了新生儿病理性黄疸的患病率，有研究证实，胎便排出时间和变黄时间延迟是正常足月新生儿生后3～4d血清胆红素超出正常生理性黄疸范围的因素之一[4，5]。
本文通过新生儿游泳及抚触对新生儿黄疸疗效观察证实，游泳及抚触促进了新生儿的健康成长，增强新生儿体质，促进新生儿饮食、睡眠，减少新生儿并发症，最直观最显著的效果是胎便初排时间早、胎便转黄时间早、新生儿黄疸指数下降，新生儿睡眠质量高。新生儿游泳及抚触是一门新兴的新生儿保健运动，随着社会的进步，健康理念的更新，新生儿健康保健越来越被人们所重视。我院至开展此项技术以来，深受广大产妇及家属的欢迎。
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中医认为，小儿的脐疮是由脐湿发展而来的，脐部长期处于湿润状态，久而不干称为脐湿。脐湿会造成皮肤破损，而病毒容易从皮肤破损处侵入体内，引起脐疮症状。而脐疮的病发多是由于对新生婴儿断脐护理不当，轻者便造成脐疮，严重者会导致败血症和死亡。因此，对于新生儿断脐及脐带的消毒护理十分重要，尤其是在婴儿洗浴时，脐部被水湿所浸，或者被尿液浸渍，而未能及时进行处理时，均可导致婴儿感染水湿邪毒，使之入侵脐部，使脐部气血凝滞，酿毒成火，致使其溃烂。在脐带未脱落以前，家人在护理婴儿时需时时保持婴儿脐部清洁与干燥。脐带应让其自然脱落，给婴儿洗完澡后要及时将脐部擦拭干净，断脐后要用消毒纱布包好，要防止感染邪毒，特别不能让尿布覆盖到脐部，以免排尿后湿到脐部创面，造成脐部感染。
患病婴儿除了脐部红肿热痛，甚至溃烂化脓以外，还常伴有发热、面赤，啼哭烦躁，唇红舌燥，口干欲饮，指纹红紫等症状。如何治疗呢，脐疮因感染热毒所致，那么清热解毒理应是治疗小儿脐疮的主思路。什么东西既能清热又能解毒呢，这里给大家推荐的是马齿苋，它是一种肉质的草本植物，因为它的叶片尖端稍稍有一点向里凹陷，象马的大牙，所以叫做马齿苋，马齿苋是田间路边随处可见的一种野菜，耐旱，生命力很强，即使拔起久晒，也不会枯死，因此民间还称马齿苋为长寿菜、长命菜。
用马齿苋治疗小儿脐疮的方法也特别简单，只需将适量的马齿苋烧过后，研成细末，敷在婴儿的脐部即可，一天敷一次，直至脐部红肿消退。但需要注意的是，在帖敷膏药的时候，必须先将婴儿的脐部清洗干净，动作一定要轻柔，以免伤到婴儿。
在中医看来，马齿苋之所以能治疗脐疮，因其性味酸、寒，归大肠、肝、脾三经。根据中医“疗热以寒药”的说法，如同冰块有止血功能一样，马齿苋性寒，有清热解毒，消肿、凉血止血的功能。
传闻南朝宋时，医学家陶弘景跟从孝武帝征战沙场，在一次战争中，眼看就要夺下城池，但由于酷暑难挡，士兵中很多人因受热开始出现腹泻的症状，随军的医生也没办法治好，而且军中的马匹也开始出现此症状，军队的战斗力大大的减弱。孝武帝心急如焚，便与陶弘景骑马出营到处寻药，都不见收获。然而有一天，陶弘景坐在树下沉思，突然看到他的马在低头吃一种草。他随手便摘了一点放在口中咀嚼，草味甘酸，一种医生的敏锐感让他意识到这种草可以治疗士兵们（上接第38页）所得的疾病，于是叫手下的士兵带了些回去，给生病的士兵服用。说也奇怪，凡是吃过这种草的士兵，腹泻的毛病立刻就好了，最后将士们一鼓作气还攻下了城池，胜利而归。
士兵因受热而腹泻，如同婴儿因感染热毒而患脐疮，其治疗思路同样得从清热解毒入手，陶弘景用马齿苋治好了士兵的热病，可见马齿苋清热解毒的功效并不是空穴来风的，如今用马齿苋治疗小儿的脐疮，也是十分恰当。况且《本草纲目》曾记载它有散血消肿的功能，《滇南本草》中对它也有“疗疮红肿疼痛”的说法。
关键词：极低出生体重儿脐静脉置管术护理【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0234-02
极低出生体重儿由于各个系统发育不成熟，容易产生各种并发症，生后早期往往喂养困难，需要静脉营养，同时对于并发症的治疗也需要静脉给药，因此建立静脉通道十分重要。以往常用的外周静脉穿刺很难长时间保留，需要反复穿刺，而脐静脉插管术的应用就很好地解决了上述问题。由于此项技术属介人性操作，导管与外界相通，各种治疗操作较多，且极低出生体重儿免疫功能低下，存在并发症发生的危险，因此，需要加强护理。我科2011年1月至2012年9月对极低出生体重儿实施脐静脉置管术，取得很好的成效。
1资料与方法
1.1一般资料。本组极低出生体重儿27例，男18例，女9例，孕周25W～34W，出生体重720g～1430g，顺产20例，剖宫产7例；其中新生儿窒息有8例。27例患儿均为我院产科分娩后10～27min转入本科。于出生后12h内呼吸、循环状态稳定后进行脐静脉置管术。
1.2置管方法。置管前先在体表测量脐根至肩峰长度，此距离的2/3或者3/4再加上脐带长度约为导管插入深度。按外科手术要求洗手、戴口罩、穿手术衣等。脐静脉导管尾端连接三通开关和充满肝素生理盐水的注射器，将肝素生理盐水充满导管，确保管内无气泡后关闭三通开关。将扎脐绳松扎于脐根部，以便出血时拉紧止血，于离脐根部约1.5cm处切断脐残端，去净脐静脉管腔内凝血块，用血管钳提起脐带与下腹部呈30℃～45℃角，稍偏左将导管插入脐静脉至预定深度，回血通畅，床边x线摄片确定导管在下腔静脉内，将导管与脐带残端用0号缝线作荷包法缝合，固定导管，以生理盐水肝素液封管，用厘米标记来鉴定导管位置并记录。
2结果
所有极低出生体重儿全部置管成功，2例摄片提示导管插入过深，经退出少许导管后回血通畅，用注射泵泵入药液。其中1例放弃治疗，26例按原计划拔管，留管3―14d后拔管，平均留管时间7d。全部患儿均未见有明显的局部感染灶或败血症，无明显的液体外渗，无空气栓塞、血栓形成或明显出血倾向和急性肺水肿。
3护理体会
3.1脐静脉置管前准备。
3.1.1环境准备。室内空气用循环风空气消毒机进行消毒，保持环境清洁。准备清洁舒适、温度适中、照明良好的辐射式抢救台。
3.1.2物品准备。脐静脉插管选用一次性硅胶管、三通开关、5ml注射器、脐静脉插管包、输液泵、肝素生理盐水、常规消毒用物等。提供床边X线摄片机，备齐各种抢救药物和仪器。
3.1.3患儿准备。将患儿置于预热好的辐射式抢救台，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧或者持续气道正压模式辅助呼吸、心电监，取仰卧位，助手固定肢体，会贴尿袋。常规消毒脐及周围皮肤，尤其是脐凹皱褶处皮肤，铺巾[1]。
3.2脐静脉置管中病情观察。密切观察患儿的面色、意识，注意插管中有无穿破脐血管造成内出血或外出血、空气栓塞以及呼吸暂停、心搏骤停等并发症。注意辅助呼吸器和心电监护仪的各项指标，及时发现问题及时给予处理，避免操作中患儿病情突然变化而发生意外。
3.3并发症的预防和护理。
3.3.1感染。由于脐静脉插管是介入性操作，导管与外界相通，极低出生体重儿免疫功能低下，各种治疗操作较多，极易发生感染。因此操作时应严格无菌操作，每次接触患儿前后均要洗手，护理时还需注意以下几方面：①尿布盖在脐部以下，防外露导管被大小便污染，每日消毒脐部，保持脐部周围皮肤清洁干燥，确保脐带在清洁、温度适宜的环境中自然干燥结痂，同时每日观察脐部，注意有无红肿、渗液、有异味等感染征象，严防脐部感染。②脐静脉连接的输液管每24h更换1次，输液环路连接处用5%碘伏严格消毒，尽量不使用三通开关输液，防细菌从三通活塞处侵入致上行感染。③暖箱、输液泵等仪器每日用含氯消毒液擦拭2次。每天更换暖箱水槽中蒸馏水，每周更换1次暖箱并用紫外线彻底消毒，定期进行细菌学监测。④导管留置过程严密观察患儿反应、体温、血常规、CRP等变化，一旦发现异常，排除其他系统感染后，及时拔管。拔管前常规导管培养，如阳性，必须根据药敏结果选用敏感药物。
3.3.2导管脱出。极低出生体重儿往往病情重，监护治疗设备多，治疗护理操作多，在频繁的翻身、按摩、吸痰等一系列操作中，加上患儿有时自身的哭闹活动，很容易将脐静脉导管牵脱出。护理中需注意以下几方面：①插管后用缝线扎脐带留尾线固定脐静脉导管，并用蝶形胶布固定。②在护理操作过程中要认真细致、动作轻柔，更换三通、肝素帽，输液管道时注意拧紧各接头。做完每项操作前后均认真检查脐静脉导管外露长度和厘米标记，检查胶布有无松动脱出。及时发现脱管征象，加强固定措施，严防导管脱出。③可制作早产儿的“鸟巢”，促进下肢屈曲，并使其手能触及毛巾床单，使患儿有边界感与安全感，使其感觉更舒适、安静，减少哭闹[2]，防止患儿自身拉扯致导管脱出。④定时巡视导管在位情况，准确记录并交接班，保证脐静脉导管的有效使用。
3.3.3静脉血栓。由于在脐静脉插管时损伤脐静脉血管内膜，使血小板粘附，或置管时间过长，患儿哭闹时腹压增高造成血液反流至硅胶管内引起血流滞缓，易导致血栓形成、导管堵塞。频繁从脐静脉插管中取血做各种化验检查或供给药物等，也较易造成血栓、气栓形成或导管堵塞等情况，可引起肾栓塞、肠坏死等腹腔脏器损害，而且不易被发现[3]。除了提高脐静脉插管技术，插管时动作轻柔外。护理需注意以下几方面：①24h持续静脉输液，每12h肝素生理盐水（1u/mL）通管1次，最低输液速度为2mL/h，输液速度过低时易出现堵管[4]，若液体量不足以24h维持导管时，则用的肝素生理盐水液2mL每6h正压封管1次。②输注脂肪乳剂时，每6h用生理盐水2ml冲管1次，同时转动导管外露部分，防脂肪乳剂沉积在导管。③输注不同药物时用生理盐水冲管，防止因药物存在配伍禁忌导致沉淀物生成而堵塞导管[5]。④建议尽量减少在脐静脉插管中取血及输血，若必须从脐静脉导管中取血时，要及时用肝素生理盐水2ml冲洗导管，更换有血液残留的肝索帽，以避免出现栓塞堵管或增加感染机会[6]。
3.3.4空气栓塞。空气栓塞是由于输液管内空气未排净或输液装置不严密，致使空气输入静脉，因此必须严格遵守输液操作规程。护理需注意以下几方面：①插管前导管内充满液体，导管的尾端连接好三通开关和注射器，防止空气进入。②推注药物和采集血标本耐，不得有气泡进入脐血管插管系统；输液时要注意微泵注射器内液体绝不能输空。③在更换三通、输液管等操作前，认真检查，排出气体，并拧紧各接头，防各接口松动空气进入。观察患儿在输液过程中有无呼吸困难、面色发绀，一旦出现症状立即给予氧气吸入，置患儿左侧卧位并头低足高，以便气体能浮向右心室尖部，避开肺动脉入口。随着心脏舒缩，将空气混成泡沫，分次小量进入肺动脉内，逐渐被吸收。
3.3.5急性肺水肿。静脉导管经脐静脉入下腔静脉，静脉管腔大[7，8]，若输液速度过快，短时间内回心容量过大可引起急性肺水肿。预防和护理方法：①采用微量泵根据患儿病情、药物性质调整输液速度。②加强责任心，严防因护理不慎开大输液调节器而造成短时间内输液过多，导致患儿发生急性肺水肿。
3.3.6拔管护理。患儿病情好转，达到治疗目的后应尽快拔除导管，以减少感染机会。一般保留导管7～14天[9]，如一旦出现血栓、气栓、感染等现象应立即拔管。拔管前用生理盐水浸湿缝线，用5%碘伏严格消毒脐部及其周围皮肤，将导管徐徐拔出，再离出口3cm处停留3min，以减少出血[10]。将无菌纱布覆盖脐部用无菌纱布覆盖脐部，常规加压包扎脐部24h，必要时做“荷包缝合”，并做导管管端血培养。
4小结
脐静脉插管术操作及护理简便，输液效果良好，副作用少，能够保证极低出生体重儿住院早期的静脉营养治疗和抢救，从而提高极低出生体重儿的生存质量及改善预后，是极低出生体重儿住院早期抢救和治疗不可替代的重要手段，可在高危新生儿中推广使用。
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