[摘要]目的探讨临床护理路径在心血管外科直视手术中应用的效果。方法选择本院2007年12月至2012年9月心血管外科收治的116例在体外循环下行心脏直视手术患者，随机分为对照组和路径组患者各58例，分别给予常规护理及临床路径的护理，比较临床护理路径实施的各种指标，并进行对比分析。结果路径组的平均住院日、平均住院费用、不良情绪、院内感染、并发症、变异、差错、投诉发生次数及重复不必要的检查几率明显低于对照组；而病人掌握健康知识程度、遵医行为及患者和医护人员满意度明显高于对照组。结论临床护理路径在心血管外科直视手术中应用，实现了多学科合作、改善临床效果指标、减少住院日、降低住院费用、提升患者对疾病认知程度及遵医行为和服务满意度、改善病人生存质量和幸福指数；且有助于规范护理行为，提升团队协作精神和工作效率，确保护理安全，持续改进护理质量，利于医院质量和成本管理，促进护理工作的科学发展。
[关键词]临床路径；心血管外科；直视手术；效果
近年来，医疗体制改革的核心任务和目标就是努力实现让病人享有高效、优质、低耗的便民、惠民医护服务，临床护理路径（clinicalnursingpathway，CNP）正是这样一种可以实现上述目标的有效手段之一。CNP一种科学、有效、综合、标准、规范的，在住院期间实施“以病人为中心”为目的的导向式的护理管理新模式。是各学科与病人相关护理人员，研究制定恰当、有序、有时间性的服务计划，可以为患者提供质量高、周期短、资源省、费用低、投诉少的护理服务。它在医疗领域已逐渐开始实施，首先是在常见病、多发病种中推行。目前医疗行业竞争激烈，CNP在医院的开展迫切需要扩大疾病覆盖面，即要从常见病，多发病向医疗风险大，技术含量高、费用昂贵，死亡率高的偶发的，复杂、疑难病种扩展，因为在提高医疗质量，规范医疗行为，控制医疗成本，降低住院费用，提高综合满意度等方面，临床护理路径都发挥重要的作用，这样才能有效地解决引起医患关系备受关注的“看病难，看病贵”问题，为探讨其应用效果，选择在心血管外科体外循环下行心脏直视手术的病人中尝试开展临床护理路径模式取得了满意的效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择本院2007年12月至2012年9月心血管外科收治的116例各类心脏疾病手术患者为研究对象，患者平均年龄为36岁，其中男38例，女78例。疾病类型包括房间隔缺损12例、间室隔缺损21例、动脉导管未闭9例、法洛四联症15例、风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄35例、风湿性心脏病伴主动脉瓣关闭不全8例、二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全14例、冠状动脉搭桥2例。按照随机原则分为对照组和路径组各58例，两组患者在性别、年龄、文化程度、生活环境、疾病类型、病程长短、严重程度、就诊时间、手术方式、家庭经济条件等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：符合心脏病变的诊断标准，患者同意治疗并签署知情同意书。排除标准：有合并症和不同意合作者。
1.2方法
对照组患者依据疾病类型与手术情况进行常规围手术期护理。路径组患者采用临床护理路径进行护理。临床护理路径内容包括：①CNP制定：首先由医院相关各科室专业人员组建成临床路径小组，共同集中依据标准护理计划对护理程序的评估和特定病人群体临床资料的全面、分析、论证、总结，制定实时的病人住院期间工作路线图，即临床路径表，适合一定病人的，以保证科学性、实用性和以最大康复为原则，以护理时间为横轴，以各项护理手段及程序为纵轴的预期的护理目标和细节框架，并反复进行检查、讨论、修改、最后形成适用于包括医护人员和患者版两种路径表格及变异记录单。路径表的具体内容包括：患者从入院后需要实施的医疗内容、详细的入院宣教、诊断评估、辅助检查项目频次、用药范围、病情监测，手术方案、麻醉方式、心理护理、饮食、生活指导、治疗过程、护理措施、活动康复计划、出院指导、预约复诊时间等。护理版临床路径表是护理措施与健康教育相结合，由临床路径小组成员汇同多部门、多学科专业人员透过流程分析与病历审查方式，确定每日应执行的诊疗护理活动。患者版临床路径表是以健康教育为主导，可以提早让病人了解在整个住院期间每一天所有可能发生或将发生的事情，使病患认知其医疗过程，降低焦虑，增加与护理人员间的合作程度。②CNP实施：首先由责任护士包干到具体每位患者，将制定好的护理版和患者版路径表，发放给病人（家属），让患者了解应用临床护理路径的有关问题，了解住院期间的护理目标。实行首护责任制，尤其是入院当天，宣教尤为重要，可迅速建立良好的护患关系，消除患者紧张焦虑情绪，从而取得患者（家属）的积极配合和参与意识增强，为病人提供整体、持续、全程的护理服务。再者，所有参与的护理人员要接受专业的培训，在全面了解该CNP记录表内容并掌握如何执行、填写的基础上，按照护理路径表内容、程序、方法和时间进行，负责随着患者走CNP记录表的传递。在执行过程中根据患者个体情况及病情变化做到适当修改、完善并注明调整原因。在护理人员每完成一项护理措施时，病人（家属）参与督促在表格内签名或打钩以示标记。而对患者实施护理时，每天由床位医生、护士长、责任组长、责任护士一起进行护理查房，检查患者病情及护理措施落实情况，严格按照计划执行针对出现的问题及时进行补充和强化。对于未完成的项目应在表格备注栏中作必要注明，记录原因及纠正措施，并对落实情况进行跟踪记录，使患者在住院期间护理工作保质保量完成。在护理过程中，如果与临床护理路径发生偏离，则作为发生变异走出路径，对其偏离进行记录，并对其发生原因进行分析。
1.3观察指标
比较两组患者及护理工作相关效果等指标。
1.4判定标准
首先制定各种量化统计表和质量检查表，由管理、财务、信息等部门负责督查、统计平均住院日，发生总费用、院感、差错、并发症等发生率。其次共同制定健康知识调查表（包括围手术期护理、饮食、药物、卫生、活动、康复等知识），由护士长进行发放，调查统计手术患者对健康知识掌握情况。再者制定医护、患者满意度调查表（包括服务态度、技术水平等），分别调查双方满意度。
1.5数据处理
将统计中所得数据采用SPSS15.0统计学软件处理，以P
2.结果
两组患者相关效果指标比较见表1，护理工作相关效果指标比较见表2，P
3.讨论
临床护理路径是一种跨学科、综合、标准的护理工作模式，是整体护理服务模式的深化和强化。它是一把双刃剑，不仅是以患者需求为中心，以患者满意为目标，实行医护、患分组一体化，护患团结协作，调动患者及家属的积极参与，为患者提供整个住院过程，有预见、有计划、连续性、个体性的优质护理和健康教育服务，达到住院时间短，住院费用低，院感发生率低。还能使医院的综合护理质量提升，护理项目、时间、衔接流程管理得更优化，工作效率提高，医疗成本降低，节省医疗资源，充分达到成本效益管理的目标，医护人员及病人满意度均能升高。因而临床护理路径确保了以病人为中心的医疗照护理念的有效实施，确实可以为医院、医护人员和患者带来共赢的效果。
目前，心脏病人及家属对于手术治疗常常不能接受和了解，尤其对医院技术水平持怀疑状态，担心手术的危险性、术后疗效，治疗费用昂贵，经济负担不起等，特别是成年人，忍受病痛几十年，思想状态更为复杂，常常表现出固执、孤僻，病人生存质量很差。另外，作为心脏手术创伤也会导致患者产生恐惧、焦虑等不良情绪。实施CNP时，责任护士热情接待，耐心诚恳地全面介绍医院情况，对病人按需疏导、沟通，提前告知诊疗过程与住院情况，最大程度地尊重患者和家属的知情权，充分宣教疾病的治疗、手术、康复等方面注意事项及成功病例的介绍，取得患者家属信任。在多数病例中，是可以通过手术解除病痛或改善症状的，让病人转变思想，建立起护患指导、参与和配合的护患方式，调动病人参与到接受手术治疗及自身康复护理中，患者的遵医行为和不良情绪明显改善，从而恢复了健康，显著提高病人的生存质量。CNP增进护士交流，提高健康效果，能够及时发现患者有可能发生的一些异常情况，给于健康指导，患者及时得到治疗，促进康复，CNP应用使护士主动以患者为中心，深入细致地完成预先设定的每日护理内容，主动向患者讲解疾病知识，满足患者对疾病基本知识及康复知识需求，掌握自我护理的健康知识和技能，同时进一步增强了患者对护理人员的信任感、依赖感，密切护患关系，有效减少纠纷，病人满意度也大幅度提高。
【关键词】栓塞;显微外科;脑动静脉畸形
作者单位：130011吉林大学第四医院（王剑伟刘长江张弘）；吉林大学第一医院（罗祺）
脑动静脉畸形（AVM）是一种先天性脑血管发育异常的疾病，可存在于中枢系统的任何部位，但以大脑半球为主。病变部位脑动脉、静脉直接相同而造成脑血液动力学的紊乱，常引起局部脑组织的盗血、癫痫、顽固性头痛及局部性神经功能障碍、脑出血等症状，其预后欠佳，死亡率及致残率较高，严重威胁患者的生命和生存。随着显微外科技术的应用，在提高切除率的同时手术并发症不断减少。我科近2年来采用血管内栓塞联合显微外科手术治疗位于功能区的大型脑动静脉畸形（AVM）8例病例获得全切，术中出血量均明显偏低，无神经功能缺失加重，无死亡率。笔者对8例AVM资料进行了总结分析,报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料2005年5月至2007年4月,笔者采用血管内介入治疗AVM8例。其中男6例,女2例;年龄11~54岁,平均39.5岁。患者首先经全脑数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)明确诊断，4例患者首发症状表现为脑出血,2例首发癫痫。血管畸形团均位于幕上。根据Spetzler-Martin分级,Ⅲ级3例,Ⅳ级5例。
1.2治疗方法治疗在局麻或全麻下进行,用Sedinger法经皮穿刺右股动脉，先行DSA检查，将6F薄壁导引导管经动脉鞘穿入至颈内动脉距颅底2~3cm或椎动脉颈2椎体以下，后端连接Y型带阀接头及加压输液袋，经Y阀持续滴注肝素盐水。选择恰当的微导管导入畸形血管团内。反复超选择造影检查证实畸形供血动脉，而无供应正常脑组织分支后，根据畸形血管团的血流速度,决定是否选择α-氰基丙烯酸酯(NBCA)的浓度，或是手术丝线或游离弹簧圈。对于大型AVM不强求1次性完全栓塞，可分二次甚至更多次进行。以能达到畸形血管团体积的45%~70%即可，同时避免或预防NPPB的发生，分次栓塞每次间隔约1周左右。当畸形血管团内血栓形成、体积明显减小后，在全麻下进行开颅手术治疗，应用显微外科技术切除病灶内畸形血管团。8例患者（6例用NBCA栓塞，1例用游离弹簧圈，1例用NBCA及游离弹簧圈栓塞）栓塞畸形血管团后,见畸形血管团明显减小，均顺利行手术切处病灶。
2结果
血管内介入治疗使畸形血管团缩小30%~80%,平均63%。8例患者部分栓塞畸形血管团后,均顺利行手术切处病灶，病理回报均为：脑动静脉畸形。8例中,治愈或接近治愈,生活、工作完全正常者3例;症状明显改善者3例,原症状无改善者2例;无加重及死亡病例。
3讨论
脑AVM是脑血管发育障碍引起脑局部血管数量和结构异常并对正常血流量产生影响的先天性疾病［1］。脑血管畸形发病率为0.02%~0.05%［2，3］。本病男性发病率略高，脑AVM在老年患者少见而多在40岁前发病。出血是AVM最常见的临床表现,其中颅内出血是AVM的最严重后果,死亡率为29%,致残率为20%~30%。未破裂的AVM每年出血率为2%~4%。有研究结果显示,非出血性的AVM患者每年发生颅内出血的危险率为2%~3%,血管破裂出血的AVM患者(未治疗),每年的复发性出血率为17.8%,第1年的复发率为32.9%,随后降低到每年11.3%［4］。本组病例中，颅内出血占48%。癫痫发作约为30%。外科手术切除病灶内畸形血管是治疗脑动静脉畸形的经典、有效的方法，它能彻底消除畸形血管团、致痫病灶而明显改善症状。但对于大型的和功能区的脑AVM，则存在着术中大出血、全切困难及造成神经功能缺失的危险，有导致术中、术后发生正常灌注压突破的可能。如不能彻底切除病灶，则残留病灶复发、出血的概率较高。随着导管技术的不断成熟，造影剂、栓塞材料的不断改进，以及DSA等先进设备的应用，使血管内介入治疗有了很大发展，成为治疗脑AVM的重要方法。血管内栓塞治疗有创伤小,可多次重复的特点,其缺点是治愈率低(5%~10%),常需要与手术或放疗配合使用。一般认为，AVM消失或栓塞范围在95%以上为治愈，50%~70%以上可防止致死性脑出血，40%以上可明显减少手术的并发症。
NBCA是目前最常用的栓塞材料，它在血管中聚合呈海绵状，柔韧性好，同时NBCA的血管再通率低,是比较理想永久性栓塞材料。使用浓度为20%~25%的NBCA,有利于栓塞剂在畸形血管团内充分弥散,栓塞时缓慢注射,仔细观察NBCA的弥散情况,当其停留在畸形血管团内不再前进、并返流到导管头端时应停止注射,回抽注射器同时迅速拔出导管。由于返流的NBCA有可能形成聚合物粘在微导管头端,导致拔管困难，或拔管时脱落可导致误栓,因此过分返流可能危险。注射NBCA时可能会碰到NBCA流到引流静脉的情况,这时可减慢或停止注射几秒钟,然后继续注射,直至畸形血管团和供血动脉全部闭塞为止。但NBCA也存在缺点:NBCA和碘苯酯所需调配比例及其流动控制困难;弥散时间短且不充分，易粘管，栓塞不可逆。最近出现新型的栓塞材料,ONYX(2-甲基亚砜)胶是一种不粘胶，其特点是不粘管,注射时间可长达30min以上,使缓慢注射充分弥散成为可能，有很好的应用前途。本组病例6例用NBCA栓塞，1例用游离弹簧圈，1例用NBCA及游离弹簧圈栓塞，血管内介入治疗使畸形血管团缩小30%~80%,平均63%。8例患者栓塞后均成功接受了开颅手术，病灶全切，病理报告均为脑动静脉畸形。血管内栓塞联合显微外科手术治疗大型脑AVM的效果满意，术前栓塞使脑AVM的主要供血动脉被闭塞，侧支循环未建立，病灶血流量明显地减少，术中出血亦明显减少；术前栓塞使病灶周围盗血区恢复血供，恢复扩张小动脉的调节功能，防止术中、术后NPPB产生；术中可见病灶呈暗灰色，体积明显缩小，质地变硬，张力下降，与周围组织分界明显，病灶分离顺利，对周围脑组织的副损伤小；术前选择性栓塞AVM深部高血流的供血动脉和术中较难以控制的深部动脉，可使一部分传统上难以手术的病例能够进行手术，同时手术及麻醉时间明显减少，减轻了患者的身心痛苦和经济负担。
血管内栓塞治疗脑AVM最常见的并发症有出血、血管痉挛、误栓、脑肿胀等，发生率为14%,死亡率为1%［2］。本组8例中2例在引导微导管时发现AVM供血动脉痉挛,使导管不能到达栓塞部位,经微导管注射罂粟碱后好转,患者无神经系统症状,其他治疗未出现并发症，无死亡病例。脑AVM的血管内栓塞治疗创伤小、可重复，操作方便，显微外科治疗则疗效确切，随着栓塞材料和导管的不断改进,显微外科减少的不断提高和完善，二者的结合使其在脑AVM的方法中所占地位越来越重要,成为治疗脑AVM的有效手段之一。
参考文献
［1］王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社，1998：632-646.
［2］ConnorsJJ,WojakJC.InterventionalNeuroradiologyStrategiesandPracticalTechniques.Philadelphia:HarcourtPublishersLimited,1999:227-275.
1资料与方法
1.1一般资料
我院2007年2月～2011年3月共收治61例脑动静脉畸形患者，入院后均经脑血管造影确诊。按照随机数字法平均分为显微外科手术组（31例）和血管内栓塞组（30例）。两组患者基本资料及Spetzler-Martin分级[6]见表1。本研究经我院医学伦理审定委员会审核批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2方法
显微外科手术组患者术前常规使用肾上腺皮质激素，给予20%甘露醇，适度控制血压，保持呼吸道通畅。患者行全麻后插管，手术切口足够大，以充分显露病变部位所在，在显微镜下切除病变，视患者病情行术前血管栓塞，以双极电凝器充分止血。血管内栓塞组患者在局麻下，首先经股动脉穿刺，行脑血管造影术，应用Seldinger技术插入6F动脉鞘，放入导引导管和微导管，采用“注胶-反流-停止-再注胶”以Onyx-18液态栓塞剂（美国MTI公司）缓慢注射并栓塞脑动静脉畸形。
1.3效果评价
①观察并记录两组术中出血量。②术后对两组患者进行Glasgow预后评分（Glasgowoutcomescale，GOS）[7]：恢复良好，GOS评分5分，患者重新恢复正常生活；轻残，GOS评分4分，生活能自理；重残，GOS评分3分，生活需要他人照顾；植物生存状态，GOS评分2分；死亡，GOS评分1分。以恢复良好+轻残计算疗效优良率。③观察两组术后并发症发生情况。
1.4统计学方法
采用SPSS15.0统计软件分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计量资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者基本资料比较
两组患者年龄、性别比、临床症状、病变部位及Spetzler-Martin分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。
2.2两组术中出血量比较
显微外科手术组术中平均出血量为（362.4±70.8）mL，显著低于血管内栓塞组的（713.1±110.7）mL，两组比较，差异有统计学意义（t=4.88，P＜0.01）。
2.3两组手术疗效比较
术后GOS评分显示，显微外科手术组恢复良好及轻残患者数（28例）多于血管内栓塞组（19例），两组术后疗效优良率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2.4两组患者并发症情况比较
显微外科手术组2例（6.5%）发生并发症，均表现为头痛。血管内栓塞组3例（10.0%）发生并发症，其中2例出现头痛，1例出现微导管拔管困难。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.33，P＞0.05）。
3讨论
脑动静脉畸形手术治疗的目的在于切除病变畸形血管团，阻断供血动脉，消除盗血现象，改善临床症状，防止再出血。迄今为止，手术切除脑动静脉畸形以其疗效优良、治愈率高，成为本病最理想的治疗手段。随着显微外科技术的发展，多数研究报道[8-10]显微外科手术在治疗脑动静脉畸形中具有明显优势。陈衔城等[11]报道行显微手术的367例脑动静脉畸形患者中，术后优良率为88.7%，死亡率为0.26%，疗效满意。Yasargil首次报道显微神经外科手术治疗脑动静脉畸形的死亡率为2.4%（10/414）[12]。本组31例患者采用显微外科手术治疗，无一例死亡病例发生。Luessenhop和Spence于1960年首次报道采用血管内栓塞治疗脑动静脉畸形，但作为一种单独的治疗手段，其治疗仍有一定的局限性[11]。
术中出血量是限制高级别脑动静脉畸形患者接受手术治疗的重要因素。本研究中31例患者采用显微外科手术治疗，30例患者采用血管内栓塞治疗，经对比后发现，在两组患者基本资料具有可比性的基础上，显微外科手术组采用边电凝边分离，其术中平均出血量[（362.4±70.8）mL]显著少于血管内栓塞组[（713.1±110.7）mL]，两组差异有高度统计学意义（P＜0.01），提示显微外科手术切除较血管内栓塞术能显著减少术中出血量，保证手术顺利进行。
本研究中术后GOS评分显示，显微外科手术组67.7%（21/31）的患者恢复良好，显著好于血管内栓塞组（33.3%，10/30）；显微外科手术组术后疗效优良率（90.3%）亦显著高于血管内栓塞组（63.3%）（P＜0.05），与姚国杰等[13]的研究结果基本一致。分析显微外科手术切除较血管内栓塞治疗取得显著疗效的原因是该手术在显微镜引导下指引医师选择最佳手术途径，显示病变切除范围，对病变进行精确定位，避免损伤颅内重要结构，准确、完整地切除病灶。
虽然显微外科手术是目前治疗脑动静脉畸形最为安全的手术方法之一，但其可发生严重并发症，如出血及正常灌注压突破等，虽然发生率不高，但其病死率及致残率非常高。本研究中显微外科手术组未发生上述严重并发症，仅2例出现头痛。
