关键词：卧床患者压疮危险因素集束化护理策略
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0188-02
集束干预策略（BundleofCare）是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患，这些循证指南若同时施行较单独执行有着更好的效果[1]。我院尝试将集束干预策略应用于压疮的预防，取得了良好效果，现汇报如下。
1临床资料与方法
1.1临床资料。2012年3月至2012年9月收治我院内外科卧床患者767人，其中监护室患者432人，其中男415人，女352人；年龄70岁173人。
1.2方法。将上述患者随机分为两组，实验组（采用集束化干预策略）387人，对照组（使用传统的压疮预防护理方法）380人。
2结果
767例患者共发生褥疮38人（入院时有褥疮者25人），多为入住监护室的难免压疮患者。
3结论
3.1易发因素。
3.1.1年龄。年龄在60～70岁和>70岁的患者压疮发生危险性增加，年龄越大压疮发生危险性越高。老年患者运动及神经活力较低，机体控制力差，感觉功能衰退，老化的皮肤软组织新陈代谢率低；皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下组织萎缩变薄、易损性增加，增加了压疮发生的危险[2]。
3.1.2住院时间。患者住院时间延长压疮发生危险性增高。多数患者住院初期并无压疮发生，但随着住院时间的延长，病情的进一步发展，组织持续受压的时间越长，越发增加了压疮发生的风险。
3.1.3Branden评分。Branden评分为保护因子，评估的分值越高压疮发生风险性越小。我们采用Branden量表进行压疮风险评估，假设可能发生难免压疮者随着评分降低其发生压疮的危险性越大。
3.1.4体温。体温>37.5℃和体温
3.1.5体重及营养。体重20%的患者较标准体重的患者疮发生危险性增加。低体重、低蛋白患者皮肤组织变薄，骨突出明显，且多合并营养不良，组织水肿增加了压疮发生的危险。高体重的患者随着卧床时间的延长，皮肤组织所受的压力明显增加，加重缺血、缺氧，增加了压疮发生的危险。
3.1.6高APACHEⅡ评分与急性炎症反应。老年危重患者合并呼吸道、泌尿道感染、消化道溃疡者发生压疮比率亦明显升高。
3.2集束化策略。
3.2.1护理人员培训及高危压疮预报及登记跟踪制度。每月组织护士进行培训，如：①高危压疮患者的判断；②高危压疮因素的评估方法；③压疮预防措施及外用药物流程；④高危压疮患者交接班制度；⑤压疮患者护理措施及各类创面的处理方法；⑥卧床患者翻身技巧。对入院患者进行压疮风险评分，并将高危压疮患者登记上报以便跟踪结果。
3.2.2认真交接。规范压疮预防流程，落实质量考评标准，切实做好高危压疮防控工作。责任护士在护士长和各班组长带领下，认真床边交接班，重视患者全身情况，并重点观察患者皮肤受压情况，评估患者翻身前后病情、皮肤、管道、肢体是否处于功能位，针对不同患者情况采取相应预防措施。
3.2.3翻身护理。针对患者情况，确定翻身频率，一般每0.5～2h翻身1次；规范翻身方法，避免拖、拉、扯、推等增加摩擦力和剪切力的动作。注意患者床头抬高不宜超过30°，受压部位垫软枕、水枕等，以分散骨突部位所受压力。
3.2.4皮肤护理。卧床患者常因大小便失禁、引流液污染、出汗、皮肤弹性差等原因引起皮肤浸渍、变软，发生压疮的危险性较高。对高热或皮肤易出汗者，应及时擦干腋窝、腹股沟、颌下等部位的汗液，必要时温水擦洗；大小便失禁者，应及时用湿纸巾清理肛周，并外涂保护膜；因菌群失调引起腹泻者，应及时通知医生用药，减少大便次数，并用酮康唑、甲硝唑磨成粉末后加入炉甘石洗剂外涂肛周，以减少大便对皮肤的刺激，减轻肛周潮红、糜烂；对于极度消瘦、皮肤弹性差者，除使用减压用具外，还应在肘部、足跟、大转子等骨突部位贴透明敷贴；使用约束带者，应加垫棉垫，以防约束部位皮肤损伤。
3.2.5饮食护理。根据患者实际情况制定营养支持方案。给予高蛋白质、高维生素、高纤维素、易消化的清淡饮食，必要时静脉应用白蛋白、输血或鼻饲，以改善患者全身营养，降低压疮发生率。
3.2.6健康教育。给患者做细致的心理护理，讲解如何减少剪切力和发生压疮各种危险因素对预防或减少压疮发生的关键性[4]。由患者、家属或陪护者共同参与，普及压疮预防知识，重视全身营养，认真执行营养计划，做好皮肤清洁干燥，给予舒适卧位。得到患者及家属的理解配合，共同达到预防压疮的目的。
参考文献
[1]单君，朱健华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展[J].护士进修杂志，2010，25（10）：890
[2]宋朝晖.老年术后病人发生压疮的原因分析及护理[J].黑龙江医药科学，2007，30（1）：106
【关键词】循证护理；老年；脑卒中；压疮预防
循证护理是以有价值、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳护理的一种方法。其核心思想是运用现有最新、最可靠的科学证据为患者服务[1]。是神经内科老年脑卒中病人如何避免压疮发生的一个护理难点，我科在2008年1月～2011年1月对21例脑卒中病人实施了以实证为基础的循证护理，采取相应的预防压疮的措施，收到了满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
脑卒中患者21例，男13例，女8例，年龄61～87岁，平均年龄72岁，其中缺血性脑卒中16例，出血性脑卒中5例。住院卧床时间10～40天。
1.2方法
运用循证思维方法对21例患者在并发症方面进行原因分析，提出问题，针对问题查阅相关资料和文献，制定护理措施。
2循证护理
2.1循证护理问题
2.1.1护士缺乏压疮预防知识
对压疮防治的新进展了解不够，知识观念陈旧落后，表现为预防压疮的知识老化，评估不到位，收集不到有效资料，医护人员缺乏压疮有关知识是压疮防治的主要障碍之一。对重症患者的压疮预防缺乏经验和信心;对患者引起压疮局部皮肤的情况交接班不到位。
2.1.2病人家属缺乏压疮知识
压疮的发生、发展与病人及家属掌握的医疗知识和护理知识的多少存在着密切的关系。
2.1.3病人自身状况
有无易患因素存在。脑卒中卧床病人反应力、活动能力、感觉功能等都较差，皮肤软组织新陈代谢率低，因此存在皮肤完整性受损的问题，需要循证。
2.1.4根据临床经验及病人的实际情况，结合家属的需求，提出：①压疮发生与哪些因素有关？②如何对压疮高危病人进行评估？③如何有效地防止局部皮肤受压？④如何变换体位？⑤如何做好病人及家属的健康教育？⑥如何做好易引起压疮局部皮肤的情况交接班？
2.2循证支持
根据存在的护理问题，检索相关文献，查询近10年的文献。按照检索关键词压疮、护理，在数据库中检索国内相关资料10余种，共200多篇文献。根据检索的文献提供的证据，我们对其中老年脑卒中患者致压疮相关资料进行了收集，查询发现：压力、剪切力、摩擦力、潮湿是压疮发生的主要因素，糖尿病、营养不良是发生压疮的主要危险因素[2]。应用循证医学的科学的评价方法，对证据的真实性、可靠性、实用性等做出了具体的评价，最后选定7篇文献，用以指导我们的临床护理决策。
2.3根据循证依据结合临床制订护理措施
2.3.1加强护理人员对压疮知识的学习
护士长利用床头交接班或晨会时评鉴在班护士对患者压疮的评价和预防措施实施的正确性和有效性，或在护理质量检查时抽查压疮预防干预的质量。并组织护士学习压疮的相关文献，介绍《压疮危险因素评估量表》，不断更新观念，学习引用新的护理方法，让护士掌握压疮的危险因素评估和防治方法。
通过对护士进行教育培训，提高护士对压疮的认识、重视程度和防范意识是预防压疮的关键，是有效护理干预的一部分。
2.3.2健康教育
患者及家属常有患了脑出血不是死、就是残的错误想法。病程长、生活不能自理者，认为是家庭和社会的负担，因而悲观失望，丧失生活信心。要细心观察患者的心理反应，利用一切机会与患者交谈，用自己的言语、行为和表情去影响并改变患者的错误认识，给患者鼓励和支持，减少不必要的担心和恐惧。并且因势利导，有效地为患者排忧解难，使其始终保持稳定的情绪，愉快地接受治疗和护理。给病人及家属介绍有关压疮防护知识，提供相关信息，如：如何促进病人的自主运动，局部减压、翻身的技巧等。对病人及家属解释压疮危害和必要的个体化的预防程序，供病人及家属了解压疮产生的基本原因，对预防程序给予合作。2.3.3积极评估易患因素
以我院压疮危险因素评估表作为危险因素预测工具，并对每个入院病人进行评估并建档，对得分低于16分的病人每天评估，低于12分的每班评估并建立皮肤护理单。根据不同压疮发生的风险系数为病人安置床位。对压疮发生风险高的病人直接采用压疮防护气垫床，减少人为搬动的次数。对有压疮发生风险的病人确定一个最基本的、个体化的运动计划，通过有规律的改变病人的体位，进行局部减压。
2.3.4有规律的变换体位
有报导当组织承受70.3mmHg压力下持续2h以上，即可发生不可逆转损伤[4]。因此我们提供自制能降低局部压力的“U”型垫置于患者的尾骶部，帮助和指导患者使用，并每30～60分钟移动1次“U”型垫放置的位置，改善受压部位的压力。坐位时床头抬高取5°～30°[5]以减少剪切力，仰卧位时左或右斜30°[6]，经常更换体位，必要时使用充气式床垫，定时减压。
2.3.5基础护理
认真做好晨晚间护理、大小便护理，保持全身皮肤，特别是会阴部清洁干燥，使用便器时轻拿、轻放，衣服、被子尽可能使用透气性好的柔软棉制品。进行皮肤护理时，注意观察病人的皮肤情况，做好及时的评估，给予护理干预。
2.3.6增加营养
营养不良是发生压疮的内在因素[7]。良好的营养状况对压疮的预防和促进创面愈合有重要作用。因此对可进食的患者，应给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，对不能进食者可静脉滴注白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳等，以达到营养治疗的目的，增强患者体质，达到预防压疮的目的。
3小结
21例老年脑卒中患者运用循证护理方法护理后，压疮并发症的发生率明显下降，除1例老年患者因原有基础疾病多，此病人高龄全身营养状况差，加之脑疝出现，不宜翻身所致。我们采用循证护理理论指导临床护理实践，结合临床经验，考虑患者需求，寻找了最适合老年脑卒中患者的护理方案。结论：使患者压疮发生率明显降低，不仅提高了脑卒中病人的生活质量，而且真正提高了基础护理的质量。保障了医疗安全，减少了住院时间及患者的经济负担。同时，护理人员也提高了自身的业务素质及实践能力。
参考文献
[1]喻姣花，任小英，王桂兰，等.临床循证护理现状调查[J].护理学杂志，2003，18(4):254-256.
[2]李伟.压疮护理新进展.护士进修杂志，2002，17(1):20-21.
[3]葛兆霞.压疮护理的研究进展[J].实用临床医药杂志(护理版)，2006，2(2):80-82.(1):15-18.
[4]白姣姣，冯秀卿.老年人褥疮护理及治疗进展[J].现代护理，2002，8(10):780-781.
[5]谢小燕，刘雪琴.对护士压疮防治相关知识现状的调查[J].中华护理杂志，2005，40(1):67
【关键词】综合护理；卧床；压疮
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.366
文章编号：1004-7484（2014）-04-2105-01
压疮是指身体的局部组织长时间受压而导致的血液循环障碍，发生组织营养不良，最终出现皮肤失去正常功能而引起的组织溃疡和坏死。压疮最早称为褥疮（bedsores），它是来源于拉丁文“decub”，其主要意为“躺下”的意思，因此人们常误解压疮是“由长期的躺卧引起的溃疡”[1]。由于患者卧床时间长皮肤出现的最严重问题是发生压疮。而压疮是卧床患者最常见的并发症。引起压疮最重要的因素是由于长时间的压迫而造成的局部组织缺血、缺氧而导致的皮肤组织坏死[2]。笔者现将综合护理对老年卧床患者压疮的护理效果汇报如下。
1资料和方法
1.1一般资料选取我院收治的老年卧床压疮患者70例进行分析研究，其中男性患者43例，女性患者27例，年龄在60-88岁，平均年龄为69.29±4.39岁。随机将其分为对照组与观察组，对照组患者实施常规的护理措施，观察组患者实施综合护理措施，两组患者的年龄、性别、压疮分期、疾病程度进行比较无显著差异（P>0.05），具有临床可比性。
1.2方法对照组患者实施常规的护理措施，观察组患者实施综合性护理措施具体如下：
1.2.1卫生情况保持患者居住的床铺的清洁干燥，避免患者的二便失禁、出汗等潮湿刺激局部皮肤，定期为患者更换床单，每日进行皮肤护理，可以使用50%的乙醇按摩患者的骨突隆处的皮肤，并适当的使用防湿乳剂和爽身粉等。
1.2.2局部减压和各种减压设备的使用为患者进行定时翻身，长期卧床的患者床头建立翻身卡片，每2h翻身一次，翻身之后进行记录，严格进行交接班，为患者的功能障碍的肢体放置正确和姿势，保持肢体处于功能位，经常改变身体重量的支撑以减少皮肤长期的压迫，可以在受压点使用软枕、气垫等保护设备进行保护。必要时为患者使用悬浮气垫床或者气囊褥垫床、交替压力气垫等设备，应根据患者的疾病情况等合理的使用。
1.2.3减轻力源局部组织的按摩方法持续使用至今，但在后期有人怀疑其方法的可靠性[3]。更深入的研究表明按摩频率过度、力度过大会有损组织，进行局部按摩一分钟后可出现脉搏增快，皮肤湿度降低等问题。若患者的局部组织出现皮肤红，是提示皮下组织存在循环障碍，用力摩擦时反而加重局部组织的损伤使皮肤更加恶化，因此患者受压皮肤出现发红禁用按摩方式。
1.2.4营养供给患者出现营养不良时严重影响创伤的愈合，虽然营养不良和脱水不会直接的引起压疮发生，但由于营养失衡患者的皮肤失去原有的活力和皮肤的弹性减少，增加了患者出现压疮的危险。同样地体重下降和肌肉消瘦减少了患者的皮肤和骨头之间的自然缓冲作用，使压力损伤的极易发生。保证患者的营养使蛋白质摄入量增加，可以预防压迫性损伤，加强维生素和矿物质的摄入量是建新组织和对损伤组织的愈合中都起到十分重要的作用。
1.2.5创面的处理和保护对出现压疮的患者进行创面护理前，应先检测溃疡的部位、分期及大小，观察外观（肉芽组织、坏死痂以及渗出），再根据创面情况选用化学清创术、机械清创术或者自溶性清创术等方法进行创面的清创，首先使用37℃的温盐水进行冲洗创面可以去除溃疡面的坏死组织和异物，达到减轻局部感染促进溃疡愈合的目的。在创面由肉芽组织的覆盖、创面周围上皮向肉芽边缘生长的阶段，此时对于创面保护是非常重要，保持创面局部的湿润有利于肉芽组织的生长，因此可选用湿盐水纱布进行局部创面的湿敷，提供湿润的环境[4]。
1.2.6心理护理和健康指导为患者及家属做细致的思想教育工作，指导患者减少剪切力和受压的种种危险因素，告知患者及家属有关发生压疮的危险因素的预防，是预防压疮的发生是很关键手段。耐心教育患者及家属采取多种方法来改变行为，普及压疮预防和保健的知识，有计划地做好长期卧床出院患者的随访工作，是可以减少压疮复发性。
1.3数据处理采用SPSS12.0软件进行分析统计，P
2结果
观察组患者实施综合护理措施后压疮愈合时间以及患者满意度均明显优于对照组，经比较具有显著差异（P
3讨论
对于老年卧床的患者能够尽早采取有效的预防压疮的措施。临床护理中要达到95%的预防率并非是不可能的[5]。对具有多个危险因素的患者采取重点护理和治疗干预，可使有限的医疗护理资源合理的使用和分配，从总体上是临床护理质量提高压疮的预防率，不仅利于患者，还能减轻医疗纠纷的发生率。
参考文献
[1]陈秀红，蒋琪霞，刘云，等.压疮预防指南临床应用的效果分析[J].中华护理杂志，2011，6（18）：7913-7914.
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[3]吴海华.压疮防治新进展[J].上海护理，2003，5（3）：5l-52.
