【关键词】医学微生物学病案讨论自主学习
【基金项目】长沙医学院校级教改课题（长医教〔2014〕9号）。
【中图分类号】R37【文献标识码】A【文章编号】2095-3089（2016）10-0228-02
医学微生物学是医学教育中的一门基础课程，是基础医学和临床医学之间的桥梁课程。通过该课程学习，学生了解临床常见病原微生物的生物学性状、致病特点，为临床预防、治疗奠定基础。但是，许多学生不能理解其重要性，轻视基础课程，学习怠慢，学习效果不理想。
病案讨论教学法是以临床病案为基础，教师根据病案提出问题，学生围绕病案去寻找解决问题的方法，通过讨论交流学习[1]。学生在模拟临床诊断的情景中开展学习。
一、病案讨论教学的准备
1.病案的设计
首先是病案的选择。结合教学大纲，明确教学目标，选择可以进行病案教学的相关内容。病案要真实典型，具有代表性、启发性和可讨论性[2]。病案要体现某一疾病的特性，与某种病原体密切相关，同时，也要体现某类疾病的共性。例如，针对“肺炎链球菌”引入“大叶性肺炎”的病例，可与引起“间质性肺炎”的“肺炎支原体”、“肺炎衣原体”鉴别；通过“流脑”病例，可将“脑膜炎奈瑟菌”与引起“乙脑”的“乙型脑炎病毒”区别，等等。病案书写要规范，包括：主诉、现病史、个人史、实验室检查、影像学检查等资料。
然后是病案讨论的问题设计。围绕病案设计若干个讨论问题，问题的设计要以体现医学微生物学及相关知识为主，适当联系其它学科，尽量不要超出学生已具备的知识范围。如“副溶血性弧菌引起食物中毒”的病例，先从副溶血性弧菌的形态学、生理特性、培养特性、致病特点等几个方面展开设问，接着要学生联系其它引起食物中毒的病原体，比较这些病原体在致病方面的区别，最后总结提问：如何预防、治疗食源性致病性微生物的感染？问题要符合教学大纲和考试大纲的要求，使学生通过对问题的解答，既掌握了副溶血性弧菌的生物学特性和致病性，也对其它引起食物中毒的病原体温故知新和融会贯通。
2.讨论前的准备
老师提前给学生发放病案素材及讨论问题。4～5名学生组成一组，选出一名小组长，以小组为单位进行讨论前准备。小组成员分析病案，利用教材、网络、电子文献、图书馆等资源寻找问题的解答方案；随着对病原体的越多了解，也会发现许多问题；最后，对收集的资料进行整理、总结，自制PPT。
二、病案教学的讨论过程
每个小组的发言人先阐述本小组的问题解答和观点，要求表达清晰明确。接着，其他小组学生对该组表述进行提问，或者是对自己的疑问进行提问，该组成员对这些提问进行解答。然后，进行下一组的发言阐述，依次轮到最后一组。最后，老师总结发言，尤其针对学生未能解决的问题。在讨论过程中，老师还应把握讨论方向，讨论内容偏离轨道，要及时扭转方向，讨论内容出现错误，要及时纠正错误。讨论结束后，老师根据学生表现和讨论结果给出客观评价。
三、病案讨论教学法的意义
在基础医学课程中引入临床病案能够激发学生学习积极性。课堂上，老师对理论知识的单纯讲授，如果知识点零乱分散，学生被动接受，往往觉得单调而枯燥。临床病案的引入满足学生对临床的好奇心，认识到基础课程与专业课的关联性和重要性，从思想上重视基础课，学习上产生动力；各抒己见的讨论环境打破传统课堂的“宁静”，没有老师的“口若悬河”，增加学生课堂的参与度。轻松、活跃的课堂氛围中每位学生都是讨论主体，如果学生从态度上认真对待学习，亦会增加学习积极性。
讨论式教学有助于提高学生分析问题、解决问题的能力。问题的设定是布置的最初任务，学生完成任务必须要对问题进行认真解析，利用多种资源、查阅相关资料，把抽象的理论知识与具体的临床病例相结合，由一种疾病向其他相似疾病发散思考。这样，既解决了问题，又能发现新的问题；既锻炼了能力，又拓宽了知识。
病案讨论教学有利于学生由被动学习向主动学习转变。一次病案讨论教学从准备到结束，学生都是执行的主体，老师起引导和指导作用。学生意识到自己的主体地位后开始自觉主动学习，例如，善于利用各种学习资源，在各种资料中寻找重要的知识，小组成员之间的互相学习、探索沟通、讨论争辩。主动学习可以使学生体会到探索的乐趣，体会到成就感，逐渐养成独立思考的习惯，培养临床思维的方式，离实现培养目标又近了一步。
四、小结
在医学微生物学教学中引入病案讨论教学方法，能够激发学生学习积极性和学习兴趣，有助于理解理论知识，提高学生分析问题、解决问题的能力，有助于学生养成自主学习的良好习惯。
参考文献：
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[2]莫林.病案讨论教学法在病理学教学中的应用[J].高等教育，2015，1（17）：43.
【关键词】病案教学法;中医
【中图分类号】R764.04【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)18-181-1
病案教学是理论与实践相结合的教学方法,近年来日益受到教师的推崇,并在教学活动中不断完善提高。笔者在中医耳鼻喉科的教学中运用病案教学有一定体会。总结如下。
1病案教学法的意义
中医耳鼻喉科学是中医专业四年级的一门临床专科,经历几年的学习,学生对传统的“注入式”学习已较乏味,引入病案使课本概念化、条理化的临床症状更为丰富,讲解时学生易记忆,不仅丰富了教学内容,更能提高学生兴趣。随着病案教学的深入,分析病案能锻炼学生独立思考能力、判断分析能力,针对病案的处方用药能综合运用中医基础理论、中药、方剂,逐渐培养综合应用能力。通过病案学生也可了解医家的用药特点,能拓宽思路。同时病案教学也弥补了见习课时的不足,架起了理论学习与临床应用的桥梁,为临床实习打下基础。
2病案的选用
(1)选择症状描述较全面具体的病案作为导入式病案,使学生体会临证的情境,或提出主要症状或问题,激发学生兴趣,使学生带着问题学习,变被动学习为主动学习。
(2)选择体现辨证施治特点的病案作为具体分析讲解的病案,使学生能够很好理解掌握。随着病案教学的深入,可选择较复杂的病案分析探讨。
(3)选择有特色的病案,包括一些名家病案。有的虽脱离了课本,但有一定的特色,体现一种思路,可作为开阔视野、拓展思路的病案。
3病案教学法在中医耳鼻喉科的具体应用
(1)导入法及例举法
教学中首先采用临床病案的导入引出本次教学内容。能够吸引学生,引导学生,也使学生很好的理解课本内容。诊断治疗时注意事项的讲解也可采用这种方法。简言之类似举实例提出问题。如讲解脓耳时举例,患儿某,流涕、咳嗽2天,伴发热,现出现耳痛。我们应考虑的疾病是什么,还会出现的症状,其发病原因?以此引入脓耳的概念,病因病机,小儿发病较多见的原因。讲解外治清洁法、滴耳法时举例说明保持中耳引流通畅的重要性,通过实例学生能更好地掌握外治法重要性及注意事项。
(2)探讨分析法
本法是病案教学的主要方法,突出了以学生为中心,以教师为主导的思想,有效地提高了教学效果。
①共同分析法教师呈现病案,由学生一起分析出辨证、用药,教师板书学生的辨证及用药,在教师指导下共同讨论评议学生的辨证用药及存在的问题。这种方法用于某一疾病讲解后的辨证分析。如准备有各种不同的病例,并有较充分的时间,可代替枯燥的辨证施治讲解。
②分组讨论法教师布置病案,学生分组分析讨论,由23名学生板书写出诊断、辨证、处方用药。并请其他同学说出自己的不同观点或用药,教师总结点评后展示“答案”,最后分析其与学生的不同点、医家的辨证用药特点,学生总结中的优点、存在的问题等。本法的优点是能充分调动学生的积极性,积极思考,各抒己见,但从辨证到用药全面解析需要一定的时间。本法适用于某一章节讲解后总的概括复习。如鼻科疾病讲解后学生易混淆各疾病,讲解时除讲解病名的字意使学生便于记忆外,分析讨论常见鼻病病例,能纵横联系,在比较中掌握各鼻病的特点及辨证治疗。
(3)课后作业法
布置病例作业,使学生有充足的时间翻阅课本,对照分析及查阅资料,完成病例分析。通过学生作业,教师能发现存在的问题,可以有针对性的讲解,突出解决存在的主要问题。讲解时需使学生面对作业,正视问题,及时修正。对于不同的看法,学生可及时与教师交流,共同探讨。本法优点是提高学生病例书写能力,同时教师可检验多数学生掌握的程度。如在本学期的教学中,我布置了一病例,要求写出中西医诊断,病例主要症状为外感后耳内胀闷堵塞感,在中医诊断方面,学生写出诊断为耳胀和(或)耳闭,针对存在的问题,这时再讲解复习耳胀、耳闭的不同,学生有较深刻的记忆。西医诊断方面许多学生写为“气压损伤性中耳炎”,可能与讲解该病现代医学认识时强调咽鼓管的功能及内外气压变化对该病的影响有关,使学生混淆了一般的气压变化与飞行或潜水的气压损伤。发现了问题,与学生共同学习分析后使学生掌握了该病例的西医诊断。通过这次病例作业,也发现学生分析病例时存在的问题,讲解后,学生在结课的考核中都有明显的提高。
4体会
多年教学实践我们体会到,适时恰当地引入案例,将抽象、枯燥的理论知识生动形象、具体化,更能激发学生的学习兴趣,有效地提高教学效果。而分析病案,能锻炼学生思维能力、将所学理论与实践相结合,并综合运用中医基本理论、中药、方剂,锻炼综合素质,对提高理论水平,学会运用知识,具有积极的作用。
【关键词】案例教学；病理学；实验教学
病理学是从形态学角度来研究疾病发、发展的一门学科，是基础医学和临床医学之间的交叉学科，实验教学是病理学教学环节中的重要的组成部分，由于近几年，在临床医师职业资格考试中，病例题型在逐年增加。在医学课程教学中，病理课是学生学习疾病的开始，所以上课教师要有意识地将疾病理论与实践结合起来。案例教学法是国外医学院校常用的教学模式之一，近年来在国内一些院校中也被采用翻[1]。鉴于这种情况，还有我们对2013级临床本科有过案例教学法的经验，这学期我们对2014级三年制专科临床专业进行改革，为了比较该教学模式的学习成果，减少盲目性，我们决定将临床专业5个班来进行比较，其中三个班实施案例教学法，为实验班，两个班按传统的教学方法，对照班。
1对象与方法
1.1对象
2014级三年制临床1班、2班、3班、为实验班，在病理学实验教学中的各论部分实施案例教学法，4班、5班为对照班，按照传统的实验教学方法。
1.2考查方式
所有班级的理论任课老师为同一个人，学时一样，班级学生成绩无统计学上的差异，考试方式一致，由不担任该专业的任课老师命题，试题类型一致，学校教务处统一印发试卷，统一组织考试，实验考试为教研室统一命题，统一组织，理论和实验卷面分均为100分，试卷批改由教研室统一批改，为流水作业。教学方法评价采用问卷调查，发放问卷调查表740份，收回有效问卷740份，回收率100%。
1.3统计学方法
实验班和对照班的试卷统一排序，建立数据库。计量数据均采用（x-±s）表示，计数数据采用χ2检验，用SPSS11.0统计分析软件进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2讨论
从对比结果可以看出，案例教学法在病理学实验各论教学中有明显的优势，案例教学法是根据实施不同的教学目的，改变了以往的传统以老师为中心的教学模式，在上实验课前的一周，老师给学生布置预习典型案例，在每次实验开始之前，先让学生进行预习，带着问题来上实验课，让学生课下进行思考，带着问题来学习。充分体现了老师的“教”与学生的“学”完美结合。而学生通过对案例提供的信息进行分析和判断，锻炼了他们分析问题和解决问题的能力[2]。通过临床病例将理论知识结合了起来，激发了学生的学习兴趣。病理学虽然是一门基础课程，但其和临床课程联系紧密，临床上的许多临床表现都是有其病理改变决定的，比如在呼吸系统疾病中的慢性支气管炎，为什么出现咳嗽咯痰，在病理学上可以找到答案，因为上皮的杯状细胞增多，其粘膜下层的腺体增多，其中粘液腺增多，浆液腺粘液化，所以痰是白色粘液的，不易咳出。所以，这种学习方法使学生完全理解病理学上的病理变化，同时对临床表现也有了理解，结果对所学的内容都不用死记硬背，使学生所学知识得到巩固和深化，整个老师的“教”与学生的“学”过程，调动了他们学习的积极性，锻炼他们利用所学的病理知识来分析病例出现的问题而不是知识的简单“堆积”，通过课堂上学生的讨论，提高学生的表达能力和自信心。从而收到良好的教学效果。可以将抽象的病理学知识变得更具体、直观，使相关的医学知识结合紧密，相互渗透。
3结论
案例教学法的特色是能提高学生学习兴趣、加强知识巩固，激发了学生主动学习的欲望，同时案例又把理论上相关的知识点紧密联系起来，给学生提供更广阔的思维，既缓解了实验室压力，又保证了实验教学质量，又培养了学生临床思维模式，还减少了学生基础课程和临床课程之间的思维转换，所以说，案例分析法是理论联系实际，提高学生专业素质的一个好的教学方法[3]，也是一个值得推广的教学方法。但是任何一种好的教学方法都不是万能的，在实际操作中都要结合其它教学方法，才能更好的提高教学效果，案例教学法在病理学实验教学过程中仍处于初级阶段，其教学效果的评价仍需要长期的教学实践才能检验，教学环节今后的教学实践中需要不断改进和完善。
参考文献
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【关键词】针灸治疗学病案讨论课教学方法教学体会
【中图分类号】G71【文献标识码】A【文章编号】2095-3089（2014）08-0218-02
对于五年制高职针灸推拿专业来说，针灸治疗学病案讨论课至关重要，是教学过程中不可缺少的内容，病案讨论课适用于高年级学生，一般在第四学年开设。病案讨论不仅是对学生以前所学习理论知识的回顾与总结，更重要的是培养学生对所掌握知识的灵活应用能力，为学生临床实习以及将来走向工作岗位打下基础。从另一方面来说，由于病案讨论课难以选择病案和组织教学，要求教师拥有较高的专业知识和教学能力，因此多安排一些病案讨论对教师本人尤其是年轻教师来说也是一种促进提高。通过多年的教学实践，我们认为要保证病案讨论课的教学效果，就不能忽视以下几个方面。
一、选编病案，必须一具备二结合
要想上好病案讨论课，首先是要选择好病案，一个好的病案不仅能有助于激发学生的学习兴趣和积极性，更重要的是能加强学生对书本理论知识的消化吸收，培养学生思考问题和解决问题的能力。选编病案时，不宜随机抽取，要精心选择，做到一具备二结合，所谓一具备就是必须具备分析讨论价值，二结合就是结合学生群体认知能力和结合学生专业知识结构。
具备分析讨论价值：针灸病案讨论课的案例一般不适宜直接用教材中现成的案例，因为这些案例的治疗方法、处方配穴齐全，不具备分析讨论价值，案例最好来源于门诊或住院病例，但不能随随便便地拿来就用，而是要根据教学内容加以选择，必要时加以编辑，一定要具备分析讨论价值，要以临床常见病多发病为主，同时具备典型性、真实性、实用性。还要考虑针灸治疗的实际疗效，尽管从理论上讲针灸能治疗很多病，但说实话对于某些病来说疗效并不好，要从临床实际出发，便于学生今后应用，例如可以选择偏头痛、周围性面神经麻痹、肩周炎、腰椎间盘突出症、关节炎、中风后遗症等等。
结合学生群体认知能力：本校五年制高职针灸推拿专业，学生生源是初中生，认知能力方面包括观察力、记忆力、思维力、想象力、注意力等等与大学生都存在明显差距，虽然经过几年的在校学习学生的认知能力已经有较大提高，但我们要认识到这种差距，不能照搬大学的教学案例，而是要结合该年龄段学生的认知能力特别是思维能力选编病案，案例要有吸引力，分析难度不宜过浅或过深，适中为好，这样才能适合大多数人讨论。
结合学生专业知识结构：针灸治疗学课程一般在第四学年开设，学生通过前面几年的学习已经具备一定的医学基础和针灸专业知识，有一定的病案分析能力，但是由于课程开设和学习时间有限，尚未能完全达到一个临床医生应有的诊断与治疗水平，病案讨论课的目的也正是理论联系实际，通过分析思考和讨论来提高实际应用能力。因此作为老师必须要了解本班级学生的专业知识结构，评估学生的诊断治疗水平，对案例进行适度的修改，防止因为内容过于生疏而影响讨论的效果。
二、教学过程，注重三适应一保证
大家知道，教学过程是一种特殊的认识过程，是师生双边活动的过程，是促进人发展的过程；构成教学过程的基本要素主要包括教师、学生、教学内容、教学手段。在病案讨论课堂中，这些因素虽然有它们各自独立的地位和作用，但它们又是作为一个整体在发生作用，因此在教学实践中要尽量使各个因素之间形成最佳的组合。我们强调通过做好三个适应来实现一个保证，即教师主导适应学生主体，教学内容适应学生需求，教学手段适应教学内容，从而保证真正的教学效果。
教师主导适应学生主体：教学过程是老师和学生双方配合共同参与的过程，病案讨论课不是看电影，教师不能只顾自己讲病案，而不顾学生是否能够听得见，不关心学生是否能跟得上，教师要充分发挥主导作用，更要主动地适应学生主体，教师要在明确教学目的、熟悉教材的基础上，了解学生，发挥自己特长，多与学生进行沟通交流，诱导学生开拓思路积极思考，主动参与讨论。
教学内容适应学生需求：教学内容选择编排要合理，尽量与课程教材相一致，防止过偏、过难、过多、过杂。针灸病案讨论课要求根据教学计划确定讨论内容，教学时先讲解案例让学生对病案充分了解，然后进行讨论，得出诊断，症候分析，提出相应的治疗方法、处方配穴，并对照处方解释方义，这些内容前后连贯，学生只有通过多次的讨论练习，才能获得专业水平的提高。
教学手段适应教学内容：病案讨论教学手段一定要符合教学内容需要，教学手段要多样化，特别要充分利用现代化教学设备，例如病案展示可以根据不同病情选择介绍方法，既可以请病人进课堂，也可以老师自己模仿病人，或者老师指导学生模仿病人，还可以运用各种现代化视听手段展示病人病情，但要注意也不能完全依赖高科技，某些情况下仍然要结合传统课堂讲述方法，主要是病症解释，让学生真正了解病情。
保证真正的教学效果：病案讨论课不能流于形式，为了讨论而讨论，要保证获得真正的教学效果。病案讨论课的效果主要体现在学生能够真正地认识病情并提出正确的处理意见，具体来说包括诊断、症候分析、治疗方法、处方等，这些内容要由学生自己思考讨论之后自己说出来，而不是老师直接讲解，老师只能诱导启发，这样才能真正达到教学目的，使学生真正认识病情，并能举一反三，今后能正确处理类似病人。
三、组织讨论，做到三避免二促进
病案讨论课相对来说比较难以组织教学，上课过程中学生思维跳跃性较大，课堂秩序相对容易混乱，我们一般分以下四个步骤：介绍病案、分组讨论、班级辩论、老师评论。其中分组讨论和班级辩论主要是由学生发言，要做到三个避免，即避免分组太大，避免离题太远，避免气氛太过。通过讨论课达到二个促进，即促进班级群体思维和促进学生个性发展。
避免分组太大：病案讨论课重在培养学生独立思考能力和语言表达能力，要尽量让更多的学生有发言机会，发表自己的见解，因此分组不能太大，人数不能太多，一般将全班分成两个小组，这样每组二十人左右，利于讨论，当然分组也不能太小，人数太少容易思维拓展不开，不能形成讨论气氛。各小组实行组长负责制，确保每个小组都能达到目标，小组长由学生推荐或采取轮流值日办法，让每个学生都能得到锻炼的机会，培养学生自我管理意识和管理能力。
避免离题太远：讨论课病案一般选择病情比较复杂的案例，有一定的难度，学生讨论时要动用以前多门学科知识，加之学生认知能力有限，容易顾此失彼，仅看到局部，不能全面综合，导致诊断不明，辨证分析不清，离题太远，教师要主动参与学生小组的讨论，多听取学生发言，当出现学生离题太远这种情况时教师要适当的及时引导。但教师要注意不能长时间停留在一个小组，而应该在各个小组之间流动。
避免气氛太过：讨论课学生往往各抒己见，气氛热烈，这是一种好现象，有助于激发调动所有人的思维积极性，开阔思路，但有时也有人容易情绪激动失控，甚至高声争吵，影响课堂秩序，教师要注意观察及时加以控制。学生分组前教师应该加以指导，尽量做到三搭配，即成绩好差搭配、能力强弱搭配、性格动静搭配，这样学生之间形成互补，有利于比较好地进行管理和提高讨论效果。
促进班级群体思维和促进学生个性发展：分组讨论后，由小组推荐代表在班级公布讨论情况和讨论结果，小组代表人选尽可能每次不同，以便让多数人获得班级发言锻炼的机会，这样不仅有助于培养学生的团队合作精神，促进群体思维能力，也有利于提高个人能力；此外还可以选择不同观点的学生在全班大范围内展开辩论，让这些学生得到充分的表现，促进学生个性的发展。
四、教师评论，注意三多一少
教师评论是病案讨论课的重要环节，老师要对讨论过程、讨论情况进行小结，给予恰当的评论，但要注意在对讨论结果进行评论时，不要把评论变成结论，可以给学生作出进一步的提示，留待学生更深入思考。评论过程中要做到三多一少，即多表扬、多肯定、多引导，少批评。
多表扬：重在表扬学生的学习态度，尤其是对那些积极思考、观点正确、勇敢发言的同学要多加表扬，激励他们勤奋学习、不断探索，对观点不正确者也应该适当加以表扬，以激发学生更加主动地参与讨论。
多肯定：主要是肯定学生提出的观点意见，包括正确观点和不成熟观点；教师要正视学生之间学习水平和能力的差距，鼓励能力相对较弱学生讲话，发表自己的观点，哪怕是只言片语，这样才能调动他们学习的积极性，促进班级全体学生共同进步。
多引导：主要是从专业角度对学生进行引导，针对学生普遍存在的认识缺陷，被忽视的病症，加以分析，查找原因，对一些较为片面的观点或错误观点进行修正，指出欠缺之处和思维应该发展的方向，引导学生全面正确地分析病案。
少批评：老师对学生的错误观点要少批评，对不参与发言的学生要少责怪，防止伤害学生自尊心，但对某些身在课堂而心在课外、甚至调皮起哄者一定要进行批评，当然在批评时要注意艺术性。
五、讨论报告，提倡一规范二特别
病案讨论课要求学生在规定时间内完成讨论报告，以利于教师批阅后及时了解全体学生的学习情况，对于写报告一些学生常常不太重视，甚至一抄了事，作为教师要强调学生个人独立完成，提倡一规范二特别，所谓一规范即报告格式要求规范，二特别，即治疗方案特别、个人体会特别。
格式要求规范：教师应该根据针灸治疗学的特点设计讨论报告式样，内容格式要求一致，一般包括班级、姓名、时间、地点、分组、讨论主题、讨论情况、个人体会、老师意见等项目，其中讨论情况包括诊断、症候分析、治疗方法、处方、方义等，这样既方便学生填写，也方便教师批阅。
治疗方案特别：针灸治疗方案包含治疗方法、处方配穴、方义等，由于针灸穴位比较多，选择余地较大，加之同一种病又可以选择多个穴位进行配伍，因此各人可以开出不同的处方，既然处方不同，方义也就不一样，教师要提倡学生自己独立思考，开出处方，不要人云亦云，一味地模仿别人。
个人体会特别：病案讨论中，由于各人的认知水平不同，体会也就有区别，教师要提倡学生说出自己的真实想法，不做表面文章，体会要具体，有特别之处，可以针对某一方面或某一点谈谈体会，体会不在于多，而在于实实在在，教师通过看学生的体会，能够更好地了解学生，进一步改善教学方法，提高教学效果。
综合而言，针灸治疗学病案讨论课的教学效果，取决于任课老师、学生、学校整体教学环境等多方面因素，其中教师的学识水平、教学能力和教学态度尤为关键，因此作为学校要关心老师成长，提高办学条件，让专业课老师多接触病人，增强临床实践经验，为上好病案讨论课提供保证。而作为老师更要重视加强自我修养，不断提高专业知识和教学能力，特别要提高针灸治疗水平，上课不能仅仅是为了完成任务而教学，而是要从针灸临床实际出发，立足全方位，着眼多环节，科学进行教学管理，不但思考教师如何组织病案讨论，更要关心学生怎样进行讨论，一切为了学生考虑，才能真正达到病案讨论课效果最大化。
参考文献：
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关键词：病案讨论式教学法；临床检验基础
中图分类号：G642文献标识码：A文章编号：1003-2851（2010）12-0239-01
医学检验专业属于临床二级学科，这就要求培养应用型技术人才。随着科技日新月异的发展推动该学科飞速向前，因此必须紧密加强理论教学与临床检验实践的联系。2010年,我院医学检验系临床检验基础教研室实行教学改革，将病案讨论式教学法运用到《临床检验基础》课堂教学中。本文就病案讨论式教学法在《临床检验基础》本科教学中应用等进行初步探讨。
一、病案讨论式教学的实施方法
（一）病案选择。寻找诊断明确的临床病例，其实验室诊断有典型、代表意义。根据教学目的的需要筛选其重要内容，包括临床病史、体格检查、实验室检查等；并由此设计相关的讨论问题。
（二）课前准备。在《临床检验基础》一般血液检查这一阶段理论学习结束之后，提前一周将筛选的病案以及设计的问题打印发放给学生人手一份，要求学生做好预习，查阅很多相关文献资料，以小组为单位组织进行课前讨论。
（三）课程安排。病案讨论安排2学时连续进行。具体以小组为单位派代表发言阐明讨论出的观点和结论，并提出支持其结论的论据。之后由教师进行总结。课中学生讨论环节，同学们准备充分，回答踊跃，讨论有理有据，气氛比较活跃。利于调动学生积极性、自主思维与团队协作的能力。最后教师的总结发言，整理学生思路，依据理论性知识，引导学生分析临床意义，让学生从另一角度理解和掌握知识，使学生将理论所学与临床实际联系起来，成功的激发了学生的学习热情。
二、病案讨论式教学的效果
（一）激发了学生学习积极性，有助于学生各种能力的培养。讨论式教学方法新颖，教师从“讲授式”“填鸭式”教学，转变为“启发式”“讨论式”教学；教师不再是课堂的中心，而是以学生为主体引导学生对所学知识进行掌握。课后针对全班同学以问卷形式调查，表明对病例讨论式教学满意的占66.2%，较满意占29.7%；老师授课方法满意的占73%，较满意占24.4%；对病例讨论感很大兴趣的占39.1%，较大兴趣的占48.6%；觉得开展这类课程很有必要的占56.7%，有较大必要的占39.1%。学生们联系实际的能力，交流表达能力，团队协作能力均有一定程度的提高。
（二）加强理论教学与临床实践的联系。通过讨论式教学使学生了解到今后的工作性质以及工作意义。尽快的与临床实际接轨，是一次较好的专业引导，也是一次实习前的动员热身。
（三）有利于教师综合水平的提高。授课前，教师必须全方位的充分备课，避免照本宣科。以及必须具备组织讨论、引导和启发学生分析临床和学习思维的能力。所以有利于提高教师的业务水平和综合素质。
三、病案讨论式教学应用的总结
病案讨论式教学突破传统的教学方法，学生很容易接受。对学生知识的梳理、与临床的联系、学习积极性、各项能力的培养均有一定的帮助。然而，学生本身临床相关课程学习较少、其他专业课程未涉及到，开展讨论略显吃力；仅2个学时的讨论无法到达教学目的。要求教师的授课理念与综合业务水平也须不断提高、充实。故今后的教学改革中应加大病案讨论式教学的授课比例，同时加强相应师资队伍建设以及学生专业性综合性知识的讲授，不断完善病案讨论式教学法在医学检验专业教学的应用。
参考文献
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《金匮要略》(以下简称《金匮》)是我国东汉著名医学家张仲景所著《伤寒杂病论》的内伤杂病部分，既有中医基础理论的内容，更具有临床学科的性质，是我国现存最早诊治杂病的经典专著。鉴于该课程在中医各个层次教育中的重要性，中医专业的本科、硕士以及博士均将其列为主要课程甚至是必修课程。目前，其教学模式已由过去以教师为中心全面讲授转变为以帮助学生理解为重点、研读经文中的疑难问题为中心的启发式教学。笔者从事《金匮》教学多年，兹从本课程特点出发，根据新版教学大纲所列的目标和要求，提出以下个人看法与教学心得，供同道参考。
1结合课程特点
《金匮》理论与临床于一炉，理法方药俱全，从脉因证治等方面详尽地论述了多种内伤疾病的辨证论治。所以，讲授《金匮》不仅仅是像中医内科学一样相对独立地讲解六十余种疾病的辨证治疗原则，更重要的是要透过原著精神，体会仲景辨病辨证及用药的活法，而这一点是任何一本古籍或现代中医书籍所不能比拟的。因此突出仲景辨治活法及学术思想就应该是学习《金匮》的立足点、出发点。如《金匮》首篇强调“上工治未病”的预防医学思想，渗透着未病防病，已病防变，早期诊治的理论内涵与临床意义。对“治肝补脾之要妙”的推理，是仲景根据五脏一体、相承相制原理所作的精巧发挥，其所创立的整体调节更是“治未病”的关键所在。作为仲景的重要立论之一，在讲解“四季脾旺不受邪”的本义和引申义时，结合“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的实例，强调重视脾胃为后天之本的意义在于提高机体的免疫能力，提高病后的康复能力和再生能力。这正是“治未病”原则性与灵活性的充分体现。
2突出教学风格
目前我校《金匿》课程约70学时。以往基本上由授课教师从头到尾采用“填鸭式”教学，形式单调，内容枯燥。教育在发展，教改在深入，取代过去“以经解经”的灌输式、程序化的教学模式，势在必行。教学风格体现在：①对《金匮》原文诠释需紧密联系诸多历代注解，以加深对原文精神实质理解，突出经典医著的特殊性、广泛性。如解释“黄家所得，从湿得之”、“脾色必黄，瘀热以行”时，结合《金匮要略浅注补正》说：“脾为太阴湿土，土统血，脾湿部遏，热陷血分，乃发为黄。”黄疽虽起因于脾虚湿困化热，但还需经过热陷血分，形成血分瘀热。瘀热郁滞于肝。肝热液泄，才出现黄疸。因此《金匮要略浅注补正》继续阐释：“瘀热以行。一个瘀字，便见黄皆发于血分。”所以临床治疗肝病清化瘀热显得尤为重要。②若干条文学习后应进行小结、归纳以强化要点、难点，反映出经典医著的条理性、整体性。在讲解《黄疸病》篇时可以总结归纳出《伤寒论》与《金匮》中治疽退黄常用八法，其中对虚黄(瘘黄)“当与虚劳小建中汤”的运用和理解就不仅仅是“借宾定主”作鉴别之用了，而是补脾建中退黄法是黄疽恢复期的有效治法之一。同样，通过虚劳病的学习后，对仲景灵活应用补脾之法于虚劳瘸的治疗有了更深的认识。其补脾的思想始终贯穿于虚劳病治疗的整个过程及各个方面；如补脾和营、李脾益气、补脾摄精、补脾益肺、补脾宁心、补脾缓肝，补脾温肾、补脾通瘀等。③《金匮》典型方证结合临床实际及教师实践心得，突出古典医著在临床实践中的指导作用，充分体现理论与实践的一致性、实用性，如讲解五邪中人，“湿伤于下”、“湿流关节”的特征时。结合临床所见湿邪伤人多为腰以下肌肉关节病变，如肾着病、历节病。④通过精讲与寻找问题、讨论问题有机地融为一体，锻炼同学临证思维和经方运用能力，再现经典医著的灵活性、创造性。如何拓展经方运用范围，充分发挥经方的治病潜力?可以金匿肾气丸为例，它既可治小便过多，又治小便过少，针对性地开展“肾气丸的临床应用”讲座，以展示经方活用的思路与方法。
3强调重点难点
教育大纲要求，对《金匮》中的重点篇章，重点病证和重点条文，如湿病、百合病、历节病、虚劳病、痰饮病等，需引导学生在深刻理解的基础上，全面掌握，熟读记忆。特别是学生容易混淆的内容，如在讲解脏躁病证时，事先应留给学生自学时间，让他们思考分析该病的辨证要点是什么?脏躁之“躁”的含义何在?脏躁之病位在何脏?同时又可以结合先前学过的百合病来深入思考综合分析，二者均为情志因素所引起的疾病，但二者病机有什么不同?所见证候以及治疗又有哪些区别?再如栝萎瞿麦丸治疗小便不利，它的病机特点是什么?为什么用药如此复杂?现代医学哪些病可参照此法治疗?教师随时提出问题，学生主动参与，讨论，或先讲后议，或先议后讲，或边讲边议，或让学生走上讲台，各抒己见，这种教学方法，好比让学生置身于实际工作中，变被动为主动，变压力为动力，运用自己所学过的知识去分析、去探讨、去争辩，使重点在讨论中得以强化，难点在争辩中得以化解。大大提高其自学能力、动日、动手能力以及分析问题的能力。
4强化案例教学
在《金匮》教学过程中，强化案例教学，能深化已获得的理论知识，有助于开启拓展学生诊治思路，活化思维，训练辨证，以冀医术。医案教学包括两方面的内容：精选案例与读案技巧。医案可以挑选古今名医医案，大多名家都有自己独特诊疗风格及理论建树，他们的学术思想从临证的角度得到验证，因此首先选择一些名家所写的医案。如《临证指南医案》、《经方实验录》、《何任医案选》、《刘渡舟医案》等，也可以包括教师个人的临床验案。
通过案例的展示，学生很快掌握了该病的特征、发病机理、治则方药及象十枣汤这样的特殊煎服法。同时，也使学生进一步明确了《金匮》与《伤寒论》之间既有联系，义有区别。教师在精选案例时，可以先反映患者的现状主诉部分并展示出来，然后通过独立思考或组织讨论的形式，分析问题，解决问题(针对本案的理法方药)。在这种过程中，必须先让学生进行相关知识的回顾，逻辑推理和全面分析。当教师再把名医辨证的思路，所处的方药列举出来时，学生就可以与自己的思路进行对比，这样，很容易加深对所学知识的记忆，加强辨证论治能力的培养，提高综合分析的能力。
5掌握读案技巧
面对古今大量医案，以课时为单位的《金匮》案例教学毕竟是有限的，所以让学生掌握读案技巧是十分必要的。①先易后难法。即先选择较易读好懂的医案，再读较难复杂的医案。先选择现代、近代名医有关《金匮》医案，再由近及远读清代、明代、宋代医案。②按医案书写顺序读。③先读医案中的评注或按语，再读医案全文，以大致了解案中的精义。④先看医案所列方药或治法，再读医案所列病情，以方药推知证候。⑤比较读。一是同一病证医案，可选不同医家医案对比读，这样有助于解读各医家运用《金匮》理法的辨证思路。如《临证指南医案-凡例》云：“就一门而论，当察其病情、症状、脉象各异处，则知病虽同而源不同矣。此案查用何法，彼案另有何法，此案用何方，彼案另有何方，以其错综变化处，细心参玩。切勿草率看过，若但得其皮毛，而不得其神髓，终无益也”。⑥汰读法。对医案中的迷信。夸大、不科学的内容要善于甄别真伪。⑦联系临床实践读。结合临床诊病或随师学习，更有助于解读医案内涵。⑧运用统计学方法。对病证、方药使用频次及性别、年龄、诱因、病程、病位、疗程、地域、发病时间等内容，可通过回归、聚类分析等统计方法，借助计算机软件处理，从中发现规律性的结果，以指导科学研究和临床应用。
