对内蒙古医学院临床医学专业2007级119毕业实习过程中临床技能培训进行改进，和毕业实习过程中临床技能培训没有改进的临床医学专业2006级119前技能两届学生通过实习期间转科前的出科技能考试成绩平均值进行对照分析。
2006级临床专业学生在进入毕业实习前在临床技能培训中心进入为期一个月的集中临床技能培训，培训内容主要是四大穿刺、体格检查、临床病历分析、无菌技术操作、拆线、换药、缝合，四步触诊、心肺复苏以及洗胃、导尿、静脉穿刺、灌肠等护理操作技术，培训结束后进行考试，然后再进入临床科室进行毕业实习。在为期一年的毕业实习过程中要进行四次转科考试。对2007级临床专业学生的临床技能培训形式和内容进行改进。划分培训模块，增加培训时间及力度，毕业实习进入临床前在临床技能培训中心为期一个月的集中临床技能培训考核的基础上，增加在每轮转科前一次为期一周的技能强化培训，一个年级分四个大组分别在内科(一组)、外科(二组)、妇科(三组)、儿科(三组)、皮肤(四组)、传染(四组)、神经病(四组)、影像(四组)、急救中心(四组)等进行轮转实习，每个大组在进入下一转实习前针对下一轮转实习科室临床基本技能操作特点对学生进行强化培训。
在此基础上，围绕急救、重症监护、内科、妇产科、儿科综合技能，利用高级综合模拟人，将临床的常见病例开发成教学案例，进一步培训学生的医患沟通能力、急救处理能力、疾病综合诊治能力和团队协作能力等，并进行考核，这样每届学生在一年的实习过程中增加了四次有针对性临床技能培训，使他们在进入科室前基本掌握临床基本技能操作，帮助学生尽快进入见习医生角色，适应实习环境。
2结果及分析
对临床技能培训改进前的临床医学专业2006级和改进后临床医学专业2007级学生转科技能考试成绩平均值进行比较表1，实验数据采用x珋±s表示，两组间数据采用独立样本非参数秩和检验。以a=0．05为检验水准进行双侧检验。以P值表示统计学的差异，P＜0．05表示有统计学差异。结果见附表。
3讨论
通过对07级学生增加了实习中期转科前的有针对性的单科临床技能强化培训、考核，他们的出科技能考试平均成绩明显高于改进前的06级学生，尤其是技能操作性较强的外科、妇科、内科成绩差距更加显著，儿科差距比较小。
国际医学教育专门委员会（IIME）针对全球经济社会发展一体化的大趋势，制定了具有权威性的“本科医学教育全球最低基本要求”（GMER），以指导世界各国的医学教育。为此，我们制定了符合“医学教育全球标准”并适合我国客观实情的实习生临床技能复合式培训体系和多站式考核规定。具体内容是医学生在完成临床技能复合式培训项目后，参加多站式考核。包括：（1）在临床实习前，在临床技能模拟培训中心对实习生集中岗前培训培训并考核；（2）在临床实习出科前，对基本技能及专科技能进行集中考核；（3）在毕业前，根据“实习生临床技能培训项目”对综合技能集中多站考核。
1.1构建实习生临床技能复合式培训体系与传统的临床技能培训模式相比较，本中心构建的“实习生临床技能复合式培训体系”具有如下特色：（1）依托“临床技能模拟培训”平台，引入“临床医学学习环”机制。即在医学生的实习岗前培训阶段、实习阶段和和毕业考核阶段这三个不同的临床教学阶段，对考核目标、指标、模式进行了优化设计与重新构建。（2）临床技能培训和考核均以目标明确、指标量化为特点。（3）建立了以“临床病案、临床问题、临床教师”为核心内容的量化式等级仿真型临床技能多站考核模式。（4）为避免学员“考过即忘”、“高分低能”现象的发生，培训项目确保了临床技能培训贯穿于临床实习教学的始终。即培训合格方可进入各临床科室实习，而实习轮转期间相关科室基本技能考核合格方可出科。（5）加大了临床技能考核在毕业考试成绩中的比重。技能考核占40％、临床综合考试占60％。（6）对临床技能训练的各个环节做到了严格把关、考核，对考核未过关的项目给予了多次练习及补考机会。做到了“人人过关”，以充分调动学生的学习积极性和主动性。
1.2构建临床技能多站考核体系为与上述实习生临床技能复合式培训体系衔接和配套，我们构建和实施了量化式三级目标考核和临床技能多站考核体系［9］。该体系特色是量化式三级目标考核分别由临床技能多站考核完成，我们在临床技能多站考核中设置了8个站点。各站点考核内容设置如下：（1）体格检查站，负责除生殖器外的身体各部分的检查；（2）模拟诊疗站，负责模拟询问病史、体检及实验室检查信息，做鉴别诊断和诊断，开医嘱，回答教师相关提问；（3）外科操作站，负责洗手、穿衣、戴手套、消毒、铺巾、缝合结扎拆线、器械辨认与使用等；（4）内儿科操作站，负责胸腔、腹腔、骨髓及腰椎等四种穿刺术；（5）妇产科技能站，负责妇科和产科常规检查；（6）实验检查站，负责心电图、X平片、CT、常见实验室检查报告单；（7）医患沟通站，设计情景模拟演示医患沟通并回答相关问题［10］；（8）急救技能站，负责心肺复苏、气管插管、环甲膜穿刺等急救技能的考核。
1.3构建了临床技能多站考核试题库临床技能多站考核试题库的内容涵盖了量化式三级目标考核的所有内容。而且该题库系统能实施自主检测和阶段考核等功能，采用通用的试题库管理软件，适用于包含本科实习生的培训考试、三基考试（医师三基；护理三基）、职称考试等类别［11］。每项考试设计和建设了“在线练习”和“在线考试”两个功能模块。该题库的功能特点是：（1）系统运行稳定，功能强大，组卷灵活；（2）能提供强大的组卷功能，可在不同难易程度、不同的题型之间任意抽取指定题目进行组卷练习，组成的试卷及答题结果可以提供在线考试和word导出功能；（3）试题库不仅用于考试，也可大量用于教学、训练、复习，使试题库利用率大大提高，获得良好效果。
2科学实施并完成了实习生临床技能培训项目的实践研究
在上述培训体系和考核体系的指导下，对我校临床医学五年制共4届学员实施了科学的临床技能培训。培训阶段分为岗前培训、科室轮转培训和毕业前综合培训3个阶段。具体培训内容包括：
2.1职业素质培训包括医德医风、沟通能力、人文关怀等三个方面的训练。目前由于医学院校没有针对医学生关于医患沟通技能的培训，导致医学生缺乏文化素养，与患者相处时见病不见人。我们将职业素质培养与医患沟通技能贯穿整个医学教育及从医生涯的始终［12－13］。
2.2临床实践能力培训具体内容包括：（1）病史采集。培训中一是注重问诊内容的完整性、重点突出程度、安排合理性、语言应用技巧、仪表举止以及关心病员程度等。二是注重病历格式正确性、内容完整性、符合实际程度以及文字表达水平等［14］。（2）体格检查。培训中要求操作规范、内容完整、符合实际程度、时间合理、谋求病员配合程度以及体贴关心病员程度等。（3）实验室及辅助检查。强调一是项目选择是否适合病情程度以及病员可接受程度。二是阅读和分析资料（报告）的熟悉程度等。（4）诊断能力。包括临床资料综合分析、病情推理、初步诊断和鉴别诊断水平。（5）处置能力。包括治疗计划的完整性和可行性以及治疗方案的合理性等。
关键词：技能大赛；培训；经验体会
中图分类号：G642.0文献标志码：A文章编号：1674-9324（2017）04-0239-02
临床医学是实践性非常强的学科，基本理论及基础知识学习的同时必须和临床技能实践相结合，然而进入21世纪以来医疗体制、相关法律法规逐渐建全，患者自我保护意识提高，医学生的临床实践机会已很少，临床实践能力的培养成为医学教育的薄弱环节[1]。由此，加强医学生技能培训已成为临床医学专业教学改革的重点。全国高等医学院校大学生临床技能竞赛旨在“以赛促教”，通过竞赛来提升医学生的创新、实践能力[2]。石河子大学医学院连续两年参加全国高等医学院校大学生临床技能大赛，2016年取得西南西北赛区一等奖，全国总决赛三等奖。笔者这两年作为该技能大赛的指导教师之一，参与了培训及比赛的全过程，有以下几点体会。
一、培训教师及参赛学生要熟悉赛制以及可能涉及的技能范围
全国高等医学院校大学生临床技能大赛是由教育部临床教学研究中心主办的唯一医学赛事，自2010年开始已经历了七届，并已形成较为完善、公平的比赛制度。作为培训教师及参赛学生，要十分熟悉比赛制度和流程。技能大赛采用临床技能多站式考核体系，也称客观结构化临床技能考核（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE），该评价体系是评价医学生临床实践技能、心理素质、沟通能力和临床思维等方面能力的重要手段[3]。例如初赛的多站式比赛，每站仅有10分钟，每站可为单人操作或双人操作，双人操作分为主操作和协助者。决赛为赛道式，综合情境模拟。熟悉了比赛制度和流程才能把大赛考核的重点和难点合理安排并贯穿整个培训过程。
既然是技能比赛，必然要熟知比赛项目及考点的范围。第一届比赛涉及51个考点，第二届增至94个考点，第三届已达131个考点[4]，今年第七届涉及范围更广，统计约170余个考点，并且与以往单一操作考试不同，各个考点相互穿插，增加了考试难度，所以培训教师及参赛学生应掌握技能考点范围，培训过程中尽量都能涉及，比赛中才能游刃有余。
二、具有专门的训练场地，配备建全的模拟器械
各个技能项目的培训是分开由专业培训教师负责的，并且存在“填鸭式”的灌输培训情况，例如骨科培训项目包括清创术、牵引术、骨折复位石膏固定等，笔者只是安排3―5个小时在科室示教室进行讲解培训、演示，培训内容量大，学生需要专门的训练场地进行反复练习达到熟练程度。另外，配备建全的模拟器械十分重要，因为比赛中操作对象都是正规的疾病模型器械，设备的先进程度和模拟教材的仿真程度决定着临床实践教学的效果，所以在培训过程中也要使用正规的疾病模型[5]，这样到比赛时才能不至于因不认识模型而耽误时间。同时，在平时使用模型培训中可以训练人文关怀习惯，视模拟人为真人，养成习惯，在比赛中才不至于遗忘。
三、培养参赛学生综合的临床思维能力[6]
大赛既有技能操作，又有理论知识抢答，还有病例综合分析；不仅要求学生动手能力强，还要求学生有较强的临床思维能力。此次西南西北赛区决赛题目就为赛道式，围绕化脓性胆管炎的诊断、治疗和并发症的出现及抢救展开，诊疗过程中融入了数十项技能考核，不仅考核了参赛学生对每项技能的操作熟练程度，更进一步反映出学生的临床综合思维能力，尤其在最后一站“过敏性休克的抢救”中，考题是随着学生的抢救依次由考官亮出，若学生没有相关临床思维能力可能进行不下去。由此表明，培养学生的临床思维能力是非常重要的，这也恰恰是学生的薄弱点，也是培训的难点，参赛学生是在校临床医学生，临床实践经验仅限于实习的数月，十分有限，因此建议提前就开始让学生接触临床，将临床技能课程及考核贯穿于各个学期，将医学人文关怀、临床思维作为临床教师的主观评价指标纳入计分范围，建立长期考核机制，对学生的整体综合素质和思维水平进行考核。通过优化考核方式与病例教学法相互配合和反馈，挑选临床思维能力强的学生进行进一步的技能培训，最终选择动手能力、分析问题能力强，心理素质好，综合能力优秀的学生参赛。
四、培训教师应集体备课，制订培训计划
此次大赛培训共有170项操作项目及相关知识点，要在短短3个月的时间内完成，困难还是很大的。培训教师应集体备课，严格制订出一套科学、合理的培训计划，进行分阶段培训。初级阶段依据大赛规定的范围，开始进行逐项操作培训，尤其是重点考核操作项目，反复练习直至熟练掌握。中期阶段在能够熟练完成操作项目的基础上训练学生进一步规范操作，并培训学生之间的协助能力。最后阶段由培训教师制作试题，进行赛前模拟实训，训练参赛学生的应变能力和心理素质。
五、参赛前的正规模拟训练
临床技能大赛考核要求在规定的有限时间内高质量的完成操作项目，保证操作质量的同时对于熟练程度的考核是重点，也是拉开比赛差距的关键点。此次分区赛首轮中我们参赛选手就有多项操作因熟练程度不够，而不能在规定时间内完成，十分遗憾。因此在培训过程后期培训教师应集体设计全面、科学、严谨、实用的模拟题干进行赛前模拟训练，对于每项操作及其中的每一步都要进行严格的时间把控，精确到秒，只有经过长时间、反复的训练，才能在紧张激烈的比赛场上有条不紊的高质量的完成各项操作。
比赛是暂时的，“以赛促教”才是永恒的宗旨[7]，通过比赛来反复总结教学经验，制定科学、合理的教学模式，才能整体提高教学水平，培养出基本功扎实、医德高尚、技术精湛的医学人才[8]。
参考文献：
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[3]PughD，HamstraSJ，WoodTJ，etal.AproceduralakillsOSCE：assessingtechnicalandnon-technicalskillsofinternalmedicineresidents[J/OL].AdvHealthSciEducTheorypract，2014：E1[2014-05-14].
http：//ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/term=A+procedural+
skills+OSCE+assessing+technical+and+non-technical+skills+
of+internal+medicine+residents，[publishedonlineaheadofpeint].
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[6]黄丽萍，谢静，杨玉梅.浅谈护理技能参赛学生的培养[J].卫生职业教育，2013，30（19）：82-83.
[7]杨晓巍，梁皓，孙成光，等.全国大学生临床技能竞赛对临床技能教学的促进作用[J].现代医药卫生，2015，31（24）：3827-3829.
[8]邓燕，张津铭，刘春艳，等.从全国高等医学院校大学生临床技能大赛看医学生教育[J].高等医学教学研究，2011，1（1）：45-48.
TheTeachingExperienceinNationalClinicalSkillsCompetitionofMedicalCollegeStudents
FANGQin-zheng1，XUFang2
（1.TheFirstAffiliatedHospitaloftheMedicalCollege，ShiheziUnivercity，Shihezi，Xinjiang832008，China；
2.ShiheziCityPeople'sHospital，Shihezi，Xinjiang832000，China）
