中国的教育病由来已久，甚至对教育的愤怒和批判都已经过时。尽管如此，并不能认为“是什么”的问题已经不是问题，确定真问题就成为有价值的研究一个基本前提。这一册调查的诸多选题都在人所共知之外见人所未见，令人耳目一新。例如：示范性高中的进入、竞赛班学生的高中生涯、本科毕业生被就业、大学生入伍的收益风险、军事化的初中生活、一个高中生早恋的故事、一所乡村学校的迎检过程、政治课在北大、奥数行业中的北大人等，都不是从大而无当的国家话语、政策宣示中产生的，来自活生生的日常生活，来自率真清澈的学生之眼。
与之相连的，是自下而上的底层视角。如同趴在地上取景那样，看到了不一样的风景。绝大多数调查是对在校学生的采访，这不仅是一种便捷的途径，同龄人之间的采访，学生采访学生，更容易获得外人难以获知的真实。这使得这些研究具有不一样的深度和感染力，不止得到一些真知灼见，而且有触手可及的质感和温度，令人感受到在冷静的记录背后那些挣扎的鲜活生命，这是特别难能可贵的。
例如，对于那些制造着高考神话的超级中学，作者揭示了它精确到每一分钟的教学管理，34分下课、38分下课之类。还有这样的细节：有的学生睡觉不脱衣服，因为早上没有时间叠被子。高中3年没有脱过衣服睡觉的学生居然不在少数！
关于复读与中学声誉的制造，作者揭示了学校通过压缩学生分母，制造升学声誉的内幕，由此出现大量的转考和弃考。老师动员一本、二本无望的学生转学，为什么是可行的呢？因为其它学校的“校绩”是以三本或专科上线人数来计算的，这于是成为一种“双赢”。
在这种考试工厂，复读生甚至是受到优待的。学校的教育目标变得这样裸：任何课外活动都是浪费和多余的，因为“复读班和应届班不一样，复读班是来学习的”。为实现学校“北清率”的师生博弈同样冷酷无情。老师利用信息优势，形成一整套对付学生的策略，为取得自身的经济利益，千方百计动员高分考生报考清华北大而罔顾学生的风险，他们一旦落榜就成为学校有利可图的高分复读生。
幼儿园的智育同样令人震惊。在基本没有竞争压力的北京郊区幼儿园，大班的知识学习包括清华少儿英语、数学、语文等。数学不仅要掌握20以内加减法、100以内顺数与倒数，还要学会数字排列、几何图形等。最为焦心的是珠心算，要达到100以内的数字连加七八次的难度――笔者完全没有想到珠心算已然成为幼儿园的“奥数”。然后，是频繁的评估、比赛，珠心算要求10分钟内完成80道算术题，所有测试和比赛成绩都与幼儿园排名和教师绩效奖金挂钩。据笔者调查：大部分孩子在幼儿园阶段已经对学习产生了厌倦、畏惧的情绪，自信心受到很大打击。
在许多中小城市和县城，几乎都存在着学生在老师家寄居的现象，寄居成为教师创收的“合法”渠道。被采访的学生告知，在他们那里，老师私下把这种现象称为“养猪”，一般交流都是问“你养了几头”？
这种比较是十分强烈的：产量巨大的教育学论文正在新一轮科学化、专业化、新潮理论的洗礼之中，突显着一种流行中的单一。教育经济学的定量研究方法如同其学科重要性那样不断膨胀，社会学、人类学方法和定性研究则明显旁落，它显示的其实是教育研究中人文性的旁落，复杂社会关系中人的命运、情感和温度，日渐为“纯科学”的数据、模型取代和湮没。也许，这就是非教育学科的北大社会学的青春学子对教育研究所做的最重要的启示和贡献。
氩气刀是对生物组织进行切割、凝血二者兼用的手术设备，近年来，由于它止血效果好、速度快，特别是用于腔镜手术时效果显著，对弥漫性渗血更能显示它的优势。我院自2009年开始使用氩气刀，用于外科手术，现将其使用及体会介绍如下：
1临床资料
我院使用德国制造,型号为APC-300氩气刀。50例患者中：男性29例.女21例；年龄31-65岁.平均48岁。其中肝胆病人31例.胃肠道病人17例.胸科病人2例。这其中用于腔镜手术29例。
2使用方法
2.1氩气刀的组成:氩气刀由主机、氩气瓶、手术器、中性电极、脚踏开关、台车部件组成。
2.2操作方法
2.2.1连接减压阀、氩气瓶、信号线和脚踏开关；连接负极板和高频电缆，负极板要粘贴在病人肌肉丰厚的部位；接好氩气手柄及无菌过滤器。
2.2.2连接电源插头，并打开机器电源开关；打开氩气瓶阀门，检查气瓶充气量，备好一个充满的替换气瓶。
2.2.3把功能设置调整到所需要的模式，调节适合的电凝切割流量；接Pur（冲洗）键，用氩气冲洗电极。
2.2.4启动APC、踏压脚踏开关或手动开关；把电极置入工作区操作即可。
2.2.5操作使用完毕，关闭所有设备开关，整理并清洁所有物品，设备归位，台上手术器等灭菌备用。
2.3注意事项
2.3.1对装有心脏起搏器的病人使用前，应向心脏病专家请教。
2.3.2当把APC用于体腔内时，要绝对保证体腔内的气体压力不过分上升；在腹腔镜使用时，不要将氩气流量设定过高，以防止氩气进入开放血管引起气栓，并预防皮下气肿。
2.3.3用于呼吸系统手术时，避免氩气与氧气或其他可燃气体混合，氩等离子气体的高温有可能使可燃物料起燃；在气管、支气管系统使用时，达到几秒种以上，请为病人吸氧，避免病人窒息。既:轮流使用它们。
2.3.4在内窥镜检查中，在启动APC之前或操作中，一定要在直视下见到APC电极末端，才能启动APC。
2.3.5操作时，注意连接好高频电缆，如果不是高频电缆而是某个器械在CUT/COAG(切割/电凝)插座上，一旦使用脚踏开关将会启动该器械。
2.3.6APC-300及其附件在清洗消毒灭菌时，不可使用可燃性或易爆制剂，如果一定要用时，必须在完全挥发后才能对APC-300及高频电外科设备通电。
3讨论
外科手术中，创面出血，影响解剖层次，特别是组织炎症、水肿、充血的病人，手术中出血过多，影响手术操作，增加了手术难度，加大了手术风险。用高频电切及电凝，虽然有较好的凝血能力，但凝血时产生的高温，易造成组织损伤，产生的烟雾也会影响术者操作。同时，形成的焦痂粘连在电极刀头上，影响止血效果也延长了手术的时间。氩气是一种性能稳定，无毒无味，对人体无害的惰性气体，当氩气刀的高频电压输出电极凝血电流时，氩气从电极根部喷孔喷出，在电极和出血创面之间形成氩气流柱，在高频高压作用下，产生大量的氩气离子。由于氩气离子具有极好的导电性，使电极输出凝血电流持续传递到出血创面，使其均匀凝血，产生较好的凝血效果。无论对点状出血或者是大面积的出血，都均有非常好的止血效果。特别是棘手的大面积弥漫性渗血，氩气刀更能突显出它的优势。
和一般的高频电刀相比，它的功效是凝血快而且均匀有效、热损伤度小、止血效果可靠，具有无烟.无味.安全.创面愈合快等优点[1]；而且大大降低了肌肉的颤动;手术后病人反应较轻，减少了引流量，缩短了病人的恢复时间。所以，氩气刀很值得在临床手术中推广应用。
缺点：使用成本比高频电刀高，氩气更换不方便（目前我院需要自济南充氩气）。
[关键词]超声刀；甲状腺；手术
[中图分类号]R653[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2008）07（c）-060-03
Thestudyinthyroidsurgerywithultrasonic
LIANGZhi-hong，TANGZhi-ping，ZHANGJin-cheng,WANGHong-xia,GUOZhou-qing
（DepartmentofGeneralSurgery,XiaolanPeople'sHospitalofZhongshanCity，GuangdongProvince,Zhongshan528415,China）
[Abstract]Objective:Toinvestigatethemethodsandresultsofultrasonicdissectioninthyroidsurgerywithsmallincision.Methods:Thyroidectomy,totalorsubtotallobectomyofthyroidhadbeenperformedat716patientswiththyrotoxicosis,thyroidadenoma,nodulethyroceleandpapillarythyroidcancerbyUASinplaceoftheconventionalmethodsuchasdeligationsutureandhematischesisthroughthecervicalminimalincision.Results:MeanoperatingtimewiththeUASwas72(42～134)minutes.ThemeanbleedingvolumeinoperationwiththeUASwas30(6～130)ml.Nohemorrheaoccuredinpatientspostoperatively.Meanscarfdrainageinthefirst24hourspostoperationwas75(50～210)ml.Thepostoperativelow-gradelaryngealnervepalsyoccurredinfourpatientsandrecoveredafter2～6weeks.Themeanpostoperativehospitalizationtimewas4.5(4～6)days.Conclusion:TheuseofUASreducedoperatingtimeinthyroidsurgery.TheintraandpostoperativebleedingvolumeandpostoperativecomplicationwiththeUASwerelessthanthosewiththeconventionalmethod.Thepatientsrecoveredmorequicklythanthosewiththeconventionalmethodafteroperation.Thescarfwasverysmallandithasadvantageofcosmetology.Itwouldtakeplacethemethodsthathematischesisbydeligaeionandseeim.
[Keywords]Ultrasonicknife;Thyroid;Operation
超声刀应用于临床是近十年的事，由于其具有较好的止血和切割功能，受到外科医生的欢迎[1]。Voutilainen[2]于1998年首次报道超声刀在甲状腺手术中的应用,随后于2000年报道了36例的随机试验，病例数尚少[3]。我们应用超声刀进行甲状腺手术716例，效果满意，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组共716例，男性284例，女性432例，年龄16~89岁，平均38岁。716例中甲状腺功能亢进症167例，甲状腺腺瘤210例，结节性甲状腺肿291例，甲状腺乳突状腺癌36例，桥本病12例。本组病例均经颈部小切口行甲状腺部分切除或腺叶切除和根治性切除。
1.2方法
1.2.1超声刀甲状腺次全切除术采用局部麻醉或气管内麻醉，颈部横切口，位置在胸骨上窝上方1.0~1.5cm，长度3~6cm。于颈阔肌与颈前肌群之间的疏松组织处上下游离皮瓣，纵形切开颈白线，上至甲状腺上极水平，下至胸骨上窝，用两把小拉钩向两侧牵开颈前肌群。超声刀切开甲状腺包膜，显露甲状腺峡部及双侧腺叶。用超声刀切断峡部腺体以及与气管之间的纤维组织，显露气管前方。用钳夹或7号丝线缝扎腺叶用于牵引，钝性分离腺叶在甲状腺包膜与腺叶之间的疏松组织内进行，用小拉钩伸入疏松组织内，与腺叶牵引线向两侧牵拉，再用吸引器头推开疏松组织，过程中如遇难以分开的组织、血管，可用超声刀切开，从而显露腺叶的侧方及下方，从下方开始用超声刀凝固切断甲状腺下动、静脉与甲状腺中静脉，切断血管前最好用小血管钳和“花生米”分离和推开血管周围的组织，用超声刀在近腺叶侧切断血管。当腺叶下方血管切断后即能显露附近的气管，提起腺叶用超声刀自下而上横行切断甲状腺与气管侧前方之间的纤维组织，直至切断甲状腺悬韧带，切除锥状叶。至此整个甲状腺腺叶得以松动，游离显露甲状腺上极将也变得较容易。此时不必先切断甲状腺上动、静脉，根据触摸观察决定保留的腺体的位置与大小，从而确定用超声刀切除腺体的路线，从腺叶的下方开始切割腺体，最后切断甲状腺上动脉，或根据情况切断保留部分上极腺体，这样凝固血管更加牢固，并可减少损伤喉上神经的机会，同时也使操作变得方便。取出标本送快速病理检查，触摸和观察残留的腺体大小，决定是否补切。腺体的创面不用缝合，置切口引流管，用吸收线间断缝合颈白线以及连续缝合颈阔肌和皮内，关闭切口。
1.2.2腺叶切除操作方法与上述基本相同，腺体背面的游离要紧贴腺体，保护甲状旁腺和喉返神经，用“花生米”仔细推剥，如遇小血管，可用超声刀切断，注意超声刀的功能杆朝向腺叶，无功能杆朝向后方，超声刀作用时间要短促，避免超声刀的热效应对甲状旁腺和喉返神经的损伤，如腺叶背面结构不清时则需要显露喉返神经加以保护。
2结果
手术平均时间72（42~134）min，术中平均出血量30(6~130)ml，术后未出现大出血，术后切口引流量平均75(50~210)ml，术后抽搐及低钙血症者2例。4例出现轻度喉返神经麻痹症状，分别于2～6周恢复。术后平均住院时间4.5（4~6）d。
3讨论
传统甲状腺手术历史悠久，由于甲状腺血运丰富，控制出血、避免神经及甲状旁腺损伤是手术的关键，由于术野狭小，手术操作有一定的困难，长期以来止血的主要方法是依赖结扎与缝合。出于美容的原因，近来国内外有些医院开展腔镜下甲状腺手术，多数在腔镜下经胸部入路进行甲状腺部分切除或腺叶切除术，这种手术关键在于建立手术空间和使用超声刀进行血管和腺体的止血与切割，效果令人鼓舞[1]，但这种手术方式仍有缺乏手感、手术时间长以及技术不易掌握等不足，为此我们尝试将超声刀应用于甲状腺的开放手术，即使用开放手术用的一种短杆的超声刀，经传统的颈部切口和术野显露方法来进行甲状腺手术，观察超声刀切割和止血的技巧和效果，了解超声刀在使用的过程中可能带来的不良影响，并关注如何用手感和视觉两种方法来确定至少保留剩余腺体大小。结果我们发现利用超声刀在甲状腺这个狭小的术野里代替传统方法进行止血和切割确实为术者带来很多方便。
超声刀是由发生器和刀头组成。发生器能产生55.5kHz超高频和0.1~0.3mm振幅的机械振动[4]，刀头将机械振动传导于组织。振动频率越高切割速度越快，振幅越小切割力越小，超声刀的机械能还有一个作用就是能将血管壁的蛋白凝固融合，使血管得以封闭，其封闭的强度大于电凝、小于线扎，能封闭直径小于3~4mm的动脉，所以说超声刀是一种能同时止血和切割的刀源，实际使用中，止血是前提，而蛋白凝固融合通常需要一定的时间，故切割的速度就不能太快，超声刀发生器一般设定5档，档数越高切割越快，止血越差，档数越低切割越慢，而止血则强，所以应根据组织的具体情况选择适合的档数。还有一个重要因素就是组织对超声刀机械能的接受问题，机械能的发挥除作用力外，反作用力也很重要，钳式刀头最能体现作用力与反作用力，钳式刀头的固定刀杆是传导机械能的部分（即功能面），活动的刀垫不传导能量（即无功能面），但它能将组织挤压在刀杆和刀垫之中，使组织得到作用力与反作用力，效果最佳，并且能使周围组织得到保护，组织被钳夹力度越大则被切割的速度越快，组织被牵拉的张力越大切割的速度亦越快。另外，刀杆传导的机械能与组织的磨擦会产生热量，其温度的升高与作用于组织的力度与作用的时间呈正比，通常情况下产生的温度为80~90℃，但随着作用时间持续，其温度逐渐升高，最高时也可以使组织炭化。温度的升高对血管的凝固封闭有一定的作用，但这种热效应的传导亦可能会对附近组织产生损伤，由于超声刀热效应的传导是在含水较多的组织内单纯传导，故其远比电刀的热传导的距离要小得多。
为了了解超声刀热效应对甲状腺腺体的影响及其热传导距离，我们将切除的甲状腺标本的创面进行切片病理检查，镜下可以看到切面有一层黑色带，紧接着的是一层空白带，然后就是正常的组织，黑色带为组织炭化，测量的厚度平均数为0.15~0.25cm，空白带为液化带，测量的厚度平均为0.10~0.15cm，正常组织细胞无变性，结构无改变。由此我们分析超声刀的热效应的组织的损伤一般在0.25~0.4cm的距离。当超声刀作用的时间持续延长，其温度的不断升高，会使这个距离增加。由此可见，在使用超声刀时作用的时间不要持续太长，在附近重要的神经、甲状旁腺和气管时，作用的时间应较短，发生器的提醒声不要超过3次，以防超声刀热效应的副损伤。还可将超声刀剪的无功能面朝向需要保护的组织，因为这一面的热效应是很小的。在进行腺叶切除时要将腺体与包膜和其他组织钝性分离后再进行超声刀切除，必要时可显露喉返神经加以保护。本组1例甲状腺癌术后出现轻微声嘶，1个月后恢复正常。本组神经及甲状旁腺损伤发生率较报道稍低[5]。
凝固切断较粗大的血管时，可先将血管游离2~5mm，用超声刀的功能面在血管的两面反复凝固，再于其腺体近端切断较妥，这样可以增加血管封闭的距离，封闭强度加强，本组超声刀凝固切断甲状腺上动脉中均不用丝线结扎，未出现术中、术后出血。
超声刀凝固切断腺体的效果较好，这可能是由于腺体组织具有纵横交错的腺管、血管、淋巴管、胶原纤维和弹力纤维，含蛋白丰富，超声刀使腺体组织凝固收缩形成较为牢固的创面，本组残留的腺体创面均未缝合，未发现术后出血，同时可避免因缝合腺体可能引起的喉返神经的损伤。
我们改变了传统操作步骤，切断甲状腺血管游离腺体时由甲状腺下极开始，其理由是：游离下极后能很快显露气管，超声刀自下而上切断甲状腺峡部，充分显露气管的前方及部分侧方，再切断甲状腺悬韧带后，游离甲状腺上极将变得较容易，甲状腺上动脉不急于切断，因为有时需要保留甲状腺上极腺体，此时止血效果亦强于直接切断血管。由于超声刀能同时切割止血，手术操作变得方便和快速，在处理甲状腺峡部和上极时亦较为轻松，患者牵拉不适的感觉减弱，所以可以选择较短而较低的小切口。甲状腺无结扎和缝合，切口的缝合采用可吸收线，术野无线头残留。
在甲状腺次全切除术中，通常要保留患者拇指末节大小的腺体，切割腺体前应触摸观察腺体的形态来确定，过程中应注意腺体被牵引后形态会改变，最好一次切割腺体不要过多，切除后检查残留腺体过多时可补切。由于超声刀切割腺体能同时止血切割，操作较容易，补切腺体迅速简单，使得残留腺体大小适当，而传统手术中补切腺体往往费时和麻烦。
由于残留腺体不用缝合，腺体的创面是开放的，再考虑到超声刀热效应的作用，所以术后切口的引流液的性状以及数量亦会发生相应的变化，本组术后切口引流量平均75(50~210)ml，引流液前24h为红色或淡红色，后24h为血清样，引流量第1个24h占总量的70%～80%，故通常情况下在术后48h拔去切口引流管。
总之，超声刀具有较好的止血和切割功能，并能边切边凝，操作简单，是一种有效和方便的新刀源，超声刀应用于甲状腺手术中，在很多方面改变了传统手术的操作方法，是甲状腺手术操作方法的一次革新。超声刀甲状腺手术切口小，适应证广泛，创伤小，术中、术后出血少，手术时间短，手术并发症少，术后恢复快，具有美容效果，是一种行之有效的手术方法，值得推广使用。对于有传统甲状腺手术经验的外科医生掌握超声刀小切口手术是不困难的，随着超声刀的逐渐普及，将会成为大多数术者乐于使用的手术方法，并很有可能改变传统甲状腺手术用结扎和缝合方法来止血的格局。另外，我们还认为超声刀小切口甲状腺手术可以作为开展腔镜下甲状腺手术的基础和学习曲线。也就是说，一旦掌握超声刀小切口甲状腺手术，再开展腔镜下甲状腺手术就会变得比较容易[6]。
[参考文献]
[1]王存川,张健,陈均,等.乳晕入路腔镜甲状腺大部分切除术治疗原发性甲状腺功能亢进症40例[J].中华普通外科杂志,2004,19(5):308-309.
[2]PetriE,Voutilainen.Ultrasonicallyactivatedshearsinthyroidsurgery――randomizedexperiment[J].AnnSurg,2000,231(3):322-328.
[3]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,1997.876-880.
[4]PetriE,Voutilainen.Ultrasonicallyactivatedshearsinthyroidsurgery[J].TheAmericanJournalofSurgery,1998,175:491-493.
