1资料与方法
资料来源于闵行区各接产医院1997―2006年死亡的围产儿个案和《上海市妇婴工作报表》。按照围产期I标准［1］，孕周满28周或出生体重≥1000g的死胎、死产及出生7d内的新生儿死亡病例共323例列为本统计分析的对象。孕妇年龄最小19岁，最大40岁，平均年龄27.27岁。年龄≤20岁的占3.71％，21～34岁的占87.31％，≥35岁的占8.98%。初产妇占67.80％，经产妇占32.20％。单胎占96.28％，多胎占3.72％。文化程度初中以下（含初中）占69.66％，初中以上占30.34％。
数据输入微机用Excel建立数据库并进行统计分析。
2结果
2.1围产儿死亡率
闵行区1997―2006年分娩的围产儿总数为53730人，其中围产儿死亡323例，围产儿死亡率为6.01‰，其中本市户籍的围产儿死亡率为3.39‰，流动人口的围产儿死亡率为7.80‰，但10年间本市户籍和流动人口围产儿死亡率都有明显下降趋势（表1）。
2.2围产儿死亡原因顺位及构成比
死因顺位的前三位依次为原因不明、脐带因素和先天畸形，分别占18.27%、15.48%和13.93%（表2）。
2.3围产儿死亡与出生体重
10年中围产儿出生体重＜2500g的共1303例，围产儿死亡185例，死亡率为141.98‰；出生体重≥2500g的共52427例，围产儿死亡138例，死亡率为2.63‰。
2.4围产儿死亡与产前检查
未进行产前检查的围产儿死亡数占围产儿死亡总数的60.68%（表3）。
注：死亡原因诊断中有9例（2.79%）是通过尸解明确死因；59例不明原因死亡中55例为死胎；其余是通过临床诊断
注：196例无产前检查的孕产妇中194例为非本市户口
3讨论
3.1围产儿死亡率
目前，世界范围围产儿死亡率在7‰～10‰，较多发达国家在7‰左右，我国条件较好的大城市为12‰～14‰［2］。近年上海市产科主任研讨会信息显示，上海市的围产儿死亡率已下降至7‰以下，说明上海市通过严格规范孕产期保健，执行孕产妇系统管理，围产保健水平已上了一个新台阶。我区通过对孕产妇的系统管理（包括早孕建卡、高危管理、产前检查、住院分娩、产后访视），10年间围产儿死亡率为6.01‰，本市户籍的围产儿死亡率仅为3.39‰。但另一方面，由于闵行区地处上海城乡结合部，城市建设的快速发展，流动人口大量涌入，非本市（即流动人口）的围产儿出生数逐年上升，自2003年开始非本市户籍出生数成倍增长，已经远超过了本市户籍出生数。流动人口管理难的特点，使得流动人口的围产儿死亡率为7.80‰，明显高于本市户籍人口的围产儿死亡率。
3.2围产儿死亡原因
本文结果显示，10年间不明原因围产儿死亡居死因首位，这可能与普遍的传统观念不接受尸解以及尸解费用昂贵有关。脐带因素是围产儿死亡的第二原因，也是死胎的主要原因，其中有脐带脱垂、脐带缠绕过紧、脐带扭转、脐带过短、脐带狭窄等。目前医学尚无法解决脐带因素导致的胎死宫内，是导致不可避免死亡的主要因素之一。据国家卫生部的信息显示，我国是出生缺陷高发国家，全国每年有近100万出生缺陷儿发生，其中30%在出生前后死亡，出生缺陷已成为我国围产儿死亡的主要原因之一，本文中先天畸形导致围产儿死亡居死亡顺位第三位。尽管出生缺陷发生的许多原因不明了，但实践已经证明，通过实施一、二级预防措施，可以大幅度地减少出生缺陷和先天残疾儿的发生。如一级预防即从怀孕前开始增补叶酸、碘、铁等微量营养素；接种风疹疫苗、乙肝疫苗、流感疫苗等；二级预防即早期筛查、治疗性传播疾病和传染病以及其他慢性疾病，并在医生指导下合理用药；远离或避免在生活和工作环境中接触有毒有害物质等。因此，开展婚前医学检查和医学咨询，开展孕前检查和咨询，加强孕期咨询、监护及检查、治疗，并向孕妇提供应有的保健知识，对减少出生缺陷儿的发生，降低围产儿死亡率有重要意义。
文献报道围产儿死亡与早产有关［3］，本文围产儿死亡原因中早产居第四位。体重＜2500g的围产儿死亡率为141.98‰，明显高于体重≥2500g者的死亡率2.63‰。由于早产儿各器官未发育成熟，抵抗力低，生活能力差，出生后患病率高，死亡率远较足月儿高，尤其是低体重儿(出生体重＜2500g)。故预防早产能大大降低围产儿死亡率，同时加强对早产儿的护理及治疗也是降低围产儿死亡率的关键。
3.3加强流动人口管理
定期进行产前检查是确保母婴安全的关键，加强产前检查是降低围产儿死亡的主要手段之一。本文中有一半以上的围产儿死亡孕妇未进行产前检查，其中非本市户籍的人口占98.99%，导致我区流动人口围产儿死亡率远远超过本市户籍人口。由于流动人口的居住地不固定、经济收入差、文化水平低、卫生保健意识缺乏、计划外生育、非法接生等各种因素，使得对这部分人群的系统管理有一定的难度。我区政府卫生行政部门根据区域特点，于2005年8月出台了《闵行区流动孕产妇系统管理方案》，加大流动孕产妇管理力度，从健全管理网络、建立管理激励制度、针对性宣传教育等方面进行尝试，不断完善管理，扩大管理人群，把流动人口孕产妇管理纳入妇女保健重点工作中。通过这一系列的有效措施，流动人口孕产妇保健覆盖率不断提高，流动人口围产儿死亡率已初步得到了有效控制。
4参考文献
［1］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,1990:516-517.
［2］郭华，黄跃华，曾红友.935例围产儿死亡分析［J］.广西医学，2003，25（6）:1037-1038.
2011年12月22日，中国垃圾焚烧致病第一案——谢永康诉江苏天楹赛特环保能源有限公司大气污染侵权纠纷案在江苏省南通市中级人民法院二审审结。二审法院维持原判决，驳回了原告的诉讼请求。中国垃圾焚烧致病第一案在经历一审和二审两次开庭之后，最终以受害者败诉告终。该案涉及中国环境侵权诉讼中的经典难题，即如何证明污染行为与损害结果之间的因果关系问题。基本案情和审理过程谢勇与马红梅系原告谢永康的父母。2008年5月12日，马红梅行剖腹手术后生子谢永康，谢永康出生三四个月后，谢勇发现儿子有频繁抽痉、对眼前的事物没有反应等症状，带其去多家医院就诊均无好转。医院诊断为：脑发育不全、脑瘫。在谢河村四组村民谢勇的家外不足200米，是被告天楹公司下属的垃圾焚烧厂。该垃圾焚烧厂自2006年7月初建成试产，但并未办理环保验收手续和排污许可证，也未对周围500米内的居民进行搬迁。垃圾焚烧厂运行过程中排放出刺鼻的废气和烟尘，引起了周围村民的强烈不满和政府的重视。2009年9月垃圾焚烧厂停厂有待扩建，故政府下发拆迁通知，对周围500米内居住的群众予以搬迁。谢勇在意识到儿子的脑瘫很可能是由垃圾焚烧厂所导致之后，先后找到县政府、南通市环保局、司法局、疾病预防等部门寻求帮助，未果。2010年8月9日，谢勇致电中国政法大学污染受害者法律帮助中心，请求为其提供法律援助。中心在了解基本案情后，决定对谢永康提供免费的法律援助。2010年9月10日，谢勇向海安县人民法院递交民事诉状，海安县人民法院当日立案。2010年11月9—10日，本案在海安县人民法院一审开庭审理。原告谢永康主张其脑瘫是由被告下属的垃圾焚烧厂排放的以二恶英类为主的有毒污染物所致，要求被告赔偿医疗费、护理费、交通费、住宿费、误工费、残疾赔偿金、营养费、精神损失费等损失共计1262302.6元；继续治疗费、康复费、残疾辅助器具费以及本案的诉讼费由被告承担。被告天楹公司辩称公司不存在对谢永康致残的环境污染侵权事实，与谢永康身体残疾亦无因果关系，而且环境违法行为并不是由自己造成的，因为搬迁的义务主体不是该公司，请求驳回谢永康对天楹公司的诉讼请求。2011年4月6日，海安县人民法院作出判决，认为谢永康所患疾病与天楹公司污染行为之间因果关系的举证责任不能转移给天楹公司，因而判决驳回原告的各项诉讼请求。一审宣判后，谢永康不服，向江苏省南通市中级人民法院提起上诉。
2011年5月25日，南通市中级人民法院第一次开庭审理本案。上诉人指出一审判决在认定事实和适用法律方面的错误，请求二审法院支持其诉讼请求，并提交了若干新证据。被上诉人则一再强调加害人承担责任的前提是谢永康要证实其所患脑瘫与垃圾焚烧厂所排放的二恶英之间具有必然的因果关系，而并未提供新的证据。在延长3个月审限之后，2011年12月8日，南通市中级人民法院第二次开庭审理本案。围绕此次开庭，双方均积极提交了补充证据。庭审中，上诉人律师强调已提交了90多份证据，尽力证明污染行为和人身损害之间可能的因果关系。被上诉人律师则坚持表示，谢永康脑瘫与垃圾焚烧厂的大气污染没有任何因果关系，“垃圾焚烧厂周边的其他新生儿无脑瘫案例”，以及“谢永康的疾病可能是出生时脐带绕颈两周所致”。2011年12月22日，南通市中级人民法院作出二审判决，认定有关污染行为与损害后果之间因果关系的举证责任不能由被上诉人承担，谢永康的上诉理由不成立，维持原判。本案争议的焦点本案是一起环境污染侵权案，其特殊性在于本案处理的是垃圾焚烧引发的健康损害，这类案件在国内尚属首例。因此，本案被称为“中国垃圾焚烧致病第一案”。由于垃圾焚烧处理厂是近年来随着中国的城市化发展而大规模兴起的，目前对于垃圾焚烧产生的污染对周围居民的健康影响，相关的理论和临床研究还比较少。这加大了本案判定侵权责任承担，尤其是因果关系认定方面的难度。理论上，环境侵权责任由3个要件构成：污染行为、损害结果、污染行为与损害结果之间具有因果关系。在污染行为方面，垃圾焚烧厂未对500米卫生防护距离内的居民进行搬迁、没有办理环保竣工验收手续和排污许可证等已证明被告存在环境违法行为。在损害结果方面，谢永康被诊断为脑发育不全及脑瘫，并定为一级伤残。双方对这两点并没有很大争议。本案的争议焦点是，天楹公司生产中产生的污染与谢永康目前的疾病是否存在因果关系。针对是否存在因果关系，原被告双方主要围绕以下4个问题展开了激烈的争论。原告母亲马红梅怀孕期间是否一直居住在离被告不足200米的谢河村四组？原告母亲马红梅怀孕期间的居住地是本案中一个关键的事实。如果马红梅怀孕期间不在谢河村四组居住，则很难证明谢永康在出生前受垃圾焚烧厂的污染侵害。
为了证明马红梅在怀孕期间一直居住在离被告不足200米的谢河村四组，原告出具了谢河村16名村民关于本村马红梅居住情况的反映、3位村民出庭作证的证人证言、海安县墩北村村委会出具的马红梅不在墩北村生活的说明等证据。被告未出示证据，但在质证过程中提出“即便马红梅不在墩北村生活，也不能必然认定其在谢河村四组生活”。一审法院并未明确说明马红梅孕期的居住地。而二审法院则认为原告提供的证据不能证明马红梅孕期的具体居住情况，“马红梅在其孕期的绝大部分时间里并不居住在垃圾焚烧厂附近”。二审法院的依据是一审法院在庭审之后主动对马红梅作的一次谈话笔录，其中马红梅说到“举行结婚仪式前，我住在我父母的墩头，墩北村的20组家中生活”。令人疑惑的是，这份谈话笔录并没有马红梅本人的签字确认，而在二审庭审过程当中双方也并未对原审法院的谈话笔录进行质证，二审法院却将这份效力可质疑的谈话笔录作为了主要证据。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，除涉及可能有损国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实和一些与实体争议无关的程序事项之外，人民法院应当依当事人的申请，对法律规定的一些事项调查收集证据；未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据。而事实上，这份谈话笔录未经被告申请进行调查，也并未经质证程序。因此，二审法院将原审法院作的谈话笔录作为重要依据是不妥的。谢永康所患的脑瘫是否可能是出生时脐带绕颈两周所致？被告否认存在因果关系的一个重要理由是马红梅产前胎儿脐带绕颈可能导致脑瘫。被告提供了南通市第一人民医院儿科主任的一份咨询笔录作为证据，说明脐带绕颈两周是形成新生儿脑瘫的高危因素。原告方则提供了学术论文、江苏大学基础医学与医学技术学院陆荣柱教授出具的专家意见、北京大学公共卫生学院潘小川教授的专家意见，证明谢永康的脐带绕颈与脑瘫无关。其中，潘小川教授还出庭说明本案中“排除脑瘫系脐带绕颈两周导致”。对此，一审法院认为“马红梅产前胎儿脐带绕颈，而脐带绕颈导致脑瘫的可能性较大”。二审法院在综合认定双方的证据之后，认为造成胎儿和婴幼儿脑瘫的病因很多，分为出生前的高危因素、分娩时的高危因素（如脐带绕颈）、出生后的高危因素，“本案中，并不能排除上述诸多因素与上诉人脑瘫之间存在因果关系的可能性”。可见，二审法院更多地采纳了被告方提供的证据。笔者认为，对于马红梅产前胎儿脐带绕颈是否会导致脑瘫，应由被告方承担举证责任。如果被告成功地证明谢永康所患的脑瘫就是由马红梅产前胎儿脐带绕颈导致的，那么脑瘫与垃圾焚烧厂的污染之间就不存在因果关系。而本案中，被告仅仅是提供了一份咨询笔录证明脐带绕颈两周可能形成新生儿脑瘫，而原告则由专家潘小川教授亲自出庭发表了相反的专家意见。在此问题上，从原被告提供证据的形式以及所请专家的权威性出发，原告提供证据的证明效力应高于被告提供的证据。
在科学上，二恶英类污染物的暴露是否会导致新生儿脑瘫？生活垃圾焚烧排放的二恶英，是国际公认的一级致癌物。原告提供了8份文献资料证明垃圾焚烧厂生产所排放的二恶英的毒性及其对孕期妇女、胎儿和婴幼儿健康的影响，并请二恶英研究专家毛达博士出庭发表专家意见。而被告提供了《人民日报》等文献资料证明二恶英与婴幼儿脑瘫的发生之间没有因果关系。对此问题，一审法院未作出明确回应，而二审法院判决书中则作了较为详细的说明。二审法院认为，学界公认二恶英类对生物体会造成危害或有毒效应，包括急性致死毒性、皮肤性疾病、免疫毒性、内分泌毒性、生殖毒性、发育毒性或致癌性。但二恶英对人类的致脑瘫作用尚未得到证实，有关研究仍然面临科学的不确定性。二审法院认为，目前国际上并无对二恶英暴露与小儿脑瘫相关性的流行病学统计数据，在国际上出现的几次重大的二恶英污染事件中亦无新生儿脑瘫发病率上升的报道，在国外焚化炉对人体健康影响的研究中也无脑瘫病例增加的现象。因此，二审法院认为目前科学上对二恶英是否会造成脑瘫存在科学不确定性，未达到一致的、公认的意见。笔者认为，科学上对二恶英造成脑瘫形成公认意见可能还需要很长的时间甚至一直无法达成一致意见，但是二恶英对人体健康的严重影响已是不争的事实。科学不确定性是环境法的一个基本特征，当科学上没有充分确实的科学证据证明某种行为与危险后果之间是否存在因果关系时，仍应适用风险预防原则。目前我国对于风险预防原则还停留在理论和学术探讨的层次，而欧洲法院在司法中已开始适用此原则。建议我国法院在司法实践中，尝试应用风险预防原则来处理环境侵权纠纷，而不是一味地强调可能永远达不到的科学确定性。是否由被告对污染行为与损害结果的因果关系承担举证责任？由谁来承担举证责任是本案最大的分歧点。原告认为，根据我国法律、法规、司法解释的规定，被告应提供确凿的证据证明其污染行为与原告所受损害不存在因果关系，如果被告不能提供证据排除其污染行为对原告造成损害的可能性，那么就推定为其污染行为与原告所受损害具有因果关系，被告就应当承担赔偿责任。而被告则一直强调，应由受害人谢永康来举证证明其所患的脑瘫与垃圾焚烧厂排放的二恶英之间具有因果关系。对此关键性问题，两审法院也有所分歧。一审法院认为，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》并未免除受害人一方的举证责任，本案中，谢永康脐带绕颈导致脑瘫的可能性较大，举证责任不能转移给天楹公司。二审法院认为：“在涉及人身健康损害的环境侵权案件中，由污染者就其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任的前提是污染行为有导致损害结果发生的疫学上的因果关系，这一因果关系须是普遍的公认的结论，而不能是基于个案的、推断性的结论。本案中，目前在疫学上并没有二恶英会导致新生儿脑瘫的普遍的、公认的结论，也不能排除其他因素导致上诉人脑瘫的情况，有关污染行为与损害结果之间因果关系的举证责任尚不能由被上诉人承担。”从两份判决上看，两审法院都认为不应转移举证责任。笔者认为，二审法院人为地为转移举证责任设置了较高的门槛，即在污染行为与损害结果的因果关系上存在疫学上普遍、公认的结论，并排除其他导致损害的因素之后才能转移举证责任。这种做法违背了我国法律对环境侵权案件实行举证责任倒置的明确规定。我国《侵权责任法》第六十六条就明确规定“因污染环境发生纠纷，污染者应当就法律规定的不承担责任或者减轻责任的情形及其行为与损害之间不存在因果关系承担举证责任”。
对本案的反思虽然现行法律规定环境侵权案件的举证责任应由污染者承担，但从近年来环境案件的审理实践来看，很少有法庭在判决中真正适用举证责任倒置。从笔者掌握的资料上看，只有最高人民法院就浙江平湖养殖厂水污染损害赔偿纠纷一案的终审判决中明确适用了因果关系的举证责任倒置。对于很多环境污染侵权，科学家花费巨额资金，经过长时间的跟踪研究，也无法彻底地确定因果关系。而由污染受害者来举证因果关系，几乎是不可能完成的任务。本案谢永康的父亲谢勇幸运地得到污染受害者法律帮助中心的专业援助，在一审中提供了近50份证据，二审中又提供了近40份新证据，并请两位专家证人出庭作证。尽管这样，谢永康还是两次败诉，未获得分毫赔偿。反观两审法院处理本案的态度，难免令人怀疑，很多法律之外的因素是否在其中起到了作用，例如判原告胜诉可能会引起其他人的滥诉，或影响垃圾焚烧发电厂的发展。若以法外因素为前提，先得出一个结论，再在判决当中为这个结论填充论据，着实有违司法“以事实为依据，以法律为准绳”的基本原则。二审法院的这一判决不仅给谢永康一家以沉重的打击，也会对将来的垃圾焚烧致病案件产生深远影响。据了解，目前中国建成和在建的垃圾焚烧厂总数超过160座；而“十二五”期间规划的垃圾焚烧厂超过200座。围绕选址问题、居民健康问题，全国已出现多起居民集体抗议事件。如何处理城市堆积如山的垃圾与附近居民要求良好环境之间的矛盾和冲突，将成为一个日益尖锐而不可回避的社会问题。可以预见，在不远的将来，我国地方法院还将审理更多类似于谢永康案的垃圾焚烧致病案。希望在未来的案件审理中，法院能作出一定的突破，保护垃圾焚烧厂附近居民的合法权益。
[关键词]儿科急诊；感染；护理
[中图分类号]R473.72[文献标识码]C[文章编号]1673-9701（2013）15-0132-03
前往急诊就诊的儿童常病情凶险，在抢救与治疗的工作中，护理工作者常常只重视协助医师进行抢救工作，而忽视了儿童患者在医院留观治疗期间可能存在的感染问题。由于预防院内感染已经成为医院对于护理质量综合评价的重要内容，要求每位儿科急诊护理人员在护理工作中，认识到预防患儿感染的重要性，隔离传染源，切断传播途径，为广大患儿急诊治疗期间提供优质护理，避免因院内感染而造成患儿病情的加重。儿科急诊患者因其年龄及生理原因，具有发病急且凶险、免疫力低、易感染的特点，在护理过程中，如能有效降低其感染率，对于降低其致残率和死亡率有着极其重要的意义。本文旨在研究分析儿科急诊护理主要存在的容易增加感染率的一系列问题，提出有效的解决方案，引起护理工作者的共同重视，协助急诊儿科医师开展治疗工作，提高患儿康复率。
1儿科急诊患者特点
1.1儿科急诊患者病情特点
目前小儿急诊患者有逐年增多的趋势，由于小儿患者常于夜间就诊，加之起病较急，病情变化快，病死率高，对于护理人员提出了更高的要求。在急诊患儿中，多同时伴有水和电解质紊乱，加上其原有的疾病和心、肺、脑功能障碍，如果护理人员不能及早识别病情变化，及时协助医师进行抢救，就会导致患儿严重缺氧、器官衰竭、水电解质紊乱等情况发生。酸碱、渗透压、神经-内分泌等代谢紊乱互相形成恶性循环，严重者可以直接导致死亡[1]。
1.2儿科急诊留观患者感染分布特点
由于儿科急诊患儿病情相对比较危重，且小儿免疫力低下，加之急诊环境通风不佳、人员混杂，小儿急诊留观期间容易产生院内感染。儿科急诊患儿的感染特点为：普通急诊留观室及病房以上呼吸道感染为主，主要为急性支气管炎和急性肺炎，与急诊环境差、探视制度不完善、空气与公共措施污染较严重、消毒打扫不及时有关。加上小儿的呼吸道自我净化能力远不及成人，肺部容易产生因空气传播的细菌、病毒和条件致病菌的感染。监护病房的患儿感染以下呼吸道感染和真菌感染为主；随着近年意外伤害的增加，外伤伤口的感染比例也有日渐上升的趋势[2]。
1.3儿科急诊重症监护室感染分布特点
李艳红等对于100例儿科重症监护病房内感染患儿进行细菌培养和药敏试验、耐药性检测，发现监护室内感染以革兰阴性菌为主，对于亚胺培南、哌拉西林具有敏感性；其余为革兰阳性菌，对于常用如碳青霉烯类、头孢类均有较强耐药性[3]。而陈南侠等对于50例重症监护室患儿的分析表明，住院时间越长、侵入性操作越多、胎儿体重越轻、胎龄越小、医源性接触越多，则院内感染几率越大[4]。
2儿科急诊护理常见问题
2.1环境污染及患儿之间交叉感染
儿科急诊诊室通风条件普遍较差，来往人员流动性大，空气混浊，未能及时进行紫外线消毒；冬季气候寒冷，夏季气温炎热，蚊虫较多；儿童患者难以管理，呕吐物和排泄物清洁不及时；来往人员中可能存在着潜在带菌者和患者等等。患儿或携带有病原体的家长在挂号、化验、检查、输液过程中都有可能产生病原体传播，进而发生交叉感染。特别是在呼吸道、胃肠道传染病高发季节，急诊患儿较多，一旦环境消毒不过关，极易造成交叉感染[5]。
2.2医护人员手卫生问题
部分医护人员无菌观念较差，加之急诊室患儿病情较重，抢救紧急，容易对自身手部消毒忽略，造成了各种病菌在医护人员和患儿之间的交叉感染。
2.3医疗器械及医疗废料的消毒处理
由于儿科急诊患儿多，工作量大，不少医护人员未能及时妥善做好医疗器械的消毒工作，而废弃的针头、敷料等也无法做到及时处理，常存在生活垃圾与感染废弃物混合丢弃、医疗废料随手放置的情况。在这种环境下，无形中增加了患儿、家长和医护人员对于病菌的接触机会，为院内感染提供了温床。
2.4医疗护理工作中无菌操作不到位
无论是医师对于患儿的检查操作，还是护理人员的消毒工作，在急诊匆忙的抢救过程中，常常无法按照规范化操作执行，比如接触污染物不戴手套、消毒过程偷工减料等等，导致患儿在基础疾病之上又遭受了新的感染。
2.5患儿管理难度大
儿科急诊接诊量大，医护人员无法做到对于每个患儿24h的监护管理。患儿随地大小便、呕吐物不能及时清扫、陪同家长人数过多、邻近床位间隔过近等，都增加了患儿机会性感染的风险。
3护理措施
3.1加强儿科急诊室的环境消毒工作
注重每日的通风工作，勤开窗通风。定期采用空气动态循环消毒机对空气进行消毒[6]。重症监护室需要每日通风换气2～4次，每次不得少于1h，同时紫外线每日消毒1～2次，温度控制在23～26℃。同时急诊室要对各区域按污染程度划分为清洁区、半污染区、污染区，不得随意更换。
当有血液、体液、排泄物污染地面及公共设施时，要及时消毒清洁。病床消毒采用臭氧消毒器消毒。治疗之前要对操作台进行消毒，急诊地面及公共设施每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭，急诊大厅用0.5%过氧乙酸消毒。清洁工具如拖把、抹布必须分类放置、分类使用，使用后要用500mg/L的含氯消毒液浸泡30min后洗净晾干[7]。对患儿及家长加强宣教工作，禁止吸烟及大声喧哗，教育其合理处理排泄物，不四处玩耍走动，限制家长陪伴人数，做到文明住院。
3.2重视医疗器械和护理用品的消毒工作
定期对耐热的医疗器械采取压力蒸汽灭菌，或者采取环氧乙烷、等离子体等其他灭菌方法灭菌。对于不耐湿热的器械应采用化学方法进行浸泡消毒。特别注意有些医疗器械除了表面的消毒，一些隐蔽的地方也要进行消毒。对于一些复杂的医疗设备，要由提供消毒服务的公司进行消毒[8]。同时定期开展消毒质量检测工作，当急诊患儿较多、医疗器械使用频繁的时候，要增加消毒次数。具体操作时，传递器械不可过低、过高或背后传递，无菌器械要用无菌持物钳传递。一旦发现器械遭到污染，必须立即消毒或更换。锐器应尖端朝上放置，避免穿透并污染无菌敷料。暂时不用的器械需摆放在器械桌上，同时覆以无菌巾。对于抢救物品，必须严格消毒后才能用于下一例患儿的抢救。消毒之后的器械在干燥条件下封闭保存，过期或疑似污染必须重新消毒[9]。与此同时，有必要提高一次性物品的使用，以减少院内感染的风险。对于患儿病服、床单、毛巾等，每天进行消毒后使用，被褥要每周及时晾晒与清洗。
3.3加强护理人员的手消毒工作
苏芝军对于20名门诊护理人员手部细菌的培养结果显示，工作2h后手部菌落为（65.15±29.11）cfu/cm2，洗手后仅为（5.76±3.23）cfu/cm2，其差异有统计学意义（P<0.05）。由于儿科急诊护理人员工作中容易直接接触携带有病原微生物的患者和物品，如果不能严格做好手消毒工作，就会在护理工作中通过双手传染给患儿，研究显示，通过医护人员手传播细菌导致的感染约占30%[10]。
医院要在每个洗手池边上备齐消毒洗手液和抽取式纸巾，洗手台上方贴六步洗手法的宣传画，督促护理人员及时洗手[11]。护理人员在接触患儿之前用消毒洗手液洗手2min，接触患儿之后也要洗手，同时定期做手部细菌培养。
定期开展抽查工作，对护理人员的规范洗手操作进行检查，与护理质量检查挂钩。在治疗车、走廊、病床旁等放置速干手部消毒液，便于护理人员在紧急抢救的情况下及时消毒双手。在消毒患儿伤口、导管及吸痰操作时，必须佩带手套，避免与患儿之间的交叉感染。
3.4医疗废弃物的合理处理
护士站、抢救室、输液室、病房内均应配置黑、黄两色垃圾袋的垃圾桶，严格对生活垃圾（如药品外包装）和医疗污染垃圾（如污染辅料）分类丢弃。污染针头必须丢入锐器盒。管理人员与回收人员务必做好交接工作，医疗废弃物要做到及时丢弃和及时处理，垃圾袋要粘贴废物种类及数量。确诊传染病的患儿使用过的医疗废弃物必须分开丢弃，及时焚烧。对于传染病患儿的被服必须先消毒后清洗，避免交叉感染，一次性医疗用品管理需要进一步加强，使用后要统一回收处理。
3.5提高无菌操作观念
定期对儿科急诊护理人员开展无菌操作培训课程，强化其无菌操作观念，开展检查工作要严格到位。不可因为儿科急诊工作的紧急性而忽略无菌操作，要增强护理工作中的责任心，提高预防感染的意识。执行各项操作前必须六步洗手、戴好口罩和帽子。打喷嚏、咳嗽时要将头转离患儿，防止飞沫传染。有眼鼻喉感染、呼吸道疾病、开放伤口的护理人员不应直接参与护理工作。对于重症监护室护理人员要求应更加严格，护理人员应尽量减少走动与翻动被褥、毛巾等物品，患儿的衣物和被服不得带入重症监护室[12]。特别是进行诸如气管插管、中心静脉导管、脐静脉插管操作等，务必严格执行无菌操作原则，避免因为操作不规范而导致的感染，一定要尽量切断医源性细菌的传播途径，以控制院内感染。
3.6做好基础护理
保证急诊患儿自身的清洁卫生尤为重要，急诊留观患儿要督促家长做好患儿眼部、口腔、脐部和臀部的护理，勤洗澡勤换衣。监护病房的患儿要特别观察其眼部、脐部和外伤伤口有无脓性分泌物，如有的话，眼部用青霉素盐水冲洗；脐部先用双氧水冲洗，之后用10%碘酊和75%酒精先后冲洗。每日为患儿淋浴，无法淋浴者要擦浴。对于需要换药的患儿，务必做到敷料一次性使用，换药之后的废弃物品必须立即定点丢弃与焚烧。使用过的换药器械要按照规定灭菌或消毒，对于铜绿假单胞菌感染的伤口，换药之后所用器械要高压灭菌[13]。
3.7重点加强监护病房的护理规范化
监护病房患儿病情较重，应用中心静脉导管和气管插管患儿较多。患儿如果深静脉置管护理不当或口腔和气道分泌物不能够及时处理，容易导致菌血症的发生，造成临床治疗的难题。所以无论是置管的护理还是患儿一般情况的检测，都对护理人员有着更高的要求。监护病房操作必须规范化，及时更换穿刺部位的敷贴、敷料。抬高患儿头部30°、头朝一侧卧位，避免误吸与呛咳。加强患儿口腔护理，有分泌物污染时及时清洁消毒，采用一次性吸氧管，呼吸机螺纹管和积水杯中的冷凝水要按照标准及时更换，降低呼吸机相关性肺炎的发生率与导管部位的感染[14]。对于留置导尿的患儿，要保持引流通畅和集尿袋的密封性，防止尿液逆流，尽可能缩短导尿留置的时间，同时要注意护理患儿会，避免因留置导尿而导致的尿路感染[15]。
3.8积极开展对于患儿家属的健康教育
由于急诊患儿数量多，护理人员很难兼顾每一位患儿，因此对于家长做好宣传教育，不仅有利于他们掌握疾病相关知识，对于患儿进行有效的护理，更可以增强其对于医护人员的信任度，更好地配合治疗。具体操作时，如果人力允许，可以每班安排一位有经验的护士担任健康教育护士，与患儿及家属进行沟通。如果人力不足，可以印发一些通俗易懂的健康教育卡片，让家长在候诊时阅读，了解疾病的治疗与预防[16]。
4总结
儿科急诊收治患儿与普通病房及门诊患儿的特点有很大差异，加上急诊一般环境的特殊性，造成了患儿院内感染的高发，给护理人员的工作带来了较大的难度。我们要在环境消毒、护理人员自身规范化操作、医疗器械消毒和医疗废料的合理处理等方面严格管理，加强重点单位的监测与考核工作，有效降低儿科急诊因护理不当而导致院内感染的发生率。
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[关键词]脐带消毒；脐炎；新生儿；医院
[中图分类号]R473.72[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2016）06（a）-0173-03
[Abstract]ObjectiveToexploretheconditionsofneonatalumbilicalcorddisinfectionandlocalcleananddryleadingtoumbilicalinfection.MethodsFromApriltoSeptemberin2015，824neonatesborninourhospitalwereselectedandrandomlydividedintogroupAandB.IngroupA，70%alcoholdisinfectionforumbilicalcordwasusedbeforecutting，whileingroupB，sterilesalinetocleanandmaintainingdrywasused.Theumbilicalinfectioninneonates，andfallingandhealingofstumpofumbilicalcordwerecomparedinthetwogroups.ResultsTherewere2caseswithumbilicalinfectioningroupA，andoneingroupB，whichwasnotinsignificantdifference（P>0.05）.Timeofstumpofumbilicalcordfallingandhealinginthetwogroupswasnotingreatdifference（P>0.05）.ConclusionLocalcleanandkeepingdrybeforecuttingoffumbilicalcordforneonatecanpreventumbilicalinfectioninhospital，andtheeffectissimilartothatby70%alcoholdisinfection，whichcanbewidelyusedinhospital.
[Keywords]Umbilicalcorddisinfection；Umbilicalitis；Neonate；Hospital
目前每年大约有330万的新生儿死亡，99%发生在不发达及中等发达国家，其中1/3是由于严重感染造成[1]，主要原因为不清洁的环境、不恰当的护理以及未消毒器械引起的脐带残留根部感染，使其成为致病菌侵入新生儿体内的窗口，造成新生儿破伤风、败血症等[2-3]。据统计自1900年后，为了预防新生儿感染，局部使用75%酒精、碘酊、洗必泰及抗生素软膏等成为脐部护理的常规措施[4-5]。我国解放前，因新生儿破伤风感染造成居高不下的婴儿死亡率，促使西方管理模式中的消毒技术在中国发展。1928年，杨崇瑞开办了第一个产婆培训班，普及接生及脐带的处理方法[6]，包括75%酒精消毒脐带沿用至今。
目前，国内外脐带是否需要消毒存在争议。在不发达国家的社区中，75%酒精、洗必泰等杀菌抑菌剂可以显著降低脐部感染和新生儿死亡率[7-9]。研究数据显示，在尼泊尔分娩的新生儿，使用洗必泰消毒脐带与保持清洁和干燥相比，前者可以使脐炎的发生率降低32%～75%，使新生儿死亡率降低24%[10]。但很多发达国家的研究数据显示，妇女在医院获得专业助产照顾时，使用消毒剂和保持局部清洁干燥这两种方法，对脐部感染发生率和新生儿死亡率并无差异[11-12]，普遍使用杀菌抑菌剂可产生耐药性菌株[13]，延长脐带残端脱落时间，增加脐部感染的机会[14]，因此在医院分娩的新生儿断脐时不需要消毒。而我国妇产科教材规定无论医院或社区均使用75%酒精消毒[15]。
现阶段国内对于院内分娩的婴儿，出生断脐时是否需要酒精消毒，缺乏足够的研究依据，因此，本研究主要通过随机对照研究院内分娩的新生儿脐带使用75%酒精消毒与生理盐水清洁并保持干燥，观察脐带感染及脐带残端脱落和愈合情况。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年4～9月我院出生的新生儿824例进行研究，其中男452例，女372例，按照随机数字表法将其分为A组与B组，各412例。本研究获得深圳市宝安区妇幼保健院伦理委员会的批准，严格遵守研究中伦理规范，在分娩前获得产妇的知情同意，匿名保护参与者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纳入与排除标准
纳入指标：正常阴道分娩的足月新生儿；孕期无合并症及并发症；同意参与本研究的产妇。排除标准：排除早产儿及婴儿畸形；胎膜早破及孕晚期产前出血等。
1.3方法
A组在新生儿出生后断脐前给予70%乙醇消毒脐带，B组给予无菌生理盐水局部清洁，两组脐部使用气门芯距脐带根部约1cm处结扎两道，两道之间距离约为1cm，助产士带无菌手套并使用无菌剪刀断脐，暴露脐带残端并保持干燥。
1.4观察指标
观察两组住院期间新生儿脐部感染的情况及出院后脐带残端脱落和脐部愈合时间。脐部感染以局部出现红肿或分泌物渗出为感染。
1.5统计学分析
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2结果
2.1两组新生儿脐带感染情况的比较
A组感染2例，B组感染1例，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.2两组新生儿脐部情况的比较
A组新生儿脐带残端脱落时间为（7.8±1.0）d、脐部愈合时间为（8.8±1.2）d；B组新生儿脐带残端脱落时间为（8.0±1.2）d、脐部愈合时间为（9.0±1.6）d；两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
本研究结果显示，A组新生儿娩出后采用75%乙醇消毒与B组使用无菌生理盐水清洁后并保持干燥，两组脐带感染例数比较无显著性差异。75%乙醇是临床常用的消毒剂，主要通过使菌体蛋白变性，破坏细胞壁及微生物酶系统，特别是脱氧酶和氧化酶，从而达到良好的杀菌和抑菌效果，因此本研究A组中410例新生儿未发生感染，其效果较为理想。但是，该消毒方式也有不足之处：①不能杀灭芽胞等微生物，对真菌效果欠佳，可引起局部菌群失调。母亲产道内存在各种正常菌群，新生儿在分娩时经过母体产道，可获得各种微生物，分娩后，这些微生物即刻在全身皮肤包括脐带残端定植，形成巨大的微生物生态系统，抵抗外来致病菌，从而提高新生儿的抵抗力[16-17]。断脐前使用75%乙醇，虽然可以快速杀灭脐带上的革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌，但同时也杀灭了局部正常菌群，包括丙酸杆菌属、葡萄球菌属、棒状杆菌属、莫拉克斯菌属、马拉色霉菌属等，从而引起局部菌群失调，改变局部菌群的多样性，降低局部菌群排除病原微生物的能力，可能会引发局部感染[18-20]。②有机物影响75%乙醇的消毒效果，当胎儿娩出后，脐带上可能存在血液和羊水等有机物，75%乙醇可以使表面的有机物迅速变性、凝固，形成保护膜，抑制细菌在局部繁殖而造成脐带感染。
本研究中B组给予无菌生理盐水局部清洁并保持干燥，结果显示411例新生儿并未发生脐部感染，其原因可能与清除局部分泌物及血液，减少致病微生物的感染机会，但并不影响正常菌群的定植有关。目前我国医院分娩室中，多数空气细菌菌落数在≤5CFU/m3，助产士带无菌手套并使用无菌剪刀，并保持新生儿脐带断端干燥，可以阻断致病微生物的传染源[21-23]。此外，母乳喂养提供给新生儿各种抗体，降低脐部感染的发生，因此，本研究显示医院内新生儿分娩后断脐前使用无菌生理盐水清洁并保持干燥，并不增加脐部感染的机会。
本研究两组新生儿脐带残端脱落时间和愈合时间比较，差异无统计学意义。75%乙醇等抗菌抑菌剂可以抑制局部正常菌群的繁殖，影响局部炎症反应，可造成脐带延迟脱落[24]。此外，皮肤局部的干燥、坏死、胶原酶活性以及白细胞功能，如白细胞化学趋化功能障碍、氧化反应降低以及黏附功能缺陷等，在脐带残端的坏死与脱落中起了至关重要的作用[25-27]。其中，白细胞功能障碍所导致的脐带脱落延迟（>3周）与收缩蛋白功能障碍有关[28]。但本研究并未发现显著性差异，可能与A组中使用75%乙醇消毒脐带残端时护理人员的操作有关，因此还需要进一步研究。
本研究通过随机对照研究方法，比较医院内分娩的新生儿断脐前使用75%乙醇消毒和保持局部清洁干燥，两组新生儿脐部感染的发生率比较，差异无统计学意义，后者可以预防脐部感染，在临床中可以广泛推广应用。本研究未涉及分娩方式，母乳喂养，抗生素等因素对脐带感染的影响，对于75%乙醇脐部消毒对脐带残端脱落和愈合的时间，本研究可能存在样本偏倚，还需要进一步研究。
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《母子健康》特别邀约
谭先杰，医学博士，北京协和医院妇产科主任医师、教授、博士研究生导师。缘于对母亲的怀念和对西方健康教育的感动，回国后在繁忙的临床工作之余，他潜心于女性健康知识的普及，目的是让更多女性认识自身、关注健康、远离疾病。2014年，他与向阳教授一起主编医学科普《协和名医谈妇科肿瘤》，成为该领域的畅销书。之后，他用一种全新的章回体写作手法完成了女性健康科普《子宫情事》，目前正准备利用业余时间，将其曲折而有趣的从医故事整理成书，用正能量激励在逆境中奋斗的人们。
分娩过程是有规矩的，但分娩过程瞬息万变，很多因素都可能导致阴道分娩困难，出现难产，危及母儿生命。因此，产程中需要根据检查情况随时调整方案，该助产就要助产，该剖宫产的时候果断剖，教条主义害死人。
胎儿离开母体来到这个世界上有两种途径：一种是自然途径――胎儿通过宫颈和阴道娩出母体，称为“阴道分娩”，或称“自然分娩”;另一种是人工途径――医生在孕妇腹部和子宫处切开一个切口，将胎儿从子宫中娩出，俗称“剖腹产”，专业术语为“剖宫产”。
阴道分娩是一个比较漫长的过程，而剖宫产则走了捷径，因此受到很多现代女性的青睐。但剖宫产毕竟是一种手术，需要满足一定条件（手术指征）才能进行。到底是剖宫产好还是阴道分娩好，不能一概而论。如果孕妇的产力、产道、胎儿匹配好，精神心理因素正常，当然首选阴道分娩，这样产妇恢复起来比剖宫产的快。如果这几个方面不匹配，导致难产的可能性大，那么剖宫产对胎儿而言更为安全。
但是，决定分娩是否顺利的因素是否匹配，有的时候很明显，如产妇有严重疾病、明显的巨大儿、明显骨盆小等，而有的时候只有在试产过程中才能判断。医生不是神仙，不可能百分之百判断准确，生不出来而改成剖宫产的情况也不少，这种情况往往会引起产妇和家属的不满，这也是产科医生风险高的原因。
分娩过程中，需要了解的几个问题
分娩过程中的情况千变万化，简单谈谈几个重要的问题。
胎心监护
现代产科，分娩过程中或晚孕期会使用一种名为“胎儿心电监护”的仪器。仪器通过超声波感受器和压力感受器来记录胎儿的心率变化和母体的宫缩压力变化，以一种类似心电图的曲线图来表示结果。正常胎心率每分钟波动于120～160次之间。没有波动反而不好，称为“基线平直”，是胎儿宫内储备功能不足和缺氧的表现。胎儿受到声音或光线刺激后心跳会加快，称为“加速”，是胎儿反应良好的标志。如果在宫缩的同时或宫缩之后，甚至没有宫缩时，也出现胎心率下降，称为“减速”，进一步分为早期减速、晚期减速和可变减速，后两种是胎儿宫内缺氧的表现。
但是任何高科技都有缺陷，有时胎心监护提示胎儿缺氧，新生儿却哇哇大哭，状况良好;有时全程监护提示胎心良好，新生儿却发生窒息。尽管现代医学技术比较发达，但分娩这事儿还有很多难以掌控的地方，类似于黑箱。产妇和家属重视的是结果，过程中的酸甜苦辣，只有值班医生知道。
胎儿窘迫
胎儿窘迫是由于胎儿缺氧所致，是引起围产儿死亡的首位原因。分娩过程中一旦出
现胎儿窘迫，医生会采取紧急措施，实施阴道助产或剖宫产，并做好新生儿抢救准备。
引起母体血液氧气含量不足的慢性疾病（高血压、慢性肾炎、妊娠期高血压、贫血、心脏病等），产程中引起子宫胎盘血运受阻的急性原因（缩宫素使用不当引起过强宫缩、第二产程延长、羊水过多、多胎妊娠引起子宫过度膨胀、胎膜早破后脐带受压等）都可引起胎儿窘迫;胎儿本身的心血管疾病或其他畸形，脐带和胎盘的功能障碍（脐带绕颈和打结、胎盘功能低下或形状异常等）也可引起胎儿窘迫。急性窘迫主要发生于分娩期，多因脐带因素（如脐带脱垂、绕颈打结等）、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长等引起。
胎心变化是胎儿窘迫首先出现的症状。胎心率首先变快，有力而规则，继而变慢，弱而不规则，故在发现胎心变快时就应提高警惕。胎心率持续在每分钟160次以上或120次以下均不正常。有条件者应连续进行胎心监护，根据胎心减速与宫缩的关系来判断是否有胎儿窘迫。
胎儿在缺氧情况下会引起迷走神经兴奋，使肠蠕动增加及括约肌松弛而致胎粪排出，导致羊水呈草绿色。胎动异常活跃是胎儿缺氧时的一种挣扎现象，随缺氧加重胎动可减少，甚至停止。
脐带绕颈
脐带绕颈是指脐带在胎儿颈部缠绕了一圈或多圈，大约每5个胎儿中就有1个有脐带绕颈。绕颈的原因通常是腹中的胎儿“淘气”，在转身翻腾的胎动过程中，脐带缠绕到胎儿的颈部，就像清朝时候的人们将辫子绕在脖子上一样。临产之前很难判断脐带绕颈是否对胎儿造成危险，多数时候需要在产程中“边走边瞧”。有人认为脐带绕颈与上吊类似，会把胎儿勒死，其实不是这样。由于宫内胎儿的氧气并不是呼吸获得，脐带不会真的把胎儿勒成窒息，但绕颈后，脐带相对变短，胎头下降过程中，脐带因牵拉而张力增加、血流减少而引起胎儿宫内缺氧。
自然分娩还是剖宫产
对于医学上无法经阴道分娩，或者阴道分娩过程中出现母儿危急情况而需要尽快结束分娩，同时不具备阴道助产条件者，剖宫产提供了替代的分娩途径，这是剖宫产的医学指征。在当前的人口政策下，为了最大限度地保证满意的妊娠结局，很多女性选择剖宫产，因此社会因素是当前国内剖宫产率居高不下的主要原因之一。
必须清楚，剖宫产毕竟是一种需要打开腹腔的手术，对母体有一定危险，对胎儿也并非百利而无一害。如果能够阴道分娩，最好的选择还是阴道分娩。但如果阴道分娩条件不好，不必过于教条而抵触剖宫产。
羊水栓塞
羊水栓塞是由于羊水及其有形物质进入母体血液循环引起的病势凶险的产科并发症，能引起产妇的死亡，所幸临床上较为少见。病因多为子宫收缩过强（缩宫素静滴引产），宫内压力高（羊水过多），在胎膜破裂或破裂后不久，羊水经裂伤的子宫颈内膜静脉进入母血循环所致。
羊水栓塞发病迅猛，抢救成功的关键在于早诊断和早处理，而熟悉发病诱因和前驱症状是早诊断的关键。多数病例发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症状。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复;如羊水混浊或侵入量较多时相继出现典型的临床表现，并迅速休克，部分患者血压回升后，出现血液不凝，导致产后大出血，还可出现肾、肺、心功能衰竭。
阴道分娩
有哪些好处呢？
假设孕妇能够经过阴道分娩，阴道分娩有哪些好处呢？
①胎儿由子宫内依赖母体生活，到出生后独立生活，是一个巨大的转变，这一转变必须有一个适应的过程。
②胎儿经阴道自然分娩，子宫有节奏地使胎儿胸部受到压缩和扩张，使出生后婴儿的肺泡富有弹性，容易扩张。当胎儿经过阴道时，胸部受压，娩出后胸腔突然扩大，有利于胎儿出生后的呼吸建立。
③阴道分娩产后感染、大出血等并发症较少，产妇体力恢复很快。
剖宫产
有哪些不好之处呢？
假设孕妇可以经过阴道分娩但进行了剖宫产，剖宫产有哪些不好之处呢？
①分娩时胎儿未经过阴道挤压，不利于新生儿呼吸的建立，肺部发生病变的可能性略大。
②剖宫产使产妇经历了一次较大的手术，失血比阴道分娩多，产后恢复较慢。
③手术造成的创伤和出血，使产妇身体虚弱，发生感染的机会较多。
④手术过程有可能损伤腹腔及其他器官，造成日后的继发性肠粘连。
关键词:剖宫产;护理
1引言
剖宫产手术是一种解决阴道分娩困难或胎儿紧急情况下快速分娩的手术,是经腹部切开子宫取出胎儿、胎盘的手术,是产科较大的手术。手术伤口大、创面广,很容易引起并发症和后遗症。因而加强术后护理是产妇顺利康复的关键。随着剖宫产指征的放宽,剖宫产手术的普及,并发症似有增加。现将对剖宫产患者的术后观察、护理、体会总结如下:
2临床资料
本院2009年1月-2009年12月共收治子宫下段剖宫产术患者968例,年龄18岁～45岁,其中,因头盆不称及臀位200例,巨大儿50例,妊娠期肝内胆汁淤积症100例,妊娠期高血压疾病18例,社会因素(因家属和孕妇要求选择分娩时间)600例。
3护理体会
3.1病情观察
3.1.1密切观察生命体征
病人回室后立即测量体温、脉搏、呼吸、血压,并注意保暖。腹部切口压沙袋,6h后取下。接通尿管并妥善固定于床旁,观察尿液性状、颜色及尿量。观察输液是否通畅,有无脱落、扭曲、漏液。严密观察产妇神志、面色、尿量及子宫收缩情况,有异常及时报告医生。
术后6h～8h,密切观察产妇呼吸、脉搏和血压,并观察产妇的精神、意识等情况。由于少数患者可出现低血压反应,因此应观察产妇有无低血压,及时调整输液速度,并注意呼吸频率、幅度。由于手术创伤的反应,术后3d内产妇的体温可略升高,一般不超过38℃,称术后吸收热,属正常范围,不需特殊处理。如术后体温持续升高不退,或手术3d后仍有发热,应引起重视,寻找发病原因,观察伤口有无感染或合并其他并发症,必要时给予加强抗生素控制感染。
3.1.2观察子宫收缩及阴道流血情况
一般情况下,术后宫底平脐或脐下。若患者宫底脐上或更高,则考虑子宫出血或膀胱处于充盈状态影响子宫收缩,要主动查找原因,并给予正确处理。处理时可按摩子宫,应用宫缩剂、止血剂。产妇回室后我们遵医嘱常规给予静脉点滴缩宫素或肌肉注射缩宫素,因此未发生因子宫收缩乏力而导致阴道流血的情况。
3.2体位护理
将手术患者安置于适宜房间,了解术中有无异常变化。剖宫产术大多采用锥管麻醉,术后6h内去枕平卧,6h后可取半卧位,并鼓励产妇床上多翻身活动,以改善肠道通气功能,松弛腹肌减轻切口疼痛,有利于恶露的排出,预防褥疮的发生,可使产妇感到舒适,又利于静脉回流,防止血栓形成。
3.3心理护理
(1)患者心理情况尤为重要。及时评估患者心理状况,向患者提供心理支持。剖宫产术后产妇卧床生活不能自理,同时产妇对切口瘢痕的担心,对新生儿状况的担心,以及母乳喂养的担心等因素使产妇产生心理负担,加上长时间卧床,产妇出现腰酸、背痛、焦虑、失眠等,因而拒绝检查和护理。护士应主动进行宣教,安慰患者,消除产妇的紧张情绪和顾虑,使其在心理上获得满足及安全感,增加产妇的自信心,从而使产妇处于较佳的身心康复状态。
(2)术后鼓励产妇早下床活动。根据产妇的病情和耐受性,逐渐增加活动量和活动范围,以产妇满意舒适为宜,早下床活动可促进子宫复旧,利于伤口愈合,促进肠蠕动,防止腹胀、肠粘连。同时应鼓励产妇咳嗽排痰,有利于肺扩张和分泌物排出。
3.4会阴、乳房及皮肤护理
(1)会阴护理术后保持外阴清洁,勤换卫生垫、内衣裤,术后当日即用0.1%新洁尔灭液冲洗外阴,以后每日两次。
(2)乳房护理保持乳房清洁,每次哺乳前用温水擦洗乳头。乳汁分泌过多时,婴儿又不能吸净,应将多余乳汁挤出,以促进乳汁分泌。如乳房胀痛,可协助产妇按摩乳房。
(3)避免局部皮肤长期受压而发生压疮,产褥期产妇身体虚弱,出汗较多,应常更换、清洁衣裤,由于恶露污染应勤换一次性消毒会阴垫。护士应加强宣教,协助术后患者翻身及侧卧位。
3.5饮食护理
剖宫产术后,因麻醉药效尚存,为避免咳嗽、呕吐等,临床上仍主张术后禁食6h,以后根据情况可进流质饮食,如米汤、鸡汤等,可利于促进肠蠕动及尽早恢复肠道功能,避免引起肠麻痹、肠粘连,肛门未通气前忌食甜食等产气食物,防止肠胀气。等胃肠功能恢复可给予半流质饮食或恢复正常饮食。
3.6母婴同室
给予母乳喂养技术指导,宣传母乳喂养的好处,母乳是婴儿的最佳食品,利于母亲子宫复旧,减少产后阴道流血。
3.7出院前宣教
出院指导加强营养,坚持母乳喂养4～6个月,注意观察恶露的性质,产后6周～8周进行产后常规检查,产褥期内禁止性生活,产后6周应采取避孕措施。
4结果
968例产妇术后平均住院4d,术后2例发生伤口脂肪液化,无感染发生,18例妊娠期高血压疾病患者术后无1例子痫发生,1例术中出血约8000mL,发生失血性休克,经我科全体医务人员积极抢救及术后加强护理,治愈出院。
5体会
(1)提高了患者满意度。通过在肿瘤患者静脉输液中规范地实施健康教育,有效地保护了患者的血管,满足了患者的需求,使患者感到被关心及重视,从而使护患距离逐步缩小,减少了意外事件的发生,避免了护患纠纷,患者满意度进一步提高。
(2)减轻了护士的工作强度。在护理人员少、护理工作量大的情况下,教会患者掌握一定的输液知识,不但使静脉输液的操作过程变得流畅,而且使整个输液过程能够顺利完成,提高了护理工作效率。
(3)促使护士在工作中不断学习、补充新知识。要提高静脉输液知识的宣教质量,就要求护士不断加强对新药知识的了解,特别要掌握各种药物的作用、副作用及输液过程中异常问题的处理方法,为患者提供满意服务。
6总结
剖宫产术是解决难产,处理高危妊娠的重要措施。随着麻醉及剖宫产技术的不断改进,剖宫产手术安全性逐渐提高,以及保护母婴安全的社会需求不断上升,要求剖宫产手术的孕妇愈来愈多,剖宫产术后患者的观察对护理要求也愈来愈高。虽然手术方式不断改进,手术质量不断提高,术后镇痛的广泛使用以及各种先进仪器的临床应用,但仍有不安全的因素,应严格掌握剖宫产指征,适时地进行剖宫产,提高手术的安全性,降低剖宫产给产妇带来的并发症和后遗症,确保母婴安全、健康。
参考文献
1乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:224～227
文章编号：1003-1383(2011)04-0487-02中图分类号：R722.13+3文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.044
新生儿破伤风是一种急性感染性疾病，死亡率极高。为探讨本病的临床特点，现对我院新生儿科收治的35例新生儿破伤风患儿进行临床分析，报告如下。
资料与方法
1.一般资料1995年1月～2010年12月，我院新生儿科收治新生儿破伤风35例，所有病例均符合新生儿破伤风诊断标准［1］，病例来自边远农村山区，有在家中旧法接生史，有不洁断脐史。其中男22例，女13例。发病时间为生后2～7天，其中足月儿33例，早产儿2例。并发肺炎20例，呼吸衰竭5例，脑水肿7例，肺出血1例。
2.临床表现本病潜伏期一般为4～12天，平均7天，故民间有“锁口风”、“脐带风”、“七日风”之称。患病早期患儿表现为拒奶，烦躁不安，啼哭不止，出现苦笑面容，压舌反射呈阳性。进一步发展出现全身抽搐，多在24小时内完成。频繁抽搐时易出现窒息。患儿发病时一般神智清醒，有时伴有发热。按新生儿破伤风评分表评分，0～5分为重型，6～10分为中型，10分以上为轻型。评分愈低则预后愈差，3分以下者近2/3病例死亡，高于10分者预后良好［1］。
3.治疗方法
(1)止痉药的应用：安定为首选。首次静脉推注安定2～3mg。轻度，按每日2.5～5mg/kg；重度，每日7.5～10mg/kg，止痉后插胃管留置，分4～6次鼻饲,达到安定化，使患儿处于深睡状态，大剂量维持4～7天后逐次减量，直到可张口喂药，痉挛解除才能停药。可与苯巴比妥交替使用，随病情增减止痉药剂量［2］。
(2)破伤风抗毒素的应用：入院后常规给予破伤风抗毒素1～2万单位静滴，不必重复。若合并脐炎，脐部予1500～3000单位脐周封闭，脐部用0.3%双氧水处理后涂以茂康碘,最后涂75%酒精。
（3）抗生素的使用：青霉素10～20万U/（kg•d）静脉注射，连用7～10天；甲硝唑：日龄≤7日剂量为15mg/（kg•d），日龄＞7天剂量为15～30mg/（kg•d），分2～3次静脉滴注，疗程7天。
(4)对症治疗：伴有呼衰者，加用东莨菪碱0.10～0.15mg/次，并给予吸氧，必要时上呼吸机辅助通气。伴有心力衰竭者,应予强心、扩张血管、利尿等处理。及时治疗并发症。
（5）加强支持治疗：予以输血浆、全血、白蛋白或小儿氨基酸等，以提高患儿抗病能力。
结果35例患者中治愈23例，治愈率为65.71%；好转8例，好转率为22.86%；因病情极其危重，患儿家属要求放弃治疗，未愈自动出院3例，占8.57%；死亡1例，占2.86%。
讨论
新生儿破伤风(Neonataltetanus)是由破伤风杆菌引起的急性感染性疾病，临床主要表现为牙关紧闭，刺激后引起痉挛发作。频繁抽搐导致窒息缺氧是引起新生儿破风死亡的首位原因，因此控制痉挛是关键。控制痉挛、预防感染、保证营养供给是治疗新生儿破伤风的三大要点［3］。安定是治疗新生儿破伤风痉挛安全有效的一种药物，止痉作用快而强，但疗效持续时间短，方法是先静推后采取胃管注入，每天总量宜分4～6次使用，使患儿处于深睡状态，大剂量维持4～7天后逐次减量。若在上述安定治疗中仍出现痉挛，可与苯巴比妥钠联合使用。止痉药的选择、剂量、使用方法与疗效、预后有密切关系，过量使用则易造成呼吸抑制。如安定辅以东莨菪碱的使用，既有效控制痉挛，又减轻呼吸抑制的发生［4］。轻型预后好，重型预后差，且病死率高。
由于破伤风患儿喉肌痉挛频繁，呼吸分泌物多，易合并肺炎及呼吸衰竭，同时因频繁抽搐消耗体能大，致使免疫力下降，诱发机会感染，导致败血症、休克的发生。早期应选用敏感抗生素，如选用青霉素及甲硝唑治疗，既能杀灭破伤风杆菌，又能杀灭其它需氧菌。同时支持疗法也非常重要，如免疫球蛋白、血浆、氨基酸、白蛋白的等应用，加强喂养，采取鼻饲喂养，同时加强护理，避免不必要的外界剌激，对机体康复十分重要。
新生儿破伤风虽然是一种急性感染性疾病，病死率极高，但如果采取综合干预措施，本病是可以控制的。近几年来，随着住院分娩率提高，新生儿破伤风发生率也逐步减少。不安全接生是新生儿破伤风发病的主要原因［5］。普及消毒接生，提高住院分娩率，开展对孕妇卫生知识宣传，动员孕妇到医院分娩，是消除新生儿破伤风的根本策略。
参考文献
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【关键词】剖宫产率剖宫产指征社会因素
近年来由于多种因素的影响,剖宫产率逐年上升,剖宫产指征及构成比发生了较大变化,但围产儿死亡率并未随之进一步下降。相反剖宫产近期、远期并发症如出血、感染、损伤、子宫周围粘连、异位妊娠、慢性腹痛、子宫内膜异位症等发生率远高于阴道分娩者。围产儿及新生儿呼吸系统并发症、儿童感觉失调等也较阴道产高。本文对我院十年来剖宫产率、剖宫产指征变化及构成比进行回顾性分析,为降低剖宫产率提供可供参考的临床依据。
1临床资料
1.1一般资料2000年1月-2010年10月在我院住院分娩总数为6972例，行剖宫产3056例，其中初产妇2554例，经产妇502例（再次剖宫产387例），孕周34-44周，平均孕周39+3周;年龄在19-46岁，平均27.6岁，含各种职业，10年的剖宫产率逐渐上升为51.1%。各种手术指征百分比及其变化见下表。
2000年剖宫产指征及百分比2010年剖宫产指征及百分比
相对性头盆不称22.8%
胎儿窘迫15.6%
头位难产（枕后、横位）10.7%
胎位异常（臀位等）6.5%
产程异常5.9%6.1%
瘢痕子宫（剖宫产史）3.5%4.1%
羊水过少4.5%
骨盆异常1.3%
巨大儿3.2%
妊娠并发症（高血压）6.8%
妊娠合并内科疾病1.5%
社会因素15.4%22.7%
其他1.3%0.9%
注：其他包括：脐带脱垂、多胎妊娠、横位、前置胎盘、胎盘早剥等情况。
1.2统计学处理应用excel软件,采用χ2检验。p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
我院剖宫产指征主要包括相对性头盆不称、胎儿宫内窘迫、臀位等。以单一指征行剖宫产的占86%，多指征的占14%。由以上可知巨大儿诊断符合率为75%，以胎儿宫内窘迫为指征行剖宫产的妊娠病例中，羊水正常和ⅰ度污染80例，ⅱ度污染的占101例，新生儿apgar评分〈7分占29例，羊水减少诊断符合率69%。剖宫产指征的变化:剖宫产构成比下降的有胎儿窘迫、产程异常、妊娠合并症及并发症。构成比明显升高的是社会因素、巨大儿,尤其是社会因素。
3讨论
1965年以前，多数西方国家的剖宫产率稳定在1.5-5%之间，70年代以后，大多数西方国家的剖宫产率不断上升，我国亦存在同样趋势，很多三级医院剖宫产率超过50%，已经成为一大社会问题。随着剖宫产率的上升，围产儿死亡率有40-50年代的8-9%降低为0.3%左右，孕产妇死亡率也明显下降。据分析，围产儿死亡率下降的原因与剖宫产率升高有关，但近年来统计学资料证明，围产儿死亡率并没有由于剖宫产率的进一步增加而继续下降，说明围产儿死亡率特别是新生儿死亡率的下降与剖宫产率升高不呈正相关关系。但有数据表明，剖宫产儿呼吸系统并发症如湿肺、羊水吸入性肺炎、肺不张、肺透明膜病变等比阴道产儿多。近年来有报道，阴道产儿脐带血中igg、iga等免疫因子高于剖宫产儿，剖宫产儿感染机会增多。剖宫产儿易出现感觉系统障碍影响生存质量［4］。
3.1剖宫产率升高的医学因素剖宫产指征包括绝对指征和相对指征，绝对指征包括头盆不称、骨产道和软产道梗阻、横位、脐带脱垂、中央型前置胎盘等无阴道分娩可能，必须剖宫产终止妊娠。相对性指征为妊高征、剖宫产史、过期妊娠、引产失败、妊娠合并心脏病、糖尿病、肾病等［5］。胎儿方面因素有胎儿窘迫、臀位、双胎、脐带绕颈等。统计中发现难产因素比重较大，而明显的骨盆狭窄所占的比例小，相对性头盆不称比例较大。
相对性头盆不称是一个模糊而灵活的指征，例如产妇宫缩乏力疲劳未纠正，静滴催产素未达到有效宫缩，试产时间不足未严密观察产程等均可导致以“相对性头盆不称”剖宫产结束分娩。胎儿因素是剖宫产率上升的另一主要原因。随着围产期保健的深入开展，胎儿和母体处于同等重要地位。臀位、胎儿窘迫、羊水过少等成了剖宫产的主要指征。臀位分娩易发生后出头困难，胎儿窘迫，易造成产伤，故近年来臀位分娩大幅下降，基本被相对安全的剖宫产所代替。以胎儿窘迫为指征行剖宫产病例中，羊水正常和ⅰ--ⅱ度污染占78%，新生儿窒息占17%;由于胎儿电子监护存在假阳性，导致“过度诊断”，使本可以自然分娩的一部分产妇实施剖宫产。近年来随着生活水平的提高和饮食结构的改变，妊娠期糖尿病发病率呈上升趋势，巨大儿发生率显著升高，由于巨大儿产伤及肩难产发生率高，由此产生的剖宫产率明显上升［6］。我院有剖宫产史再次剖宫产率为93%，由于过度强调子宫破裂的危险使这一类产妇失去了试产机会。妊娠合并糖尿病、心脏病、肝内胆汁淤积综合征等剖宫产率明显高于国外统计水平。以上结论说明放宽相对适应征的掌握是剖宫产率上升的主要原因。
3.2科学技术因素随着新式剖宫产的广泛开展，手术时间明显缩短（平均15—25min），手术损伤少，出血少，术后恢复快，腹部切口外表更为美观；手术麻醉平稳使患者痛苦降低到最小；由于胎心监护及彩色多普勒超声广泛用于临床，胎儿窘迫、羊水异常、脐带绕颈等更容易诊断，从而增加了剖宫产的比例。
3.3瘢痕子宫本资料显示,连续5年瘢痕子宫在剖宫产率的构成比中均位居第5位。一方面是剖宫产率的逐年升高使得瘢痕子宫孕妇增多,另一方面是医患双方均担心分娩过程中子宫破裂的可能,医生向患者及家属进行病情告知时,过多强调了子宫破裂的危险,使孕妇思想负担加重,失去了阴道试产的信心,从而选择再次剖宫产。必须认识到只要严格掌握剖宫产后的阴道分娩适应证,许多妇女在一次剖宫产后再次妊娠是可以经阴道分娩的。
3.4社会因素的影响社会因素逐渐成为近年来剖宫产率增高的主要因素。社会因素剖宫产系指无明显医学指征或不足以构成指征的单一因素实施的剖宫产。本资料显示:社会因素的剖宫产率由2000年的15.4%上升至2010年的22.7%。社会因素主要有以下几方面的原因：近年来医疗纠纷的逐渐增多给产科医生带来了巨大的心理压力,如果严格控制剖宫产指征，坚持阴道分娩,万一在分娩过程中出现意外,会招致孕妇及家属的指责与不满,甚至引发激烈的医患纠纷，多数情况下，当患者提出剖宫产要求时则向其妥协。其次是医生责任的淡化,由于阴道分娩时间长,可变因素多,难以准确预测产程进展，承担的责任比较大。另外很多产妇害怕宫缩疼痛和胎儿意外，害怕阴道分娩失败再行剖宫产增加痛苦；担心阴道分娩降低阴道弹性，影响性生活，产后体型不易恢复等等；甚至某些人错误认为剖宫产较阴道分娩对胎儿安全；更有一部分孕妇及家属受迷信思想影响,为孩子出生选择良辰吉日,要求某时某日剖宫产。而剖宫产技术熟练，短时间内可结束分娩，免去了医护人员长时间观察产程。剖宫产手术增加收入等均是不可忽视的因素。因此尽量减少社会因素可以在比较大的程度上降低剖宫产率。
4对策
4.1正确掌握手术指征产科医生系统学习产科基础理论。母体发热、服用舒喘灵、脐带一过性受压等可使胎心加速，母体饥饿低血糖可引起胎心减慢，不能仅凭胎心率＜120次/min或＞160次/min即诊断胎儿窘迫，应仔细询问产妇情况，通过改变体位、吸氧等措施辨别假性窘迫，并给以充分的观察时间。同时应正确估计胎儿体重，减少巨大儿的误诊率。臀位分娩对于骨盆正常，估计新生儿体重＜3.5kg，无合并症者应争取阴道分娩。持续性枕后（横）位，仔细检查胎方位，静滴催产素加强宫缩、手转胎头，可增加顺产机率。可疑头盆不称应积极试产6-8h，采取适时人工破膜，静推安定促进宫颈扩张等措施促进产程进展。严格掌握产科处理原则，势必能够降低剖宫产率的持续升高。
4.2加强孕期妊娠图检测胎儿发育，给产妇以膳食指导，避免胎儿过大。普及产科知识,加强围生期保健,让孕妇了解经阴道自然分娩的益处,消除阴道分娩的恐惧心理,树立阴道分娩的信心,从心理上及生理上给与孕妇有力的支持。开展导乐分娩或无痛分娩，减少因恐惧疼痛要求手术的发生。强化对高危妊娠的管理，做到早预防、早发现、早治疗,及时纠正胎位异常。医生熟练掌握各种产科助产技术,仔细观察产程,提高胎儿监护技术水平,努力降低胎儿窘迫诊断的假阳性率。严格掌握剖宫产指征,以严谨、科学的态度选择分娩方式。产科医务人员要更新服务观点,提高产科整体质量以及对孕产妇及胎婴儿为主体实施人性化服务,提高质量服务,减少不必要的医疗干预。做好医患交流沟通,减少社会因素的影响,从而有效的降低剖宫产率,提高产科质量。
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[4]马彦彦.新式剖宫产.
【关键词】四维超声波成像胎儿临床观察
中图分类号：R445文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）3-311-02
2002年以前，我国还很少有四维超声波成像检查仪器，因此，许多对胎儿进行的检查工作也都由二维超声仪器完成。超声检查是产前诊断的主要影像学方法，大部分胎儿畸形或异常可通过超声检查得以诊断，为产前诊断胎儿畸形，提高围产儿生存质量，提高人口素质具有重要意义。文中通过比较二维和实时三维超声对胎儿畸形的诊断，探讨四维超声在诊断胎儿畸形中的临床价值。近年来实时三维成像（四维成像）检查仪的研究和投入使用使得妊娠妇女和胎儿有了更为亲密的交流，这也给妇产科的医护人员的工作带来了很大的方便。本文对96例四维超声成像检查仪对胎儿检查的结果作报告如下：
1一般材料
1.1基本资料对96例妊娠正常的停经妇女96例做常规检查。96例妇女的年龄为24-33岁，平均年龄为27岁。96例妊娠妇女的孕周均超过21周，最大孕期为39周。采用的仪器为阿洛卡@-10高档四维彩色多普勒超声诊断仪。探头为高密度、高清晰度的容积探头，成像质量很高。
1.2方法对该96名妊娠妇女进行二维超声扫描检查，确认胎儿均无畸形。再对胎儿进行四维超声检查。将四维探头的位置置于具有观察价值的手足和面部。采用3D模式待屏幕出现胎儿的动态图像，即可对胎儿身体的其他部位进行观察。移动探头的速度要缓慢，且要具有连续性。对胎儿在母体内的运动情况做等待观察，对在母体内运动的胎儿的运动实时数据和图像进行采集。对采集到的数据和图像存储到诊断仪的硬盘内。对胎儿的手足和面部再做二维超声的对比检查，并将检查结果存储于硬盘内。对妊娠妇女作二维和四维图像的辨别率认知调查，比较两种成像效果的满意度。
2结果
2.1无脑畸形
超声下不能显示颅骨光环，似青蛙样面容或米老鼠样形态，无脑畸形常合并脊柱裂，但本资料中无脑畸形胎儿未见脊柱裂。
2.2脑积水
胎儿脑室见程度不等的液性暗区，双顶径大于胎龄，严重者可见中线漂浮征。
2.3唇裂和唇腭裂
该类畸形是最常见的面部畸形，可见胎儿唇部失去正常结构，间断或部分缺损，上唇回声中断，四维超声对该类畸形明显优于二维超声，近似于直观检查，能发现以往二维超声难以发现的较小唇裂。本组患者中，16例胎儿上唇连续性中断，其中4例为双侧唇裂，6例裂口>0.8cm，上腭裂开，直通鼻腔，鼻翼塌陷，裂口处上牙槽相对后缩，形成错位征象，诊断唇腭裂经引产证实。
图1四维彩超胎儿口鼻部结构，胎儿上唇回声不连续，
左右两侧分别见、宽约0.6cm回声中断.
图2二维彩超显示胎儿上唇两侧回声缺损
2.4脐膨出
这是胚胎(10周前)出现腹壁体层发育停顿所致，腹壁中线缺损，腹腔内容物通过脐根部突于脐带内，表面有囊膜覆盖。四维超声显示，胎儿前壁腹中线皮肤强回声中断，可见胎儿脐部向腹壁外膨出囊性包块，外形规则，内含肠管或肝回声，彩色血流多普勒见丰富血流信号，膨出的包块呈圆形，表面规则、光滑，有膜状结构覆盖，并与脐带相连。诊断脐膨出时要注意与脐疝和腹裂相鉴别。
经过二维和四维超声检查的96名妊娠妇女腹中的胎儿有74例成功采集面部成像图像，80例采集到手部图像，54例采集到足部图像，采集到面部和手足图像的有48例。有26例胎儿的母体内运动图像采集成功。孕周超过30周之后的胎儿面部图像非常清晰，接近于新生儿的面部表情图像。
在采集到的图像中，胎儿在母体内有多种动作姿势，其中面部的表情有“熟睡”、“掩面”、“张嘴巴”、“抿嘴”；手部的动作有：“张开五指”、“用力握紧拳头”、“伸展手做拍掌准备状”；足部的动作有：“脚趾头攥紧”，“脚趾头上翘”。
经过母亲辨识自己子宫内胎儿的辨识率统计表如下：
表1对两种不同的超声成像的认识率
有表1的统计结果可以看到，对于四维立体图像的辨识率远远超过了对于二维图像的辨识率。一般人们对立体的图像具有更高的辨识率，因此在超声波的成像上，也表现出了这一规律。二维图像的抽象程度非专业超声检查人员很难辨识，一般超过5%已经很出色了，这也说明，四维立体成像的超声仪器的成像效果明显优于二维超声波成像检查仪。
3讨论
在对胎儿的产前检查中，无论是二维、三维还是四维超声都“需经过图像采集、图像数据处理和三维图像显示三个基本步骤”。[1]现代四维超声诊断仪可以将过去必须人工采集数据样本这一步骤融入机器的检查之中，从而节省了检查和诊断的时间。
四维超声诊断仪的探头能够实时移动，并获取图像和数据，对胎儿的动态进行跟踪。一般的二维超声诊断仪只能形成静态的图像，如果胎儿在检查的时候正处于运动的状态，采集到的数据成像则可能出现成像扭曲变形。四维超声成像诊断仪能够实时显示胎儿的运动，且保证画面质量流畅和清晰。这对于妊娠妇女来说更能够感觉到母子的亲切感和交流感。这种画面感为公众提供了超声图像的一种新的认识途径。对于许多产妇来说，这种画面能够有效地缓解她们在产前的各种焦虑感，对产妇和胎儿建立感情提供了更为实际的保证。
本报告中的96例产妇对立体三维图像的辨识率达到了百分之百，而对于二维图像的认识率极低，不超过6%。四维超声对于医护人员预料准确的临产日期和评估胎儿的实时状况都具有很好的参考价值。
对于目前我国医院的妇产科来说，四维超声波成像诊断仪的投入使用，大大提高了诊断标准和诊断准确率。但是，由于孕妇的子宫中羊水少、胎盘子宫壁与胎儿的面部、手足比较接近，胎儿的成像质量会受到一定的影响。另外，由于四维超声诊断仪的价格比较高，特别是探头的价格昂贵，且在操作使用的过程中容易损坏，维修难，其诊断费用比二维超声诊断仪要高。许多基层的医院仍需等待时日，特别是乡村医院，因此推广起来不容易。这对我国农村新医改来说也是一个考验。但是，随着社会的进步，人们经济实力的提升，四维超声波成像检查在妇产科的应用前景将随着这种仪器的普及越来越广阔。
参考文献
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［中图分类号］R473.71［文献标识码］B［文章编号］1671-7256(2011)02-0221-02
doi:10.3969/j.issn.1671-7256.2011．02.035
双胎输血综合征(twin-twintransfusionsyndrome,TTTs)又称胎儿间输血综合征,指双胎妊娠时,由于两个胎儿之间的胎盘血液循环经胎盘血管吻合支进行交换,可造成两个胎儿间输血,导致双胎间出现明显的血液动力学不平衡状态而引起的一系列病理生理改变的临床综合征。供血胎儿通过不平衡的胎盘动-静脉吻合血管向受血胎儿输血,易造成心脑损害,甚至胎死宫内,受血胎儿体内血容量负荷过重,出现羊水过多及水肿。如孕期未采取任何治疗措施,可造成一胎或双胎死亡及严重并发症,围生儿病死率达70%［1］。TTTs在双胎妊娠中发生率为5%～15%,所有妊娠中发生率为1/6000［2］。我院在2010年4月6日收治1例急性双胎输血综合征的患者,现报道如下。
1病例介绍
患者女,26岁,于2010年4月6日9：00拟“停经36+4W阴道流液2h”急收入院。入院前行B超检查时发现左胎儿脐动脉血流12.2,入院查体：T36.7℃,P84次•min-1,BP140/95mmHg,左胎儿和右胎儿的胎心音分别为130、140次•min-1。入院后再次复查无负荷试验（NST）及脐动脉血流（S/D）时,左胎儿脐血流6.78,胎心基线140次•min-1,宫缩后有1次延长减速,胎心最低降至60次•min-1,入院诊断为“妊娠36+4W，2/0，先兆早产，双胎妊娠，胎儿宫内窘迫”。立即在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术,取出两女婴,疑TTTs，立即转儿科治疗。小女（Hb110g•L-1）当日死亡,大女（Hb210g•L-1）经过儿科治疗,于10d后出院。产妇术中出血量为300ml,24h出血量总计435ml,手术后予以缩宫、抗炎等治疗,恢复良好,于4月13日出院。出院诊断：双胎妊娠已产,双胎输血综合征，胎儿宫内窘迫，新生儿重度窒息，新生儿死亡。
2产前护理
2.1风险评估
双胎妊娠属高危妊娠,并发症很多,入院后即告知孕妇及家属并发症对孕妇及胎儿的危害性,因入院时左胎儿S/D异常,有双胎输血综合征的可能,而双胎输血综合征是其最严重并发症,是围生儿死亡的一个重要原因,使他们对该病有一定了解,有一个充分的心理准备,积极配合医生做好产科相关检查及处理。
2.2术前准备
该孕妇入院后行NST、S/D检查,在行S/D检查时发现脐血流异常流动,且胎心有变异减速,疑“胎儿宫内窘迫”,立即给予吸氧,4L•min-1,同时通知手术室。做好术前准备,包括备皮、备血、血交叉试验,并立即通知儿科医生,做好抢救新生儿的准备。
2.3心理护理
热情接待,主动介绍自己,告知孕妇管床医生的姓名及该医生有着精湛的医术,安抚孕妇的紧张恐惧心理。在做术前准备的短暂时间内,安慰孕妇及家属,如果新生儿必须转儿科的话,也不要担心,因为我院儿科有先进的医疗设备,更有较高的医疗水平,能做好抢救新生儿的工作,减轻孕妇及家属的担忧。要求丈夫陪伴在孕妇身边,给予心理支持。
3手术急救过程
发现NST和S/D有异常,疑“急性胎儿宫内窘迫”,立即在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术,取出两女婴,皮肤一红一白。大女全身红,体质量2850g,初评9分,5min后评10分；小女全身苍白,体质量2950g,初评3分,5min后评4分。疑TTTs,两新生儿立即转儿科治疗。术中发现胎盘大女侧暗红,小女侧苍白。产妇术中出血300ml,术后安返病房,予以缩宫抗炎等治疗。
4术后护理
4.1病情观察
床边持续心电监护,动态监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度,腹部加压砂袋,严密观察子宫收缩情况,准确及时地使用缩宫素,及时更换卫生垫,计算出血量。
4.2健康教育
告知产妇和家属手术后6h内禁饮、禁食;6h后进半流质,如稀饭、面条、蒸鸡蛋。排气前禁红糖等甜食,以防腹胀；排气后逐渐过渡到低盐普食。向产妇及家属宣教如何科学度过产褥期。会阴擦洗2次•d-1,保持会阴清洁。
4.3母乳喂养
因新生儿转儿科治疗,无法按需哺乳,责任护士给予母乳喂养知识的宣教,教会产妇如何挤奶,保持泌乳通畅,助其顺利通过了“奶胀”这一关,减轻了一家人的心理压力。挤出的母乳送至儿科,让孩子能够及时吃到母乳。
4.4并发症的护理
术后回病房,间断按摩双下肢,预防血栓形成,术后6h即翻身,在床上适当活动,术后24h遵医嘱拔除尿管,以后逐渐下床活动。严格控制输液量和滴速，预防心衰。
4.5防止产后抑郁
产后抑郁又称产褥期抑郁症,或产后沮丧,指产后出现一过性忧郁状态,表现为情绪低落、食欲不振、头昏、乏力失眠、沮丧易怒等,很多产妇有过此反应,一般症状轻、病程短,但极少数忧郁症状持续存在,且程度超过了正常界限,成为病理性的改变。国外报道发病率30%[3]。
该产妇因双胎输血综合征而失去了1个孩子,一旦知道会情绪不稳定,如护理不当易导致抑郁和纠纷的发生,在护理过程中尽量避免刺激,将她安排在单间,保证环境安静、舒适,先不把小女死亡的消息马上告诉她,而是允许家属24h陪护,给予来自家庭情感的支持,再慢慢地沟通,让产妇有一个接受的心理过程。然后与儿科联系,在存活的婴儿病情允许的情况下,让丈夫陪伴去探视婴儿，并告知出院后有问题随时电话咨询,出院责任护士免费家庭访视,以使产妇感到来自医务人员的关怀。
5护理体会
通过以上的护理,该产妇在住院期间生命体征平稳,子宫收缩好,双乳泌乳通畅,情绪稳定,于4月13日出院。
双胎输血综合征缺少根治性疗法,胎儿存活不佳,能存活者仅占1/3左右[4],临床上有急性和慢性之分,该病例属于急性。急性TTTs：分娩时发生,双胎一般在身长和体重无明显差异,供血儿贫血和血容量不足,严重者死亡,受血儿红细胞增多和血容量过多,易发生心衰、水肿和死亡。本病例由于抢救及时,新生儿存活1个。
临床应用彩色多普勒检查S/D,估计胎盘血管阻力,作为判断胎盘功能,预示胎儿发育的健康状况及预测围生儿预后的一项指标。符合该孕妇住院时孕期的正常S/D值应为2.74~2.85,而B超显示左胎儿S/D为12.2,不排除假阳性的可能,但住院后再次检查为6.78,仍高于正常值,并结合胎心监护检查,发现胎心监护有变异减速,提示左胎儿有宫内窘迫,立即剖宫产结束妊娠。
这种罕见病例也提醒我们,产科护士在护理过程中不但要不断地学习新知识、新理论,还要学会多观察,包括病情变化及特殊检查的情况,及时发现问题。护理过程中,不但要做好常规的护理工作,还要做好病人的心理护理,且应贯穿在整个护理过程中,要与产妇和家属有良好的沟通,护士的一言一行,都要充分考虑到产妇的感受,同时,充分发挥家属的主观能动性,尤其是丈夫的情感支持,会使产妇感到舒适和安全,慢慢消除心理上的不适,从而促进产妇身心的康复。
［参考文献］
［1］金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学［M］.3版.北京:人民卫生出版社,2003：640-643．
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【关键词】健康教育产科护理
中图分类号：R473.71文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-202-02
健康教育是一门研究传播保健知识和技术、影响个体和群体行为、消除危险因素、预防疾病和促进健康的学科。我们通过有计划、有组织的系统教育过程，促使孕产妇及家属自觉地采用有利于健康的行为。根据患者不同情况进行系统而有计划的健康教育和指导,使患者乐于接受治疗和护理,并积极配合,以利于患者术后恢复,减少并发症,提高了其自我护理能力和生活质量,建立了良好的护患关系,增强了病人对医护人员的信任性,切实地提高了临床疗效。现在我们科室多年来实施健康教育的方式及体会介绍如下：
1实施方法
1.1产前健康教育
孕妇入院后,向孕妇自我介绍,然后介绍病区的环境、制度,病区护士长,主管医生和科室主任。让她们感觉到医护人员对自己的关心,从而建立了良好的医患关系。
护士以口头健康教育为主,书面的相关资料为辅,每天对孕妇进行教育。主要内容包括:临产的分娩知识,胎儿自我监护方法,营养卫生知识,母乳喂养知识,并针对病情实施个体化教育。如妊高征的病人需要安静休息,避免声光等一切不良刺激,饮食以低盐、高蛋白、高维生素饮食为主,讲解左侧卧位,间歇吸氧,自数胎动的意义和方法。
1.2分娩过程的教育
产妇进入代产室后,面对一个陌生的环境不免会产生忧虑,孤独与担心,因此,我们尽量做到一对一的全程陪护、关心、体贴她们,告诉她们分娩知识,使她们知道分娩是一个正常的生理过程,消除恐惧心理。同时鼓励产妇的丈夫陪伴分娩,他知道产妇的爱好,可以在产妇疼痛不安时给予和安慰,给予感情上的支持。以缓解其紧张恐惧的心理,减少了产妇的孤独感。助产士应该严密观察产程,进行系统监护,并对产妇进行心理护理,满足其需要。同时讲解母乳喂养相关的知识。或者利用电视多媒体播放有关的知识,最大限度调动产妇的主观能动性,指导产妇在分娩时正确应用腹压,与医护人员密切配合,顺利渡过这另人难忘的关键时刻。
1.3产后护理与指导
产妇送回母婴同室，护士立即对其进行身心评估,简单的讲解母乳喂养和产后保健指导。内容包括：①产后食物应富有高热量，高蛋白质，多吃水果，蔬菜和多喝汤，以利于乳汁分泌。剖宫产后的产妇禁食6～8小时后进食汤类再逐步过渡到半流饮食，普食。②注意产褥期卫生，产后6小时内应及时尽早自解小便,交待病人注意会伤口情况及阴道流血情况，保持外阴清洁，勤换纸。鼓励产妇下床活动，促进恶露排出。③做好产后的心理护理，以防发生产后抑郁。
1.4母乳喂养指导
①向产妇及家属宣教母乳喂养技巧,喂奶姿势,挤奶手法,新生儿的日常护理,新生儿沐浴,新生儿脐部护理等。护士手把手的把这些知识教会产妇及家属。②每天播放产后保健及新生儿护理的相关知识,让所有“新妈妈”们及家属尽快掌握其相关知识。出院前再向她们进行示范性教育,对于新生儿护理的操作技术,如新生儿沐浴,新生儿脐部护理,新生儿抚触,新生儿黄疸观察情况等。当面示教,让她们掌握其知识,强调注意事项,防止出现常见的操作错误。
1.5出院指导
①提供24小时的热线电话,按需哺乳，坚持纯母乳喂养6个月。告诉“新妈妈”们出院后的第一个月,有我们的专业人员去家里访试,以及时了解新生儿护理存在的问题,给予正确的指导。②出院后如何保持足够的乳汁分泌,如何办理婴儿出生证明。注意休养，饮食与营养，活动与休息做好避孕。③告诉产妇及家属及时办理婴儿预防接种手续。
2体会
2.1护士的自身素质有了明显的提高
在平时的日常工作中,我们不断加强专科理论知识学习,并每月进行护理业务查房,因为，只有不段的学习相关知识,才能更好的为不同层次的产妇进行沟通,帮助她们科学坐月子，科学母乳喂养等正确的生活方式。
2.2密切了护患关系
病人对护士服务态度非常满意,当病人遇到困难时也想到找护士为其排忧解难,从而也重新树立了并且提高了护士的社会地位。产妇及家属对护士的服务态度及服务质量的满意率由原来的90％提高到了100％。2.3从开展健康教育以来，护士的责任心以及学习的自觉性大大的提高，同时观察问题的能力也有了很大的进步。
2.4降低产妇的住院费用
母婴同室纯母乳喂养率达到了100%,降低了新生儿黄疸的发生。产妇及家属都能积极主动配合医护人员的治疗与护理,增进产妇及婴儿的健康。
参考文献
关键词：产科；护理；病情观察
病情观察是指医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具等来获得患者信息的过程。在产科临床工作中，及时的发现病情变化尤其重要，为治疗护理提供依据，为抢救赢得时间，从而提高护理质量，提高患者的满意度，保障了患者的安全。
1护理人员须具备的素质
广博的医学知识、严谨的工作作风、高度的责任心、训练有素的观察能力；五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。
2观察方法[1]
2.1普遍观察即利用视、听、触、嗅、问、量的方法全面巡视观察科室的所有患者。要求护士通过巡视观察和查看有关记录了解患者的病情，卧位，皮肤，各种管道，明显的心理问题等，做到七知道（姓名、床号、诊断、治疗、心理、护理、饮食）。
2.2重点观察将危重患者新入院患者，特殊检查患者，手术患者以及病情变化的患者列为重点进行巡查。
2.3随机观察利用下病房治疗护理的机会，主动询问和观察患者；在患者呼叫时随叫随到认真观察。随机观察是普遍观察的重要补充，不能忽视。
3观察内容
3.1一般情况的观察
3.1.1发育与体型、饮食与营养、面容与表情、、姿势与步态、皮肤与黏膜、睡眠、呕吐物、排泄物。
3.1.2生命体征的观察体温、脉搏、呼吸、血压。
3.1.3意识状态的观察嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
3.1.4瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性、瞳孔的形状、瞳孔的对光反应。
3.1.5心理状态的观察认知能力的观察、情绪状态的观察、压力及应对的观察、社会状况的观察。
3.1.6特殊检查或药物治疗的观察观察治疗是否有效、有无并发症；观察药物治疗的效果及毒副反应。
3.2专科护理观察
3.2.1产前的护理观察注意观察胎心及胎动的变化，一般每4h听胎心，特殊情况者1次/2h或遵医嘱，必要时予胎心监测；观察孕妇的临产征象：①腹痛：发生时间，持续时间，间歇时间，有无规律，疼痛的性质，部位，伴随症状，有无诱因等；②阴道流血：发生时间，有无诱因，持续时间，出血量，颜色，有无排出物，伴随症状；③胎膜早破：破膜时间，持续时间，羊水的颜色，量，气味，伴随症状，有无脐带脱垂；重视孕妇主诉。
3.2.2生理产后的护理观察①生命体征；②观察宫底高度及硬度：判断子宫收缩情况，必要时指导按摩子宫；③阴道流血量；④会阴有无伤口，有无红肿；⑤膀胱充盈度：判断膀胱充盈度，必要时协助并指导排空膀胱；⑥有无坠胀感；⑦泌乳情况。
3.2.3剖宫产后的护理观察[2]①生命体征的观察：血压过高时应注意产妇的神志和瞳孔，以防脑出血，血压过低注意是否有内出血、血容量不足或使用术后止痛泵引起，如患者出现嗜睡、表情淡漠、呼吸小于10次/min、SPO2
3.2.4母婴同室新生儿的护理观察[3]①体温：注意适度保暖；②呼吸：正常呼吸频率为40～60次/min，随时注意观察新生儿的口、鼻腔有无分泌物，呼吸道是否通畅。出现吸入性呼吸困难、鼻翼扇动、哭声弱、口周发绀，应及时清理呼吸道，让新生儿侧卧位，给予持续低流量吸氧，及时通知医生处理；③体重；④排泄：a.在生后36h内排尿都属正常，可达10次/d以上，总量可达100mL～300mL/d；b.新生儿的大便性质可以提示喂养及异常情况，消化不良时大便次数多，粪质与水分开；进食不足时，大便为绿色稀便；肠道感染时，大便稀、带黏液、脓性、次数多；先天性胆道闭锁，大便呈白色；⑤呕吐物：新生儿易溢乳甚至呕吐。应采取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸呼吸道造成窒息；⑥皮肤：保持皮肤干燥，观察皮肤颜色，有无红疹，破溃；⑦脐部：保持干燥清洁，避免感染。观察脐部有无红肿，渗出物的颜色、量、气味、有无活动性出血；⑧臀部：及时更换尿片，保持臀部清洁干燥，观察有无红臀，湿疹；⑨眼部：观察有无脓性分泌物；⑩喂养：观察母乳喂养姿势，婴儿含接是否正确。
4病情观察的作用
4.1为疾病的诊断和治疗提供依据疾病对机体的损害达到一定的程度后，机体便会产生一定的反应，这些反应以一定的形式表现，即症状、体征。由于疾病性质、病变部位和病因不同，表现的症状也会不一样。护理工作人员可以通过这些表现及其发展过程的观察、综合分析、判断为何病何症及其病因，疾病性质、病变部位。为医生诊断和实施护理提供依据。
4.2判断病情的发展趋势和转归，做到心中有数病情的轻重与患者的表现有一定的关系，借助于病情观察，可预测疾病的发展趋向和转归。
4.2.1原有症状减轻说明病情好转，反之加重。
4.2.2在原有症状的基础上又出现新的症状，常说明病情恶化。例如胎膜早破患者阴道试产过程中出现产间发热，在通过我们观察及沟通与护理，及时发现病情变化，报告医生，及时给与对症治疗，阻止了病情的进一步发展，减少患者的痛苦。
4.2.3病情变化幅度大。如体温降低、血压忽高忽低、呼吸时快时慢是病情恶化之兆。
4.2.4一般情况，特别是患者的精神状态，食欲，常是病情变化的重要标志。
4.3及时发现危重症状或并发症防止病情恶化疾病治疗中常可能出现突变或并发症，应严密观察随时捕捉先兆。例如妊娠期高血压患者静滴硫酸镁时，出现恶心、面部潮红、呼吸明显减弱至16次以下，膝反射消失，立刻通知医生，而通过我们细致观察，发现及时，抢救护理得当，可转危为安。否则后果严重。
病情观察是医疗护理工作的重要任务。也是衡量护理质量的重要标志。在产科临床护理工作中，认真观察病情可以及时准确的发现病情变化及时进行处理，可以为早起诊断提供重要性的依据，在临床观察中各种疾病都有一定的发展规律，根据不同的病情及不同的症状与体征抓住重点观察，了解病情变化及转机及时给医生反馈信息，为患者赢得抢救时间，保障了患者的安全。所以病情观察对正确的诊断与治疗，及时抢救等方面都有十分重要的意义。
参考文献：
[1]李峰郁.培养临床护士的观察、思维及应对能力[J].中国民康医学，2011，14：1777-1778.
