关键词：新生儿皮肤损伤干预措施预见性护理护理质量护患纠纷
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879(2012)08-0017-02
新生儿皮肤由表皮、真皮、皮下组织3部分组成，并有丰富的血管，淋巴管和神经。表皮的角质层很薄，只由2-3列角化细胞组成，细胞间连结松弛，容易脱落，形成生理性脱屑[1]。表皮和真皮间靠近弹力纤维连接，新生儿皮肤纤维形成少，表皮、真皮间连接欠紧密，皮肤游动大，在摩擦和牵拉作用下发生部分或全部剥脱[2]，由于这些组织结构特点，使新生儿皮肤防护功能比成人差，容易损伤，微生物很容易侵入，成为全身感染的门户[1]。临床工作中，新生儿皮肤受损也是引起护理投诉，导致护患纠纷的重要原因之一。本研究对我院新生儿科住院的新生儿发生皮肤损伤的常见原因、主要环节进行统计与分析，进而采取预见性护理措施，有效减少皮肤损伤发生率，为今后的工作提供具有一定价值的参考依据。现汇报结果如下。
1资料与方法
1.1一般资料。研究对象为我院新生儿科住院的新生儿，入选者住院时间大于72小时，入院时体表皮肤完整。将2008年1月至2009年12月的1658例住院新生儿作为对照组，其中男841例，女817例；入院时日龄1-25天，平均（3.5±1.76）天；体质量1830-4120g，平均（2730±240）g；住院天数3-67天，平均住院天数（7.2±1.46）天。将2010年1月至2011年12月的1864例住院新生儿作观察组，其中男958名，女906名；入院时日龄1-28天，平均（3.2±1.80）天；体质量1910-4060g，平均（2660±255）g；住院天数3-48天，平均住院天数（6.9±1.73）天；疾病种类包括早产儿、新生儿窒息、新生儿肺炎、新生儿肺透明膜病、高胆红素血症、缺氧缺血性脑病、新颅内出血、胎粪吸入综合征、消化道出血、咽下综合征等，新生儿皮肤感染的患儿不做为研究对象。二组新生儿的性别、日龄、体质量、住院时间及疾病种类比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法。1.2.1研究方法。对照组实施常规皮肤护理。观察组在常规皮肤护理的基础上，采取预见性护理措施，对有可能导致皮肤损伤的原因与环节进行有效的干预。预见性护理措施包括：①召集所有参与护理的人员，对新生儿皮肤损伤的发生原因及护理环节进行讨论与分析。②针对发生原因制定护理干预措施，将各环节的干预措施串连，制定流程。③干预流程切实可行，并征得护理人员的认可。④流程制定后，对护理人员进行强化培训。⑤护士长合理排班，保证人力、物力，以利干预措施有效落实。如我科制定的“胶布粘贴所致皮肤损伤的预见性护理流程”如下：选择3M透气敷贴或胶布贴胶布前对粘贴部位进行仔细评估，确认无皮肤炎症或损伤去除胶布前先湿润胶布，揭胶布时动作轻柔每天更换眼罩与心电极片，毎班更换血氧探头部位，留置胃管与普通留置针使用时间不超过72小时严格交接班，落实责任制发现问题及时处理、及时报告，并做好记录定期对干预措施进行评价根据评价结果制定整改措施，调整护理干预流程”。
1.2.2观察指标。观察两组新生儿胶布粘贴伤、尿布皮炎、穿刺部位瘀血、医疗物品接触部位压伤、面部指甲划伤、高危药物外渗伤、烫伤等七项指标。将两组新生儿皮肤损伤的发生率、构成比，以及因皮肤损伤所致的护理投诉例数进行比较与分析。
1.2.3数据处理。本次所有研究资料均采用SPSS14.0统计学软件处理，计数资料对比采用X2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1观察组新生儿的皮肤损伤发生率较对照组低，差异具有统计学意义（P
表1两组新生儿皮肤损伤发生情况与构成比比较[n(%)]
2.2对照组因新生儿皮肤受损而受到的家属投诉1次。观察组因新生儿皮肤受损而受到的家属投诉1次，见表2。
表2两组新生儿因皮肤损伤所致护理投诉比较
3讨论
3.1新生儿皮肤是机体重要保护器官的屏障。它比较脆弱，并且经历了从母体子宫内羊水到出生后暴露于外界空气的剧烈环境变化，所以容易受到不同程度的损伤，从而引发其他系统疾病[3]。
3.2预见性护理程序是护士有目标的、有预见性的为护理对象提供最优质服务的科学工作方法，采取先预防后治疗的原则，尽可能消除发生皮肤损伤的隐患或一旦发生及时给予正确而有效的治疗。我科在制定预见性护理措施时，以上述观点为指导，结合我科实际情况，使得流程具有科学性、可行性，从而使本研究得以顺利实施。
3.3表1显示，观察组新生儿各类皮肤损伤的发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P
3.4本科制定新生儿皮肤损伤的预见性护理流程共7个，根据不同的原因，从各个环节进行指导与管理。从表1可以看出，杜绝了面部指甲划伤，是因该流程中有“入院时仔细检查患儿指甲，根据需要进行修剪”的环节；胶布粘贴伤与穿刺部位皮肤瘀血发生率下降幅度较显著，提示该两类损伤与护理人员的操作关系较明显，可控制性较强；对照组胶布粘贴伤发生率排第一位，实施预见性护理措施后，观察组以尿布皮炎发生率排第一位，说明尿布皮炎的发生与患儿个体体质有关，可控制性相对较弱；两组均未出现烫伤，说明护理人员对新生儿烫伤的防范有足够的认识和重视，但护理管理者不应掉以轻心，仍需加强防范新生儿烫伤的培训与管理。
3.5表2可以看出，两组因皮肤损伤所致的护理投诉有所下降，说明采取预见性护理措施后，提高了护理质量，减少了护理纠纷。
参考文献
[1]金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学.3版[M].北京：人民卫生出版社，2002：950
[摘要]目的：观察康复新液在烫伤创面的应用效果。方法：对65例浅Ⅱ度、深Ⅱ度烫伤患者，采用随机方法分为观察组（康复新液组）35例和对照组（碘伏液组）30例。结果：康复新液组患者，换药时疼痛较碘伏组轻，愈合时间短，色素沉着较碘伏组浅。结论：康复新液治疗烫伤疼痛较轻，治愈快，色素沉着轻。
[关键词]烫伤；康复新液；换药
[中图分类号]R644[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2009）06（c）-068-02
烧烫伤是外科的常见病之一，人们在日常生活和工作中，稍有疏忽，就有被烧烫伤的可能。由于热力等因素作用于体表，而引起的损伤使皮肤的正常防御功能受到破坏。烫伤临床上主要表现为疼痛、渗液、出血、肿胀、表皮破损，部分患者有脓痂形成。治疗以抗感染、止痛、促进上皮组织愈合为主。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2005年8月～2008年12月收治的浅Ⅱ度、深Ⅱ度烫伤患者，随机分为观察组（康复新液组）35例和对照组（碘伏液组）30例。康复新液组中，男性15例，女性20例；年龄2～70岁，平均36岁；面积最小为1%，最大的为10%。与同期应用碘伏换药治疗的30例患者作为对照，其中，男性11例，女性19例；年龄2.5～65岁，平均33.7岁；面积最小的为1%，最大的为9%。两组患者致伤原因有热水、热粥、蒸汽、暖气袋等家庭热液等。两组一般资料比较，差异无统计学意义。
1.2治疗方法
1.2.1常规清创根据患者创面不同情况，采取相应的治疗护理措施。Ⅰ度烫伤：皮肤红肿热痛、无水泡、表面干燥；Ⅱ度烫伤：疼痛剧烈、有水泡、泡皮破裂后可见创面发红、潮湿、水肿明显；Ⅲ度烫伤：皮肤痛觉消失、无弹性、干燥、无水泡。浅Ⅱ度烫伤创面，有水泡超过1cm×1cm，可用消毒针头或剪刀从最底部刺破引出浆液，保留未污染坏死的水泡表皮，用双氧水冲洗再用生理盐水冲洗。深Ⅱ度已感染伤口，要先清除坏死组织，用双氧水反复冲洗直至露出干净新鲜创面，再用生理盐水冲洗干净。
1.2.2随机换药康复新液组，常规清创后，用碘伏棉球消毒创面及周围皮肤再用盐水棉球擦拭干净，给予康复新液浸湿的纱布涂敷创面，油纱布覆盖，无菌纱布和绷带包扎。碘伏液组常规清创后，用碘伏棉球消毒创面及周围皮肤，给予碘伏液浸湿的纱布涂敷创面，油纱布覆盖，无菌纱布和绷带包扎。
1.2.3视不同部位采取暴露和包扎疗法暴露疗法适用于渗出物少，或头面、躯干、会阴等部位；包扎疗法适用于感染创面和四肢及不能配合的婴幼儿。一般采取隔日换药，如果感染严重者每日换药。再次换药时，拆开绷带后，给予生理盐水湿敷创面上的敷料，以免造成患者创面进一步损伤及疼痛，再按上述方法换药。
1.2.4护理治疗①按时换药敷药，感染严重的患者遵医嘱抗感染治疗。②避免烫伤处皮肤局部受压，促进血液循环，减轻肿胀。③保持敷料清洁、干燥，如有潮湿、污染或渗液较多时，应及时就诊更换敷料。④饮食调护：烫伤患者消耗大，应补充高蛋白、高热量的饮食，保证患者足够的营养和维生素，以提高机体抵抗力。⑤心理护理：患者由于烫伤后疼痛、水肿、新生皮肤颜色的改变，瘙痒均会使患者产生心理顾虑，常表现为烦躁、焦虑，小儿还会因疼痛哭闹不止。针对这种情况，应以真诚和同情的态度与患者沟通，及时满足其生理和心理需求，同时让家属给予关怀和支持，使其树立信心，参与力所能及的活动，早日战胜疾病。
2结果
2.1患者对换药时疼痛感受的比较
康复新液对创面刺激性小，换药时患者无明显疼痛感，对小儿非常适合。碘伏因其为消毒剂，对创面有一定的刺激，患者疼痛感明显，致使小儿哭闹影响护理操作。
2.2创面愈合的时间比较
康复新液组浅Ⅱ度创面平均愈合时间为（7.85±2.42）d，比碘伏液组（11.37±2.12）d提前约3d；深Ⅱ度创面平均愈合时间为（18.63±3.40）d，比碘伏液组（24.16±4.31）d提前约6d，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3创面愈合后局部色素沉着的比较
康复新液组浅Ⅱ度创面愈合后局部遗留色素较轻，碘伏液组创面愈合后遗有明显的色素沉着。
3讨论
康复新液可减少创面渗出，促进上皮组织生长，减轻愈后色素沉着。它的成分为美洲大蠊干燥虫体的乙醇提取物，通利血脉、养阴生肌，利于创面的愈合，明显缩短创面愈合时间。创面愈合后，局部较平整，使用方便。
因影响创面愈合的因素较多，评价外用药物在烫伤创面中的应用有一定的困难，如年龄、面积、营养状态、有无合并其他疾病等。门诊定期复诊换药治疗，换药后离院不受医生所控制，个别患者违反医嘱，均可造成创面感染，延长愈合时间。为了能客观的评价康复新液的治疗效果，选择了同期应用碘伏液治疗的患者，两组在年龄、烫伤面积、用药方式、就诊方式上差异无统计学意义。
烫伤创面使用康复新液疼痛轻，愈合时间短，愈合后色素沉着轻微，使用方便，价格适中，患者易于接受，对临床治疗具有重要意义。烫伤在生活中时有发生，烫伤后及时正确的处理，对病情的恢复有非常重要的作用。烫伤后三分治、七分养，治疗过程避免局部继续受压，促进血液循环，注意改善全身的营养状况。此外，保持敷料干燥清洁也相当重要。指导患者掌握发生烫伤后的急救措施。一般对于烫伤的紧急护理有：①立即用冷水浸泡或使用自来水连续冲洗，一般时间在15～30min。冲洗时切莫用手或毛巾擦搓，以免溃烂感染。②被烫部位如有衣服、鞋袜黏着，千万不要撕拉，可把周围的部分衣服剪掉，及时降温减轻受伤程度。③用冷水冲洗或浸泡后，对于小面积的浅度烧烫伤可在创面上涂擦烧伤油或膏剂，再用消毒纱布包扎。较大面积的浅度烧烫伤或深度烧烫伤，应该及时送医院诊治，不要随意自行处理，以免延误治疗时间。④小儿皮肤薄嫩，烧烫伤如愈合不好易留瘢痕，影响美观或导致功能障碍，因此家人遇到类似情况时，不要错误地使用一些民间不科学的方法处理伤口，如涂抹酱油、肥皂、蛋清等，甚至随意敷用一些草药，导致伤口污染和刺激，影响下一步创面的处理、愈合。
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骨折发生后,应注意无论伤口大小都不宜用未经消毒的水冲洗或外敷药物。绝大多数伤口出血用压迫包扎后即可止血,尽量用比较清洁的布类包扎伤口。如有大血管出血,加压包扎不能控制时,可在伤口的近端结扎止血带,但应及时记录开始使用止血带的时间。骨折伤员须经妥善固定后再运往医院,固定原则是尽量减少肢体的活动以减轻疼痛和移位的程度。若现场没有夹板,可用纸箱硬纸板代替。
几种常见骨折的现场固定方法
上臂骨折
从肩到肘用加垫的夹板固定。腕部用窄带吊于颈部。
膝部骨折
如果伤腿僵直,将夹板置于腿后,膝部加垫。如果有条件,用冰块冷敷膝部。如果伤腿弯曲,不要强行拉直,可将双腿并拢,腿之间加垫,绷带扎牢。如果不能得到及时的医疗援助,那么应尽可能将伤腿绑直。
髋部或大腿骨折
将一块夹板放于腿内侧,另一块更长的夹板放于伤肢外侧,由胯部至足踝部,用绷绳捆扎固定。如果没有夹板,在两腿之间夹上衬垫、折叠的毛毯或衣物都可以,伤肢绑扎固定于对称的另一条腿上。
小腿骨折
从膝上部开始固定夹板,或者在双腿间加垫、捆绑。
足部或踝部骨折
通常不用夹板,抬高足部以减缓肿胀。用枕垫或折叠毛毯包裹踝部及足。另外,如果没出现伤口,可以不必脱鞋,以起到固定作用。伤员足部不能负重。
脊椎骨折
如果伤员颈背部疼痛,而且下肢可能失去感觉,应判断是否是脊椎骨折。轻轻触动伤员肢体,察看有无感觉,并要求伤员按指示运动手指及脚趾。如果暂时没有条件获得医疗援助,此处又很安全,要求伤员静静躺卧。用合适的物品,例如行李或垫石支在身体左右,防止头部或躯体摆动。
烧烫伤首先要正确区分烧烫伤的部位、面积和深浅度等,以确定烧烫伤的严重程度。发生在头面部的烧烫伤,或虽不在头面部,但烧烫伤面积较大、深度较深者,往往病情较严重。
一旦发生烧烫伤,尽可能第一时间进行有效而正确的处理。
脱离热源
伤情发生后,首先要做到镇定,立即脱离致伤热源,用各种灭火方法,如水浸、水淋、就地卧倒翻滚扑灭身上残余火种,遇到大量烟尘时要用湿布保护口鼻迅速离开现场。呼吸道有灼伤的患者因伤情严重,应立即送往医院,并尽量保持呼吸顺畅。
冷水冲洗
脱离热源后,不要急于脱掉贴身衣服,应迅即用冷水冲洗,即“冷却治疗”。“冷却治疗”的目的是止痛、减少渗出和肿胀,并避免或减少水泡形成。因而应尽早进行,如过了5分钟后才浸泡在冷水中,因这5分钟内烧烫的余热还将继续损伤肌肤,故而只能止痛,不能避免和减少水泡的发生。
等创面冷却后可小心地将贴身衣服脱去,避免撕破烫伤后形成的水泡。冷水冲洗的时间约半小时以上,以停止冲洗时不感到疼痛为止。一般水温约20℃左右即可。切忌用冰水,以免冻伤。如果烫伤在手指,也可用冷水浸泡。面部等不能冲洗或浸泡的部位可用冷敷。冷水处理后把创面拭干,然后薄薄地涂些蓝油烃、绿药膏等油膏类药物,再适当包扎1～2天,以防止起水泡。面部只能暴露,不必包扎。如有水泡形成,用消毒针筒抽吸或剪个小孔放出水液即可;如水泡已破则用消毒棉球拭干,以保持干燥,不能使水液积聚成块。
切忌乱涂东西
烫伤后切忌用紫药水或红汞涂搽,以免影响观察伤后创面的变化。民间所说烫伤后伤处浸泡在酱油里是错的,因酱油本身含有大量细菌,也不利于散热,容易引起伤口感染。烫伤后也不可涂抹牙膏。
烫伤程度不同,应对措施有异
1度烫伤者要注意创面清洁和干燥,冷水冲洗后应避免再浸水。约2～3天后创面即可干燥。此时就不必涂药。10天左右就可脱痂愈合。届时若不愈合,则应请医生看看是否烫伤较深或创面已感染。烫伤后一般不用抗生素,如创面1～2天后仍红肿、疼痛加剧,则有感染之嫌,可在医生指导下进行治疗,以免增加不必要的痛苦。
2度烧烫伤者往往经“冷却治疗”一定时间后,仍疼痛难受,且伤处长起了水泡,这时不要弄破水泡,要迅速到医院做进一步治疗。
3度烧烫伤者应立即用清洁的被单或衣服简单包扎,避免污染和再次损伤,创伤面不要涂擦药物,保持清洁,迅速送往医院治疗。
严重烧烫伤者应注意呼吸、神志、脉搏等重要生命征象,保持呼吸通畅,立即送往医院,切不可盲目处理耽搁了诊治时间。在转送途中可能会出现休克或呼吸、心跳停止,应立即进行人工呼吸或胸外心脏按摩。伤员烦渴时,可给少量的热茶水或淡盐水服用,绝不可以在短时间内饮服大量的开水,而导致伤员出现脑水肿。对于特殊的烧烫伤如化学烧伤,应迅速脱去被污染的衣物,大量清水冲洗伤处。
儿童烧烫伤
家庭中意外烧烫伤50%以上发生于儿童,尤其是3岁以下儿童,且小儿烧烫伤有较高的致残率,因此,正确急救尤为重要。小儿烧烫伤后可用患儿一侧手掌来测定烧烫伤面积大小,一个手掌面积约占整个身体面积的1%左右。
大面积烧烫伤烧烫面积在10%以上或头面部5%以上时,都属于大面积烧烫伤。大面积烧烫伤患儿容易早期发生脱水、休克,病情较严重,应住院治疗。
小面积烧烫伤面积在10%以下的二度烧烫伤为小面积烧烫伤,可在门诊治疗。
浅小烧烫伤对于臂、腿、手、足等处的浅小烧烫伤,可在家里处理。先用肥皂把伤处周围的正常皮肤清洗干净,再用清水或淡盐水冲洗掉伤面上的脏东西,剪去脱落的表皮,小水泡可待其自行吸收,大的水泡可以挑破。然后在伤面上涂些香油或各种食用油、凡士林等,或涂烫伤药膏,用新洗过的干净布或手帕包扎(将手帕或布洗干净后用熨斗烫一下就起到了消毒作用)。大约1～2周就可以痊愈。
溺水发生后,不要惊慌,急救者除了马上拨打120急救电话,还应采取以下措施。
脱离水面
如果发现有人溺水,救护者应镇静,尽可能脱去衣裤,尤其要脱去鞋靴,迅速游到淹溺者附近。对精疲力尽的淹溺者,救护者可从头部接近。对神志清醒的淹溺者,救护者应从背后接近,用一只手从背后抱住淹溺者的头颈,另一只手抓住淹溺者的手臂游向岸边。
如救护者游泳技术不熟练,则最好携带救生圈、木板或用小船进行救护,或投下绳索、竹竿等,使淹溺者握住再拖带上岸。救援时要注意,防止被淹溺者紧抱缠身而双双发生危险。如被抱住,应放手自沉,使淹溺者手松开,再进行救护。
及时“倒水”
上岸后,应迅速将溺水者的衣服和腰带解开,清除口、鼻中的淤泥、杂草、泡沫和呕吐物,使上呼吸道保持畅通,在进行上述处理后,应着手将进入溺水者呼吸道、肺部和腹中的水排出,这一过程就是“倒水”。常用方法是,救生者一腿跪地,另一腿屈膝,将溺水者腹部搁在屈膝的腿上,然后一手扶住溺水者的头部使口朝下,另一手压溺水者的背部,使水排出。
心肺复苏
