[摘要]目的应用循证护理探索老年卧床病人便秘的有效干预方法。方法根据32例患者产生便秘的具体情况，提出护理问题，收集相关研究证据，结合实际制订切实可行的护理计划，采取相应的护理措施。结果通过循证护理能有效地防治便秘，也有利于原发病的治疗和康复。结论应用循证护理找出老年卧床病人便秘的有效干预方法，可提高护理质量。
[关键词]老年人；便秘；循证；护理
便秘是老年卧床病人最常见的并发症之一，可引起全身中毒症状、粪性溃疡、肠梗阻、尿潴留，甚至诱发急性心肌梗死、心律失常甚至猝死等。如何根据病人产生便秘的具体因素和临床表现实施有效护理是一项有价值的课题。采用循证护理寻求科学完整的护理方案，有助于提高护理质量。现将我科对32例老年卧床病人便秘实施循证护理的实践报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料本组32例，其中男14例、女18例，年龄51~92岁，平均年龄67岁。其中老年慢性支气管炎11例，心肌梗死8例，神经系统疾病6例，消化道疾病7例。临床表现为粪便干结、排便费力、便意及排便次数减少，常伴有腹痛或腹部不适，并有头痛、头晕、口苦、口腔内恶臭味、食欲不振等全身症状。
1.2方法
1.2.1提出护理问题(1)病情评估及便秘原因；(2)采取何种护理干预及预防措施。
1.2.2循证根据以上问题，主要通过查询中国期刊网(CNKIKW)、中文科技期刊全文数据库(VIP)寻求解决问题的实证。检索发现引起老年卧床病人便秘的常见原因有[12]：(1)疾病因素。疾病导致患者不能正常进食或拒食及活动减少，食物摄人量不足，致使进入胃肠的食物残渣减少，经胃肠吸收后剩余的食物残渣对结肠壁产生的压力过小，不能引起排便反射。(2)精神因素。精神紧张、心情抑郁等导致神经调节功能紊乱，从而抑制外周自主神经对大肠的支配引起便秘。(3)年龄因素。老年人口渴感觉功能下降，在体内缺水时也不易感到口渴，这使得老年人肠道中水分减少；同时老年人的肠蠕动频率降低，粪便在肠道滞留时间长，导致便秘。(4)药物因素。许多老年患者需要长期服药治疗，而一些药物如抗高血压药物可引起便秘。(5)环境及心理因素。住院致环境改变，患者原有生活规律被打乱，造成排便困难。患者有尽量减少陪护人员负担、不习惯或者羞于床上排便、出血病人怕排便会引起再次出血等心理，常常养成减少进食、忍住便意、依赖通便剂等不良习惯引起便秘。
1.2.3护理干预[35]（1）观察评估病情。评估记录患者排便次数、性状及排便难易程度。向患者解释引起便秘的因素及预防措施。（2）心理护理。稳定患者情绪，告之保持轻松乐观平和的心理能缓解便秘和不适，也可减少脑出血、急性心肌梗死等并发症的发生。（3）饮食护理。指导患者保证日饮水量，多吃富含纤维素的食物。粗粮如玉米面、荞麦面、豆类等，蔬菜如韭菜、芹菜、蒜苗、菠菜、萝卜、丝瓜、藕等，水果如苹果、香蕉、梨等，嘱病人蔬菜和水果不能相互替代。每日清晨可空腹饮300～500ml温水或蜂蜜水，刺激排便。（4）养成规律的排便习惯。老年人应缓慢建立定时排便习惯，切勿用力排便。每日晨间护理后置便盆于卧床病人，即使无便意，也应坚持锻炼。（5）适当活动。老年卧床患者应加强床上活动，比如经常做扩胸运动、深呼吸、适当抬臀等；自我按摩腹部，用双手示、中、无名指重叠，由结肠向横结肠、降结肠至乙状结肠作环行按摩，刺激肠蠕动，促进排便[6]。轻压或做排便动作练习，以增加提肛肌的收缩力。（6）合理用药。临床泻药很多，老年人可用缓和性泻药如麻仁丸、更衣丸，清晨或睡前口服。刺激性泻药有双醋酚酊、番泻叶等，还可用开塞露及甘油栓用药，但不宜常用，以免影响正常排便反射而出现习惯性便秘。对服用药物导致便秘者则应遵医嘱改变药物或停药，必要时温盐水1000ml灌肠或戴手套抠出干硬粪便。（7）健康教育。①向患者及家属解释便秘对人体的危害、预防便秘的重要性及其方法。如引起肛裂、痔疮；患有冠心病用力排便时，可造成心肌严重缺血，轻者出现心悸、气短，重者可发生猝死。②解释养成定时排便习惯的重要性。③解释长期应用泻药通便的危害性，如产生依赖性，导致肠蠕动反应降低，并使肠道失去张力，自主排便反射减弱。建议患者逐渐减少泻药剂量，鼓励其采用其他通便措施。
2结果
32例患者通过上述护理干预后便秘均得到缓解，减轻了患者痛苦，提高了生活质量，有利于原发病的治疗和康复。
3讨论
随着老年人疾病谱的变化及医学模式的改变，老年护理已涉及到老年人的方方面面。针对老年卧床病人的便秘，我们采用循证问题、循证支持、循证观察、循证应用的四个连续过程，以人为本，对护理对象的多个层面进行系统护理，达到了良好的护理效果。同时，循证护理要求我们护理人员在循证医学实践中要全方位、多角度、多层次、全过程地认识问题，全面占有资料，不断更新知识，获取最新最佳的证据，进行循证医学实践。通过循证护理也提高了我们自身的护理认识、护理管理及护理技术。使个体恢复并维持生理和心理最佳功能状态的整体护理目标得以成功实现，体现了护理的人文性、艺术性，提高了患者对护理服务的满意度。循证护理是20世纪90年代护理领域中兴起的新观点、新思维，它是整体护理的延伸和完善，这个观念同整体护理一样，渗透到护理的各个领域，将使护士行为产生巨大转变，促进护理学科的发展。
[参考文献]
[1]郭秀丽，杨春艳．老年人便秘的原因分析和护理[J].中华综合医学杂志，2005，7(3)：274.
[2]周晓红，叶丽敏，吴远聪.脑卒中卧床患者便秘的原因分析及护理对策[J].现代中西医结合杂志，2006，15(6)：812813.
[3]李建荣．便秘病人的护理[J]．护理研究，2005，19(7)：12271228．
[4]崔丽芳，刘继云．老年人便秘的护理干预[J].中华中西医学杂志，2006，4(4)：109.
关键词：中医护理预防压疮
中图分类号：R248文献标识码：B文章编号：1672-5085（2008）5-0095-03
压疮也称褥疮，是指局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。压疮是临床常见的并发症，根据统计，美国住院病人压疮发生率为3％～6％[1]，日本住院病人中5．8％有压疮[2]；国内目前尚无确切统计数字报道各护理单元的发生率。压疮多发生于病情危重、长期卧床者，一旦发生压疮不仅加重病人的病情，而且影响疾病的康复，甚至继发感染而危及患者生命，既增加了医护人员治疗和护理工作的难度，又增加医疗资源的浪费和病人的经济负担。因此，预防压疮的发生是临床护理工作中十分重要的一个环节。目前，中医护理预防压疮已积累了丰富的临床经验，现将其方法进行总结。
1中医护理预防压疮的概述
中医学称压疮为“席疮”，因多卧久病着席生疮而得名。据《外科启玄.溃疡虚实》记载：“席疮乃久病着床之人挨磨擦破而成。上而背脊，下而尾闾，当用马屁勃软垫，庶不致损而久损，昼夜也，病人但见席疮，死之征也，不治。”压疮发生的原因分为内因和外因，内因是由于久病或年老气血衰弱或伤后久卧，脏腑功能减弱，阳气不运，阴气阻遏，气机失调而不能宣化，使肌肤失养；外因为躯体局部连续长期受到压迫和摩擦，磨破皮肤或瘫痪，肢体废用不遂，致使肌肤、皮肉、经脉失于温煦濡养。
祖国医学在总结古代劳动人民与压疮作斗争的经验中，中医对压疮的治疗原则重在“未病先防，既病防变”，已经认识到了预防压疮的重要性。早在《内经》中就有了“治未病”的思想，强调“防患于未然”。所以，国内观点认为：压疮是完全可以预防的，院内压疮发生率应为0。同时，林菊英女士在医院护理管理学中提出：除不许翻身的特殊病人外，一律不得发生压疮；带压疮人院者，不准扩大。但国外护理的观点则认为：部分压疮是可以预防的，但并非全部；若人院时局部组织已有不可逆损伤，24～48h就可能发生压疮；护理不当的确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当[3]。
2中医护理预防压疮的进展
2.1观察病情
祖国医学通过“望、闻、问、切”四诊来观察和收集病人的病情资料，所以应用四诊，及时、仔细的观察长期卧床或久病体衰的病人的病情，以便积极评估病人情况和及时了解到压疮发生的危险因素是否存在，对发生压疮的危险因素作定性、定量的分析后，对高危病人实行重点预防，可使医疗资源得以合理分配和利用。目前常采用压疮危险因素评估表作为临床护理工作中确定难免压疮的依据之一，可对有压疮危险的病人提供“因人制宜”、“辨证施护”的个性化护理。在临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表有Anderson、Waterlow、Norton’S、Braden、Cubbin和Jackson评分量表等。现常将各种压疮危险因素评估表结合中医护理预防压疮，如王春梅[4]、何芳[5]等将压疮预防措施结合压疮危险因素评估表大大降低了压疮的发病率。
2.2防压工具
中医取用了天然食药作为材料制作各种防压工具以减少局部组织的压力，有些甚至还能起到活血化瘀的作用。辛宁等【[6]采用北方盛产的糜子制成糜袋子子；张颖芳等[7]将荞麦皮装入棉布袋内制成直径为20cm，中心直径为10cm的空心圆枕；张美荣[8]采用自制黍子(未脱壳的黄米)褥垫预防压疮，取得满意疗效。陈豫清[9]用将谷粒制成谷粒袋，中医认为谷粒性情温和，加之其圆润光滑灵活，对皮肤也有轻微的按摩作用，故可促进局部的血液循环还可以使病人的受压部位不会固定在一个点；张万全[10]选用棕片、踏花棉及棉布制作成棕垫床预防压疮；另外还有文献[11]指出茶叶垫在压疮的预防作用中，具有改善微循环、抗菌、吸湿等作用。
2.3按摩
有关研究表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min退色，不会形成压疮；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度[12]。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位[13]。谢鸿[14]应用活络油按摩受压部位；崔屹[15]对受压部位周围进行穴位推拿，金英爱等[16]应用盐酸山莨若碱稀释溶液按摩受压部位预防敏感性皮肤发生压疮；江月卿等[17]报道红花水按摩用于晨晚间护理，用于预防中风患者褥疮效果好。
2.4中医调理
压疮是由于各种疾病导致患者活动不便、长期卧床，抵抗力、免疫力低下所造成，故平时应加强调理，重视饮食，增强体质，情志舒畅，防止发病。
2.4.1起居调理
病室应整洁、安静、室温适宜、通风良好；床单应平整干燥、被褥柔软、床面不得有碎屑或渣子，以免磨损皮肤；由于患者体质较差，要经常作按摩、抹身、翻身，所以还得要注意保暖，以免受凉；保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力；如果是大小便失禁的病人，除经常为病人更换床单外，必须确定及消除其原发病因。
2.4.2饮食调理
患者由于长期卧床，气血虚衰，湿邪困脾，故饮食上宜清淡，忌肥甘厚味、生冷、辛辣之品。营养不良是压疮发生的危险因素，营养不良的病人皮肤更容易受损，伤口愈合更加困难[18]，丰富的蛋白质、维生素等营养物质的摄人，以增强抵抗力和免疫力来预防压疮的发生。
2.4.3情志调理
发生压疮的大多数是体质衰弱，长期卧床不起或瘫痪、水肿者，情志易烦躁忧郁多思，往往肝火旺盛，肝气郁结，脾胃运化受阻，中医理论认为，情志抑郁会引起血液瘀滞，从而加速压疮的发生和发展。人是有七情六欲的，喜怒哀乐的情绪变化，总是难免的，但是，过激的情绪变化，超过人体所能适应的精神刺激，就会扰乱正常的生理活动，从而引起疾病，所以情志的护理对于预防压疮具有重要性，本着“护病求本”的原则，“心因”还需“心药”医，所以护理人员应采取各种有效的沟通技巧和病人进行沟通，了解病人真正“心因”，从而有针对性的劝导、安慰患者，提高病人心理承受能力，消除不良心境，预防压疮发生和促进身体早日康复。
2.4.4劳逸结合
压疮是年老体弱、营养不良、大手术后或恶病质患者，尤其是昏迷、瘫痪患者高发的并发症，所以这些高危人群需要足够的休息，以减少体力的消耗。中医认为，适当的运动有助于气血运行，对压疮的预防有很好的作用。在原发病允许和不影响疾病治疗情况下，应鼓励患者积极活动，如患者
自己经常更换卧位、做些简单的减压运动、早期下床活动，参与一些力所能及的日常活动，采用劳逸结合的休息方式。这样既可预防压疮的发生，又能防止因长期卧床而导致的其它各种并发症和促进疾病的早日康复。王桂荣[19]通过指导病人挺胸抬臀或挺腹抬臀减压动作，有效预防了压疮的发生，并有利于骨折愈合，缩短住院时间。
2.5中药制剂
随着临床经验的不断积累，现已有多种用于预防压疮的中药制剂，且效果明显。如徐琴[20]用碘伏、紫草油剂外涂局部受压处皮肤；李素昆等[21]在受压骨突部外涂滑石粉；钟建平[22]将鲜垂盆草应用到老年病人压疮的防治；谢鸿等[14]选用具有“舒筋活络，祛风散瘀”功效的活络油；何芳[5]将中药红花30g加入5O酒精800ml浸泡，浸泡液变为桔黄色即可使用；董得群等[24]采用自制红花酒精局部按摩，防治“丁字鞋压疮”；王春梅等[4]采用自制中药洗剂湿敷受压处皮肤，取得了预防压疮的显著效果。
3小结
中医护理预防压疮本着“治未病”和“护病求本”的原则，通过中医“四诊”来收集病人的病情资料采取相应的预防方法，可以使我们在临床中提高对压疮的预防性护理，以及在临床护理中充分应用中医中药知识，体现中医护理的特色，发挥中医中药的优势，建立有中医特色、预防压疮的系列方法，发展中医护理，造福人类。
参考文献：
[1]吕冬梅．褥疮治疗和护理的最新进展[J]．医学理论与实践，2005，18(9)：1031―1033．
[2]钱晓路，袁浩斌，张美娟．中医药治疗压疮随机对照试验的Meta分析[J]．护理研究，2004，18(4A)：568―570．
[3]张水兰，时红梅.压疮的护理进展[J]．实用护理杂志，2002，18(11)：60-61
[4]王春梅，桑艳云.自制中药洗剂预防压疮效果观察[J].护理学杂志，2007，13（22）：49-50
[5]何芳.用红花油预防压疮的护理方法[J].检验医学与临床，2007，2(4)123-124
[6]辛宁，杨薇，赵文红.糜子垫在脊髓损伤患者护理中的应用[J].黑龙江医学，2007，6（31）：458
[7]张颖芳，胡兰芳.荞麦皮小枕预防压疮[J].护理研究，2006，4（20）：1043-1044
[8]张美荣.黍子垫在预防压疮中的应用[J].护理研究，2006，7（20）：1878
[9]陈豫清.自制谷粒袋预防压疮58例[J].护士进修杂志，2003，8（18）：584
[10]张万全.棕垫子床的制作与预防压疮的应用.护士进修杂志，2003，11(18)：830
[11]周复兴，骆丹茵．复方茶叶垫预防截瘫病人发生褥疮的护理[J]．护理学杂志，2002，17(2)：89―90．
[12]王泠．压疮的管理[J]．中国护理管理，2006，6(2)：62-64
[13]AnthonyD，ClarkM，DarllenderJ．Anoptimizationofthewa～telowscoreusingregressionandartificialneuralnetworksEJ]．ClineRehabil，2004，14(1)：102．
[14]谢鸿，蔡淑珍，何永莲．应用活络油预防压疮的观察与护理[J]．现代护理，2006，12(3)：235-236
[15]崔屹．穴位推拿预防I期压疮的临床观察[J]．中国实用护理杂志，2006，22(6)：46-47
[16]金英爱，林召梅，原翠红．盐酸山莨若碱在预防敏感性皮肤压疮中的应用[J]．护理学杂志，2006，2l(12)：75
[17]江月卿，蚁少华．中药红活水预防中风患者褥疮的临床观察EJ3[J]．福建中医药，2006，37(t)：5
[18]苏春燕．ICU病人压疮危险因素及其评估工具[J]．护理研究，2005，19(9)：1695-169
[19]王桂荣，张琴，冯晓敏，等．持续仰卧位减压法预防压疮效果观察[J]．护理学杂志，2004，19(7)：42-43
[20]徐琴.碘复、紫草油预防压疮的护理体会[J].临床护理杂志，2006，8（5）：70
[21]李素昆.滑石粉在预防压疮中的应用[J].中华临床医药与护理.经验与革新，2005，5：45-46
[22]钟建平.新鲜垂盆草在防治老年病人压疮中的应用[J].浙江中医杂志，2007，1（42）：15
【关健词】骨科卧床病人；便秘；相关因素；护理
【文献标识码】B【文章编号】1004-7484（2014）01-0121-01
1便秘的相关因素
1.1卧床因素骨科患者由于创伤和手术部位的持续牵引、制动等，卧床时间长、活动受限，使胃肠蠕动减慢，食物在肠道中停留时间延长，从而引发便秘。
1.2手术因素骨科卧床病人手术多采用硬脊膜外麻醉，使交感神经节前纤维受阻滞，胃肠蠕动消失，内外括约肌、肛提肌等松弛，术后镇痛泵中芬太尼等阿片类药物，可刺激胃肠道的收缩，增加胃肠张力，增强肠腔内压，使胃肠推进性蠕动减弱，胃内容物不易通过大肠而导致便秘。
1.3心理因素骨科患者多为意外创伤，由于发病突然和对预后的担心，患者通常会感到紧张、恐惧、焦虑等，从而抑制了胃肠运动，导致抑制便意的情况。同时大部分患者由于生活不能自理，怕麻烦别人，尽量少进食或少饮水，时间久了极易引起便秘。
1.4疾病因素骨科多数为骨折病人，局部疼痛，活动受限，由于疼痛，患者惧怕活动，害怕排便，同时大便器的使用不当使疼痛加剧，这些均使患者抑制排便，引发便秘。
1.5饮食因素骨科新入院或骨折术后病人，因禁食或进食量不足而导致的内容物缺乏，而术后进食时间过度推迟，老年病人食欲减退，只进少量流食或半流食，饮水量减少，这些都可以导致便秘。
1.6环境因素：骨科卧床病人面对生活方式的改变，由如厕用坐式或蹲式改为卧式，不适应床上排便而容易造成便秘。的改变，使患者不习惯床上排便，有意抑制正常的便意。
1.7年龄因素骨科卧床病人中，老年病人占了很大一部分。饮食过于精细少渣，高纤维素食物少，肠道内水分缺乏，菌群失调，排便肌群收缩力下降，排便动力减弱，肠内容物在肠内的停留时间长，使水分吸收过多等，引起便秘。
2护理
2.1心理护理对新入院患者做好入院宣教，使患者尽快地熟悉环境，消除其紧张，恐惧情绪。耐心向患者讲解便秘发生的原因、预防措施及其解决方法。指导患者如何床上排便，如何正确使用大便器，做好家属及陪护人员的思想工作，并协助做好生活护理
2.2合理使用缓泻药物对于3天未排大便者，服用缓泻药物。如潘泻叶泡茶饮，每日三次，口服果导片等预防便秘。大便干燥不易排出应用开塞露40～60ml，以刺激肠蠕动、软化粪便。对于上述方法仍不能排便者，可给予灌肠。
2.3创造良好的排便环境患者在床上排便时，应注意保护其隐私，可让其他人暂时离开或回避，必要时可用屏风遮挡或拉床帘；打开窗户和收音机、电视机，利用芳香剂除臭剂，避免患者因担心排便声音及气味影响同室其他病人而抑制排便；给患者提供充足时间排便，避免在排便时因急于进行治疗和护理操作而催促患者，导致患者未完全排干净大便，使大便过长时间贮留于肠内而产生便秘。
2.4健康宣教
2.4.1排便训练指导每天定时安排病人排便，即使患者无便意仍要定时给患者大便器，尤其是早餐后，“胃-结肠反射”最敏感，最易建立生理条件反射，引发排便，可使患者养成定时排便的习惯。指导患者进行腹式运动，可伴腹式呼吸进行，4～6次/min，持续5～10min，以增加腹压，增进肠蠕动，有利于粪便向下移动。排便训练法对于骨折卧床病人发生便秘，具有更为积极的预防和治疗效果[2]。
2.4.2饮食指导指导患者进食高热量、高蛋白食物，富含纤维素及维生素的水果、蔬菜、粗粮等；饮食有节、定时定量，不能饥饱无常，软硬冷热相宜合理膳食结构；避免进食辛辣刺激性食物；经常食用蜂蜜、核桃仁、山楂、香蕉等，以起到自然导泻的作用。鼓励患者多饮水，在无疾病禁忌的情况下每日饮水不少于2000ml，以促进排便，防止便秘。晨起和晚餐前各饮水300ml温盐水以清洗肠胃，促进肠道蠕动。
2.5按摩
2.5.1穴位指压按摩法患者取卧位或坐位，于每日排便前10分钟进行，取穴位天枢穴（位于脐中旁开2寸）用双手拇指指腹分别按压，由轻而重，逐渐加重，3～5分钟后可有酸胀酸痛感和肠蠕动，每次按压可持续数秒至1分钟。支沟穴（位于腕背横纹上3寸，尺桡骨之间）手法同上，3～5分钟后见效，如一次按压效果不佳时，可反复交替按压，直至排便[3]。
2.5.2腹部按摩每天早晨起床前、夜晚临睡前或排便前20min自行按摩脐周。方法：患者取平卧位，双膝屈曲，腹部放松，双手掌相叠，掌心向下，以大鱼际肌和掌根着力，于下腹，绕脐周呈顺时针方向按摩，使腹部下陷1cm，力度以自己能承受为准，每日1次，每次10～15min[4]。
3小结
以上简单介绍了便秘发生相关因素及护理措施。骨科护士应转变观念，预防便秘健康宣教应放在首位。对发生便秘的患者，能够做到及早发现和分析发生原因，尽量少用药物治疗，采用按摩、湿热敷等物理方法，减少药物对肠道的影响，既能有效解决便秘症状，又能增加患者舒适感，有利于患者的彻底康复。
参考文献：
[1]石敏.骨科患者发生便秘的原因调查及护理[J].护理杂志，2004，21（5）：21
[2]张丹，李一凡.排便训练法预防骨折卧床病人便秘的应用效果[J].黑龙江医学，2010，34（12）：945-946
