【关键词】糖尿病;神经病变;知识
TheinvestigationoftheknowledgeofPreventionandTreatmentofDiabeticNeuropathyofDiabetesMellitus
CHENWen-feng,LIHong-yan.ThePeople’sHospitalofWeifangCity,Weifang261040,China
【Abstract】ObjectiveTounderstandtheknowledgeofpreventionandtreatmentofdiabeticneuropathyamongdiabetesandprovidewithbasesforperfectingthehealtheducationofdiabetics.MethodsAquestionnairesurveywasconductedamong535patientsinageneralhospital.ResultsTheknowledgerateofpreventionandtreatmentofdiabeticneuropathyafterthediseaseoccurrencewashigherthanthatofbeforethediseaseoccurrence.Buttheparticipantsstilllacktherelevantknowledgeofcomplicationsofdiabetesmellitus(DM)includingketosis.ConclusionTheresultprovideswiththebasisforstrengtheningthehealtheducationofdiabetesandhassignificantmeaningforpreventingandcontrollingthedevelopmentofDM.
【Keywords】DM;Neuropathy;Knowledge
糖尿病并发神经病变是糖尿病的慢性并发症,因发病晚、进展缓慢,没有引起糖尿病患者的足够重视,但对患者危害较大,影响其生活质量,给社会、家庭带来负担。为了解糖尿病患者对糖尿病神经病变知识的掌握情况,为医院更好的开展糖尿病防治工作提供依据,我们对来院诊治的糖尿病患者进行了问卷调查,结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料调查对象为来我院就诊及住院的糖尿病患者535例,均符合WHO(1999年)的糖尿病诊断标准[1]。
1.2方法问卷调查法随机调查,问卷是在糖尿病专家指导及参考有关文献下自行设计,所有接受调查的患者均来自潍坊市及其周边地区,绝大多数长期固定在我院就诊和进行健康保健咨询,了解调查问卷的全过程,自愿参加并签署知情同意书。
1.3调查时间2007年12月至2008年10月。
1.4调查内容患者的一般情况、糖尿病神经病变等并发症防治知识。
1.5统计学处理采用SPSS11.5软件录入数据库并进行统计学分析。
2结果
2.1患者一般情况参与此次调查患者550人,收回合格问卷535份,应答率97.2%。年龄最小15岁,最大79岁,平均51岁(51±10.8岁)。男性占49.0%,女性占51.0%。职业构成:工人占26.7%,农民23.8%,干部22.2%,医务人员占2.6%,其他职业占24.7%。文化程度:本科及以上占11.2%,专科占14.4%,中专占19.4%,初中及以下占55.0%。吸烟情况:吸烟患者占26.4%,非吸烟患者占61.1%,既往吸烟占12.5%。有糖尿病阳性家族史占18.3%。空腹血糖(7.65±2.11)mmmol/L,餐后2h血糖(13.95±4.23)mmmol/L。平均病程3.9年。
2.2糖尿病神经病变知识掌握情况患者发病前后对糖尿病神经病变知识掌握情况见表1。可见患者发病前后对糖尿病神经病变知识掌握情况均有所提高(P
2.3糖尿病患者神经病变知识掌握情况影响因素分析总体上性别对糖尿病神经病变相关知识掌握情况影响不大。不同职业糖尿病神经病变相关知识掌握情况有差异,与干部、工人及其他职业比较,无论发病前还是发病后农民相关知识掌握程度最低(P
3讨论
以上调查结果显示,糖尿病患者发病前后对糖尿病神经病变知识掌握情况有差异,发病后知识掌握程度高于发病前。说明发病后患者通过接受医务人员的健康教育、媒介、自学和他人传授等方式增加了对糖尿病神经病变知识的了解,提高了健康知识的知晓率。但是掌握的程度与期望的目标还有很大的差距。如70%~80%患者发病后对糖尿病神经病变相关知识的大部分条目仍然处于“不了解”或“一知半解”状态。说明糖尿病患者主动或被动接受糖尿病健康教育的水平还很低,糖尿病并发症防治知识还十分贫乏。糖尿病神经病变知识掌握情况按性别、职业、文化程度分析,性别影响不大,不同职业、不同文化程度对相关知识掌握情况有差异。
结果表明,加强糖尿病神经病变等慢性并发症相关知识教育在糖尿病控制中起着重要作用。更进一步说,健康教育势在必行[2]。在规范药物治疗的同时辅以系统的健康教育,使糖尿病患者最大程度的获得糖尿病并发症的相关知识,认识到糖尿病神经病变等慢性并发症的危害,建立科学的生活方式,对有效地控制糖尿病及并发症的发展与危害具有重要意义。
由于患者对健康教育的需求不一,对不同患者应采取不同的教育形式与方法。糖尿病神经病变防治知识的教育要与糖尿病其他知识教育融合在一起,在基础知识掌握的基础上强化对并发症知识的教育,可有效的控制血糖,减少并发症,降低死亡率,提高患者服从治疗的依从性和生活质量[3]。
参考文献
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【关键词】精神病；误诊；诊断标准
1.关于判断误诊的标准
要明确是否属于误诊，必须对此有一个统一的认识、有一个判断标准。我们在精神科的临床实践中，往往会碰到这种情况，就是对同一个病人，前后二个诊断名称的差距甚大，简直不可思议（如是老年性痴呆还是焦虑症）.但也有的诊断则其差距较小（如是情感还是分裂一情感）。而还有的虽有诊断上的差异但不能作为误诊（如焦虑症和神经性抑郁症）。由上可知，我们要提高临床诊断水平，就是要消除大的诊断差距，减少小的诊断差距。
在许多情况下，不同时期、不同场合时，精神症状也不是一成不变的，而是会有其变动的。而目前在精神科的临床诊断过程中，又缺乏客观的影象指标或各种生化等实验室指标可以佐证，所以不同的医师在诊断同一例病人时，由于所见不同的精神症状而作出不同的诊断。
由于精神疾病在早期与后期阶段的临床表现差距也很大。尤其在起病期，往往可出现一些共同症状，如睡眠障碍、焦虑、生活习惯发生细微改变等，因此在早期就要作出正确诊断是非常难的，必须要有丰富的临床实践经验和长期随访的知识积累才能做到。
我们可以根据精神障碍治愈的难易程度、临床症状、社会适应状况以及器质性、非器质性改变等几个特点，将精神疾病由重到轻、由上到下分为5个级别：第5级：脑器质性精神障碍；第4级：躯体疾病所致的以及中毒性所致的精神障碍；第3级：精神分裂症级别（包括精神分裂症、分裂一情感
性精神病、偏执性精神病等）；第2级：情感级别（包括各种亚型的情感如双相、单相、快速循环型等，以及周期性精神病等）；第l级：非精神病性精神障碍（包括神经症的各种亚型、人格障碍、心因性反应等）。
凡同一疾病内的亚型诊断，不能列为误诊（如精神分裂症的青春型改诊为紧张型等）。凡同一级别内的误诊可称为轻度误诊（如把精神分裂症误诊为分裂一情感）。当疾病诊断范围相差在1个级别时，可考虑为中度误诊。当相差在2个级别时，可考虑为高度误诊。因此，我们所指的精神科临床诊断的误诊，应以指中度或高度误诊为妥。
最后，应指出的是，在同一病人身上，如果出现多个诊断而难以判别哪一个是正确诊断呢？我认为只有二个办法可以鉴别。一是组织有经验的专家会诊，集思广益，根据大家丰富的临床经验可以作出较为一致的见解。二是采取长期随访的方法，容易得出正确的结论。
2.精神科临床误诊的常见原因
精神科诊断由于大多缺乏有诊断价值的实验室检查依据，临床上一般只能根据临床表现进行归纳和分析，遇到不典型病例，只能依靠自己的临床经验进行判断，有时盲目性较大，加上对诊断标准的熟悉程度和认识水平有差异，往往容易造成误诊。但是，我们从已经的临床实践中还是可以总结一些教训。最常见的误诊原因恐怕有下列四条：
2.1采集病史不完整。如果供史者对病人的情况了解不全面，或者隐瞒病史，甚至伪造病史，这样的资料必然会对确诊造成影响。
2.2临床检查不深入。主要是在体格检查和精神检查方面，最直接的后果是造成遗漏某些对诊断具有重要意义的体征和症状。当然如果患者对检查不合作，或者由于患者处疾病早期而症状暴露不充分，或者患者对供史者提供的资料予以合理化解释等，也是造成误诊的原因。
2.3诊断思路不正确.如果医生过多注重接触病人时的感觉，容易造成先入为主的观念，而过份强调发病因素，只看到诱发因素，容易忽视症状的特征和疾病的本质；如果仅注意外在明显的症状而不作深人细致的检查，容易遗漏其他重要的基本症状，如果开始诊断时忽视鉴别诊断的重要性，也容易造成误诊，相反，在开始诊断时太多考虑其它的诊断，往往无法集中主要的诊断线索和思路，可能会拣了芝麻而丢了西瓜，同样造成误诊。
2.4临床观察不到位。临床上最惨痛的教训莫过于把器质性脑病误诊为功能性精神障碍.如脑炎、脑肿瘤、癫痛等。这是由于忽视临床观察的重要性，对患者平时进食、睡眠、行为表现、排尿排便等情况不够关心，不重视临床体格检查和实验室检查的特殊意义。
3.提高认识，寻找对策
讨论这个问题，确实具有现实意义和价值，这不仅是总结以往的经验教训，有利于提高医疗诊断水平，而且也是体现更好地为病人服务提供的一种切实途径，是社会需求的需要。所以，要尽可能避免误诊，首先必须取得较完整而真实的病史和检查资料，要详细了解患者发病时的心理背景；其次要进行深入细致的体格检查和实验室检查，第三，要严格按照疾病分类和诊断标准（ICD一。，DSM一w或CeMD一2一R）。不为表面现象所迷惑，重视鉴别诊断。总之，在诊断思路上一定要首先排除器质性精神障碍，然后根据不同症状群的表现结合具体病人的年龄、性别、起病因素和形式、临床特征、病程规律等，并依据疾病分类和诊断标准进行严格诊断。当然，有时不典型病例要在短时间内确诊确实较难，但如果拓宽诊断思路，注重临床观察，加强随访工作，一般还是可以避免严重误诊的。
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【关键词】精神障碍;患病率;山东省;现况调查
中图分类号:R749.041,R181.32文献标识码:A文章编号:1000-6729(2010)003-0161-08
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.03.001
沈渔等先后于1982年和1993年对我国部分地区进行了两次流行病学抽样调查,获得了我国局部地区精神疾病的流行病学资料[1]。山东为我国东部沿海省份,具有海岸线长、人口密集、经济相对发达等特点。1984年和1994年,在山东全省范围内先后进行了两次精神疾病流行病学抽样调查[2],掌握了当时全省精神疾病的患病水平、分布特征、治疗康复和变化趋势等情况,为当时制定山东省精神卫生工作规划提供了决策依据。随着社会经济的飞速发展,人民的生活水平、价值观念及生活环境发生了巨大变化,社会竞争日趋激烈,贫富分化日趋明显,失业和就业压力不断增加。因此,为掌握山东省成年人群精神障碍患病情况的最新信息,采用国际上先进的研究工具和方法,开展了第3次全省精神障碍流行病学调查。
1对象与方法
1.1对象
以山东省≥18岁的常住人群为研究对象。设定精神分裂症的患病率P=0.005,允许误差δ=0.001,第一类错误α=0.05,计算出调查样本数为19112人。按20%扩大样本,将调查样本设定为24000人。实际抽取23984人,22718人(94.62%)完成了筛查。578人找不着,446人拒绝调查,163人入户时发现该户无人住,63人因躯体疾病不能填写,16人因其他原因未完成调查或表格填写不完整。
1.2工具
1.2.1筛查工具
一般健康问卷(GeneralHealthQuestionnaire,GHQ-12)[3-4]。共12个题目,用于精神障碍诊断筛查。如果每个问题的答案为后2个选项(比平时严重或差很多)之一给1分,否则给0分。GHQ总分≥4分为高危、1~3分中危、0分为低危。为提高筛查灵敏度,增加了8个高危项目,即将符合下述情况之一的受试纳入高危组:近1个月心理健康为“差”,近1个月躯体健康状况为“差”,“经常”反反复复做或想一件事情,因特别害怕某件事情而“经常”限制活动,近6个月“经常”感到特别紧张或焦虑,近1年因喝酒遇到麻烦,曾因精神或心理问题寻求过医生的帮助,因精神或心理问题住院或曾有自杀自伤行为。此调查中3435人完成GHQ重测,重测相关系数为0.96,根据8个因素判断有无危险因素的重测Kappa值为0.95。
1.2.2诊断标准和工具
采用国际上通用的美国《精神障碍诊断与统计手册第四版》(DSM-IV)作为诊断标准[5],用《DSM-IV轴I障碍用临床定式检查》(SCID-I/P)进行诊断,中文版SCID-I/P由华西医科大学翻译、北京回龙观医院最终修订。对于符合精神障碍诊断标准者,收集其既往求医经历,并用功能大体评定量表(GAF;DSM-IV轴V)评估其功能受影响程度,将GAF得分≤60分者划分为精神障碍“中等到严重功能损害”。调查中1652人接受了盲法重测,两次诊断一致性的Kappa值为0.99。
1.3研究方法
1.3.1人员培训
对来自山东省县级以上精神疾病专科医院且参加调查的24名精神科护士和60名精神科医生进行为期4周的培训,主要培训内容有研究流程、研究方法、筛查工具和SCID诊断工具。培训后进行现场测试和一致性测验。由参加培训的医生对录像中的12例患者用SCID-I/P进行诊断,所有医生的诊断与金标准平均一致性为98.02%,有1名医师因有2例诊断错误被淘汰。
1.3.2抽样方法
采用多阶段分层整群随机抽样方法。第1阶段:抽取地级市。根据山东省的地理地貌、经济状况和文化特征将山东省17个地市分成5层,即经济欠发达的西部平原地区(聊城、菏泽和德州)、鲁南地区(临沂、济宁和枣庄)、鲁中地区(济南、泰安、莱芜和淄博)、东部地区(滨州、潍坊和日照)和经济较发达的沿海地区(胶东半岛烟台、威海和青岛)。将每层内的地级市按人口大小顺序排列,用随机数字表,从每层内各随机抽取1个地级市,共抽取聊城、枣庄、济南、维坊和烟台5个地级市作为调查框架区。第2阶段:抽取区、县(市)。将抽取的每个地级市的所有区按人口大小顺序排列,用随机数字表,从这5个地级市中各随机抽取1个区作为城市调查现场,共抽取5个区。按照同样方法在每个地级市中各抽取3个县(市),共抽取15个县(市)。第3阶段:抽取街道和乡镇。采用同样方法,在每个区抽取2个街道,每个县(市)抽取2个乡镇。共抽10个街道和30个乡镇。第4阶段:抽取居委会和村。采用同样方法,在每个街道抽取2个居委会,每个乡镇抽取2个村,共抽20个居委会和60个村,即共抽取80个调查点。第5阶段:抽取户。在城市居委会内按户籍编号或门牌号抽取住户,每个居委会抽取300户。农村按门牌号抽取,每村抽取300户。第6阶段:抽取被调查者。入户后,抽样人员按要求填写该户的“家庭一般情况调查表”,将该户18岁及以上人口编号,然后用随机数字表抽取被调查对象。
1.3.3现场调查
调查时间为2004年12月至2005年3月。采用两阶段调查方案。在调查员与受试签订知情同意书后,先由精神科护士用筛查表调查受试,然后由通过一致性测验的精神科医生,对100%筛查高危人群、随机抽取40%中危人群和10%低危人群用SCID-I/P进行诊断检查。
在开始调查后的第1个月内,随机抽取20%的完成筛查者,接受独立的筛测;1个月后,抽取2%进行筛测。两次检查采用盲法评估。共完成3450人的重测,GHQ-12两次重测的一致性加权Kappa值为0.91。
共有5402人完成了SCID-I/P。原则是调查第1个月100%和之后随机抽取10%进行重测,对完成SCID-I/P的受试由另外1名医师进行独立重测,共完成重测957例,调查员对现患诊断类别的一致性介于0.888~0.990。
1.4统计方法
用SPSS15.0软件进行统计分析。首先按照高、中、低危组中各自符合DSM-IV诊断的比例计算初步的调整率,然后根据课题设计特征、整群和抽样框架特征对患病率进行调整,使结果推广至山东省6870万≥18岁的人口。组间比较采用的是SPSS15.0版本“复杂样本”分析中的logistic回归模型。本报告仅考虑最近1个月的主要诊断。方法学具体内容参见相关文献[6-7]。
2结果
2.1样本人口学特征
完成调查的22718人中,男10457人,女12261人;年龄18~95岁,平均(46±15)岁;平均受正规教育年限(7±4)年;工作状况:农民/渔民11393人,工人/服务人员1731人,专业技术/行政管理人员1829人,个体户/临时工3711人,离退休/病退1641人,无业/失业759人,学生/家庭妇女1622人,其他17人,不详15人;婚姻状况:从未结婚1850人,已婚19179人,再婚143人,同居10人,分居/离婚167人,丧偶1357人,不详12人。与山东省≥18岁人口(资料来源2005年山东省第5次人口普查资料)相比,调查样本中女性所占比例高(P0.05)。
2.2精神障碍的患病率
22718人完成GHQ-12筛查,5402人完成SCID-P检查,2563人符合DSM-Ⅳ轴Ⅰ精神障碍诊断。根据GHQ总分,高危3237人、中危1992人和低危17,489人,相应完成SCID检查者分别为3087人、682人、1633人。按照设计特征、聚类和抽样框架对调查人群的现患率和95%可信区间(CI)进行调整,调整后1个月精神障碍总的现患率为19.48%。在具体精神障碍中,酒精使用障碍(5.55%)、心境恶劣障碍(1.99%)、重性抑郁障碍(1.50%)和精神分裂症(1.12%)的患病率分列前4位。未特定障碍除外后,精神障碍总的患病率为13.11%(表1)。
2.3性别间精神障碍的患病率差异
调整后,男性精神障碍的现患率明显高于女性,男性酒精使用障碍的患病率高于女性。男性焦虑障碍的患病率明显低于女性,而器质的患病率高于女性(0.59%)。未特定障碍除外后,男性心境障碍和焦虑障碍的患病率均低于女性(表2)。
2.4城乡间精神障碍的患病率差异
农村人群器质的患病率高于城市,主要是因为农村精神发育迟滞的患病率高于城市。另外,农村人群适应障碍的患病率高于城市(表3)。
2.5就诊情况与残疾程度
2563人符合DSM-IV精神障碍诊断标准,其中2477人(96.6%)有就诊和精神障碍残疾程度方面的信息。经过调整后,仅10.53%的有精神障碍者曾经因心理问题在医疗机构就诊,仅7.69%曾在精神科就诊,5.68%曾在精神科住院治疗。在有精神障碍的人群中,25.50%因精神障碍有中等到严重功能损害;在这些人群中,31.35%曾因心理问题在医疗机构就诊,25.98%曾在精神科就诊,19.96%曾在精神科住院治疗。
3讨论
本研究≥18岁人群精神障碍总的现患率(19.48%)略高于浙江省[8](≥15岁人群精神障碍患病率17.27%)和河北省[9](≥18岁人群精神障碍现患率16.24%)的调查结果。但未特定障碍除外后,山东精神障碍总的现患率(13.11%)与浙江(13.38%)[8]接近。美国上世纪80年代对18571名≥18岁人群的调查显示[10],精神障碍的现患率15.4%。2001至2003年进行的由14个国家参加的WHO世界精神卫生调查结果显示[11],精神障碍(DSM-IV诊断标准)的年患病率波动很大,从4.3%到26.4%,最常见的精神障碍类别(不包括未特定障碍)依次为焦虑障碍(5.8%~18.2%)、心境障碍(0.8%~9.6%)和物质使用障碍(0.1%~6.4%)。LuJ等[12]用CIDI对昆明市5033名≥15岁人群的调查结果显示,重性抑郁障碍30天的患病率为0.93%,低于本研究结果(1.50%)。
本研究中未特定抑郁障碍和未特定焦虑障碍的患病率明显高,这一现象亦见于浙江和河北的调查结果[8-9]。目前的诊断分类人为地根据症状持续时间和功能受影响程度将症状连续谱划分为有无疾病两类,而实际上虽然许多患者的症状数目和持续时间不符合特定诊断的标准,但依然有临床意义。例如,研究发现,与没有抑郁症状的个体相比,有未特定抑郁障碍的个体自杀的危险性显著提高[13]。
山东省酒精使用障碍(包括酒精滥用和依赖)的患病率(5.55%),明显高于浙江(2.92%)[8]和河北(1.99%)[9]。国内一项大型的、设计很好的调查结果显示酒精依赖的时点患病率为3.8%[14],与本研究结果接近,因为后者未包含酒精滥用。可见,饮酒引发的问题在我国已经非常突出,应引起社会和政府的高度重视,及早借鉴国外经验对饮酒酗酒进行科学管理和控制非常必要。
关于精神障碍性别间患病率的差异,国内外研究结果基本一致,均以女性心境障碍和焦虑障碍患病率高、男性物质使用障碍(特别是酒精使用障碍)高、精神病性别差异不显著为特点[8-9],本研究结果与此一致。农村器质性精神障碍患病率高于城市,这主要与农村精神发育迟滞患病率高有关;城乡之间精神障碍总的患病率及其他各类精神障碍的患病率均无显著差异。浙江与河北的调查结果与本研究结果不同,农村高于城市[8-9]。JuddKF等认为[15],尽管传统认为城市焦虑、抑郁和物质使用障碍的患病率高于农村,但现有资料尚不足以证实这一点;城市与农村的人群构成和特征不同、精神疾病的危险因素不同可能是导致城市与农村精神障碍患病率不同的关键因素,而非仅仅居住地本身(城市或农村)所致。
山东省成年人群精神障碍现患率为19.48%;有精神障碍者中仅7.69%曾在精神科就诊,但25.50%因精神障碍致中等到严重的功能损害。可见,精神卫生问题在山东不仅是公共卫生问题,也是突出的社会问题。因此,进一步建立和完善精神卫生服务体系,加大对精神卫生工作的投入,加强对精神疾病患者的管理和监控,提高精神疾病患者获得精神卫生服务的可及性,是山东省日益突出且亟待解决的问题。由于是现况调查,本研究不可避免地存在回忆偏倚和调查员偏倚,但调查员经过严格培训,且有严格系统的质量监控,估计这种影响不大。
致谢:该课题为北京回龙观医院临床流行病学研究室费立鹏教授和中国协和医科大学张学教授负责的中华医学基金会(CMB)资助的“提高中国精神卫生研究质量并赞助开展多个高质量小型研究项目”。
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