人工流产术是避孕失败的补救措施之一。为减轻或消除人工流产术给广大育龄妇女所带来的身体及心理等不良影响，并顾及减轻病人经济负担等。江山市计划生育指导站采用术前口服米索前列醇加间本三酚静注及术中吸氧化亚氮的方法取得良好效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择自2007年2月至2007年11月江山市计划生育生育门诊要求流产的孕妇100例，年龄18～45岁，平均（30.21±2.33）岁，孕期6～11周，平均（7.82±1.94）周，100例孕妇均无心、肝、肾等器官疾患及手术禁忌证，抽签法随机分为米索前列醇+间本三酚组及芬太尼+异丙酚组各50例。一般资料见表1，两组孕妇的年龄、身高、体重、孕期及孕产次比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。
1.2方法米索+间本三酚组术前1h口服米索前列醇600μg，术前15min静注间本三酚40mg，术中吸氧化亚氮(笑气)；芬太尼+异丙酚组术前禁食4～5h，入手术室后予0.9%复方氯化钠注射液500ml静滴，静推芬太尼0.1mg，异丙酚1.5～2.0mg／kg作为诱导剂量，在2～3min内静脉注入，至膝反射消失、眼球凝视状后开始手术，术中必要时分次追加异丙酚30～50mg，以维持适当的麻醉深度，麻醉师全程监护。
1.3观察指标①两组均于术前及术中观察其平均动脉压（meanarteriopressure，MAP）、心率（heartrate，HR）、氧饱和度（oxygensaturation，SpO2)情况；②宫颈松弛情况：记录扩张器阻力通过宫口的最大号数；③记录术中有无人流综合征、手术时间、术中出血量、24h阴道出血量（多于月经量视为异常）。随访有无头晕、恶心等不适及大出血、子宫穿孔、宫腔粘连等并发症。
1.4疼痛分级根据WHO疼痛分级，分为0级：无疼痛，安静合作；I级：疼痛轻微，可忍受合作；II级：中度疼痛，难以忍受，呻吟不安，但合作；III级：重度疼痛，不能忍受，叫喊不安，不能合作。
1.5统计学方法所有数据均用SPSS11.0统计软件包进行处理。计量资料采用均数±标准差（x+_s）表达，组间比较用t检验；率比较用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组病人麻醉前、麻醉中及麻醉后MAP、HR、SPO2检测值比较见表2
由表2可见，两组病人麻醉前、麻醉中及麻醉后MAP、HR、SPO2检测值比较，差异均无统计学意义（t分别=2.12、2.32、2.28，P均＞0.05）
2.2两组手术时间、术中出血及术中、术后疼痛程度见表3
由表3可见，米索前列醇+间本三酚组术后疼痛分级与芬太尼+异丙酚组比较，差异有统计学意义（χ2分别=2.25、2.42、2.65，P均＜0.05）；术后疼痛程度与芬太尼+异丙酚组比较，差异有统计学意义（t=1.36，P＜0.05）；手术时间及出血量两组比较，差异无统计学意义（t分别=2.25、2.08，P>0.05）。
2.3随访及并发症比较术后随访两组患者均未发现人流综合征及其它并发症发生。无头晕、恶心等不适及大出血、子宫穿孔、宫腔粘连等并发症。
3讨论
人工流产术作为避孕失败的补救措施早已被广泛接受。减少受术者痛苦、避免并发症的发生显得极为重要，异丙酚和芬太尼分别为常用的手术麻醉剂和强效麻醉性镇痛药，两者作用均强而迅速，且维持时间短，适合于人流术的短程操作，能达到了无痛且速醒的目的[1]。且由于子宫颈、子宫松弛避免了因扩张宫颈，子宫牵拉等造成的人流综合征的发生，但其需要麻醉监护且费用较高等不足之处，使其应用受到限制。
米索前列醇为人工合成的前列腺素衍生物，有明显扩张和软化宫颈的作用[2]。间本三酚是一种非阿托品、非罂粟碱类的纯平滑肌解痉药，它在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生一系列的抗胆碱样作用，不会引起低血压、心率加快、心率失常等症状，对心血管功能影响极少，较安全，没有明显副作用，在对宫口有松弛作用的同时能解除子宫平滑肌痉挛性收缩而减轻疼痛。但不影响子宫体的正常收缩。它的半衰期为15min，4h后血药浓度很快降低[3]。氧化亚氮通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导、改变离子通道的通透性而产生药理作用。最显著的特点是镇痛作用强而麻醉作用弱，40%～60%为镇痛浓度或亚麻醉浓度，大于80％浓度才有麻醉作用，受术者处于清醒状态，避免了全身麻醉并发症的发生[4]。
本次研究术前口服米索前列醇、静脉推注间本三酚40mg15min开始手术，术中吸氧化亚氮，其术前、术后MAP、HR、SpO2未明显变化，其镇痛效果及宫口松弛情况良好，与米索前列醇合用减少术中出血，不影响宫缩。该方法与静脉注射异丙酚具有相同的镇痛效果和宫口松弛作用，且费用低廉，可随时在门诊实施，不需禁食、住院及麻醉监护，术后痛苦小，观察后即可离院等优点。
【参考文献】
1张艳娥，李莉.无痛人工流产术加米索前列醇终止早孕[J].
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2魏学荣，张晨琳.人工流产术前用米索前列醇与利多卡因
联合山莨菪碱镇痛效果比较科[J].中国计划生育学杂志，
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3公文华，王雪芹，张鹏.间苯三酚配伍异丙酚用于无痛流
产术的临床评价[J].实用妇产杂志，2006，22（8）：496-498.
【关键词】无痛人流；地塞米松；城乡妇女健康服务
人工流产成为全球范围共同瞩目的医疗和社会问题。计划生育是我国的基本国策，计划生育包括避孕、绝育、优生等内容，人工流产是避孕失败的补救措施，而人工流产为侵入性操作，它直接影响了广大妇女的生殖和心理健康。作为妇产科临床医生，本着以人为本，尽可能接轨新思路，注重知识更新，以实用性为宗旨，为妇女的健康服务责无旁贷。无痛人工流产能彻底解除因避孕失败致早孕妇女肉体上的痛苦和心灵上的创伤。但由于目前无痛人工流产手术方法各不相同，手术的操作技术、麻醉镇痛效果及并发症的防治还有待探讨。经过查阅相关资料，我们了解到目前尚无应用于指导无痛人流最好方法的研究报道。本研究从2001年6月～2007年12月采用地塞米松配伍短效静脉麻醉药靶控输注（TCI）手控静脉给药的方法，应用于无痛人工流产手术，并注重无痛人流手术技术与麻醉操作技术的协调作用。通过监测受术者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、手术出血量、麻醉药的诱导剂量、诱导时间、手术时间、苏醒时间、离院时间等，观察效果。
1资料与方法
1.1一般资料经过查阅相关资料，20世纪80年代在西方发达国家已尝试短效静脉麻醉药用于人工流产，20世纪90年代几乎所有的人流都是采用无痛人流。在我国20世纪90年代后期，各大城市也逐渐开展无痛人流手术，但无痛人流手术要求较高，全过程需要专业的麻醉医师监护，更加重视人工流产操作技术，要求技术娴熟，操作轻巧，专业水平高的医师操作，又必须具备复苏条件才能开展，以及各种无痛人流手术方法手术过程可能出现不同程度的不良反应，故还未能广泛开展。
1.2城乡市场调查报告我院地处汕头市潮阳区，人口约260万，周边潮南区近110万，人口密集，地处城乡结合部。据城乡市场调查，曾经因避孕失败而施传统人工流产的妇女，一提起人流就有恐惧心理，她们渴望今后有一种安全无痛苦无创伤的人工流产术在自已城乡医院开展。我院从2001年下半年开始散在性的开展，正式从2002年起开展此项工作，是潮汕地区率先起步的医疗单位之一，特别是潮阳、潮南两区首创医疗单位，填补了两区的空白，该手术开展以来，由于医院收费合理，且方便、省时、安全，并能彻底解决患者肉体上的痛苦，受到受术者的信任与好评，预计在今后它将广泛服务于每个因意外怀孕的早孕妇女，特别是能使无痛人流手术由城市走向农村，为广大的农村妇女健康服务。随着我国生活水平不断提高，可以预见无痛人流具有广泛的前景。
1.3内容（1）无痛人流手术技术操作与麻醉技术操作的协同作用；（2）手术过程采用地塞米松5mg加短效静脉麻醉药在静注后让其迅速分布全身，40s就让病人进入睡眠状态，在药力作用的3～5s内完成人流手术，使病人在睡眠状态下轻松地接受手术，术后醒来无不适感觉。监测受术者BP、HR、SpO2，术中出血量、药物诱导剂量及总量，诱导时间，手术时间，苏醒时间，离院时间，离院后电话访视。
1.4方法受术者术前禁食、禁饮6h，无术前用药。在心电监护下，消毒、铺巾时启动靶控输注手控给药，待病人意识消失（睫毛反射消失，呼之不应）后到扩展宫颈结束时停止给药。监测受术者BP、HR、SpO2，术中出血量、药物诱导剂量及总量，诱导时间，手术时间，苏醒时间，离院时间，离院后电话访视。
1.5重点解决的问题（1）解决手术过程出现的呼吸抑制、人流综合征（PAAS）及其他并发症。（2）要求手术医师的操作技术，手术操作过程药物靶控输注、手控给药速度合理，手术操作与麻醉操作协调。在确保受术者的生命安全下，要求手术过程呼吸抑制、PAAS及其他并发症降到最低限度，几乎不发生。并要求行无痛人流医务人员有任职资格，严格掌握人流的适应证与禁忌证，严格按照无菌操作及人流操作技术。使一种最好的无痛人流操作技术广泛应用于临床，减少不良反应对患者身体带来的伤害，为妇女身心健康提供合理的科学方法。
2结果
经过临床反复探索、科研查新、总结经验，经本院临床资料统计，该方法手术过程未出现人工流产综合征（PAAS）、未出现呼吸抑抑制及其他不良反应，证实本方法安全、合理、可靠、方便，值得临床推广应用。
【关键词】计划生育;无痛人流
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.039
我国人口众多,实行计划生育是我国的一项基本国策。人工流产术是避孕失败后所采取的一种终止妊娠的补救措施,是指妊娠14周以内,因意外妊娠、优生或疾病等原因而采用手术方法终止妊娠[1],是计划生育工作的重要方法之一。由于传统的人工流产手术术中机械扩张牵拉引起疼痛,使受术者精神、肉体上产生很大的的痛苦和创伤,许多孕妇对人流术有极大的恐惧心理。为减轻受术者的痛苦,近年来,本院妇科与麻醉科配合应用丙泊酚联合芬太尼在静脉全麻下进行无痛人流术,已取得了十分满意的效果,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料于2010年7-12月在本院门诊就诊的妊娠12周以内、经B超确认为宫内妊娠,要求终止妊娠且无手术禁忌证的健康妇女共613例。
1.2方法受术者术前常规妇科检查,测量体温、脉搏、呼吸、血压,并检查B超确认宫内妊娠、行阴道分泌物、血常规、尿常规、心电图等检查,除外急性感染以及心肺功能禁忌。如检查发现宫口紧特别是年轻未产或有剖宫产史的妇女,则在术前予阴道后穹窿塞米索前列醇片200μg2h后再手术。在常规禁食禁饮6h的前提下,在有心电监护及急救处理措施的手术间进行。由麻醉师经静脉给药及监护,开放静脉通道,持续监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度。先予芬太尼针0.5~0.1mg静推,继以丙泊酚针2mg/kg麻醉,约10~30s后受术者意识丧失开始手术,由妇产科医师使用电动吸引实施人工流产术。若术中有肢体活动,予0.5mg/kg丙泊酚剂量追加。
2结果
对613例受术者的年龄、孕周、出血量及不良反应和并发症分析得结果如下。
2.1受术者年龄分布小于20岁84例,占13.70%;21~30岁322例,占52.56%;31~40岁128例,占31.30%;大于40岁10例,占2.44%。
2.2孕周分布小于6周70例,占11.49%;6~8周459例,占74.81%;8~10周72例,占11.75%;10~12周12例,占1.95%。
2.3术中出血量小于50ml的582例,占94.94%;50~100ml的28例,占4.57%;大于100ml的3例,占0.49%。
2.4术后不良反应及并发症情况术后宫缩痛22例,占3.59%;人流不全1例,占0.16%。其他无。
3讨论
3.1无痛人流是指在人流过程中使用快速、短效的全身静脉来进行麻醉协助手术。丙泊酚是一种短效的静脉,起效迅速可靠,半衰期短,副作用少,且易控制。芬太尼是一种镇痛剂,维持时间短但作用强[2],两种药物配合使用符合人工流产的特点和要求。受术者在通过静脉给药后进入睡眠状态,医生可以在患者无知觉的状态下完成人流术。整个手术过程仅需要数分钟(5min左右)即能完成,受术者在术后数至20min即能恢复意识,观察0.5~2h无不适后便能自行离院[3]。
3.2无痛人流的适应人群因避孕失败且无生育要求者,因某些疾患或原因不宜继续妊娠者,不能忍受人流痛苦以及对流产有极度恐惧感者。且笔者在统计人群中发现,年轻未婚女性在其中占有较大的比例。对于宫颈内口紧的妇女如年轻未产、剖宫产者更为适应。
3.3无痛人流的禁忌处于生殖道急性炎症期、急慢性传染病的急性发作期者,心脏病、高血压等心肺功能不良者[3],对丙泊酚有过敏史者。
3.4无痛人流的要求和缺点首先,无痛人流是在全身麻醉的情况下进行的一种手术,因此手术需要麻醉剂和专业麻醉师进行监护,同时还需要必备的仪器和药品,如心电监护仪、抢救用吸痰器、气管插管物品和急救药品等。其次,手术需要受术者在术前需空腹(一般禁食禁饮6h)。由于手术在全麻下进行,患者处于睡眠状态,手术过程无自主意识,全身肌肉处于松弛状态,因此吞咽反射会受到抑制,术前吃的东西会涌回口腔,如果有来不及咽下时会致口吐物呛入到呼吸道而导致吸入性肺炎、堵塞呼吸道而出现发绀、窒息等并发症的发生[3],严重者可危及受术者生命,故术前一定要交待受术者术前空腹。相对而言此手术的麻醉意外很小,但鉴于上述麻醉手术风险,因此术前应该告知术前要空腹以及术中术后风险等,征求受术者意见并签署好同意书后方可进行。
3.5术后不良反应及并发症传统的人工流产术即清醒状态下行人流术,患者焦虑、恐惧、疼痛、术中肢体躁动影响术者操作[4],出现人流综合症的比例较高,并发症发生较多,特别是在未成年且需扩张宫颈的人群中比例更高,术中因躁动、喊叫等不配合的行为也相对较多,故对手术的操作过程及手术效果有一定影响。无痛人流是在受术者睡眠的状态下进行的,受术者因疼痛出现不配合的情况极小,静脉麻醉下宫口处于松弛状态,子宫收缩痛感少,且能快速清除宫腔内容物、减少出血量等使得手术的安全性大大提高。另外手术时间短,一般在几分钟内即可完成,即使手术中受术者有肢体无意识活动可以追加丙泊酚剂量即立即消失。笔者观察术中无不良反应,少数受术者在术后出现轻微的宫缩痛现象,均可耐受而无须任何处理。在统计的无痛人流受术者中,有1例在术后半月仍有少量阴道流血复诊,B超下提示宫内有2.0cm×1.0cm不均回声团,予清宫术证实宫内少量组织残留,术后1周随访未诉特殊不适。无子宫穿孔、漏吸病例发生。笔者建议,如在术中增加B超引导手术,将进一步减少吸宫不全的几率。
总之,无痛人流是一种无痛苦、安全性高的一种手术。术中受术者无痛苦和恐惧感。术中出血量少、术后出血时间短、术后并发症少、成功率高。另外作用时间短暂且为静脉麻醉,且因麻醉遗留产生的各种不良反应极少。随着人们生活质量的提高,越来越多的人工流产妇女选用无痛人流[5-6]。因此值得在临床中广泛使用。
参考文献
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[2]付琴,张正英,陈兴海.丙泊酚联合阿托品与芬太尼用于无痛人流的临床观察[J].实用医学杂志,2003,1(1):95-97.
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[4]王宏丽.芬太尼复合丙泊酚用于无痛人流的临床观察[J].吉林医学杂志2010,14(2):1972-1973.
[5]蒋晓雯.无痛人工流产术的健康教育及护理[J].中国医学创新杂志,2012,9(4):80-81.
热爱麻醉学专业临床教师首先要树立牢固的麻醉学专业思想，强调麻醉医师是手术患者生命的保护神”，加强对医学生责任心和使命感的教育。
具有良好的教学组织能力和技巧临床教师的教学组织能力包括良好的语言表达能力、敏锐的观察能力、灵活处理问题能力等。注重对教师教学组织能力的培养，教师采用开放型的讲课方式，及时向医学生反馈教学评价的结果，经常向医学生提出开放性的思考问题，鼓励医学生表达自己的观点，督促医学生之间进行小组式的相互学习、讨论等，提高教师的教学能力。
选择合适病例进行临床麻醉学教学示范医学生刚进入麻醉科，对临床麻醉操作较陌生，绝大多数人未进行过相关操作，容易产生畏难情绪。教师要耐心、细致地讲解要领，手把手示范，并详细介绍操作过程、操作难点以及可能出现的情况。教师熟练的麻醉操作会让医学生产生学习的兴趣和信心。同时，教师要督促医学生及时掌握操作要领，对不规范或不准确的操作，指出并讲解可能导致的并发症，加深医学生的印象。
临床麻醉病例讨论临床病例讨论是以问题为中心的教学活动，深受师生欢迎。教师选择合适的临床麻醉病例提供给医学生，要求他们利用教科书、医学杂志、网络等查询相关信息，在固定的时间如每周四下午进行两小时的病例讨论。就麻醉准备、麻醉方法的选择、麻醉期管理及围手术期麻醉处理等展开讨论。在讨论过程中，由教师掌握讨论的方向和深度，结束后进行总结，以激发学生的学习积极性[2]。
重视教学模式的改进
临床麻醉操作多，风险高，实践性强。它既包含有基础医学各科中有关麻醉的基础理论，又需要广泛的临床知识和熟练的操作技术。因此，临床麻醉学教学模式与其他课程有很大的不同，除让学生掌握理论知识外，还要求其掌握各种操作技能。在临床麻醉学教学中，教师不仅要从理论上阐明概念，还要以生动、形象的授课方式，给学生以直观的印象。PBL和TBL教学法各有所长，教师在教学活动中应灵活运用。
多媒体教学以计算机为载体的现代教育技术的运用，正改变着学校的教育模式和学生的学习过程。针对医学生特点，通过让其观看各项操作的多媒体课件增加直观经验。PPT教学在临床麻醉学教学中有不可替代的作用，简单且条理清晰，但并不直观。综合应用数码照相机、数码摄影机、投影仪、LED等多种设备，可增强学生的感官感受。
一对一带教在麻醉学临床实践教学中，实行一对一带教制度。临床教师带领医学生完成术前访视、麻醉前麻醉机检查、麻醉前器械准备、品准备、麻醉诱导、麻醉管理、PCA镇痛及术后回访。要因人施教、循序渐进，使医学生逐步掌握麻醉操作技能，积累临床经验。2.3专题讲座结合医学生在临床麻醉学实践教学中遇到的各种问题，有针对性地开展专题讲座。安排高年资临床医师或副主任医师以上职称人员进行讲解，结合基础与临床、国际学术前沿与国内进展，使医学生拓展理论学习的视野，拓宽临床知识面，深入到临床实践中。
重视教学信息的整合
教学信息包括临床教学的实践全过程，其中，最能反映教学信息融合的是临床教学质量评价与临床教学反馈[3]。
【关键词】人工流产;麻醉;镇痛
1资料和方法
1.1一般资料选择2009年7月至2009年10月来我院计划生育门诊自愿要求行无痛人工流产术的早孕妇女,年龄19~41岁,平均25岁,体质量40~72kg,妊娠35~70d。既往无心血管病史,无严重呼吸功能不全,无肝肾功能不全及急性支气管炎、无生殖道急性感染的早孕妇女200例,随机分为A、B两组,各100例。两组孕妇的年龄、孕周、体质量差异均无显著性,具有可比性。人工流产术固定专人负责,异丙酚复合静脉麻醉组有专职麻醉师协同监测麻醉过程。
1.2方法A组:利多卡因宫颈旁阻滞麻醉组,常规消毒后于宫颈旁4、9点处的穹窿部,用7号针刺进1cm,回抽无血后分别注入0.5%利多卡因5ml,1.5min后手术;B组:异丙酚复合静脉麻醉组,手术前禁食4h,术前静脉注射异丙酚2.5mg/kg,孕妇意识消失后,即可开始手术。为正确观察效果,两组均不用其他辅助药物,不做对症处理。
1.3镇痛评定标准按WHO标准及临床表现对患者疼痛程度进行评估,分4级[1]。
1.4监测指标监测子宫收缩、出血量及其他并发症的发生情况,并记录呼吸和循环的变化。
2结果
2.1镇痛效果B组无痛率达100%,与A组相比差异有统计学意义,P
2.2术中出血量比较根据表中数据进行了统计学分析,发现A、B、两组出血量差异无统计学意义,P>0.05(表2)。
2.3子宫收缩情况采用u检验,两组比较差异无显著性,P>0.05(表3)。
2.4异丙酚对呼吸循环系统的影响两组差异无统计学意义,P>0.05(表4)。
表1
两组疼痛程度比较
0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级
A组861220
B组100000
注:P
表2
两组术中出血量比较(例,%)
30
A组86(86.00)12(12.00)2(2.00)
B组100(100.00)0(0)0(0)
表3
两组子宫收缩情况比较(x±s)
术前宫腔深度(cm)术后宫腔深度(cm)
A组9.882±0.9971.695±0.460
B组10.085±1.0711.605±0.434
表4
异丙酚对呼吸循环系统的影响
指标用药前术中术后
SBP(kPa)13.53±1.5114.87±1.7614.33±1.58
DBP(kPa)8.62±0.989.23±1.279.15±1.09
HR(/min)82.42±6.8880.32±9.2778.63±6.69
R(/min)20.31±0.9721.71±2.3420.67±1.29
SPO298.73±0.9398.20±1.0998.14±0.85
2.5人工流产综合症发生率异丙酚是一种短效静脉,它起效迅速,代谢
快,毒性小,用于人流镇痛效果确切,患者感觉良好,可抑制迷走神经反射[2],异丙酚复合适量芬太尼静脉麻醉组无1例人工流产综合征发生,利多卡因宫颈旁阻滞麻醉组发生2例。
2.6不良反应异丙酚复合静脉麻醉组曾有2例发生呼吸暂停,暂停均在10~15s内自行恢复。利多卡因宫颈旁阻滞麻醉组主要为一过性耳鸣、口唇麻木、视物不清。
3讨论
通过对两种镇痛方法用于人工流产的结果分析,利多卡因宫颈旁阻滞麻醉组镇痛效果较异丙酚复合静脉麻醉组差。不良反应方面,利多卡因宫颈旁阻滞麻醉组主要为一过性耳鸣、口唇麻木、视物不清,手术时患者处于清醒状态,可以配合医生操作;异丙酚能使迷走神经受到抑制,所以不会出现人流综合症,尤其是在镇静、镇痛的同时有子宫平滑肌松弛的作用,不影响子宫收缩,不增加人流手术过程中出血量,且术后述说宫缩痛者减少[3]。异丙酚对呼吸、循环系统有一定的抑制作用,观察发现,有少数孕妇用药后出现血压、脉搏明显下降,但均在正常范围,未做处理,自行恢复。另一方面由于患者没有痛苦,手术医生在无痛苦干扰下,行手术操作,工作压力大大减轻。因而能更加集中精力,保证了手术质量。在专职麻醉科医师监护,在加强呼吸循环系统监测等措施,备有氧气及控制呼吸装备的条件下是比较安全和理想的方法。
参考文献
[1]李促廉.临床疼痛治疗学.天津科学技术出版社,1994,385.
[2]陈桂瑜,刘佩鸣,刘萍,等.异丙酚用于人工流产术麻醉200例分析.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(10):637.
关键词：麻醉恢复室；优质服务；护理责任制；人性化关怀
麻醉恢复室又称麻醉后监测治疗室（postanesthesiacareunit，PACU），是对麻醉后的患者进行集中严密观察和监测，继续治疗直到患者的生命指征恢复稳定的科室[1]。由于患儿依从性差，大多数患儿需要在麻醉或局部麻醉情况下完成手术[2]。高质量的护理服务对术后患儿在PACU期间的恢复直至完全苏醒，克服各种并发症风险，减少术后的身体和心理不适等具有重要的作用。P者所在PACU自2014年6月～2016年6月止对所接收的麻醉手术后患儿500例开展优质护理服务，取得了十分满意的效果，现将对此工作的体会介绍如下：
1资料与方法
1.1一般资料我院共有麻醉恢复室1间，床位9张，护士4名，其中主管护师1名，护师2名，护士1名，平均年龄28岁，平均从业年龄5年，日平均接收术后患儿50例，其中全麻患儿25例。
1.2优质护理服务实施
1.2.1制订流程，开展学习针对PACU的特点，我科制订了专门的护理工作细则，明确和细化了转入转出和室内处理等各个阶段的操作流程，设计了与之配套的记录表格，使得护士在日常工作中可以做到有章可循，也便于管理人员进行护理质量监督和绩效考评。每周末利用查房时间，全员开展对《2010年优质护理服务示范工程活动方案》、《基础护理服务规范》等文件和书籍的学习，充分理解何为优质护理服务及如何实施[3]，尤其是如何落实护士岗位责任制，展开对具体实施中出现问题应对的讨论[4]，从而保证了每名护士都能熟练掌握工作流程，掌握应急处置措施及责任制下面的分工合作机制。在医技提升方面，我科坚持每周由一名护士以PPT报告的形式对PACU所涉及到的各种病症及术后并发症，在微信群中轮流讲授护理和急救知识，从而提高了全科人员专业技能。
1.2.2以护理责任制为核心开展工作贯彻以护理责任制为核心，以专人负责、集体协作为模式的PACU优质护理工作。我科将9张床分为责1、责2、责3三组，由3位护士分管，责任护士对所管床位实行当天全程负责，并由其中一名责任护士担任责护组长负责质量监督，另有1名护士担任办公工作。实际工作中遇到患儿集中入室或者需要急救时，除当值护士外其它护士也有责任在做好本职工作的同时协同处理。这样就较好地解决了人力有限的情况下护理质量和效率之间的矛盾。
1.2.3作好术后患儿入室交接责任护士应与值班医生一起完成交接工作：首先通过对患儿腕带标识的识别确认患儿身份[5]，然后与手术室巡回护士进行床旁详细交接班：内容包括麻醉方式、术中生命体征变化、术中用药及反应、术中输血及输液量、当前静脉输入药物和剂量、各种导管情况、患者皮肤完整性、患者随身用物、标本、手术后特殊要求及其他注意事项等。交接清楚后，手术室巡回护士与PACU护士在患者交接记录单上签名[6]。
1.2.4开展专业护理和人性化关怀工作患儿入室后，有一个从麻醉中逐渐苏醒的过程，护理工作也有一个从单纯的监测治疗到对患儿实施心理和身体护理抚慰的过程。对儿童患者，如何同时减少病痛和孤独恐惧对他们的伤害，正是PACU优质护理服务的核心内容。
1.2.4.1全程监测按1次/5min使用手术麻醉信息系统自动采集监护仪所测得的数据观察患儿表现并记录患儿的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等数据[7]。观察患儿伤口是否有液体渗出，若有渗出观察其颜色和液量。
1.2.4.2注意保温由于患儿入室时仅着手术服，且术后失血体质弱，极容易出现围恢复期体温过低的情况。我科对PACU室温进行不间断的监控，使其始终保持在24～25℃的适宜温度条件下。我们为每个患儿都提供一床保温毯，对已经出现肢端体温过低的患儿，还准备了复温毯作局部升温。通过环境和个体的双重防护，至今未有患儿在PACU出现寒战。
1.2.4.3保持正常呼吸患儿呼吸状态对复苏有重要影响。当患儿进入PACU，麻醉未苏醒者应立即连接呼吸机，已苏醒者酌情予氧气面罩吸氧。苏醒前注意使其采取去枕平卧位，令其头保持偏向一侧，保持呼吸通畅，并注意及时清理呼吸道分泌物。
1.2.4.4减少疼痛和不适伤痛和不适对患儿的影响要比成年患者明显得多。在进行医疗支持的同时，我们也把如何尽量减少手术为患儿带来的不适作为护理工作的一项重要内容。为口唇干裂的患儿适当涂抹石蜡油，为麻醉后眼睑不能闭合的患儿涂抹眼膏，经常性为患儿擦拭面部的口鼻分泌液和肢体上的血渍，都可以减少其苏醒后的不适感。对于出现谵妄或躁动的患儿，要用枕头填塞患儿头部四周，防止撞头，严重的要以束缚带固定肢体。
1.2.4.5增加亲情陪护患儿家长尤其是父母可以在患儿苏醒后给予其最大的精神慰藉。我科打破以往传统，在对家长进行充分宣教并限制人数的前提下，允许他们进入PACU陪伴，并为此增设了专门陪伴凳。通过给家长介绍病情和注意事项，加强医患沟通，稳定家长情绪。在家长面前对患儿施以轻柔规范的操作，取得家长的信任和配合。这些人性化的措施实施后，不仅没有出现影响医疗环境和秩序的情况，而且在很大程度上提高了患者方的满意度。
1.2.4.6复苏延迟处置对于出现复苏延迟的患儿，我们制定了相应的评估表，以便迅速掌握造成复苏延迟的原因，积极配合医师采取适当的护理措施。
1.2.4.7评估后转出在将患儿送回病房前，我科使用了Steward评分表，从清醒程度、呼吸道通畅程度以及肢体活动度三个方面评估患儿的复苏效果，得分在4分以上方可达到离室标准。
1.2.5注意患儿出室转运和交接的细节患儿复苏后的转出也是PACU的一项重要工作。责任护士需要协同医师作好转出计划，并在实施过程中保证平稳安全。我们要求护士在转运时要携带简易呼吸器或氧气袋，运送途中应走在患儿头端，避免碰撞和颠簸，换床时注意保护患儿伤口，妥善固定体表管道，防止滑脱。与病床护士交班时，应注意交接患儿在恢复期的体征和用药情况，以及出血量、输液量、手术切口部位等。
1.3观察指标采用自制满意度调查表对患儿家属进行随机调查，满意度调查表分为满意、一般、不满意三个级别，在统计时将“一般”和“不满意”归为患者不满意人数，其余为患者满意人数。对非计划拔管率和不良事件发生率在优质护理实施前后划分为两个连续阶段进行记录，排除随机抽取产生的误差。
1.4统计学方法使用SPSS11.0统计软件进行数据录入和统计学分析，分析实施前后两个组，组间比较采用t检验，以P
2结果
在实施优质护理服务后，非计划拔管率和不良事件发生率大幅下降，患者满意人数大幅增加，三个方面的数据差异具有统计学意义，见表1。
3讨论
经过两年来的实践，我科在优质护理服务方面作了有力的探索，取得了一些成绩，总的来看有以下几点：①通过规章制度和医护专业两个方面的持续培训，使得优质护理服务在每个工作人员的心中扎根，做到了“手中有活、心中有数”；②采取护理责任制明确了护士与患儿一对一的护理关系，使得患儿在整个复苏期间的病情变化由专人掌握，有利于治疗和应急处理，避免了过去多人分时分片管理容易造成错漏的问题，为及时处置非计划拔管提供了保障；③尽管采取按床位分配专人负责，但在抢救患者、接收患者时仍然采取团队合作的方式来提高效率，既分工又合作，提高了团体的执行力；④由于在工作中注意了将高质量医疗与人性化关怀紧密结合，尤其是大胆引入了家长陪护机制，使得我科的优质护理服务工作赢得了大多数患者及家长的好评，同时没有出现一例重大不良事件。但是，不同于病房，患儿在PACU停留的时间短，日均人员数量多且流动性大，这使得我们需要进一步思考如何在护士数量配置、人员排班、工作程序、质量监督等方面不断做出改进，以便更好地适应在儿科PACU开展优质护理服务的要求。
参考文献：
[1]李红梅，钟爱玲，詹翠萍，等.麻醉恢复室规范化护理管理模式的探讨[J].护理学报，2009，16（2A）：40-42.
[2]许娟，童伟.小儿麻醉恢复室的建设与管理[J].中外医学研究，2013，11（33）：133-134.
[3]王淑艳.优质护理服务的实施与体会[J].实用医技杂志，2012，19（1）：99-100.
[4]林嘉，彭燕.浅谈《基础护理服务工作规范》在儿科护理中的应用[J].内蒙古中医药，2010，29（16）：144-145.
[5]勇，袁小平，赵智华，等.儿科腕带信息核对中存在问题的原因分析及对策[J].现代医药卫生，2014（16）：2519-2520.
