关键词：
一、相关概念
（一）商业医疗保险：是指由商业保险公司经营的，营利性的医疗保障方式。消费者按一定数额交纳保险费，遇重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用赔偿。商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人可自愿参加。国家鼓励用人单位及个人参加商业医疗保险。
（二）社会医疗保险：是指国家通过立法形式强制实施的，由用人单位和个人按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，参保人员患病时，可获得相应医疗费用补偿的一种医疗保险制度。劳动者患病时，社会医疗保险机构对其所支付的医疗费用给予相应的补贴或报销，使劳动者恢复劳动能力和健康，尽快投入到社会再生产。社会医疗保险是社会保险的重要组成部分，一般由各级政府承办，政府借助经济手段、行政手段和法律手段强制实行并进行组织管理。
二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别
（一）两者属性不同。商业医疗保险是商业性质的保险公司运用经济赔偿手段经营的险种之一，属于社会经济活动范畴，由保险人和投保人之间按自愿原则签订合同来实现，商业保险公司可从中营利。而社会医疗保险是国家根据宪法规定，为保护以及增进劳动者身体健康而设立的一种社会保险制度，由国家或者地方通过立法强制执行，不取决于个人意志，同时具有社会性和非营利性质。
（二）保险对象和作用不同。商业医疗保险的保险对象是自然人，其作用在于当投保人因意外伤害或疾病而支出医疗费用时，可获得一定的经济赔偿以减轻损失。社会医疗保险主要以社会劳动者为保险对象，劳动者因患病就医而支出的医疗费用，由社会医疗保险部门或其委托的单位给予基本的保障，目的是维护社会公平和有利于社会安定，其实质是国民收入再分配的一个方面。
（三）两者权利与义务的对等关系不同。商业医疗保险建立在合同关系上，每一个具有完全行为能力的公民或法人，按保险合同规定缴纳保险费后，即获得请求给付保险金的权利，且保险金额的多少与所缴保险费数额成正比。而社会医疗保险是建立在劳动关系上的，只要劳动者履行了其为社会劳动的义务，就能够享受社会医疗保险待遇但他们所领取的社会保险金与所缴纳的医疗保险费并不成正比例关系。
三、商业医疗保险可以做为社会医疗保险的有力补充
新出台的《医疗改革方案》明确提出了"加快建立和完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险作为国家医疗保障体系的组成部分，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系"和"积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式"等指导性的意见。明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对社会医疗保险制度中需要个人自费部分和超过封顶线以上部分的医疗费用给予补充性的保障。按照国务院对基本医疗保险缴费费率水平的规定，社会医疗保险统筹部分的医疗保险最高支付限额一般在15万元左右，且根据参保人员医疗费用金额的不同，还需自付20%-30%不等的费用，这并没有解决少部分需住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病(如心脑血管病、糖尿病)患者的问题。此外，社会医疗保险对医疗保险项目范围之外的的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术及药品、某些特需治疗疾病所发生的费用均需要参保人员自付。这就需要商业医疗保险来满足这部分城镇职工对医疗保障高层次的、特殊的需要。
社会医疗保险和商业健康保险各有各的优势和劣势，其自身特性决定了它们应在医疗保险市场中化解不同的风险，服务于不同的需求对象，向他们提供对不同医疗保障水平的需求，进而改善全社会的医疗风险分配状态，最终达到医疗资源配置的最优。
由于医疗保险本身具有极强的公益性，政府的积极作为应给予充分肯定。然而，我们必须看到，政府对医疗保险的财政投入是一种取之于民、用之于民的方式。全民医保绝不是全民免费医疗。政府实行的这种"公共理财"方式一是可以化解当前政府面临的财政压力；二是想真正解决百姓的民生问题。虽然这种想法和初衷是绝对正确的，但是我国社会主义初级阶段的生产力发展水平，以及13亿人口，决定了推行“完全依赖政府主导的、全覆盖的”医疗保障将是一个不断发展和完善的长期过程。
在这一过程中，商业医疗保险应根据目前的医疗保险状况，搞好我国医疗市场的调研，掌握不同区域、不同层次及不同人群对医疗保险产品的需求情况，在探索补充社会医疗保险空白的同时，选择容易控制经营风险的模式，加强对商业医疗保险险种的设计、开发以及业务管理工作，将现有的综合医疗保险业务逐步细化，不断丰富医疗保险的险种，以满足不同层次人群对医疗保险的需求。
毫无疑问，当前我国社会医疗保险制度的实行，需要商业医疗保险来补充。商业医疗保险潜在市场很大，应适时加强健康保险产品的开发和推广，这将对我国整个医疗保险事业的发展与完善起到积极的推动作用。
参考文献：
1、魏华林、林宝清。保险学。高等教育出版社，2005年
2、李政伦，李军。医疗保险。中国劳动社会保障出版社，2000年
3、卢祖洵。社会医疗保险学。人民卫生出版社，2003年。
（一）精神障碍患者的人身权保障的国家义务
与精神障碍强制医疗制度直接关涉的基本权利是公民的人身权，人身权是人对其人身所享有的与人身不可分离的权利，是近代以来备受尊重的基本人权，对于人身权的含义和基本内容，不同的学者有不同的认识，但是根据现有的大部分观点我们可以推断，人身权作为集合概念，一般包括生存权、生命权、人身安全权、人身自由权。我国《宪法》第37条第1款以一般条款的形式，确认并表述了人身自由不受侵犯的权利，而第2款、第3款以特别条款的形式，主要针对国家的刑事诉讼权能与行政权等其他公共权力的行使而作出的禁止性规定，由此具体地确定了人身自由的法定主义的底线。《精神卫生法》第4条规定：“精神障碍患者的人格尊严、人身和财产安全不受侵犯，精神障碍患者的教育、劳动、医疗以及从国家和社会获得物质帮助等方面的合法权益受法律保障。”人身权作为公民的基本权利需要国家提供全方位的保障，首先从公民与国家的起源来看，依照社会契约理论，国家的产生是为了保障人，是自然状态下的“人”的“自然权利”而建立和不断发展起来的。卢梭认为在自然状态下的自由平等随着私有制的发展逐渐不平等，而为了实现新的平等，“要寻找一种形式，使它能以全部共同的力量来卫护和保障每个结合者的人身和财富，并且由于这一结合而使每一个和全体相联合的个人又只不过是在服从自己本人，并且仍然像以往一样的自由，这就是社会契约所要解决的根本问题”。由此看来这种“形式”要求国家有保障公民权利的义务，而人身权作为基本权利其保障自然是国家义务的应有之义。其次，从基本权利的功能上来看，人身权作为基本权利需要国家保障。根据德国基本权利理论，基本权利具有主观权利和客观规范的双重含义，从主观权利上来讲，基本权利首先意味着公民个人方面权利，是对于公民个体而言的，个人有权按照自己意愿行使基本权利，而国家负有对公民基本权利不得侵害的“消极义务”，此时，基本权利具有防御权功能。而客观规范，又称为“客观价值秩序”功能，这意味着基本权利作为一种客观价值秩序，有拘束立法、行政、司法等公权力机关的功能，公权力机关负有积极的保障和给付义务，使得基本权利成为公权力机关的价值指引。以此为基础，德国形成了一整套保障基本权利的体系，并形成了对宪法学解释的基本理论架构，而这些，对我国基本权利的保障具有重要价值。因此，公民的人身权需要国家履行积极义务，推进保障人身权的实现。
（二）精神障碍强制医疗制度下人身权限制的合宪性基准
精神障碍强制医疗制度在某种程度上会存在限制公民人身权的情况，而公民人身权作为基本权利的一种，其限制应该由宪法确认，“宪法离开了基本权利是没有灵魂的宪法，基本权利离开了宪法是被抽掉了脊梁的基本权利，明确并保障基本权利才是宪法的根本宗旨。”因此对于人身权等基本权利的限制问题，涉及到基本权利限制的合宪性基准问题。目前宪法学理论一般认为，基本权利的限制的直接目的是为了公共利益，但终极目的是为了更好地保障基本权利。限制的对象是基本权利，但实质则是为了限制国家权力。纵观德、日等国的对基本权利限制的违宪审查实践，对基本权利限制可分为形式合宪性基准和实质合宪性基准，形式合宪性基准是指基本权利的限制只能用宪法或宪法授权的普通立法进行限制；而基本权利限制的实质合宪性基准是指对基本权利限制的违宪审查中应考虑限制的目的、手段和结果以及基本权利的主体、行为和法益等方面所遵循的实体标准。对人身权限制的方式与标准是对基本权利限制的合宪性基准的运用，是基本权利限制在人身权限制上的具体化。依宪法对基本权利限制的基本理论，对人身权限制也应遵循形式合宪性基准和实质合宪性基准，全面考虑限制公民人身权与维护公共利益之间的平衡，寻求二者之间最佳的结合点，确保限制人身权在合宪性的原则下进行。从本质上讲，精神障碍强制医疗制度的核心问题是权利冲突和权益平衡，其价值取向是维护和促进“人之为人”的尊严和权利，其主旨和目的是以保障精神障碍患者的权利为核心，实现精神障碍患者的“人性回归”，精神障碍强制医疗制度虽然会限制和剥夺公民的人身自由权，也要遵循人身权限制的合宪性基准。首先，对人身自由权的限制应当遵循形式合宪性基准，也就是要遵循宪法授权及法律保留的基本原则，依据2000年《立法法》第8条第5项“对公民政治权利的剥夺、限制人身自由的强制措施和处罚”，明确将其作为法律制定的事项，并且在第9条中强调将“对公民政治权利的剥夺和限制人身自由的强制措施和处罚”列为绝对的法律保留事项，对人身自由权的限制，只能由法律进行设定精神障碍强制医疗制度，同时，应遵循正当程序原则，诚如美国大法官福兰克福特所言“自由的历史就是奉行程序保障的历史”，因此遵循正当的条件、步骤、方法等程序性规定也是设定精神障碍强制医疗制度的应有之义。从人身自由权限制的实质合宪性基准上讲，对于精神障碍患者进行强制医疗而言，从限制的目的来考虑，显然限制精神障碍患者是为了更好地保障精神障碍患者，这种对人身自由权的限制也归属于保障性限制之列。所以，应从限制人身自由权的目的正当性考虑，遵循比例原则，综合考虑限制公民人身权与维护公共利益的平衡。因此，需要在形式合宪性基准和实质目的正当性的视角下审视精神障碍强制医疗制度，从而更好地保障公民的人身自由权。
二、我国精神障碍强制医疗制度下人身权保障的立法现状及不足
（一）立法现状梳理
我国关于精神障碍强制医疗制度的相关立法散见于不同效力等级、不同的部门法之间。其中规定最为详尽的是2013年5月1日颁布实施的《精神卫生法》，同时民事立法中的《民法通则》第17条、18条、19条及《民事诉讼法》第170条，①刑事立法中的《刑法》第18条，②《刑事诉讼法》中的第284条、285条，行政法中的《警察法》第14条、《行政处罚法》第26条及《治安处罚法》第13条，③《残疾人保障法》第15条、第46条及第28条，④也规定了与精神障碍强制医疗相关的内容。本文将精神障碍强制医疗制度梳理分为三类：
1、行政性强制医疗：根据刑法或者行政法规，对于那些造成社会严重危害或者被证明具有极大潜在危害性的病人，由相关行政机关依照一定的法定条件和程序送往特定医疗机构进行强制治疗；
2、监护性强制医疗：不具有社会危害性但患有精神疾病而导致病人本身欠缺行为能力，其监护人或亲属在没有经过病人同意或者在病人明确表示拒绝的情况下，履行一定手续将病人送至相关医疗机构进行治疗；
3、救强制医疗：政府对严重危及自身安全的精神障碍患者履行国家救助义务，采取特定法定的条件和程序对其进行强制治疗。严格来讲，救医疗本来属于社会保障法中的内容，适用于所有需要治疗但却没钱看病的公民，最典型的就是流浪乞讨人群，因此笔者将社会救助医疗也列入强制医疗的范畴。需要明确的是：社会救助中的强制医疗，强制的主体是政府，对特定的个体和人群进行治疗是政府的法定义务，是国家保障人权的具体体现。
（二）人身权保障的不足
精神障碍强制医疗制度作为一种法律制度，主要是针对精神障碍患者设立的，是为了对实施暴力行为的精神病人进行约束和治疗，防止其危害社会，同时限制公权力，防止将正常作为精神病人强制医疗。但在保障基本人权的视角下检视现行的精神障碍强制医疗制度，仍可发现有诸多不尽如人意之处，主要表现在以下几个方面：
1、精神障碍强制医疗制度下人身权的国家保障义务不足。如上文所述，“强制”一词的出现往往表示公权力机关将涉及其中，《精神卫生法》虽然规定了对精神障碍患者采取强制医疗手段治疗的情形，当公权力机关对精神障碍患者采取强制措施时会适用相应的部门法的规定，一方面是因为《精神卫生法》对于狭义的精神障碍患者强制医疗制度的规定过于原则化，对于这种情形没有更加具体的阐释，无法实现特殊法优于一般法的优势；另一方面《精神卫生法》作为全国人大常委会通过的法律，在效力位阶上低于由全国人大通过的一些部门法。而部分部门法的法律条款由于当时社会条件和人们立法观念的局限性，更多的注重社会防卫功能，在具体条文中更多的是对精神障碍患者进行限制和控制，而忽视对精神障碍患者自身权利的保障，从而出现对精神障碍患者的基本权利国家保障义务立法理念的缺失的情况。在具体适用上还有适用对象范围狭窄、适用条件模糊、程序衔接不明晰、审理和决定程序不完善、执行程序缺失、救济和监督不力等问题。
2、精神障碍强制医疗制度的立法过于原则，精神强制医疗制度下侵犯人身权的司法救济渠道不畅。《精神卫生法》着重通过规范精神障碍患者的诊疗活动以及加大对精神障碍患者的社会救助力度，对精神障碍患者的人身权加强保障，但是对于精神障碍强制医疗制度下侵犯人身权的司法救济渠道的规定过于原则化，其立法所要解决的问题达成目标非常高，从而与当前社会现实脱节。根据法条中的规定对公民人身权的合理限制的争论的焦点往往是医学专业问题而不是法律问题，司法难以发挥有效的对医学制约和监督作用，精神障碍强制医疗制度下人身权限制的合宪性基准模糊，使得审查形式化。当“医生被要求具有双重的能力，既是立法者专业顾问，又是行政管理者”，当医疗鉴定机构成为权力的“代言人”的时候，普通公民人权被侵犯情况就更为可能。因此，必须加强通过司法对医疗机构的控制和管理，亦应避免医疗机构和医生权利过于强大而滥用。
三、精神障碍患者强制医疗制度下人身权保障的完善
如上文所述，一方面精神障碍强制医疗制度的标准、程序缺乏，难免存在非精神障碍患者被公权力机关滥用此制度的可能性，使普通公民的人身自由权受到威胁，也会使该制度严重异化，沦为以维护社会稳定为借口而肆意侵犯基本人权的工具。另一方面，关于精神障碍强制医疗制度的立法缺失，国家保障义务的缺失使大量的重症精神障碍患者长期得不到系统的强制医疗，未能及时得到医疗救助，导致其生命权、健康权等基本人身权难以保障。因此，我们应尽快构建和落实限制基本权利的基准，并设立专门的司法审查机关，纠正各种违宪现象和行为，建立起符合国情和契合实践运作的法律监督制度，而《精神卫生法》对于公民基本权利的保障规定过于原则化，仍然存在监护人权力过大、诉讼缺乏保障、医院解释权过大以及支持体系不足等方面的问题。具体来讲，我们需要从以下几个方面来完善我国精神障碍强制医疗制度下的人身权保障：
（一）转变立法理念，切实保障精神障碍患者基本人权
世界上大部分国家都有针对精神病人的专门立法，美国各州的《精神保健法》的立法理念值得我们借鉴：由于美国实行联邦制，因此联邦和各州有不同的立法及司法制度，各州都有制定不同的《精神保健法》，对精神病人的收容标准也不尽相同。但是美国联邦最高法院通过一系列判例，依据平等保障和正当程序原则的要求使各州予以修正，以实现对精神病人人权的有效保障。多数州都规定精神病患者对他人或者自己可能构成危害，同时在最低限制措施用尽的原则下，才能进行收容。在立法理念方面，美国精神立法强调维护精神病患者的自身权利，提倡患者的自由决定权，而不是强调社会防卫功能，总体上遵循为精神病患者“自己利益”医疗的原则，这也彰显了美国崇尚个人主义的文化传统。这些立法理念值得我们借鉴，在立法中不仅仅需要维护公共利益，对精神病人采取社会防卫措施，更应坚持精神病人为“自己的利益”进行治疗的原则，综合考虑限制公民人身权与维护公共利益的平衡。从现代民主法治国家的发展趋势来看，基本人权需要国家保障，只有国家切实履行保障公民特别是弱势群体职责的时候，公民的权利才能更加充分的获得和实现，所以，国家应该加强社会保障体系，切实履行基本人权的国家保障义务，这就需要国家增加精神障碍医疗卫生事业的财政投入，建立更多精神障碍医疗专业机构及培养更多精神障碍专业人员，建立起对精神障碍患者的全面有效的救助体系。
（二）完善具体立法，确保限制精神障碍患者权利的程序正义
正当程序原则，从制度上考察，来自英国法中的“自然正义”（NatureJustice），发达于美国法所继承的“正当法律程序”（DueProcessofLaw）”。肇始于英国的《自由大》，经过美国联邦宪法第五修正案的发展和完善，由此正式确立了正当程序原则，并逐渐成为西方国家人权保障的一项基本原则。我们需要完善强制医疗的程序性条款，以更好规范公权力及医疗机构权利、监护权利，切实保障患者权利。如何使限制精神障碍患者权利符合正当性，是一个法律问题，需要通过完善具体立法，细化公权力机关采取精神障碍强制医疗制度的条件和程序与救的精神障碍强制医疗制度，切实维护精神障碍患者权利，而不能仅仅依赖医疗领域的判断做出结论。在德国，精神障碍强制医疗制度程序的启动有的要求行为人对社会治安的危害性，有的要求行为人具有自身危害性，总之，总体上要求精神病患者的行为人有自身或者社会危害性，并且这种危害性和行为人精神病有必然联系。因此，法院对精神病人是否收容精神病有最终决定权，这就形成了司法对监护人或者医疗机构的制约，从而更好地保障精神病人的权利，体现了“法治国”中法律对社会的有效控制，彰显对精神病患者基本人身权的司法保障，这些，对我国未来精神方面的立法都有很强的借鉴意义。我国现有的刑事强制医疗程序对裁判者权力制约方面和对精神病人的程序保护方面还很缺乏，导致采取的行政性精神障碍强制医疗被滥用，因此，应该结合《精神卫生法》有关规定，规范公权力运作，完善行政性的精神障碍强制医疗的条件和程序。明确公权力机关采取强制医疗措施的标准和程序，规范医疗机构的行为，切实保障公民的基本权利。而救的精神障碍强制医疗制度本质上是对精神障碍患者的一种救助方式，应属于社会保障法的范围，应当根据《精神卫生法》的有关规定，加强相关立法，明确救的精神障碍强制医疗的救助程序及救助组织，扩大社会保障的覆盖范围，将精神障碍纳入社会医疗保险的范围，切实保障精神障碍患者的权益。
（三）畅通司法救济途径，彰显司法正义对精神障碍患者的权利保障
精神障碍强制医疗制度的立法不足及运行异化难免会导致精神病院和精神病医生滥用此种权力，任何权力不受外部和内部的有效制约，都会致使腐败事情的发生，较为典型的案例就是无精神障碍公民“被精神病”。如，深圳27岁的女子邹宜均在2006年被家人强行送到了精神病院———白云医院强制医疗达3个多月，其间剥夺人身自由、限制通讯自由，并强行注射、电击并强迫服神病药物。其后，邹宜均帐户上23万元被家人转走。2009年3月，邹宜均将白云心理医院及家人告上白云区法院，最终，邹宜均以个人原因为由提出撤诉，白云区法院裁定准许撤诉。但是，此案件中，未见任何的法院司法宣告，邹宜均家人直接将其送往精神病院，侵犯公民人身自由权。对精神病人的民事监护的监护人问题，《民法通则》中有所涉及，但是并不全面。《精神卫生法》第30条第2款规定，强制精神障碍患者住院治疗必须符合法定条件，但存在对住院结论异议权保障有限，冗长的异议程序对公民的权利有一定的侵害，判断危害行为的危害风险的主体不明，仍然存在精神障碍强制医疗制度可能被滥用等可能。当这种滥用精神障碍强制医疗制度的行为发生时，权利被侵害的对象受到损害的不仅仅是人身权，其财产权往往也受到了严重的损害，大部分的“被精神病”的案例发生都与财产纠纷有关，如何在源头上控制这种权力的滥用，需要司法机关对侵害行为所产生的责任进行明确界定。一方面，对精神障碍病情作出判断，虽然是个医学问题，但是，如果不加以规制，则有可能威胁普通人的基本权利。特别是当“医生被要求具有双重的能力，既是立法者专业顾问，又是行政管理者”，当医疗鉴定机构成为权力的“代言人”的时候，普通公民人权被侵犯情况就更为可怕。因此，我们需要法律对医学控制和介入，以避免医学的过分扩张。在很多“被精神病”案例中，庭审争论的焦点往往是否患有精神障碍，这是将法律问题转换为医学问题，根本未体现出法律对医学的有效控制，未体现出司法权对医疗权力的审查。从本质上讲，司法权的性质是判断权，具有终局性效力。因此应通过司法机关对精神障碍强制医疗程序的审查，给予精神障碍患者以更加全面的保障。另一方面，“没有救济就没有权利”，当公民的基本人权，特别是人身自由权受到侵犯的时候，诉诸于司法机关，由法院依据法律作出审查并进行终局性的判断，以维护公民的合法权利。尤其是在目前我国强制医疗程序尚不完善的情况下，充分发挥司法机关的法律监督职能对保障强制医疗程序的顺利运行具有重大意义。因此，对公民人身自由权的保障需要司法介入，限制的目的和方式都应该接受司法审查，由司法机关对权利被限制者施以司法救济，唯此，才能使公民人身自由权的宪法性权利得到保障和落实。
四、结语
关键词：医疗保障水平／卫生费用／国际比较
一、中国医疗保障制度发展的两个阶段
我国医疗保障制度发展大体分为两个阶段。1953年至上世纪90年代初的公费医疗阶段，主要包括公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度三大组成部分。彼时形成的医疗保障水平较高，人们对医疗服务需求也很大。医疗服务价格弹性则较低，即人们收入对医疗服务价格敏感性差，社会总医疗费用增幅巨大。如图1显示，在公费医疗条件下，人们对医疗服务价格弹性越低，需求曲线d1越陡峭，医疗服务价格为p10。其中政府支付价格为p1-p10，个人支付价格仅p10。e1点是公费医疗时的医疗保健市场均衡点，e0点是政府不参与时的医疗保健市场均衡点。
从图形可以看出，公费条件下人们支付的价格降低，得到的医疗服务量却大大提高了。需要说明，尽管当时农村医疗保障水平比城镇要低，但农民在自愿基础上建立了相应的互助合作医疗体系，基本满足需求。
上世纪90年代至今，是我国医疗保障制度发展的第二个阶段，属于医疗保障体制改革阶段。我国城镇企业职工由公费医疗和劳保医疗制度过渡到现在的社会统筹基金与个人账户相结合的社会基本医疗保险制度。农村合作医疗制度在80年代末逐渐消失。我国医疗市场又在寻找新的适度的均衡点e2。由于医疗保障制度改变，国家对个人医疗费用补贴相对减少，“免费医疗”逐渐变为个人承担大部分医疗费用形式。由于个人支出增加，人们对医疗服务价格弹性增强，即消费者对医疗服务价格敏感性增加，需求曲线d1逐渐平缓趋近于d0。当这个新型医疗保障市场再次平衡时，形成新的供求平衡价格p2。均衡点e2在e0与e1之间移动，当达到平衡点时，从宏观反映，医疗费用总支出减少，避免医疗资源浪费；从消费者个人角度而言，个人承担费用p2比公费医疗时期的医疗价格p1增长，而得到的医疗服务量却减少。现在这个新的均衡点e2还没有完全形成，我们可以通过调整政策，控制医疗保障水平，影响均衡点e2的位置。
二、上世纪90年代至21世纪初的中国医疗保障与卫生费用支出结构变化
医疗保障水平即医疗卫生总费用占国内生产总值的比重，应与一国经济水平相适宜。本文运用中国1990年至2002年统计数据，计算广义医疗保障水平结果如表1。
资料显示：我国1990年至2002年卫生费用真实值增长5倍左右，广义医疗保障水平增长1.4个百分点。这与我国近15年来gdp总量增长相适应。表1反映我国医疗保障水平变化呈“u”型。1990年至1992年基本徘徊在4%左右，1993年至1994年呈下降趋势，1995年后开始回升，2002年卫生总费用占gdp的5.42%。尽管相对于改革初期，卫生费用投入和医疗保障水平都有一定提高，但与国际相比，我国广义医疗保障水平仍处于国际社会最低标准5.00%。从弹性方面考察，我国卫生总费用年增长率呈先上升后下降态势，卫生总费用增速与gdp增速呈现交替增长过程。根据世界各国卫生发展实际情况看，卫生服务弹性系数在1.20左右比较适宜。而我国由于相对较低的医疗保障水平，至少应当保持在经验值1.20以上，达到1.50应适当控制。当广义医疗保障水平摆脱5%的低点位后，卫生费用增长应与gdp增速相当。随着经济发展，卫生费用支出还应不断增大。广义医疗保障水平的发展速度略快于经济发展速度时，应随着经济发展而及时调整。我国人口基数大，将使医疗保障水平达到适度范围和人人享有卫生保健的目标尚有很大距离，必须要增加卫生投入；另一方面，卫生支出增速也应有所控制，避免其挤占投资等其他经济建设费用，影响经济增长。
调查显示：从医疗保障制度改革开始至今，人们普遍感觉医疗保障水平在下降，享受医疗服务成本增加，对医疗保障制度改革的满意度普遍不高。我们认为，造成这一现象的原因之一是卫生总费用支出结构变化。
卫生总费用由政府预算卫生支出、社会卫生支出、居民个人卫生支出三部分构成。我国近13年来卫生总费用筹资结构变化趋势，整体呈现“两降一升”局面。政府和社会卫生支出占比呈明显下降趋势，个人卫生支出显著上升。政府支出从1990年的25%下降到2002年的15.21%。社会卫生支出即行政事业单位、企业、乡村集体经济、卫生部门预算外基本建设支付的卫生费用，占比从1990年的38%下降到2002年的26.45%。相反，个人卫生支出占比却从1990年的38%上升到2000年的60.60%，增幅已超过20个百分点，远远大于前两者下降幅度。同其他国家相比，我国政府在医疗卫生方面支出水平很低，很大程度上，老百姓看病费用是由个人来承担的。所以尽管卫生总费用增加了，增加的是个人支出部分，人们感到享受医疗服务的经济负担比原来加重。三者的运动变化如图2显示。
三、医疗保障水平国际比较
一般来说，健康水平随着医疗卫生费用投入增加而提高。但是医疗保障水平不仅取决于医疗卫生投入量，同时还取决于卫生资源有效利用程度，并最终表现为健康水平提高。所以，各国健康水平，并非确切与医疗卫生投入量呈同步提升关系。人们享受医疗卫生资源总是受一定制度安排约束。相同的医疗卫生投入，不同制度安排，医疗卫生资源使用效果也不同。健康水平提高与其具体政策导向的卫生资源使用效率相关。为此进行实证分析。本文采用系统聚类方法，对世界40个国家健康状况和广义医疗保障水平进行比较。
健康水平即健康存量。本文采用人均期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率作为判断健康水平指标。这三个健康指标不存在明显共线性，且不存在极端数值，分类测量距离采用欧氏平方距离即可。对数据较完整的40个国家进行针对健康状况的分层聚类，结果如表2所示。
实证表明，医疗卫生资源投入和该国人民健康状况并非成正相关的规律。医疗保障水平较高的国家由于资源配置及其他的原因，未能达到相应的健康水平。而医疗保障水平较低的国家，通过制度安排科学高效，也可以使本国居民健康水平大幅提高，达到甚至超过医疗费用投入较高国家的人民健康水平。为证明这一点，本文采取4组数据作为评判医疗卫生资源投入的指标。它们分别是：每万人卫生工作人数；医疗支出占cdp比重即广义医疗保障水平；政府卫生支出占政府总支出比重；以美元计值的人均卫生支出。同样采取以上健康水平统计分析方法，标准化四组数据后，以欧氏平方距离计算各个国家特征数据的相似程度，系统聚类结果如表3所示。
通过表2和表3中各个国家卫生支出和取得的健康水平状况比较，充分证明了在医疗卫生领域，并非投入越多健康效果越好。大部分国家健康水平与总体医疗投入相协调。但几个代表性国家的聚类结果值得注意。从代表国家的分析中，可以得到有益的经验。
搜集到的数据和聚类结果显示，中国以低于世界平均水平的医疗卫生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果，就平均预期寿命、婴幼儿和孕产妇死亡率这三大健康指标而言，相对于卫生资源投入总量，中国整体健康水平成效卓著。通过对中国和其他21个发达国家的医疗保障水平与预期寿命比较(如图3)充分说明这一点。
虽然可以认为我国广义医疗保障水平是与我国整体国民生产总值和经济发展状况相适应的，但是也应看到，首先，由于我国人口众多，人均卫生支出还远远不能达到世界平均水平；其次，政府对于卫生事业投入低于世界平均水平，且用于基础设施建设经费比例很高，这使得在基本医疗费用承担方面，居民自行承担医疗费用比例过高，政府、社会、企业承担比例相对较少。
通过上述实证研究得出以下结论：
第一，本文利用实际数据和社会保障水平分析方法得出我国广义医疗保障水平为5.7%，卫生总量投入相对较低，广义医疗保障水平适度空间为5%-7%。
第二，近年来卫生费用增长过快，卫生费用增速应与gdp增速协调，适宜弹性系数为1.5%。根据历年统计数据计算，1993年和1994年卫生服务弹性系数分别为0.72和0.61。自1996年起到2002年，弹性系数明显增大，一直高达1.50至2.00之间。弹性系数并非越大越好，相对于我国较低保障水平来说，至少应当保持在经验值1.20以上，达到1.50时应适当控制。当广义医疗保障水平摆脱5%的低点后，卫生费用增长应与gdp增速相一致。
第三，卫生费用支出结构有待调整。2002年，政府预算卫生支出只占卫生总费用的15.21%，个人卫生支出比例近60%。我们认为应增大政府卫生预算投入，减轻人民医疗费用负担。
第四，建国以来，中国以低于世界平均水平的医疗卫生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果。显示我国医疗制度安排具有内在效率。与此同时，由于二元城乡医疗制度公平性较差，消除城乡差距将是下一步医疗保障体制改革的方向。
四、提升医疗保障水平的几点见解
1.明确基本医疗保障范围
明确基本医疗保障范围并且统一标准，扩大医疗保障覆盖面，符合大数法则原理，能够缩小医疗保障不同对象群体间的差距。明确诊治范围、用药范围与医疗相关的服务和费用额度。政府针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供药品和诊治手段的基本医疗服务包，应编制基本健康需要的药品和诊疗项目目录，统一组织、统一采购，以满足全体公民的基本健康需要。
2006年新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。在基本医疗方面，政府按照基本健康的药品和诊疗项目目录，统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，政府可采取税收减免等优惠政策鼓励发展自愿的商业医疗保险。
2.逐步实现覆盖全民一体化医疗保障体制
未来改革中，必须考虑建立一个覆盖全民的、一体化的医疗保障体制，确保所有公民基本医疗卫生需求得到制度化保障。我们认为，我国建立的一体化医疗保障体制，可以采用政府向供方付费，直接向公民提供医疗服务的方式。在一体化制度的进程中，缩小我国卫生筹资与分配公平性差的现象，逐步增强制度的公平效益。
需要指出，一体化不等于制度单一化和保障结果均等化。在一体化体制下，仍可以采取多种政策组合方式，不同政策追求不同保障目标。具体政策设计依据服务性质，而不是依据城乡户籍、身份等因素。2005年，嘉兴市已经确立医疗保障城乡一体化发展纲要。嘉兴市的目标是，将合作医疗作为过渡手段，到2010年农村与城市医疗保险制度正式并轨，让农村人享受到与城里人一样的医疗保障，实现医疗保障城乡一体化。2005年11月，天津滨海新区也开始进行城乡一体化的医疗保障试点。
3.政府加强医疗保障投入
同其他国家相比，我国政府在医疗卫生方面支出水平很低。另外，在社会保障分项支出中，养老保险、失业保险、社会救济、社会福利、社会优抚等支出挤占了社会医疗保险支出，使得基本医疗保障水平很低。因此，政府应明确自身角色定位。在政策制定上，应结合医疗保障对稳定社会、保证劳动力效率、减少疾病灾害损失、提高公众生活质量预期而拉动消费等方面的积极作用通盘考量，在资金投入上加大力度，政府承担对公民的医疗保障责任，相对减少个人医疗支出比例。
世界卫生组织对亚洲各国医疗保障监测、评价后认为：到2007年，中国政府在卫生方面投入应占gdp的3%，个人比例应控制在50%以下，到2010年全民健康保险覆盖率应达到50%以上。
4.增加政府投入，建立平价医院
平价医院的特殊性在于政府对其财政责任，其实质是以政府全额拨款来换取医院降低服务费用和药品价格，通过政府加大投入力度，规范医疗服务行为，理顺医疗服务价格，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。改变目前公立医院“以药养医”的机制和通过提供医疗服务“自我创收”的利益驱动，达到降低患者医药费用负担、而不降低医疗服务水平的目的。通过政府对医疗卫生服务供方的直接付费，避免恶性竞争、信息不对称和过度医疗服务等单纯追求利润最大化带来的弊端。
建立平价医院是一个契机，一方面有利于稳定医疗秩序，另一方面政府可以借此重新理清医疗改革的思路。但是，平价医院并不是灵丹妙药，实行平价医院计划也面临风险。比如，全部财政拨款有“大锅饭”之嫌，再现计划经济时出现的问题，使政府财力不堪重负；有限的卫生资源面临再分配等。面对这些问题，在平价医院试点推进时要注意以下几点：第一，平价医院不是舍大就小，而是要在公立医院的基础上改制。这样可以避免牵扯更多的人力流动和财力损失。第二，政府以平价医院为渠道，增加对医疗卫生的财政投入。第三，积极探索新的基本医疗保障模式，选择适合国情或地区经济发展状况的付费方式，摒弃单一的“按服务项目收费”模式，积极试点“预付费”制度，逐步降低个人负担比例，甚至向特殊人群或特定疾病提供免费医疗服务包。
参考文献：
[1]樊明.健康经济学——健康对劳动力市场的影响[m].社会科学文献出版社，2002.
[2]劳动和社会保障部医疗保险司.中国医疗保险制度政策与管理[m].北京：劳动社会保障出版社，1999.
[3]张琪.中国医疗保障理论制度与运行[m].劳动社会保障出版社，2003.
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，它是结合国情，将要在农村长期实行的具有中国特色的一种社会保险性质的医疗保障制度。从权利的角度看，尊重和保障参合农民的基本权利（生命健康权）是新型农村合作医疗制度的出发点和落脚点，也是其法理的逻辑渊源和道德支撑。
（一）新型农村合作医疗制度的权利和法律基础
享受医疗保障是广大农民的一项基本权利。《世界人权宣言》规定，“人既为社会之一员，就有权享受社会保障，并有权享受人权尊严及人格自由发展所必须之经济、社会及文化各种权利之实现。”《联合国人权公约》规定，“本盟约缔约国确认人人有权享有社会保障，包括社会保险。”因此，医疗保障制度是农民人权保障的主要手段之一。
生命健康权是与身俱来的，须臾不可离开的权利，是最重要的人格权，不可以变更、转让、放弃，是人权的重要内容和表现形式。人的生命具有最高人格价值，是人的第一尊严；而健康则维持着人的生理机能正常运作和功能完善发挥。拥有生命和健康是个人得以在社会上生存、享有作为人的自尊以及得到进一步发展的基本前提，是公民享有和实现一切权利的基础。因此，维护和保障公民的生命健康，维持人的生存和发展，必须发展必要的惠及绝大多数人的医疗卫生事业，这也是国家（政府）的重要职能之一。
我国宪法第十四条规定，“国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度。”第三十三条规定“国家尊重和保障人权。”第四十五条规定“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”上述规定为包括新型农村合作医疗制度在内的社会保障制度的宪法基础和立法依据，也是农民生命健康权的宪法基础。同时，国家还制定了相关政策制度，以切实保护农民的生命健康权利。《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（下称《决定》）指出，各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。对农村贫困家庭实行医疗救助；建立独立的医疗救助基金；政府对农村合作医疗和医疗救助给予支持等。《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（下称《通知》）明确提出了建立新型农村合作医疗制度的目标和原则、组织管理、筹资标准、资金管理、医疗服务管理和组织实施等。此外，有关部门就新型农村合作医疗制度的组织领导、试点推广，农村医疗救助资金管理、拨付办法，中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗制度补助资金的拨付等问题专门发文，制定了具体的措施和办法保障农民的生命健康权利。
（二）影响生命健康权实现的关联因素
虽然生命健康权是最重要的人格权，是人权保障的第一要义，但在现实中，农民在生命健康权利的保障和实现方面存在不平等现象，主要阻却因素表现为：
1.社会保障制度中农民医疗保障权利不平等。始于20世纪50年代的农村合作医疗制度曾有力地保障了农民的生命健康权。但80年代以降，农村合作医疗覆盖率迅速下降，广大农民对于医疗服务需求得不到满足，农民沦为毫无保障的自费医疗群体。与此相对，中国的社会保险制度主要是面向城镇居民设计，基本上没有虑及广大农民。《中国的社会保障状况和政策》白皮书言明“国家在农村实行与城镇有别的社会保障办法”；农民的医疗保障主要是“建立新型农村合作医疗制度”。新华社2002年2月25日公布的数据表明，约占中国总人口15%的城市人口享用着2/3的卫生保障服务，而约占85%的农村人口却只能享用不到1/3的医疗卫生保障服务。因此，广大农民陷入医疗保障权利的贫困状态。
虽然国家针对因疾病、残疾，鳏寡孤独，劳动能力缺乏而导致生活困难的人群积极开展社会救助，以确保他们的基本生活，如对农村居民中无生活来源、无劳动能力、无法定扶养义务人，或虽有法定扶养义务人但扶养义务人无扶养能力的老年人、残疾人和未成年人实行保吃、保穿、保住、保医、保葬（未成年人保义务教育）的五保救助；对患大病的农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助；对因大病、重残或缺少劳动能力，导致常年生活困难的农村贫困人口进行定期、定量基本生活救助等。农村社会救助当前还面临扩大覆盖面、增加救助资金的挑战。显然，目前以扶贫济困为目的的农村社会救助并没有也不可能满足广大农民的医疗保障需求。
2.农民经济承受能力影响生命健康权的保障和实现。在公民权利实现的差序格局中，“富者在权利的实现方面具有优势，而穷者则处于劣势”。第一，农民收入增长与其医疗保障支出的不平衡影响农民生命健康权的实现。城乡二元经济使农民处于不利地位，在医药价格猛涨的情形下，农民医疗费用远远超出了其经济承受能力。有数据显示，从1990年到1999年，农民平均收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍；同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。医疗费用的增长幅度是农民收入增长幅度的2.5倍左右，也即在医疗费用的攀升幅度是农民收入增长幅度的2.5倍左右的情况下，医疗费用的支出远远超出了农民个人和家庭的经济承受能力。
第二，因病致贫、返贫，因贫致病现象严重。疾病与贫困相互关联，互为因果。医疗费用居高不下，农村因病致贫、因病返贫的人数与日俱增。农村2900万特殊困难人员中，因病致贫的比例达到50%多。有农谚称“脱贫三五年，一病回从前”。因病致贫的罪魁祸首是大病风险，大病对于农户的经济影响主要体现两个方面，一是大病治疗直接对农户形成较大的经济负担；二是大病对于农户的人力资本造成影响，对于农户的长期收入与消费会产生影响。贫困农户在大病冲击以后，将近要花8年的时间才能恢复到大病前的消费水平；近要花10年的时间才能恢复大病前的生产经营投入水平，对收入的影响也是长远的。大病的患病率呈现逐年上升的趋势。从1987年的1.18%上升到2002年的2.84%.此外，因贫致病现象也十分严重。许多农民因难以负担医疗费用，往往小病拖成大病，大病更是无力救治。一些贫困农民小病找村医，一旦确诊是大病，就是好吃好喝准备后事（丧事）。农民的经济承受能力成为影响其生命健康权利的决定性因素。
二
在“依法治国，建立社会主义法治国家”的宏大背景下，切实保障“医疗保障权利贫困”的全国半数多国民的生命健康权是建设法治国家的重大步骤和依法行政的重要内容。在农村医疗保险制度先天残缺的情况下，新型合作医疗制度成为农村医疗保障制度的主体架构，担负起保障参合农民生命健康权的重任。
第一，新型农村合作医疗制度解决农村居民“看病难”的问题，为农民生命健康权提供了组织、
制度和资金保障。从国务院新型合作医疗的部际联席会议，省、地（市）的合作医疗协调领导小组，县级合作医疗管理委员会，到各级专家技术指导组，为新型合作医疗制度的施行提供了相对完备的组织保障。同时，新型农村合作医疗制度的组织领导、试点推广，农村医疗救助资金管理、拨付办法等都有明确具体的规定。中央和地方财政对中西部地区合农民每年人均补助不少于20元，农民个人每年的缴费不低于10元；定点医疗机构实行医疗费用垫付制度，减轻那么资金支付压力。这些为新型合作医疗提供了有力的保障。
第二，新型农村合作医疗采风险型（仅保大病住院）、风险福利型（保大病＋乡村基层门诊）、保两头放中间型（保大病＋预防保健，保大病＋健康体检）等各种保障模式，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，既增加了农民对基本医疗的可及性，又拓宽了参保人的受益面，“以收定支、量入为出”，科学合理地确定起付标准、补助比例和最高补助限额，有效提升了基金的抗风险能力和监管能力。
第三，新型农村合作医疗制度规范管理，定期公布经费账目，建立家庭账户，简化报销手续，实行资金钱账分离、封闭运行，并设立风险基金防范资金透支或沉淀。向农民宣讲新型农村合作医疗制度的参加办法、参加后的权利与义务、合作医疗经费的筹集、使用和报销等实际问题，赋予农民知情权和监管权。与村民自治相结合，农民代表参与方案设计，接受行政部门财政、审计等内部监督，人大、政协等的独立评估，建立了相对完善的监督体系。
第四，新型农村合作医疗制度的医疗服务与医疗救助和扶贫开发相结合，解决了参合农民的医疗服务需求问题，各收入层级农民从中直接受惠；新型合作医疗独立于城镇医疗保险和社会救助制度，没有强调参合农民的缴费年限和缴费比例，与社会救助中受助对象的“零给付”义务也有区别，一定程度弥补了我国现行医疗保障制度的不足。
新型合作医疗制度对于维护和实现广大农民的生命健康权具有重要意义，但因沿循合作医疗的旧思路，在试点阶段，相关的制度设计还不够系统和规范。
第一，自愿互助与生命健康权的排他性。自由、独立和尊严是最重要的人格利益，也是保障生命健康权的终极目标。新型合作医疗制度试点中，有地方卫生部门产生强烈的冲动和欲望，要求农民积极参加新合，甚至通过强制手段强迫农民参加；有的盲目追求试点数量、赶进度；有的包干、摊派等，违背自愿原则。参保者如果没有生大病住院，那么他所缴纳的保费中的一部分将无偿地奉献给那些生大病住院的参合农民。这里体现的是传统的互助济困的道德规范。然而，这与农民个人筹资的私有财产属性不相符。如果参合农民不愿救助别人，那么这种互助就是非自愿；再如农民参加新合也并非自愿，那么农民的缴费和救助行为就是双重的非自愿！再有，参合农民的个人缴费类于城镇职工基本医疗保险的个人账户，都属于缴费者的个人财产，但参合农民在保障水平较低的情况下还肩负救助他人的义务，是悖于城乡统筹协调发展的城乡居民医疗保障制度二元结构，对农民显失公平。因此，在制度设计上，新型农村合作医疗本身就存在缺陷。
第二、关于资金筹集问题。由于农村经济相对落后，农民实际支付能力不高，筹资能力明显不足。一些地方在推行新型农村合作医疗过程中，参保资金的收取缺乏统一明确的法规和政策，筹资成本由地方卫生部门承担，乡（镇）财税所只负责收费工作，工作态度缺乏主动性，使得筹资工作不仅成本高，而且难度大；而一些贫困地区仍然缺乏有效的多元化筹资手段，筹资效率不高。这些因素又会刺激地方套取中央财政补助的冲动，既不利于新型农村合作医疗的管理，也使得合作医疗基金不堪重负。同时，地方政府投入不足，资金收取额度也因时因地而异，集体经济投入部分也难以及时足额供应，加之农民缴纳的积极性不高，共同导致财政支出困难，补助经费难以按时发放，造成农村地区因病致贫和因病返贫的情况没有根本改变。
医疗保障是社会保障的重要的组成部分。全民保障的医疗体制不是施政的恩赐,而是以全社会的互助互济为前提的全民参与的体系。在这一体系中,全民和政府一样在承担着义务和责任,而政府的责任更体现在“托底”的部分,以使这一制度能够实现让所有的人(包括低收入人群)接受到同样水准的医疗。
众所周知,社会保障制度被称之为二次分配。在市场经济条件下,一次分配讲究的是机会(包括占有资源)的公平,实行的是“各尽所能,按劳取酬”的规则,而通过社会保障制度的“二次分配”所要达到的目标指向是结果的公平,实行的是“各尽所能(负担),按需给付”的规则。按这一规则,个人的经济能力与接受给付的水平可以说是成反比的:越是工作能力强、收入高的人,将承担越是多的社会责任,缴付越多的保险费。而因各方面的原因导致低收入或陷于贫困的人则可通过二次分配,获得以自身的薄弱的能力无法承受的必要的保障,这是医疗保障的机制或社会保障的原则所使然,也是社会保障的公平性体现。
“医保给付”是一项医学专业技术上的给付(由医生的业务所垄断)。即使在费用报销制的情况下,其给付(金钱)也是与提供医学专门技术的(医疗)不可分割的;“医疗保障”是直接对应不健康、疾病等生活事故的本身,所以它应该包括预防、治疗、康复,以消除和改善这种不健康、疾病的状态。
医疗给付水准和范围受到包括人力、物力在内的医疗设施的水准、规模、配置等的左右,及疾病的状况和施治主治医生等专家的判断,很难实现精确的量化或定型。在此,“必要的医疗即最佳医疗”被作为理所当然。从国际劳工组织于1979年批准予采纳的条约中有关“人人享有可能实现的最高水准的身体及精神的健康的权利”的条款内容看,医疗保障要求医疗给付的受助内容与机会具有平等性。即对低保受助者实施的医疗救助的内容不因生活的穷困度而不同。
当然,医疗保障给付的上述特征,在社会保险情况下,不得不摒弃商业保险原则中尤其是个别给付与反给付的对应原则。医疗保险必须维持总体上的收支平衡的原则,否则,医疗保险本身会出现财政破绽。医疗保险的情况下,其财源通常由保险费(税)与公费筹集。从医疗给付的特征而言,由于医学和药学等的技术上的高度发展必然带来医疗费的上涨,由此,保险财政的危机经常会成为社会问题和政治问题。尤其是对于低收入人群的保障,必然在很大程度上依赖公费。
综上所述,是医保理论上或理念上的东西,现行制度若能达到或部分达到上述目标,则意味着我们能够实现或部分实现合“人性”和目的性的以人为本的精神。
反观目前的医保体制,我们不难找出问题和差距:
问题之一,目前的制度设计不是以疾病的治疗为前提(即如上所述的国际劳工组织的定义)而是以筹资的多寡为依据设定保障的范围和水准,从而只能给出所谓的“基本医疗”、“给付封顶”等对保障进行限制性的规定。
问题之二,由于现行的医保制度从一开始就在效率优先的大前提下设定了账户制,这一设计也就一直沿用至今。而这一设计实在是与社会保障的互济功能背道而驰的。它不仅体现在同一制度内(如城镇职工医保制度),更体现在不同的制度间(如职保与城保、新农合等)的互济功能的缺乏;
问题之三,费用负担和给付的不合理与不公平,主要体现在职工医保中,退休人员的负担与给付的权利义务不对称(未尽义务,若其应尽的义务因早年的低收入高保障制度,而已融于国有资产当中,则目前医保制度中这一部分应由政府代替负担)、干部医疗和退休人员的医疗保障给付等也存在着类似的问题。
[关键词]农民工；医疗保障对接；制度完善
农民工为中国经济的发展做出了巨大贡献，但城乡二元经济社会结构使其在劳动就业和社会保障中处于明显弱势地位，他们不仅就业不稳定、劳动强度大而且收入水平低、社会保障落后。随着大量农民工涌入城市，农民工“看病难、看病贵”问题更加突出，城乡医疗保障制度的对接问题也成为当前中国社会保障的发展所需迫切解决的问题之一。
一、农民工市民化进程中医疗保障对接的主要问题
1.农民工医疗保障对接的制度立法层次过低
2.农民工医疗保险关系转移时的接收程序混乱
首先，由于我国采用的是以户籍为分类标准的二元医疗保障体系，城镇居民与农村居民分别实行城镇居民（或职工）医疗保险和新型农村合作医疗。一方面，农民工务工地点虽然在城镇，但是受户籍限制，无法享受城镇市民的各种医疗保障的待遇，另一方面，新型农村医疗合作要求参保者回原户籍地接受治疗才能报销。这种二元体系导致农民工要么掏路费赶回老家看病，要么自掏医药费就近治疗，无论作何选择，都无疑加重农民工的经济负担。因此，大量的农民工不愿参加新农合。但是，用工单位为追逐利益最大化，不愿为农民工缴纳城镇职工医保的保费，加上农民工认识到自己就业不稳定，常在城市与农村流动，即使办理城镇职工医保，也会因为保险账户不能跟着自己一起转移而放弃参加城镇职工医保。
其次，我国各区域的经济发展程度、生活水平、人口结构等存在很大差异，各地方政府制定的农民工医疗保障政策在参保方式、缴费比例、账户管理、费用支付等方面也各有不同4。而农民工的就业具有形式多样、时间不确定、收入不稳定、流动频繁性等特征，同时各地政策的互不协调也在一定程度上加剧了农民工医疗保险关系转移时接收程序的混乱。
3.农民工医疗保障对接中各方责任不明确
其次，政府在农民工医疗保障对接中的主导责任不明确。从法理学的角度而言，一切法律责任的前提是一定的法律义务的存在5。由于医疗保障是社会公共服务，对稳定社会发展、促进社会公平有着至关重要的作用，因此，政府应当发挥其在农民工医疗保障对接制度中积极作用。从某种程度上而言，政府的参与和支持是建立农民工医疗保障对接制度的根本和前提，国家理所应当承担起农民工医疗保障对接的主要责任。然而，在目前的农民工市民化进程中的医疗保障对接制度中，政府并没有真正实现其主导作用的发挥，不仅政策上支持不够、资金投入上不足，而且信息公开不充分，缺乏对农民工医疗保障对接制度的有效监督。最后，用工单位为实现自身利益最大化而不惜牺牲农民工利益，想尽办法逃避为农民工投保医疗保险的责任。为职工办理医疗保险是用人单位的法定义务。我国劳动法等规范性法律文件都明文规定，城镇用人单位包括国有企业单位、国有事业单位、外商投资企业、城镇私营企业、城镇集体企业以及其他城镇企业，用人单位应该为与之订立劳动关系、签订劳动合同的劳动者办理基本医疗保险。在各个省市地方也有相应的规定，例如北京市出台的《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》中明确规定，作为劳动力市场的强方用人企业在与外来务工的弱方农民工订立劳动合同时，应当为其办理基本医疗保险。但是，仍有不少的用人单位尤其是私营性质的个体企业，利用自己在劳动力市场的主动优势，拒绝为农民工投保医疗保险。
二、提升农民工医疗保障对接的制度立法层次
1.国家出台农民工医疗保障对接制度的基本法律法规
为了切实保障农民工的基本权益，国家应在制度设计上把农民工医疗保障纳人社会医疗保障体系之中，通过立法规定农民工医疗保障对接制度的基本原则和具体制度。包括医疗保障对接的内容、范围、程序和适用对象、医疗保险的类型、医疗保险费的筹资途径、个人医疗保险帐户的转移、医疗保障对接的监督、医疗保障对接的服务以及政府、单位和个人的在医疗保障对接过程中的承担的法律责任等，为农民工参加各类医疗保险提供强有力的法律依据和法律保障。国家可以通过出台基本法律法规，例如制定《医疗保险法》、《医疗保险关系转移接续法》《农民工医疗保障法》等一系列基本法律，在立法层面实现利益的统一分配和制度的相互协调，克服不同利益主体之间的冲突，提高农民工医疗保障对接的制度立法层次，在法律上弥补农民工医疗保障的真空地带，切实保障农民工合法权益，从而逐步实现城乡医疗保障制度的统筹发展。
2.地方制定农民工医疗保障对接制度的详细实施办法
在没有医疗保障对接制度的基本法律规定的前提下，省、自治区、直辖市的人大以及政府也可以根据地区经济发展水平以及农民工经济承受能力，对农民工的医疗保障对接制度先行制定具体的试行办法。主要内容包括：规定城乡统筹、全民覆盖、自愿选择、相互协调、属地管理等基本原则；规定包括城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等医疗保险类型；规定各级劳动保障行政部门主管本辖区的基本医疗保障工作的职责；规定符合参保条件的用人单位和个人在一定期限内到社保经办机构办理参保手续；规定城镇居民基本医疗保险缴费办法及医保账户管理和流动；规定新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的对接政策和程序；规定缴费年限、统筹基金承担以及责任追究等。
3.健全农民工医疗保障对接的监督机制
农民工医疗保障对接制度对于实现医疗服务体系正常运行和满足农民工基本健康需求具有十分重要的作用。然而这项制度本身十分复杂，牵涉多方利益主体。当然，凡涉及权力、公共财产的管理与运用，必须有监督机制的存在，否则容易滋生腐败现象，因此必须对农民工医疗保障对接制度的运行进行严格的监督使其在阳光下发展。尽管农民工医疗保障对接的监督内容复杂，监督手段也多种多样，但在各种监督手段中，我觉得健全农民工医疗保障对接的监督机制的重心应放在发展参保农民工的监督，让农民工自己对保险管理机构、医疗机构实施监督6。因此，政府及其相关管理机构应该把农民工医疗保障对接的实施情况和管理事务及时公布于众，以便于农民工参与监督，实现农民工参保知情权和信息权的保护。目前，很多地方都建立了统筹城乡医疗保障的网站，但由于我国广大农村地区网络覆盖率还很低，农民工上网率也低，而且农民工文化水平低，对网络接触少，所以网络监督的方式目前并不适合大部分农民工参与监督医疗保障对接的实际情况。因此，为了加强对管理机构的监督，我们应采取适合当前我国农民工的方式。如事务公开栏、举报电话、投诉接待站等农民工较为熟悉和信赖的方式，管理机构、定点医疗机构应通过这些方式将工作情况公开化，定期报告医疗保障运行中各项事务的具体情况，以方便农民工对他们的监督。当然，除健全参保农民工的直接监督外，还要发挥其他监督机构的积极作用。例如，人大作为最高层次的监督机关，应积极组织成立合作医疗监督委员会，并保证其成员中有相当比例的农民工代表；审计部门应该把农民工医疗保障基金列入省级专项审计的范围。
三、细化农民工医疗保障对接的内容和程序
1.规定农民工市民化进程中医疗保障对接的具体内容
第一，要增加政府对农民工医疗保障的政策支持与资金投入。根据《社会保险法》的规定，绝大多数农民工都应当参加城镇职工医疗保险，然而在三类基本医疗保险中，城镇职工医疗保险的缴费比例和缴费基数是最高的。目前，我国农民工工资收入微薄，而农民工的工作单位多是在劳动密集型企业，这类企业的利润与用工成本紧密联系，如果企业的用工成本太高，企业提供的就业机会自然就会减少，最终损害的也是农民工的切身利益。社会保障作为公共服务产品，必须保证政府对农民工医疗保障的政策支持与资金投入，从而减轻农民工和用人单位的医疗保险缴费压力7。
第二，逐步提高统筹层次，最终实现城乡统筹。根据我国的经济发展水平，逐步提高处于弱势低位的农民工群体的医疗保障水平，最终实现农民工缴费比例较低，但依然享受与城镇居民基本相同的社会医疗保险待遇，从而实现社会的实质公平。《社会保险法》的立法宗旨在于实现人权至上，维护公民基本人权，逐步实现全社会的实质公平，禁止公民因身份、职业、地区的不同而导致社会保障待遇差距悬殊，但现实中尚未建立起体现资源共享的机制8，农民工的社会保障水平明显落后，为实现农民工权益保障，彻底消除城乡二元化社会保障体制带来的巨大差距，应该逐步提高统筹层次，最终实现城乡统筹。同时缩小医疗保障待遇也有利于缩小贫富的两极分化，是构建社会主义和谐社会的要求。
第三，加强农民工定点医疗服务机构的建设。农民工作为一个低收入群体，最在意的莫过于医疗费用的高低，医疗费用过高与农民工工资水平过低的矛盾直接影响到农民工的参保比例。为解决这一问题，深圳市根据《社会保险法》第三十一条的内容9，规定政府加大对农民工定点医疗机构的监督管理以及资金投入，并为农民工医疗保险购买医疗服务，并。通过逐步建立与农民工利益相关的定点医疗服务机构，有效控制了医疗费用，引导了基金的流向，也减轻了用人单位和个人的缴费压力。第四，健全新型农村合作医疗的异地就医机制。目前，新型农村合作医疗普遍属于原籍统筹，因此参保农民要回到原户籍地才能报销，这对于那些常年在外的农民工来说，显然极其麻烦，所以健全新型农村合作医疗的异地就医机制也是势在必行。然而，就医的医疗价格可能与原户籍所在地医院的医疗价格不同，这种情况下，达到统一报销标准实属困难，这很大程度上缩小了可供选择的定点医院的范围。因而构建异地就医结算机制也是迫在眉睫需要解决的问题。做得比较好的地区有深圳等外来务工人员城市，例如，2014年深圳市出台《深圳市社会医疗保险办法》规定了农民工与深圳户籍职工享受同等条件的医保等。目前大部分城市都通过推广参保人员就医“一卡通”，允许参保者在统筹区域内自由选择就医机构。
2.明确农民工医疗保险关系转移时的接收程序
实践中，由于各地经济发展水平呈现各异，具体政策和细化制度呈现很大区别，加上配套措施的不完善，致使农民工医疗保险转移接续水平依然处于滞后状态，特别是在不同统筹区域之间的转移手续尤为繁杂。因此，在解决城镇居民医保与新农合的医保关系转移的同时，还要解决跨统筹区域流动时的手续问题。具体说来，将农民工现行的大病医疗保险转续为城镇职工医疗保险时，可考虑将其之前连续投保的时间折算为城镇医疗保险的缴费年限；同时针对农民工就业不稳定、经常流动的特点，可建立相应的账户中断与复效制度：非个人原因（如失业、岗位变换等）出现保费中断而未缴的农民工，可先保留其医保关系一段时间，等到其补缴保险费后再办理医保关系的接续或转移；实现医疗信息的一体化联网，并设立个人账户，发放具有产权性质的“医疗保障卡”，流动后只需凭身份证等进行登记，就可调转信息，从而逐步实现农民工个人账户可以跨地区接续或转移使用10。
3.保障农民工市民化进程中医疗保障对接的信息公开
《政府信息公开条例》的出台进一步完善了我国信息公开制度建设。农民工医疗保障制度的管理与监督，必须借助先进的科学的信息化手段，加大信息化平台的建设，使信息公开透明，加强计算机网络化管理，逐步实现农村合作医疗制度的发展完善，从而推动农村经济的健康发展11。而农民工医疗保障对接制度牵涉到多方利益主体，关系到资金统筹和利益分享，尤其是社会保障的真正落实。该制度的完善关系到农民工的切身利益，因此必须实现医疗保障对接的信息公开，克服局部地区的信息不对称问题。在目前网络信息统一管理制度下，兼容各区域的医保信息，有利于农民工及时了解相关医疗保障对接的政策和信息。定点医疗机构、管理机构应当定期将工作状态和进展情况及时公开，通过定期的报告呈现医疗保障运行中基金的实际状况，以方便农民工对其进行监督。
四、明确农民工医疗保障对接中的各方责任
1.强化农民工的参保意识
农民工由于收入水平低下以及对医疗保障对接制度的不了解不信任而参保意愿不强，所以可以通过宣传教育帮助其了解有关医疗保障对接的政府政策和法律制度，使其有意识地维护自身合法权益，履行自身的法定责任。农民工流出地和流入地的政府相关部门都应对农民工的医疗保险提供资金的投入和政策的支持，通过宣传教育以提高农民工医疗保障的法制意识和参保意愿，激发农民工的参加医疗保障的兴趣，提高农民工参加医疗保障的比例。
2.明确农民工医疗保障对接中的政府责任
3.强化用工单位的法律责任
新中国建立之初,面对的是一个长期处于政府腐败统治下民生凋敝的中国,自然灾害严重,社会经济秩序紊乱。在这种情况下,新成立的中央人民政府迅速着手进行了基本社会保障制度的初建。
第一,主要集中于对社会救济事业的接手和改造,主要通过改造旧中国救济院,劳动习艺场所及慈善堂等使之成为新中国官办福利机构。同时,政务院相继了《关于救济失业工人的指示》《中华人民共和国劳动保险条例》《国家机关工作人员退休处理暂行办法》等一系列具有标志性意义的社会保障法律法规,到1956年,已初步建立了以城乡养老保障,医疗保障,失业保险,职工福利和社会救助为基本内容的社会保障法制体系,确立了国家,农村集体,城镇企业单位普遍承担社会保障任务的社会主义保障制度新格局。
第二,在医疗保障方面,对于国家机关和事业单位实行公费医疗,并通过报销方式实现政策兑现。劳保医疗保险采用基金运作模式,由企业行政和工会共同管理。在劳动保险方面,确立了劳动保险金制度,主要由国家劳动部门和工会共同管理。在社会福利方面,国家机关,事业单位工作人员的福利事务由政府人事部门负责。在城镇职工福利方面,劳动部承担着制定企业职工福利政策的职能,工会则直接参与管理,成为职工福利在基层的具体组织实施者。在养老保险方面,实行现收现付制度,由国家财政拨款保障职工养老,国家机关和企事业单位在国家财政年度预算中列支该项目,企业在营业外列支该项目预算。
这种社会保障使得国家行政事业经费连年增长,成为后来企业和国家机关精简的重要原因。
二、社会保障事业由缓慢前进走向停滞阶段(1957―1978)
1957年以后,走向缓慢发展阶段进而走向完全停滞,可分为两个时期。
第一,缓慢发展阶段(1957―1965)。国家颁布了劳动保险管理的一系列重要法规,对职工住宅,上下班交通,疾病医疗,生活必需品供应和职业病等,对于养老社会保障中的职工退休退职,军队义务兵或现役军官的退休退职都做出了明文规定。这一时期的国家社会保障发展以各种法律法规的出台为标志,确立了较为完备的社会保障雏形体系。
第二,由于的冲击,社会保障制度走向停滞(1966―1978)。中国社会保障制度的建设在时期受
到了破坏,社会保障法规条例被否定,社会保障业务无法正常开展,整个社会保障体系基本上处于混乱状态。
三、社会保障事业快速发展时期(1978―2009)
改革开放以来,伴随国有企业改制,行政机构不断精简,国际全球化不断深入的背景特点,国家先后进行了企业职工退休金制度,公费医疗制度和劳保医疗制度,职工失业保险制度,农村基层社会保障制度等领域的改革,基本确立了以社会保险为核心,以养老保险、医疗保险、失业保险和城市居民最低生活保障制度为主要内容的,适应社会主义市场经济要求的中国社会保障制度。
第一,以社会保障的制度调整和制度创新为基础,逐渐建立社会主导的保障新模式。在养老保险制度方面,实现了由传统退休养老制度向统账结合型养老制度转化,将社会统筹和个人账户相结合,逐步实现养老基金开始对全部支付负责,建立基本养老保险,企业年金和个人商业保险三层结合的社会化养老模式。对于农村的养老工作则在坚持“三保”“五保”的传统之下,采取分散或集中供养的方式,对目标群体进行供养,实现农村地区的家庭养老保险和社会养老保险的结合;在医疗保险方面,改革公费医疗和劳保医疗制度,建设新型社会医疗保险,实现医疗经费的国家,集体和个人三方负担,实现大病医疗的社会统筹,建立医疗保险基金,实现医疗社会保险制度。
第二社会保障体系完善化,覆盖范围扩大化,管理方式集中化。在体系建设方面,国家相继建立了补充医疗保险,医疗救助,商业医保险等补充既有的基本医疗保险制度,大力推进医药体制改革;建立下岗职工困难生活补助,补充既有的失业保险制度;建立最低生活保障,社会慈善捐助制度补充既有的社会救济制度;建立新型农村医疗合作和养老保险补充既有的“五保”制度。在社会保障覆盖范围扩大化方面,主要意在消除社会保障在覆盖人群上的三个分别,即国有企事业单位和非国有单位的分别,城乡分别和男女分别。国家通过法制建设明确外商投资企业须缴纳的养老和行业基金的费用,规定关于生育保险、工伤保险、职工福利等在私人企业中的明细;打破城乡差别,建立农村养老保险制度,医疗保险,推广农村社会低保制度;保障妇女在失业保险和职工福利方面的性别平等,制定了保护妇女权益的生育保险等社会保障制度。成立劳动与社会保障部,统一全国社会保障事务的管理体制。
这一时期的改革具有重要的积极意义:第一,社会化的保障方式转型适应了经济转型时期中国的社会发展状况。社会化的保障方式强调的责任共担,缴费层次多元化,社会统筹与个人账户相结合的保障方式有效降低了财务风险,实现了公平与效率的统一,使社会保障的“稳定器”功能更加有效。第二,统账结合,新型医疗保险,城镇居民最低生活保障等一系列的社会保障制度创新,适应了国有企业改革,行政单位精简,资本市场国际化对接,贫富差距拉大等客观条件的变化,保证了社会保障制度与时俱进,填补了中国特色社会保障制度的空白。这一时期的改革也同样存在种种局限性,尤其体现在社会保障的供求关系仍然失衡。在社会保障社会化的过程中,强调社会统筹责任,而忽视对社会保障力量的实质支持。奉行社会化的建制原则,而忽视社会力量在建制中的规范性约束,认可社会化的基金管理机制,而忽视社会管理的保值增值监督。
【题目】广东医疗保障体制的优化探析
【绪论】【第一章】医疗保障基本概念与研究理论基础
【第二章】粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状
【第三章】粤港医疗保障制度的比较分析
【第四章】粤港医疗保障制度差异性的根源分析
【第五章】完善广东医疗保障制度的对策建议
【结束语/参考文献】广东与香港的医疗社会保障体系对比结束语与参考文献
绪论
（一）选题背景和意义。
1．选题背景。
医疗保障与人民利益息息相关，直接关系国家社会的稳定和经济的繁荣。而当前，由于全球经济的发展，为了不断满足人民日益增长的美好生活需要，很多国家都开始对医疗卫生体制进行变革。而在医疗卫生体制改革的众多内容中涉及医疗保障制度的改革也引起了各国政府的高度关注。国家卫生服务模式是最早在英国推行的医疗保障模式，因具备很强的先进性，符合人民利益，因此也开始被各个国家借鉴和学习，受到了高度关注。
相比而言，中国是世界上人口最多的发展中国家，他的发展受到国家人口与经济发展条件的限制。医疗保障制度对提高人民健康水平，促进经济社会发展、维护社会稳定起到了至关重要的作用，中国不断完善医疗保障制度来适应社会生产力和基本医疗服务水平。
新中国成立以来，中国构建了合作医疗、公费医疗和劳保医疗三种医疗保障形式。这些医疗保障制度在建国初期确实为维护人民利益发挥了重要作用，但是，随着后期的发展，原有的医疗保障制度的已不能满足经济发展的需要。医疗费用的增加也导致个人经济负担加重，导致看病贵的问题开始出现，并且难以得到有效的缓解。在这种情况下，出于经济因素的影响，经济压力较大的家庭在身体出现问题时不愿意去医院进行治疗，尤其是在农村地区，有一半以上的农民因为医院医疗成本高不愿到医院就诊。医疗资源较丰富的城市也因医疗费用的高涨，导致了医患关系日益紧张。
我国自实施深化医改以来，医疗保障制度还存在一连串的问题，如何解决将直接关系到民生，关系到我国医疗事业的发展。对此，2016年4月国务院办公厅为实施十三五医改规划确定各项改革任务，切实推进健康中国建设，《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》，为我国的医疗保障制度改革提供了研究方向。在2017年报告中，提出的健康中国战略，预示着我国医疗保障制度将再次进入到新一轮的改革阶段。
2．研究的目的和意义。
广东省在2016年7月出台了《广东省深化医药卫生体制改革2016年工作要点》的政策文件，作为全国的试点单位对医疗保障制度进行深化改革，内容包括推进建立稳定可持续的筹资和保障水平调整机制、完善药品供应、创新医保支付方式及公立医院改革等。作为全国人口大省，秉着以人为本的发展理念，历届广东省政府高度重视医疗卫生服务体系的改革建设。1978年开放后，广东省凭借珠三角地区经济发展动力，在医疗保障的筹资水平、覆盖面、覆盖范围、监督方面等均取得了头雁效应，基本上实现了全民医保。但是，伴随着省内居民医疗需求的不断发展，医疗卫生体制遗留的一些历史问题以及不同地区经济发展差距，使广东省的医疗保障制度仍然面临着城乡分割、医疗保险筹资责任失衡等问题，导致部分地区城乡居民大病保险还处于制度探索阶段，许多问题仍未得到解决。对此，医疗保障制度的改革日益迫切。面对我国医疗卫生体制改革进入了全新一轮的改革关键期，广东省政府要抓住机遇，合理构建与当前经济发展相适应的医疗保障制度迫在眉睫。因此，广东省政府希望在未来五年实施全省深化医药卫生体制综合改革试点中能够建立起一个能够真正支撑地区内医疗服务改革的制度。为达到目标，国内学者研究了英国、美国、德等发达国家的医疗保障制度先进做法，提出了借鉴的意见。虽然，发达国家的经验有许多值得我们学习的地方，但由于历史文化和经济发展水平的差距，广东省能借鉴外国医疗保障制度的先进做法还是非常有限。粤港两地的地理、血缘、和宗教关系不仅反映在地理上都属于岭南地理板块，同时，几百年来他们彼此间在文化、经济和社会诸多方面一脉相承。香港基本上沿袭了英国的全民健康服务制度的优点，因此，相比而言，本文的重要研究目在借鉴香港的医疗保障制度从而促进广东医疗保障制度的改革，提升改革活动的可行性。
现有的医疗保障制度在香港始于上世纪80年代，由政府高质量和全面提供。在过去30年中，基于制度的保护，香港居民的健康指数和预期寿命达到了世界前列。根据统计结果显示，香港婴儿预期寿命出生与澳大利亚相似，与日本也仍为接近。比英国和美国还长。
同时，香港出生的婴儿死亡率非常低，在世界上名列前茅。因此，本文的通过全面比较粤港两地医疗保障制度的改革方式、发展现状等，了解香港医疗保障制度上的优势，为广东省进一步完善医疗保障制度提供对策建议。深层次的意义在于通过探讨广东未来医改的方面，解决当前省内看病难、看病贵的重大民生问题，保障居民的就医需求。
（二）研究现状。
医疗保障制度直接关系到民生，即复杂又非常重要，制度设计是核心。如何设计好制度，完善医疗保障资源的配置，提高公平性与效率性，减轻人民医疗费用等问题，都是国内外学者反复研究和探讨的重要课题。而对于这些问题的研究，国内外学者没有一个统一的结论。
1．国外研究综述。
世界上有四种有代表性的医疗保险制度：国家医疗保险制度、社会医疗保险制度，以市场为导向的商业医疗保险和储蓄医疗保险制度[1]。分别来看：国家医疗保障制度主要利用税收来筹集医疗费用，其实属于全民免费医疗模式，换句话说人民就医不需要自己花钱，完全由国家承担。商业医疗保险制度以美国为代表，这种保险制度市场化程度较高，个人需要承担医疗消费，私人医疗保险是支付医疗费用的主要方式。社会医疗保险具备公平性、强制性、不确定性等特点，在这些特点的影响下，也容易引发一些风险情况[2]。储蓄型医疗保险制度同样拥有强制性的特点，是政府要求个人在年轻时强制储蓄，从而在年老后有能力支付住院费用。从国家与市场关系来看，国家医疗保障制度是国家干预力最大的制度，而商业医疗保险制度则属于国家干预力度最小的制度[3]。且国家医疗保障制度和社会医疗保障制度更加看重公平性，另两者则更加看重于效率。
（1）早期研究，医疗保障与其他社会保险的区别。
Arrow(1963)首先针对美国医疗保险市场进行研究，发现在这类市场中存在着失灵的情况。其通过研究指出：受个人道德风险问题的影响，导致其很难对个体健康状况进行确认，在这种情况下社会医疗保健制度政策的作用也无法充分发挥出来，在这一基础上提出了优化方式，对国家社会医疗保健政策进行了优化[4]。EvansRG.(1974)提出因医生和病人在认知上存在差异，所以就产生了信息不对称的情况。同时提出医疗保险需求是一种由供给者诱导的需求偏向。在这种情况下政府要及时的干预，实现对体制的优化，进而实现对医生行为进行控制，使病人的利益得到维护[5]。通过上述论述可以看出，Arrow等人的研究工作对社会医疗保险制度与其他保险的区别进行了总结，并对社会医疗保险的特点进行了总结，主要为：一是个体需求存在不确定性；二是由供给者诱导的消费；三是政府的广泛介入。
（2）20世纪年代医疗消费费用增长的研究。
KleimanE.(1974)通过研究发现在医疗保健中政府承担的压力越大，实际发生的医疗费用也就越高[6]。但后来对这一结论进行重新验证后发现，政府负担比例越大并不会增加实际医疗费用，而是会减少医疗费用。在美国政府的帮助下，RAND（HIS）（Newhouse.1993:phelps,1974）开始对医疗保险问题进行探究。所研究的内容为：一是对医疗保险覆盖范围和医疗服务利用之间的关系进行了研究；二是对医疗服务利用和健康状况间的关系进行了探究。对全美城市和农村点进行了长时间的跟踪研究，并利用随机分配的方式进行了探究。发现在美国的有些地区实行的保险计划提供全保，有些则是提供部分保险，也就是让被保险人承担部分医疗费用。实验证实通过对医疗服务价格的设计，对付费比例进行调整，可以使医疗服务的利用水平得以控制[7]。
（3）20世纪80年代以后，医疗保障研究的黄金时代。
SaczM.和Murilloc.(1994)结合不同层次的医疗保险消费服务进行探究。发现收入越低，医疗消费对收入的弹性越大[8]。而对于高级医疗服务来说，这种收入与服务之间的关系并不清楚。HuntJ.C.和KilerB.E(1994)结合具体的函数模型进行分析，对不同医疗消费需求函数在理论上的缺陷进行了介绍。并研究了健康状况对收入与需求之间关系的影响，提出当个人健康状况下降时，需求和收入之间的弹性关系将会显着增强[9]。目前，香港的医疗保障制度基本上沿袭了英国的全民健康服务制度，而这个制度对香港市民的医疗健康起到至关重要的作用，赢得香港市民的信赖和拥护，使得香港的医疗保障制度成为举世公认的最成功的医疗保障制度之一。长期以来，对英国的医疗保障制度的研究一直都是全球众多学者开展医疗保障制度改革研究的对象。香港，沿袭了英国的全民健康服务制度，近年来，也成为国内外学者研究的焦点，研究的方向主要集中于其制度特点和改革发展研究等。
2．国内研究综述。
我国对于医疗保障制度的理论研究刚起步不久，目前基本上都是结合制度改革问题进行的研究，很少有从大环境入手，在关注经济运行规律的基础上对医疗保障制度进行深入分析，可以说我国在医疗保障制度研究领域还存在着较多的空白。
本世纪初的学者们所做出的研究，基本上以借鉴国外优秀制度为主，通过对国外优秀医疗保障制度的总结，探究对我国有促进作用的制度。近年来，我国学者开始转变研究角度，对微观层次内容予以关注，研究也更加深入。
我国学者在关注宏观政策角度的基础上，对国外医疗保险制度模式进行了划分，主要分为了：国家医疗保险模式、商业医疗保险模式、社会医疗保险模式和储蓄型医疗保险模式，对于这四种模式所包含的内容在上文中已经有所涉及，再此不进行重复论述。也有学者从其他角度入手对模式进行了划分，主要分为：社会医疗保险制度模式、国家卫生服务保障制度模式、社会救助制度模式、市场医疗保险制度模式等[10]。在这一时期，学者们更多的是关注于国外先进的制度，通过借鉴为我国医疗保障制度的改革提供经验。因此在这个时期大多数研究都是从宏观角度入手，对服务效率、支付方式、管理方式等问题进行研究和对比。
从微观层面来看，国内学者从具体项目入手，通过对比的方式了解医疗保障制度在不同项目上的效率情况。李新平（2013）通过对不同医疗保障制度的对比分析提出国家医疗保障制度的效率不高，同时提出想要提升效率单一依赖市场化运作也无法达到目标。在其得出的着作中对不同医疗保障制度的效率值进行了总结，并且体现出了差异性，但是对于导致这些差异出现的原因，以及如何继续深入分析等问题并没有涉及[11]。李新平（2013）利用数据包括分析法，设定了产出指标和投入指标，结合医院门诊人数、入院人数、卫生机构数量、医疗保险费用等多个数据对健康保障制度之间的总体技术效率值进行了计算，计算结果显示由于农村医保制度的效率值有所提升，进而有效提升了医保系统整体效率值。还有学者采用相似的方法对社会保障服务效率和成本效率进行了深入分析（林江，蒋涌，2009）。
目前针对广东地区医疗保障制度研究成果则相对较少。尽管广东省基本医疗保障制度的政策改革一直走在全国前列，作为中国人口最多的省份（1.09亿），广东医疗保障制度的研究相对集中于对省内地区城乡居民基本医疗保障差距的研究。
可以看出，国内外专家学者已分别从制度特点、医院管理、政府责任、改革措施等角度对香港医疗保障制度展开了研究，但局限于某一个层面，缺乏对医疗保障制度不同时期发展的特点分析、制度内部运营机制的系统梳理以及政府推出改革新政的整体性研究。另外，利用以上的模式分析粤港两地的医疗制度，香港的医疗系统基本上是借鉴英国的国家保障制度，实行政府完全承担医疗费用的模式[12]。广东省在进行改革时首先借鉴了德国的社会医疗保险制度以及新加坡的储蓄型医疗保险制度。在国家与市场、公平与效率等多个维度上，国内外学者均有不同程序的研究。以借鉴香港医疗保障制度改革发展经验参考的角度，目前研究多数针对全国与香港医疗保障制度整体性的对比，就广东而言，相对国家层面的基本制度，地区医疗保障制度在参考借鉴制度改革和制定出相应政策反应方面会相对更为灵活，而且粤港两地自古以来彼此间在文化、经济和社会等方面都有着密切的联系，因此，相比其他国家及地区，粤港两地医疗保障制度比较或许更具有可比性且更值得我们开展研究。
（三）研究的方法。
本文以粤港两地医疗保障制度作为研究对象，在查阅相关文献、收集两地政府推广的相关政策措施以及所公布的发展统计数据的基础上，比较分析粤港两地医疗保障制度的差异。其中，本文主体研究架构分四个层次进行展开，每一层都是基于对前一层次的深化。
第一层，通过梳理粤港两地多年来的医疗保障制度发展历程及现时发展统计资料，归纳出粤港两地实施医疗保障的制度特色、发展现状、未来改革方向以及改革特点。第二层，在粤港医疗保障制度发展历程中不同的发展形式上，进一步比较分析粤港两地医疗保障制度不同的体系内部机制，包括更深层次的供给体制、资金筹集及运营体制、管理体制等方面。
第三层，通过上述内部运营机制的具体的比较，分析得出广东与香港的制度差距并进行原因分析。第四层，总结广东省医疗保障制度中存在的问题，借鉴香港地区的优秀经验，提出优化广东省医疗保障制度的建议。
1．文献资料法。
本文采用的文献研究法主要是建立在大量查阅相关粤港相关医疗保障制度的基础上，要正确把握和分析两地之间的实质差异，挖掘背后关联的历史改革发展进程，就必须认真寻找和参考各种政府部门年度工作报告数据和相关学者的研究论点。为此，在本研究过程中，就要研读相关医疗保障制度基础理论着作，并注意在三年的研究生学习中积极收集相关的理论数据，并认真做好记录。此次，从本文试图透过系统挖掘粤港两地政府医疗保障制度中公共政策的差异，通过借鉴相关学者研究方法和手段，系统地在理解两地制度的制定理论依据、运行背景以及执行效应等内容的基础上，通过文献研究的方法对研究课题有系统整体的把握，来纵观粤港两地医疗保障制度的发展历程。
2．比较研究法。
本文通过对粤港医疗保障制度的对比分析，找到广东地区和香港地区在医疗保障制度中存在的差异，然后明确发展方向，对优秀的部分进行借鉴，抛弃落后内容。要去评价广东省社会保障制度的在改革发展中应该遵循什么样的价值取向，最主要遵循的是实证分析比较的研究方法，即试图从香港在发展医疗保障制度的实践历程中出发，去寻找到医疗保障制度改革的经验与启示，而并不仅仅局限于教条主义的套用。例如，本文不仅对两地医疗服务发展数据及部分指数达标情况进行对比，而且还进一步对当前广东医疗保障制度存在的问题进行对比分析等等。
（四）研究内容、创新及不足。
1．研究内容。
本文为以中英两国折射出的粤港两地医疗保障制度为研究对象，以两地政府推广的不同医疗制度为研究视角，对粤港两地医疗保障制度在供给体制、管理体制、资金筹集及运营体制等方面的差异的进行比较和分析，最终找出粤港两地医疗保障制度的差距，进而提出借鉴香港发展经验，最终提出完善广东省医疗保障制度的建议。基本内容分为以下几个部分：
前面为绪论，主要阐明本课题的研究目的、意义等，并对本文的研究方法进行了介绍，说明了国内外研究现状及课题创新之处。
第一部分为基础概念的引入，首先界定本课题研究的社会保障制度和概念，进而引出本来的落脚点医疗保障制度的概念，同时对其覆盖的内容进行了解释；其次对医疗保障制度中包含的基本理论观点进行了介绍；最后对医疗保障制度带来对社会及经济发展的影响进行介绍。
第二部分为粤港两地医疗保障制度的发展历程及现状的对比。分别回顾粤港两地医疗保障制度的发展历程，分析粤港两地医疗保障制度的发展情况，对两地医疗保障制度的特色进行了总结。同时，根据两地政府近年来推出的医疗改革政策，进一步探讨粤港两地改革方向及改革的特点。
第三部分为粤港两地医疗保障制度不同的体系内部机制比较。根据两地医疗保障制度涵盖的内容，选择合适的切入点，分项对粤港两地的社会保障制度的实施目的、内容、框架、覆盖面、改革趋势和效益等方面进行比较分析。然后，对粤港医疗保障制度的差距及原因分析。一方面，根据上述部分的比较，分析出广东与香港医疗保障制度比较存在的差距；另一方面，从政治、经济、历史文化等方面，探讨导致粤港两地医疗保障制度出现差异的根本原因。
第四部分主要对原因进行了深入探究。从政治、经济、历史文化、资源配置等角度，深层次地来探讨和分析粤港两地医疗保障制度在历史长期和现在社会中产生差异的根本原因。
第五部分为完善广东医疗保障制度的对策建议部分。首先，结合粤港地区制度比较的差距，进一步对广东省医疗保障制度问题进行实地调查分析；其次，归纳香港地区的发展经验与启示；最后，基于香港经验对前面发现的广东省医疗保障制度中存在的问题进行深入分析，提出优化建议。
2．研究的创新与不足。
本文的创新之处主要体现在以下两个方面：一方面，对政府保障制度的比较研究不多。
关键词:农村社会保阵问题时策
一、当前农村社会保障存在的问题
(一)农民自我保障的观念淡薄，大多数的农民还指望家庭和土地养老，年轻力壮时挣点钱浪费在埋葬老人、给儿子娶媳妇等事情上，遇到天灾人祸或者自己老了生活却没有办法。
(二)城市和农村社会保障体系二元化，农社村会保障水平低、覆盖面小。城乡经济和社会的二元结构，决定了城乡社会保障体系也必然是二元性的。从总体上来看，城镇已初步建立起水平较高且完整的社会保障体系，养老保险金已基本实现了社会统筹，建立了国家、企业和个人共同负担的基金模式，医疗保险、失业保险、工伤保险以及女职工生育保险，都在原有的制度上进行了改革和逐步完善。而在广大的农村，仍然是以国家救济和乡村集体办福利事业为主的社会保障，除养老保险和医疗保险进行了改革试点以外，其他保险项目基本上没有建立起来。无论是优抚、“五保”，还是救灾、救济，者提以特定的农民为对象的，数量也很少，大多数农民并没有享受社会保障。这种非均衡的二元保障政策，直接造成城镇居民与农村人口在社会保障资源享用与权利分配过程中的不平等，农民往往在医疗、教育和就业保障方面遭遇排斥和挤压，无法分享到应有待遇，致使农村社会保障的发生体系不健全，保障水平低层次。
(三)农村最低生活保障制度建设缓慢，农民的最低生活保障严重依赖于土地。据统计，目前我国有2610万农村人口年人均收入不足668元，4977万农村人口年人均收入不足924元，他们处于绝对贫困线与相对贫困线水平。近年来，国家对农村特困群体的救助主要是采取季节性救助，各地也根据实际，开展了农村特困群体定期定量补助及临时困难补助等办法，使得部分农村特困群体生活有了一定的保障。但由于补助面不宽，补助金额有限，对特别困难的农村家庭只能是杯水车薪。1994年开始，民政部在山东、广东、江苏、上海、广西、山西等地进行了建立农村最低生活保障体系的试点工作，然而由于农民实际收人难以确定，在试点工作中遇到种种问题，致使农村最低生活保障制度建设缓慢。在这种情况下，农民只得依赖土地获得最低生活保障，而这种土地保障只能发挥低水平的保障功能。
(四)农村养老保障的社会互济性低、保障能力弱。目前我国农村社会养老保险的资金筹集采取以农民个人缴纳为主、集体为辅、国家投入为补充的形式。这使国家和集体所承担的社会责任过小，不仅造成了资金来源的不足，降低了保障标准，而且也影响了广大农民参保的积极性。同时，农村社会养老保险是以交费的方式筹集资金，并且由农民根据自己的缴费能力和保障需求自主选择缴费标准，在实际开办过程中，大部分农民由于采纳了最低标准，受益期时领取的养老金过低，不能有效地保障老年生活。而自由交费原则，使养老保障制度缺乏约束力和强制力，农户参保行为上普遍存在逆向选择。许多农户出于自利的动机而选择不交费，导致基金规模和覆盖人群无法扩大。人均领取年养老金极少，投保农民受益很少，很难起到养老保障作用。
(五)农村合作医疗的可持续发展面临困境。新型农村合作医疗的推行，使农民看病可以报销，增强了农民抵御大病风险的能力，深受农民群众的欢迎。但是随着农民参加合作医疗后医疗需求的释放和增长，合作医疗的可持续发展面临严峻的挑战。主要表现在:合作医疗的筹资标淮低，不能有效减轻农民的疾病负担。国家规定的合作医疗标准是，中央财政补10元，地方财政补10元，个人交10元，每人年筹资30元。由于筹资水平过低，基金有限，受益面大，补助额度小。目前的合作医疗能够为病人提供部分资金帮助，但还远远不能解决农民因病致贫、因病返贫的问题;合作医疗资金的相又妇意定性与群众不断增加的医疗服务需求呈现出不适应性。从各试点县看，在资金总额不变、住院人次和费用不断增加的情形下，要保持补偿标准的稳定性、连续性，必然面临资金透支的风险。要规避风险唯有降低补偿标准，这又势必造成补偿强度大起大落的问题。基层定点医疗机构服务能力薄弱，无法应对和满足农民的医疗服务需求。同时推行医疗合作各部门政策存在矛盾。比如，对于农村合作医疗的资金来源，各职能部门的观点不一，民政部规定，为了建立合作医疗制度，地方政府可以向农民收取一定的费用。然而，在农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中，“合作医疗”项目被视为“交费”项目，列为“农民负担”不应当征收。这一政策与中央政府支持发展合作医疗的政策相冲突，致使许多地方放弃合作医疗制度的重建。
二、完善农村社会保障的对策
从当前的情况看，广大农民群众的基本要求和愿望是实现“生有所靠、病有所医、老有所养”。当前在农村社会保障各项制度建设中，应重点加强最低生活保障制度、医疗保险制度和养老保险制度建设。
(一)增强社会保障意识。突破思想障碍，统一思想认识，更新观念，增强广大农村干部与居民的社会保障意识是健全和完善农村社会保障制度的前提条件。
一、商业保险参与基本医疗保障的途径和范畴
目前商业保险参与基本医疗保障主要通过两个途径来实现，一是向全社会提供商业健康保险产品。截至2010年年末，全国共有49家寿险公司、38家财产险公司，4家健康险公司，2家养老险公司经营健康险业务，在售健康保险产品近2000款，涵盖医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险4大类。从2006年到2010年，全国商业健康险累计实现保费收入2596.5亿元，累计为社会居民提供医疗保障赔款898.2亿元，累计提供风险保障122.4万亿元①。二是参与基本医疗保障的经办管理服务及其补充医疗保障业务。目前中国人寿、人保健康、中国太保三家商业保险机构已经开始参与基本医疗保障的经办与服务业务。2011年三家机构在全国134个县参与经办新农合服务，覆盖3000万人，受管理新农合基金46亿元②。仅2011年，保险行业参与新农合、新农合补充、城镇职工和城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险、医疗救助等医疗保障项目的受托管理基金就达到105.4亿元，保费收入达82.3亿元，赔付与补偿2475万人次，赔偿金额达116.6亿元③。尽管商业保险参与基本医疗保障取得的成绩有目共睹，但是其作用和功能并没有得到充分发挥。相关数据显示，2012年中国商业健康保险保费收入为862.76亿元，占人身险总保费的8.49％，远低于目前国外成熟市场的20-30％的水平（见表1）。同时，商业健康险保费收入占中国卫生总费用的比例也从2008年的4.03％降低到2012年的2.98％，与发达国家通常8％以上的占比相比有较大差距。以上各方面数据都反映出我国商业保险分担医疗卫生支出的能力尚显不足，分摊疾病风险的功能与机制没能得到充分发挥，商业保险参与基本医疗保障受到了各种瓶颈的制约。
二、商业保险参与基本医疗保障的瓶颈分析
（一）法律地位缺失成为商业保险参与基本医疗保障的制度性外在瓶颈。当前商业保险参与基本医疗保障法律制度环境不完善、不成熟集中体现在法律法规没有明确商业保险参与基本医疗保障的法律地位，从而形成各种障碍。主要包括以下三个方面：
1、商业保险难以获得参与资格。因参与法律地位缺失，消除身份认同和参与门槛是商业保险的首要任务。商业保险往往需要投入大量时间与精力游说政府来获得参与经办基本医疗保障服务及其补充医疗保障业务的资格，投入大量资金、人力和物力来获得参与资质认可。长远来看，这不利于商业健康保险业务的可持续发展。
2、缺乏平等参与权。商业保险与政府、医疗卫生机构之间无法形成平等协作关系。政府在基本医疗保障运营中居主导地位，医保经办机构是法定经办者，而商业保险往往依附于政府，配合医保经办机构执行医保政策、提供经办服务，从而不利于调动商业保险参与服务和管理的积极性和主动性。
3、难以确立和规范各种责任、权利和义务关系。基本医疗保障的运行涉及多方参与主体，商业保险参与法律地位缺失既不利于在法律上协调统一商业保险参与社会医疗保障的责任、权利和义务关系，也不利于规范商业保险与政府、医保经办机构、医疗卫生机构、参保人之间各种责任、权利、义务关系，影响风险共担机制和补偿机制的形成，难以充分发挥商业保险的风险管理优势。
（二）基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。政府主导的基本医疗保障是社会医疗保障体系的核心组成部分，商业保险参与基本医疗保障主要集中在补充医疗保障和经办服务管理业务上。目前基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。一方面，基本医疗保障对象界定不清。我国基本医疗保障对象范围包括从业人员、退休人员、自由职业者、失业人员、非在校生未成年人、在校生、低保对象、困难家庭人员、重度残疾人员以及政府供养人员等各类群体。而且随着政府不断扩大基本医疗保障覆盖范围，基本医疗保障覆盖率越来越高，造成商业保险承保对象范围不确定性增加且范围不断缩小。另一方面，基本医疗保障内容界定不清。基本医疗保障范围和保障水平是从基金收支平衡角度出发，依据《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》以及《医疗服务设施标准》三大目录来界定的。而商业保险对接基本医疗保障和参与补充医疗保障的范围和空间的不足，加大了商业保险经营风险，挫伤了商业保险参与的积极性。
（三）专业化经营能力不足是商业保险参与基本医疗保障的内在瓶颈。专业化经营能力不足使商业保险难以适应参与环境的复杂性，难以承载基本医疗保障改革赋予的各项任务。主要体现以下几点：
1、参与理念存在缺陷。一些商业保险把参与基本医疗保障作为商业保险产品的营销平台，以扩大保费收入作为首要经营目标和中心任务。在参与基本医疗保障管理服务的过程中，向服务对象推销商业保险产品，或者以医疗疾病保险作为“敲门砖”捆绑销售投资理财型保险产品，偏离了商业保险为服务对象提供科学的补充医疗保障产品和优质经办服务的理念，破坏了商业保险的形象和信誉度，损害了商业保险的长远利益。
2、全过程经营管理的能力不强。全过程经营管理包括医疗保障方案设计、补充医疗保障产品开发、政策咨询、基金征缴、参保登记与变更、定点医药卫生机构管理、医疗行为巡查、凭证审核、费用报销、基金收支平衡管理以及健康管理服务。当前商业保险只是参与基本医疗保障管理服务中的部分环节，缺乏全过程管理的服务能力和经验积累，难以对医疗违规行为、道德风险、逆选择等问题实施有效的风险管控，制约了商业保险全面深入地参与基本医疗保障。
3、信息共享平台和人才队伍建设滞后，难以支撑各项管理与服务。目前商业保险信息系统与医疗卫生机构、医保经办机构、政府监管部门的信息系统没有实现对接，造成数据共享机制缺失，数据定义不统一，数据积累不全面、不连续。而专业人才队伍建设滞后也使得商业保险难以对数据进行综合分析和利用，无法为基金风险测算、产品开发、诊疗风险管理以及疾病预防管理等提供技术支持，不利于提高商业保险的专业化经营能力。
三、突破商业保险参与基本医疗保障瓶颈的对策
（一）加强基本医疗保障立法，明确商业保险参与基本医疗保障的法律地位。确立各参与主体的法律地位是界定和调整各参与主体之间各种行政、民事、经济关系的基本前提。遵循立法先行原则，重视医疗保障法制建设是发达国家基本医疗保障改革与发展的成功经验之一，商业保险参与基本医疗保障的责、权、利关系的协调统一也离不开各种法律来明确和规范。
1、明确商业保险参与主体地位。明确商业保险是从事基本医疗保障业务，负责基本医疗保障基金的筹集、支付和管理的主体之一，并从权利能力和行为能力提出具体要求。通过明确参与主体地位可以消除商业保险的参与资格问题，有助于确立参与资质标准的适度性。
2、明确商业保险参与基本医疗保障的权利和义务内容。其中权利内容包括依法收取保险费；管理和运营医疗保障基金；为参保人确定定点医药卫生机构，并与定点机构签订合同，明确各自的责任、权利和义务。义务内容包括保障医疗保障基金的安全；提供医疗保障服务；支付医疗费用等。通过明确权利和义务内容，有利于商业保险明确职责，发挥管理和服务优势，维护自身合法权益，调动参与医疗保障的积极性和主动性。
3、明确商业保险机构与政府、医疗卫生机构之间法律关系的性质。首先，要明确政府部门与参与基本医疗保障的商业保险之间是监督与被监督的行政监管关系；其次，明确商业保险与定点机构具有契约关系和一定范围的行政管理关系，即商业保险通过契约向定点机构购买服务和产品，定点机构获取经济补偿，同时通过行政赋权或法律赋权的形式使商业保险有权对定点机构经营行为、经济补偿范围和水平予以干预和管理，有利于诊疗风险管控，形成有效的风险分摊和补偿机制。通过明确商业保险与政府、医疗卫生机构之间的法律关系，有利于指导政府、商业保险、医疗卫生机构的业务活动和业务范围，理清相互之间的责任、权利和义务关系，有助于提高商业保险参与基本医疗保障服务和管理效率，降低经营风险。
（二）合理界定基本医疗保障范畴，拓宽商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。基本医疗保障的界定需要立足于参保人群体特征及其基本医疗需求，结合各统筹地区人口结构、疾病病谱、医疗卫生资源和经济社会发展的现状和趋势予以科学界定和动态调整，积极引导、支持商业保险扩大参与范围和空间。
1、合理界定基本医疗保障与商业保险的对象范围。作为现代社会保险诞生地的德国就是以参保对象的年收入作为选择参与法定医疗保险和私人医疗保险的法定界限，合理界定了法定医疗保险和商业私人保险覆盖范围。目前法定强制医疗保险已覆盖德国人口的88.0％，私立疾病保险覆盖了总人口的10.6％，既实现了全民医保，也通过商业保险丰富了参保人医疗选择权，促进了商业保险的发展。基于德国经验，建议将退休人员、中低收入的从业人员和灵活就业人员、短期失业人员这些经济收入低但能够承担一定缴费义务的群体纳入基本医疗保障对象。对于未成年人、学生、长期失业人员、低保对象、困难家庭人员、重度残疾人员以及政府供养人员因无力承担缴费义务，可以通过政府补贴方式加入基本医疗保障。而对于高收入的从业人员和自由职业者、公职人员可以选择在加入基本医疗保障的基础上，通过购买商业保险来满足他们多样化、个性化的医疗需求。
2、合理界定基本医疗保障范畴，扩大商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。目前基本医疗保障是依据“低水平、宽覆盖”原则来进行的，意在尽可能地保障参保群体都能够享受到“基本”的医疗服务水平，具有明显的福利性和公平性特征。因此，应将日常性病症、老年慢性病、先天遗传性疾病、妇女生育及计划生育等发病原因明确、起病方式固定、诊疗费用波动小且属于大概率事件的非风险性病症纳入基本医疗保障范围，结合非风险性疾病平均治疗费用和参保群体的经济收入水平设置相应保障水平。而商业保险具有明显的私人性和效率性特征，应侧重于风险性疾病保障，依据不同投保人的疾病风险特征，厘定差异化保险费率来保障疾病风险，满足被保险人多样化和多层次的医疗需求。建议将流行性传染病、各种地方病、职业病以及急、危重症等风险性病症以及超出基本医疗保障水平的非风险性病症纳入到商业保险的保障范围，强调保障的充分性。
（三）强化商业保险参与基本医疗保障的专业经营能力建设。加强商业保险的专业经营能力建设是提高商业保险参与基本医疗保障经办能力的基本途径，是基本医疗保障和商业健康保险协调发展、相互促进的内在要求。商业保险参与能力建设需要从树立正确的参与理念、专业化组织与人才队伍建设以及专业技术能力建设三方面入手。
1、树立正确的参与理念。基本医疗保障是一项关系民生的制度安排，具有的公益性、福利性，受到社会广泛关注。商业保险参与基本医疗保障业务流程复杂，涉及多方利益主体，利益关系和法律关系错综复杂。因此，商业保险必须深刻认识到参与基本医疗保障的特殊性和复杂性，树立诚信经营，高效管理、优质服务，勇于承担社会责任，公共利益优先的理念。
2、推动专业化组织建设和专业人才队伍建设。建议在商业保险机构内部设立专门参与基本医疗保障的部门，将商业保险参与基本医疗保障业务作为战略性业务加以长期培育。成立与基本医疗保障业务对接的专门组织，逐步建立和完善商业保险参与基本医疗保障业务咨询、精算、风险管理、诊疗风险管理、理赔核算和数据管理以及健康管理等专业化管理制度。加强经营管理、法律服务、临床医学、信息技术、医保精算、医保稽核、业务经办和健康管理等专业化人才的引进和培养，完善培训体系，提升从业人员的专业素质。
1、鼓励补充医疗发展的相关政策：
人社部于2009年5月26日发《关于学习贯彻胡锦涛总书记在中央政治局社会保障专题集体学习时重要讲话精神的通知》：“要求各级人保部门引导企事业单位建立养老保障的企业年金、职业年金和补充医疗保险制度，支持发展商业保险，建立多层次社会保障体系。”
2012年6月，由人力资源社会保障部、发展改革委、民政部、财政部、卫生部、社保基金会制定的《社会保障“十二五”规划纲要》中指出：大力发展补充保险。在建立健全各项基本社会保险制度的基础上，针对人们不同的社会保障需求，落实和完善税收支持政策，积极稳妥发展多层次社会保障体系。发展企业年金和职业年金，鼓励用人单位为劳动者建立补充养老保险；鼓励个人建立储蓄性养老保险；统筹考虑各类人群的补充医疗保险政策，逐步建立适合不同群体、分不同档次的补充医疗保险制度；鼓励发挥商业保险补充性作用。
国务院于2014年8月10日发《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》：“鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接。”“落实和完善企业为职工支付的补充养老保险费和补充医疗保险费有关企业所得税政策。”
冀保监发〔2015〕58号文：“鼓励保险公司开办多层次、多形式的补充医疗和补充养老保险业务。”“推进以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办补充医疗、养老保障管理服务和养老机构保险服务。”2、鼓励补充医疗发展的税收优惠政策：
财政部、国家税务总局于2009年6月2日颁布的财税[2009]27号文：“自2008年1月1日起，企业根据国家有关政策规定，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。”
3、关于补充医疗的政策定义
国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室《深化医药卫生体制改革问答》:补充医疗保险是指为满足基本医疗保障参保人员基本医疗保障范围之外的医疗保障需求，而建立的补充性医疗保障制度。狭义上讲，补充医疗保险主要包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等；广义上讲，补充医疗保险还包括商业健康保险。”
与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。是在参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代，其目的都是为了给参保人员提供医疗保障。
综上所述，企业在选择符合对应政策的保障产品方案时，可享受国家税收优惠政策，节省企业建立员工福利计划的成本，更多地为员工建立多层次保障体系，切实起到引才留才的目的。
第二部分保险方案设计说明
一、员工面临的风险分析
1、因疾病身故和重大疾病的威胁
重大疾病和疾病身故是威胁员工健康的主要原因之一，据统计，全世界每年要有120万人死于工7作事故或与工作有关的疾病，即平均每分钟要有两人死亡！这种危险虽然不是爆发性的，但是以不为人们关注的形式吞噬着数以万计的生命。根据WHO的疾病分类报告：20世纪中叶后至今主要影响人类健康的疾病是慢性非传染性疾病、代谢性疾病和各种损伤与中毒，而这其中以恶性肿瘤、心脑血管病和糖尿病对机体的危害最为常见和严重。
随着人们生活和工作节奏的不断加快，生活和工作的压力对人的生理耐受力形成了挑战，患“重疾“的低龄人群风险发生率也在提升；“重疾”风险不仅体现在对生命的威胁上，更现实的问题是患“重疾”的花费方面；随着医疗科技水平的不断进步，人类相继寻找到了解决重大疾病方案，所以说患“重疾”的真正风险是它的治疗费用；“辛辛苦苦几十年，一病回到解放前”的例子在社会上屡见不鲜。
2、住院及门诊医疗的花费相当惊人
随着医疗科技水平的不断提高，旧社会很多的不治之症，在今天已经完全不用担心；但是随着社会的不断变革，以及物价水平的不断攀升，人们就医的费用也是居高不下。同时城镇职工基本医疗保险制度的建立，标志着由政府和企业包揽的公费、劳保医疗制度的终结，新的社会医保制度由个人和企业共同缴费，政府与个人共同负担医疗费用。但是资料显示，个人住院医疗费用的负担比医改前有显著的上升，个人账户的金额与人均门急诊医疗费用相比，也有不同大小的缺口。所以，除了社会医疗保险之外，为员工提供补充医疗保障，减轻员工因病造成的医疗负担尤为迫切。
3、意外伤害风险的威胁
员工是公司的宝贵财富，如果员工不幸遭受意外伤害，不仅是个人及其家庭的损失，也是员工所在公司的严重损失。我国每年因意外死亡人数约为13万，约为全年死亡总人数的0.1%，而当年淮海战役死亡人数约为70万。根据《中国统计年鉴》的调查显示，每年约有7,500万人由于疾病或意外丧生，死亡人数相当于平均每三天发动一次伤亡惨重的“淮海战役”，每秒钟死亡2.3人。
由于工伤的局限性，难以覆盖员工日常面临的各种意外风险，若风险来临客观上又给企业带来很大影响，同时员工家庭也要承担巨额医疗费用和财务损失，如果贵单位为职工投保了意外伤害保险，则可以弥补工伤保险的不足，达到转嫁风险、减轻负担的目的，为职工解除后顾之忧。
4、补充医疗设计原则
1）为提高员工医疗保障水平，建立多层次的医疗保障体系，根据国家政策及单位相关文件，结合实际，制定相关制度。
2）补充医疗保险是基本医疗保险的补充，通过建立补充医疗保险，使员工在享受基本医疗保险待遇的基础上，对个人负担的医疗费用给予适当补助，以提高员工合理的医疗保障水平。
3）建立补充医疗保险与基本医疗保险政策配套衔接，合理确定补贴范围和标准，体现互助共济、照顾重点、向医疗照顾人员和重症人员适度倾斜的精神。
二、我们对贵司的保险建议
考虑贵公司整体人员比较年轻，健康状况较为良好，此时建立补充医疗保障的费用较低，也可以提前锁定成本，我司建议将贵公司的保险方案分三部分管理。第一部分为在职人员一年期综合保障，包含意外、疾病等保障内容；第二部分为终身重大疾病保障，在职期间缴费，退休后无需缴费，解决员工罹患恶性肿瘤等大病费用支出，提前锁定成本，保障终身；第三部分为医疗费用保障，主要用于门急诊和住院等日常医疗费用报销，减轻员工医疗费用负担。
1、综合保障
保障项目
保障内容
保障额度
意外伤害保险
因意外事故导致身故全额赔付；因意外事故导致残疾,按残疾程度比例给付；
30万
疾病身故保险
因疾病导致身故责任全额赔付（既往症除外）
10万
意外医疗保险
因意外事故导致门诊、住院费用，按50免赔，90%给付；
3万
意外住院津贴保险
因意外事故导致住院，按实际住院天数给付津贴，每天200元最高给付180天；
3.6万
疾病住院津贴保险
因疾病在指定医院住院治疗的，按实际住院天数扣除三天后，每天给付200元，每次最多90天，全年累计最高180天；
3.6万
重大疾病保险
被保险人首次发生本合同所述条件的重大疾病，按约定金额给付重大疾病保险金。
5万
公共交通意外-
航空意外伤害保险
由于乘坐民航飞机期间发生意外伤害事故，身故全额赔付，残疾按比例赔付；
50万
公共交通意外-
列车轮船意外伤害保险
因乘坐客运列车或客运轮船期间发生意外伤害事故，身故全额赔付，残疾按比例赔付；
50万
公共交通意外-
机车车意外伤害保险
因乘坐客运机动车辆期间发生意外伤害事故，身故全额赔付，残疾按比例赔付；
30万
驾乘意外伤害保险
因驾驶或乘坐私家车发生意外伤害事故，身故全额赔付，残疾按比例赔付；
20万
2、终身重疾保障
该部分主要用于解决员工患重疾后高额费用支出保障。员工一旦罹患重大疾病，因病致贫、因病返贫情况时有发生，员工患重病后，基本医保仅承担部分自付医疗费用，而剩余的巨额自费项目才是医疗费用的大额支出。罹患重疾很容易给家庭带来沉重经济负担，通过这部分保障可以在员工发生恶性肿瘤等重大疾病时提供一笔较高收入，缓解员工家庭高额开支。
通过终身型补充医疗保险固化员工退休后重大疾病保障的权益，避免员工因年龄和健康状况的变化导致保障出现“断崖式”下跌。增强员工归属感的保障期限。
3、医疗费用保障
根据贵司实际提取额度在扣除综合保障保费和重大疾病保费后再进行个人账户和团体账户分配。
l个人账户额度可以采取如下方式进行使用：
交票报销：主要用于员工在指定医疗机构的购药、体检和治疗等医疗费用报销，我司提供定期上门收取理赔票据材料服务，根据所交票据按0免赔，100%比例报销。
微信报销：根据实际情况，我司可以为贵司开通微信线上理赔，员工自助拍照就可以实现报销款轻松到账，大大节省时间提供报销效率。
便捷购药：若有员工没有发生医疗费用，我司可提供办理“健保通卡”并和个人限额绑定，该卡可以随时在我司全国指定药店（新兴药房、神威药房等）和网上药店购买药品,也可在合作的医疗机构进行直接使用满足员工便捷医疗和购药的需求，同时借助手机APP实现互联网+模式的各种应用功能，方便快捷。
l团体账户主要用于员工住院医疗费用等报销。
【关键词】大病保险；保障水平；报销政策
一、引言
2012年8月，国务院六部委共同《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，此后各地便开始开展大病保险的试点，推动了医保、医疗、医药联动改革，提高了人民群众基本医疗保障水平，在很大程度上降低了大病医疗费对家庭的影响，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题，取得了显著的成效。2015年7月28日，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)，进一步推动城乡居民大病保险全面覆盖。在《意见》中指出我国城乡居民大病保险建设主要目标是到2017年建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。《意见》中还提出，大病保险要“坚持政府主导、专业承办”，采用商业保险机构承办大病保险的方式；2015年报销比例应达到50%以上，报销比例按照医疗花销由高到低也相应分阶段降低。河北省自2013年1月22日省发改委、省卫生厅、省财政厅等部门联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》后，确定石家庄、唐山为试点市，2013年6月首先正式在这两个地区实行，2014年再面向全省推开。截止到2015年6月，河北省大病保险已覆盖全省11个市，参保5489.14万人，占应保人数的93.63%，为6.58万人次支付大病补偿金2.82亿元。但各市在补偿政策和水平方面存在一定差距，使大病保险政策实施效果受到一定程度的影响。
二、河北省大病医疗保险现状
（一）河北省社会经济水平和基本医疗覆盖情况
来自最新的《中国统计年鉴2014》的数据显示，截止到2013年末，河北省总人口为7333万人，其中城镇人口为3528万人，占比为48.12%；农村人口3804万人，占比为51.88%。河北省2013年的生产总值为28301.41亿元，人均生产总值为38716元，城镇可支配收入为22580.3元，农村居民人均纯收入为9101.9元。2013年河北省城镇居民人均现金消费为13640.58元，食品支出为4404.93元；农民人均现金消费为6134.1元，食品支出为1963.3元。而在基本医疗保障覆盖率方面，2015年上半年，河北省城镇基本医疗保险参保人数达到1691.41万人，参保率维持在95%以上。
（二）河北省各地大病保险保障程度
从各地区的报销政策来看，按照参保种类不同，同地区城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险以及新农合的报销起付线、支付比例、报销封顶线依旧存在一定的差距，农村与城镇并未达到统筹；按照地区的不同，省内并未达到省级统筹的层次，城镇职工基本医保、城乡居民基本医保基本达到市级统筹，而新农合则根据各县乡具体情况存在一定差异。河北省城乡居民大病保险报销政策中，保定起付线为2.1万，封顶线为21万，期间报销比例为2.1万与4万之间报销比例为60%，4万与7万之间报销比例为70%，7万与11万之间报销比例为80%，11万以上的部分报销比例为90%；衡水和承德起付线为2万，承德封顶线为25万，期间报销比例为2万与5万之间报销比例为60%，5万与10万之间报销比例为75%，10万以上的部分报销比例为90%。河北省城镇职工大额补充保险报销政策中，保定起付线为7万，封顶线为33万，市区甲乙类报销比例为88%，县域甲类报销比例为85%，乙类报销比例为80%；沧州起付线为7万，封顶线为23万，在职人员报销比例为90%，退休人员报销比例为93%。其中起付线指基本医疗保险报满此起付线后直接转入大病保险，中间不再设自费段。
三、河北省大病保险保障模式存在的问题
（一）起付线相对较高
《意见》中提出，大病医疗保险以“有效防止发生家庭灾难性医疗支出”为目标，其中“高额医疗费用”可以“个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据”。这也就是《意见》中对起付线的定义。按此定义，河北省城镇居民大病保险起付线应定在22580.3元，农村家庭大病保险起付线应定在9101.9元。国际上对灾难性医疗支出的定义与国内有所区别，由世界卫生组织(WHO)提出的灾难性医疗支出的定义为当个人医疗支出总额超过家庭非食品消费支出的40%时，即成为灾难性医疗支出(WHO，2009；张振忠，2009)。由此定义，我国城镇居民平均家庭灾难性医疗支出应为11710.80元，农村居民平均家庭灾难性医疗支出应为5288.57元，这一数值远低于按我国标准中的“高额医疗费用”定义的起付线水平。从我省保障水平来看，若按照我国标准，保定、承德、衡水城乡居民大病保险起付线均已达到《意见》要求，但若以国际标准制定大病保险起付线，河北省各市城乡居民大病保险的保障程度还有很大的提高空间。各地新农合大病保险的起付线均稍高于国内“高额医疗费用”标准，但依据国际标准制定的新农合大病保险起付线将比现存起付线降低约50%，将极大提高新农合参保人的保障范围。
（二）报销流程不够清晰
目前，河北省大病保险基本已实现按照医疗费用额度分段制定报销比例，采用累进制分段报销，报销比例随采用花费增加而增加。大病保险的政策目标是避免城乡居民发生家庭灾难性卫生支出，以医疗费用作为大病保险支付标准，更能体现大病保险的公平性，也更具可操作性（王琬，2014）。虽然报销比例的设计方面基本趋于合理，但在具体报销流程上依旧存在一定问题。比如，对于城镇职工医保参保人，保定按市县及药品分类不同设定不同报销比例，沧州则按退休与否划分报销比例。不同地区报销标准制定的差异化对大病保险进一步进行省级统筹产生阻碍。除此之外，河北省大病保险报销流程也不够清晰，以城乡居民大病保险为例，大病保险报销部分为实际花费的医疗费用减去基本医保报销部分以及非合规医疗费用之后再减去起付线，剩下的部分才按照规定的比例进行报销。现在由于政府相关部门宣传力度不够，老百姓对具体可报销的合规医疗费用以及药品目录不了解，一方面使得参保人知情权受损，另一方面也导致在保险公司承办过程中容易出现纠纷，降低运行效率。
（三）封顶线降低了大病保险保障水平
在《意见》中并没有涉及封顶线的相关规定，但河北省各市都对大病保险报销设置了封顶线。设置封顶线一方面可以在医疗费用日益上涨的今天控制大病保险基金的运用，但从另一方面看，封顶线的存在对发生大额医疗费用人员的保障水平有了较大的限制。一般来说，封顶线的有无对于基金支付压力影响有限（朱铭来，宋占军，王歆，2013）。这主要是因为产生重特大医疗花费的参保人数很少，虽然个体报销金额较大，但基数少，使得其对大病保险基金总体影响不大。
四、河北省大病保险发展建议
（一）进一步细化起付线设计
起付线在一定程度上体现了大病保险所保障的人群范围，较高的起付线将大大缩减其保障范围。从河北省现在的报销政策来看，依据国内对灾难性医疗支出的定义，城乡居民医保和城镇职工医保的大病保险基本已经达到要求。但对灾难性支出的评价标准是基于全省平均水平，实际上各地中高收入家庭与低收入家庭的收入状况差距甚远，这样制定统一的起付线对低收入家庭并没有起到预防灾难性医疗支出的作用，对于高收入家庭则降低了大病保险的效用，造成了社会资源的浪费。因此，基于以上原因，在起付线的设计上适当考虑家庭收入差异，能使得大病保险基金的运用取得更大的效用。
（二）建立更加清晰的报销流程
依照《意见》中指出的大病保险要“坚持政府主导、专业承办”，大病保险要采取商业保险机构承办的方式。河北省目前采取招标的方式，成功中标的保险公司则有资格进行承办工作。但作为主导方的政府除了制定更合理清晰的规则、监督管理保险公司的运行外，还应加强自身服务水平。一方面，政府部门应对具体报销政策进行宣传，运用政府的公信力，使得宣传力度更大、范围更广；另一方面，保险公司业务人员在给参保人实际报销过程中也要对报销政策进行详细讲解，保证老百姓的知情权。
（三）逐步取消封顶线
封顶线主要对少数发生重特大医疗费用的人群产生影响，取消封顶线将在极大程度上帮助这些家庭减轻医疗费用带来的负担，大大强化大病保险的保障功能。此外，由于取消封顶线对大病保险基金总量影响有限，逐步取消封顶线是可行的。但是为了保障基金的正常运行，预防有可能发生的基金支付能力问题，大病保险应该提高统筹层次，建立更大范围的风险分散机制。对于极少数参保人员发生的重特大医疗费用，邯郸、廊坊等地的新农合对特殊病种还会实行定额付费、最高限额付费、项目付费等方式，增强了大病保险对特殊病种的保障程度，但城镇职工医保、城乡居民医保还没有类似政策，保障体系行对单薄，应在现行政策基础上逐步完善，在综合考虑社保基金承受能力、筹资能力的基础上最大程度提高大病保险的保障程度。
五、总结
河北省自大病保险实施至今只有不到两年的时间，参保人数占应保人数的比例已经达到93.63%，如此快速的铺开使得在规则制定和推广方面存在一定漏洞。除了起付线较高、报销流程不够清晰及封顶线设计不够合理外，还存在着其他问题。比如应建立大病保险管理信息平台（李文群，2012），要建立部门联动机制，建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系（李文群，2012）。总之，在大病保险的制度设计、招标规则、责任分配、政策宣传以及信息回馈等方面还不够成熟，为了使参保人的利益获得更大的保障水平，真正解决“因病致贫、因病返贫”的问题，还需要政府与保险机构等多方协调努力。
注释：
①本节数据是通过电话咨询、网页查询的方式得到的,由于资源有限,并未得到完整数据.
②由《中国统计年鉴2014》,2013年河北省城镇居民人均现金消费13640.58元,食品支出4404.93元;农民人均现金消费6134.1元,食品支出1963.3元,河北省平均家庭户规模为3.17人/户,城镇居民平均家庭灾难性医疗支出=(城镇居民人均现金消费-食品支出)*平均家庭户规模*40%=11710.80元,农村居民平均家庭灾难性医疗支出=(城镇居民人均现金消费-食品支出)*平均家庭户规模*40%=5288.57元.
参考文献：
[1]李文群.大病保险属性、供给及发展策略[J].经济研究导刊,2012(36):86-88.
[2]李文群.浅议我国大病保险属性、供给及发展策略[J].金融与经济,2012(11):79-81．
[3]王琬.大病保险筹资机制与保障政策探讨——基于全国25省《大病保险实施方案》的比较[J].华中师范大学学报(人文社会科学版),2014(5):16-22．
[4]朱铭来,宋占军,王歆.大病保险补偿模式的思考——基于天津市城乡居民住院数据的实证分析[J].保险研究,2013(1):97-105．
[5]张振忠.中国卫生费用核算研究报告[M].北京:人民卫生出版社,2009．
