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骨科的专有体征(6篇)

发布人:网友 发布时间:2024-04-07

骨科的专有体征篇1

接到求助电话以后,我刊相关编辑立即联系了上海交通大学附属第六人民医院骨科专攻骨盆手术的孙玉强教授。孙教授表示,我国开展手术治疗骨盆骨折的时间较晚,直到2000年前后,才开始在国内几家较大的医院陆续开展,许多医院目前还是以非手术治疗为主。不过,手术治疗骨盆骨折的优势已逐步显现,并已得到医学界的认可。若患者有手术指征,应当积极手术。

为让更多读者了解骨盆骨折的治疗新进展,本刊特邀孙玉强教授撰写下文,希望大家在学习之余,加强安全防范意识,避免意外伤害的发生。

骨盆由左右对称的髂骨、耻骨、坐骨和后方的骶骨组成。它承担了保护盆腔重要脏器(如膀胱、生殖器官)的任务,同时也是承接躯体上半部和下半部的“连接器”。在髂骨、耻骨与坐骨组成的“人”字形交叉的部位是髋臼,其与股骨头共同组成了髋关节。广义的骨盆骨折,包括了纯骨盆骨折和髋臼骨折两种。

骨盆因为解剖位置特殊,加上周围肌肉等组织丰富,一般很少发生骨折。不过,随着现代交通和建筑业的发展,高能量损伤(如交通事故和高空坠落等)时有发生,骨盆骨折的发生率亦较以前有明显增加。据9年来笔者对髋臼、骨盆骨折手术患者的统计,近76%乃交通事故所致,近20%为高空坠落伤引起,其他原因导致的损伤较少。

国内外多项资料显示,在交通事故中,骨盆骨折是仅次于脑外伤、胸部外伤的第三大死亡原因。由于局部解剖的特殊性,骨盆骨折患者常伴有严重出血(最多可达3000毫升以上,占全身血液总量60%)。因此,严重骨盆骨折患者除了受伤部位的疼痛、畸形外,休克是常见的临床表现,也是导致患者很快死亡的主要原因。

手术治疗:从备受争议到被认可

过去,骨盆骨折的治疗以抢救生命和骨牵引为主。自上世纪40年代起,人们开始研究治疗骨盆骨折的手术方法,包括手术入路的探索、术后并发症的防治和术后康复训练。在长达近半个世纪的时间里,医学界对“骨盆骨折患者是否需要手术”这一问题一直存在很大争议,争议双方都将各自治疗的优良病例与对方疗效差的病例作对比,彼此“攻击”。不过到了上世纪90年代,情况发生了变化。大量大样本、复杂骨盆骨折患者经手术治疗后,基本或全部恢复正常功能的病例被陆续报道,而那些经非手术治疗的严重骨盆骨折患者却随着时间的推移,出现了各种各样的并发症,如骨盆畸形、双下肢不等长(跛行)、腰骶部持续疼痛、髋关节骨性关节炎等。从此,有关骨盆骨折治疗方法的争议才逐渐减少,手术治疗方案得到了大多数医生的认可。

治疗原则:先救命,再处理骨折

骨盆骨折患者被送到医院后,医生会根据患者的具体情况,优先处理危及生命的大出血、颅脑及胸、腹部的损伤。出血量较大、生命体征不稳定的患者,先抢救生命。大出血是导致骨盆骨折患者死亡的重要原因。抢救大出血患者,主要依靠大量输血和输液治疗,骨盆骨折患者输血3000毫升以上的,很常见。一般情况稳定者,通常先行骨牵引。伴有髋关节后脱位的髋臼骨折患者,可在腰麻或全身麻醉下先行复位,再行骨牵引。

当患者的病情稳定后,医生可根据骨盆X片和CT片等影像学资料,来判断骨折的严重程度和骨块的移位方向,并确定是否需要进行手术治疗。当然,由于骨盆手术是骨科最大、最复杂的手术,手术复位的结果直接影响患者日后的生活质量,故必须由有经验的医生来实施,否则手术效果难以保证,甚至可能比保守治疗的效果还要差。

手术时机:伤后3~14天

通常认为,累及髋关节负重区、移位的髋臼骨折,除非有手术禁忌证,原则上应通过手术恢复正常的解剖学形态。对累及骶髂关节和骶骨的不稳定骨折,也需要手术。具体而言,骨盆骨折的手术指征包括:骨盆有垂直方向不稳定(包括骶髂关节分离或脱位)、耻骨联合分离超过25毫米、髋臼承重区骨块移位超过3毫米、髋关节内碎骨块影响关节复位、髋臼后壁超过40%等,都需要进行手术治疗。手术通常在伤后3~14天内进行。

手术方法:复位+内固定

近年来,随着医学技术的不断发展,特别是内固定技术和工具、手术入路的开发、内固定材料的研发和影像学技术的进步,彻底打破了骨盆骨折乃“手术”的说法,使许多原本可能病废,甚至死亡的患者重获新生。

目前,骨盆骨折手术主要有后方入路和前方入路两种,严重的骨盆骨折,往往需同时采用前后方2个切口,术中,医生会使用一种特殊的、可多向塑形折弯的重建带或重建钢板,对骨折块进行固定。伴有骶骨骨折的骨盆骨折,常采用骶髂关节的拉力螺钉固定。移位严重,甚至粉碎性骶骨骨折,多使用TOS系统(同时在腰4、5和髂骨使用特殊的装置复位和固定,移位较小的,仅用单侧即可)进行固定。

通过手术植入的内固定钢板,除非患者有不可忍受的不适或局部感染等情况,原则上不用取出。对女性而言,骨盆骨折固定对生育几乎没有影响。当然,做过耻骨联合内固定的女患者若考虑顺产,可以考虑在怀孕前,先将钢板取出。

术后康复:与手术同样重要

对骨盆骨折患者而言,骨折的解剖复位非常重要,手术后的康复锻炼也不容忽视。有些患者虽然骨折复位做得很好,但由于术后康复锻炼做得不好,关节功能恢复就不甚理想。一般地说,患者在术后即可在医生指导下开始有限的、被动的患侧下肢的伸屈活动;1个月后,可逐步坐起;2个月后,可扶拐下地行走。正常情况下,术后3个月,骨折基本愈合,患者可以自己行走,并可逐步加大锻炼的幅度和强度。至于具体的康复锻炼计划,患者应该与手术医生多沟通,必要时,可请康复科医生共同参与。当然,在康复锻炼过程中,患者还需克服各种不适或疼痛,切莫因怕痛、怕苦而不愿意锻炼。

专家忠告:交通伤是导致骨盆骨折的重要原因。加强交通安全意识、遵守交通规则、提高自我保护能力是减少和避免意外伤害的最好措施。国外的汽车保有量很大,但严重骨盆骨折的发生率却比中国低很多,这对我们是一种很好的启示。

专家简介

孙玉强

上海交通大学附属第六人民医院骨科主任医师,上海市医学会创伤专科委员会委员

骨科的专有体征篇2

脱位:颅颈交界处的“命悬一线”

来自安徽的杨杨是唐氏综合征患儿。8岁时,他突然出现枕颈部疼痛,在当地和上海多家大医院就诊后,被诊断为上颈椎严重畸形、游离齿状突、寰枢椎重度脱位。当时,因杨杨年龄小,脱位的寰枢椎发育又较正常孩子还小,手术风险太大,症状不重,医生建议保守治疗。为了防止意外摔伤导致高位截瘫,一天24小时,杨杨颈部都佩戴着一套盔甲样的塑料支具进行保护。1年后,虽然可以不再佩戴支具,但日常活动还是得特别小心。

最近,杨杨上学时不小心摔倒,当即感到右侧肢体无法活动,也无法站立。辗转多家医院后,杨杨一家来到上海长征医院骨科。杨杨的救治任务由该院骨科医院脊柱一科副主任陈华江教授治疗组承担。

全国著名颈椎外科专家、该院骨科医院院长袁文教授介绍,唐氏综合征患儿由于发育异常,有20%~30%会出现上颈椎畸形,导致寰枢椎脱位,但杨杨在原有脱位基础上合并颈椎外伤,进一步加重了原有的损伤。核磁共振检查结果显示,严重脱位的寰椎和发育异常的游离齿突小体,使颅颈交界区的椎管非常狭小,颈脊髓被压得仅剩一条“细线”,压迫程度达95%以上,真可谓命悬一线。

治疗组首先对杨杨进行颅骨牵引,试图通过牵引复位寰枢椎脱位。但是,杨杨的上颈椎发育异常,寰枢椎两侧的关节面不同于正常水平,几乎是垂直的,牵引没有达到复位的效果。

复位:在脊柱“”解除压迫

摆在手术组面前的,是两个截然不同的手术方案。

第一个方案是枕颈融合术,即切除压迫颈脊髓的寰椎后部骨结构,不将脱位的寰枢椎复位。对于医生而言,手术相对安全,但患儿的头颅和颈椎将被固定成为一体,颈椎的活动功能几乎丧失,对孩子未来的发育和生活将造成严重影响。

第二个方案,也是最理想的手术方式,即寰枢椎复位固定术:只固定寰枢椎,既能获得最大限度的颈脊髓减压,又保留头颈之间的活动度。但这个手术不仅需要处理前方畸形的寰枢椎关节面,更需要在寰椎上打入螺钉。

陈华江教授表示,寰椎螺钉植入,本身就是脊柱外科高难度技术。杨杨的寰椎脱位不仅非常严重,骨结构发育也十分异常,寰椎椎弓根最窄处不到3.5毫米。同时,由于寰枢椎重度脱位,螺钉打入过程中,任何稍重加压,都可能导致进一步高位颈脊髓损伤,甚至造成病人死亡。但是,为了孩子,陈华江决定选择风险和难度更高但效果最好的寰枢椎复位固定术,手术方案得到袁文的大力支持。

骨科的专有体征篇3

关键词:创伤骨科护理质量敏感性指标专科护理

Keyword:traumatologyandorthopedics;nursingquality;sensitiveindicator;specialistnursing;

近年来随着交通事故及工业事故的增多,骨创伤病人发生的数量增大,已逐渐成为危及人类生命的主要疾病之一[1]。护理质量敏感指标为护理管理者评估、控制、评价护理质量提供了一套科学的工具[2-4]。为加强骨科专科护理质量建设,2013年我们研究构建了48项骨科专科护理质量评价指标,并实践3年[5],由于指标条目多,在指标应用的过程中存在花费时间多,重点不突出、容易造成质量差的问题;2017年我们总结存在的相关问题,在检索国内外最新文献的基础上采用德尔菲法构建了10项具有特异性和操作性的骨科护理质量敏感指标[6]。为了进一步探讨该敏感指标的临床应用效果,对2018年1月—2018年12月住院的600例创伤骨科病人进行监测与分析,旨在为骨创伤病人提供更加专业化的护理服务。

1资料与方法

1.1一般资料

采用便利抽样法抽取2018年1月—2018年12月住院的600例创伤骨科病人的专科护理质量评价敏感指标进行检测。纳入标准:年龄≥8岁,意识清楚,能配合收集临床资料。排除标准:无法配合调查者。本研究创伤骨科病人600例,男375例,女225例;年龄8~82岁;上肢骨折200例,下肢骨折360例,全身多发伤40例(排除术后行皮瓣移植修复创面的病人)。入院前无疾病相关并发症,术后病人均治愈或好转出院。

1.2方法

1.2.1数据收集

通过对600例创伤骨科病人的结构、过程、结果共10项敏感指标进行数据收集,对创伤骨科病人围术期的专科护理质量进行监测和分析。结构指标1项为护患比,护患比是指护理人员数量与其负有护理责任的病人数量之间的比例(即平均每天责任护士数与收治病人数之比)。过程指标5项:①肢体血液循环评估准确率;②神经功能评估准确率,包括感觉、运动评估准确率和肌力评估准确率;③体位护理合格率,包括体位舒适安全合格率和体位转移安全合格率;④康复行为训练准确率;⑤疼痛评估准确率。结果指标4项:①外固定并发症发生率,包括石膏支具固定并发症(压力性溃疡、神经损伤、骨筋膜室综合征、肢端血液循环障碍等并发症);牵引并发症包括无效牵引、骨牵引移位、牵引针孔感染;外固定架感染;②深静脉血栓发生率;③出院病人满意度;④疼痛控制满意度。每项指标包括指标内容、检查方法及计算方法。如神经功能评估准确率的内容包括评估周围神经的感觉、肌力,四肢与关节活动度,要求评估的内容、频率、方法、时机正确,与实际相符,能分析、归纳,能及时发现是否有运动障碍及肌力异常等神经功能异常;检查方法:评估的内容不全面或是错误,则记录为不准确;计算方法:神经功能评估准确的例数占抽查总例数的百分率。护士每天实时记录住院病人的专科护理结局(结果指标);区护士长每周进行专科日常工作质量控制(过程指标),灵活应用现场查看、问询、考核、个案追踪等方法进行专科护理质量监测[7]。每次评估1名护士,1个季度对病区护士至少评价1次,每项评价指标每次评估不少于5例次。

1.2.2数据录入与持续质量改进

每季度由病区数据管理员将收集到的内容对应相应敏感指标录入数据,并进行分析,把本季度专科护理质量下降的指标作为下个季度持续质量改进的重点。

2结果

结构指标护患比为0.17,即全年每名护士平均每天负责6例病人。过程指标:肢体血循环评估准确率为99.22%,分值最高,康复行为训练准确率为98.35%,分值最低,5项指标平均分值为98.79%。结果指标:600例创伤骨科病人中共7例病人发生并发症,外固定并发症4例(0.67%),包括1例骨筋膜室综合征、2例石膏引起压疮、1例支具引起压疮;深静脉血栓3例(0.50%),包括2例术前深静脉血栓和1例术后深静脉血栓。经过积极治疗和护理后病人症状均好转或治愈,出院满意度和疼痛控制满意度分别为98.74%和99.21%。见表1。

表1创伤骨科专科护理质量敏感指标监测结果(n=600)

3讨论

3.1合适的护患比是提高创伤骨科专科护理质量的保证

护理人员结构可以反映医疗结构中护理人力资源的静态配置关系与效率,是护理质量的保证条件[8]。护患比是国家护理质控中心推荐的护理敏感质量指标之一,比床位比更能体现现代护理的本质,在国内外已被广泛接受[8-11]。美国加利福尼亚州是最早实施最低护患比限制的行政区,2008年最新规定的最低护患比限制为0.25(即每名护士平均负责的病人不超过4例)。卫生部《2012年推广优质护理服务工作方案》提出各医院普通病房实际床护比不低于1∶0.4,即每名护士平均负责的病人不超过8例(折算成护患比为0.125)。创伤骨科病人与其他临床科室病人相比具有突然性、病情重、病程长、恢复慢、活动受限等特点,在日常生活护理和常规治疗护理方面有很大不同。有报道称骨科病房最合适的护患比为0.17~0.28,在这个区间既不会出现人力资源浪费的现象,又能保证较高的护理服务质量和病人满意度,还不会增加护理人员工作倦怠的比例[12]。2018年1月—2018年12月本病区护患比平均为0.17(每名护士平均每天负责6例病人),但在8月和9月,病区由于1名护士产假、1名护士病假,病区人力资源紧张,护患比仅为0.11(每名护士平均负责9例病人),根据专科护理质量敏感指标监测结果可见8月、9月的过程指标质量均低于其他月份,且发生了3例专科并发症,2例石膏引起的压疮和1例深静脉血栓。可见充足、合适的护理人员才能为创伤骨科专科护理质量提供基本保证。目前,很多医院临床护理质量评价多强调过程和结果指标,而忽视了结构指标所起的重要作用,使得每次存在的问题重复出现,护理质量没有得到根本性的改善。

3.2并发症护理干预是专科护理质量监测的重点与难点

护理敏感性质量指标是评价病人护理质量的关键[13-14],专科护理质量过程敏感指标是病人病情最直接、最客观的指标,是预见性护理干预及判断病人转归的前提。专科护理评估的科学性直接影响护士对病情的正确判断和护理措施的落实,全面、正确的评估是保证护理质量的先决条件[15]。创伤骨科病人因为疾病原因围术期有可能会出现一系列并发症,如深静脉血栓、骨筋膜室综合征、神经损伤、无效牵引或骨牵引移位等。如果发现不及时会导致手术的失败甚至危及病人的生命,因此早期防治非常重要。

3.2.1有助于及时发现和减少创伤骨科病人下肢深静脉血栓的发生

骨创伤病人由于机体处于持续牵拉或制动状态,血循环速度减慢,骨折软组织发生肿胀等[16],会压迫血管壁,使血管壁受到损害,血液处于高凝状态,增加了下肢深静脉血栓的发生率。据报道,骨科下肢深静脉血栓发生率为15%~40%,严重创伤病人高达40%~80%[17-18],如治疗不及时,有可能演变为致命的肺栓塞(PE)[19]。因此,做好深静脉血栓的预防和尽早发现非常重要。通过对过程指标中的体位护理合格率,包括评估体位摆放是否正确,是否有压迫腘窝动脉等情况和康复行为训练准确率,包括病人是否知晓康复行为训练的内容、功能锻炼依从性2项指标的监测,可以判断对深静脉血栓预防的落实情况。通过对环节指标中肢体血循环评估准确率,包括评估患肢的皮肤温度、颜色、肿胀程度、动脉搏动等评估患肢的供血情况和疼痛评估准确率,包括评估病人疼痛的部位、性质和持续时间,鉴别与骨折端疼痛的区别等这2项指标的监测可以判断护士是否及时发现深静脉血栓的发生。本组3例石膏固定病人发生下肢深静脉血栓,1例术前消肿第2天发生,1例术前消肿第4天发生,1例术后第2天发生,经及时处理后病情稳定并出院,期间未发生肺栓塞。

3.2.2有助于及时发现和减少创伤骨科病人重度疼痛的发生

创伤骨科疼痛具有以下特点:疼痛普遍存在、疼痛剧烈变化大、疼痛与康复相互制约、手术的二次打击增强了疼痛[20]。因此,要重视疼痛对病人造成的伤害,准确做好疼痛干预是非常重要的。通过对以下3项过程指标进行有效干预:①疼痛评估准确率(如护士疼痛评估方法是否准确,是否知晓止痛药物的性质,有无关注用药后的疼痛评分等);②体位护理合格率(如牵引是否合适、肢体摆放与翻身等是否正确等);③康复行为训练准确率(如病人是否知晓康复行为训练的内容,训练方法等是否正确等)。本组600例病人疼痛控制满意度为99.21%,在分析病人疼痛因素时要针对病人的个体差异寻找个性化的解决方法,最大限度地帮助病人缓解疼痛,提高舒适度,促进病人康复。

3.2.3有助于及时发现和减少外固定并发症的发生

石膏/支具、牵引、外固定架是创伤骨科病人肢体制动、固定最常用的辅助治疗工具,石膏/支具固定容易引起骨筋膜室综合征、皮肤溃疡、神经损伤等并发症、牵引容易引起无效牵引或骨牵引移位,骨牵引和外固定架固定均为有创治疗,容易发生针道感染。通过以下4项环节指标可以进行有效干预:①肢体血循环评估准确,包括评估患肢的皮温、颜色、肿胀程度、动脉搏动等评估患肢的供血情况是否出现骨筋膜室综合征;②神经功能评估准确率,包括评估病人感觉、肌力、活动判断是否出现神经损伤;③疼痛评估准确率,包括评估病人疼痛的部位、性质和持续时间判断发生疼痛的原因;④体位护理合格率,包括评估病人石膏、支具、牵引等是否正确、符合病情判断是否出现无效牵引或骨牵引移位。600例创伤骨科病人共发生3例1期压疮:1例胫腓骨骨折术前石膏托固定第3天足后跟发生,1例股骨干骨折术后第5天支具移位使足后跟受压发生、1例三踝骨折术前石膏托固定第5天足后跟发生;发生后立即予悬空足后跟和放置棉垫,同时予泡沫敷贴保护,3~5d后皮肤弹性好,压之褪色;出现1例骨筋膜室综合征:病人为闭合性右胫腓骨骨折予石膏固定第2天,出现下肢疼痛难忍,疼痛评分为8分,肿胀明显,皮肤温度高于健侧,足背被动牵拉痛,医生立刻解除石膏予局部切开减压,2d后病人顺利进行手术并出院。

3.3有助于发现影响质量的关键环节并改进

专科护理质量结果敏感指标能衡量病人护理结局的最终质量,较为全面地反映出专科护士的服务水平以及达到病人期望值的程度[21]。创伤骨科护理质量结果指标从专科并发症发生例数(外固定并发症发生率和深静脉血栓发生率)、疼痛干预满意度、病人满意度4个方面进行客观评价,真正做到评价内容“以病人为中心”[22]。其次,管理者在收集过程质量指标的同时也加强了对现场的管理,通过查看现场、对病人与护士进行访谈,例如让观察护士汇报病人“十知”等,能及时质控专科评估准确率、病情观察准确率等护理。通过建立创伤骨科专科护理质量敏感评价指标监测与分析,可以动态反映专业护理质量,定期动态评估和监测专科护理质量改进效果。护士长每天进行专科护理质量抽查,每季度由数据管理员录入数据,对数据进行对比和分析,把当季度专科护理质量下降的指标列为下个季度持续质量改进的重点。在整个数据收集、分析和的过程中,体现了专科护理质量管理的目标化和透明化,使护士了解和重视影响病人的关键指标。并通过加强护士培训,开展护理业务查房、疑难病例讨论、护理临床小课等护理小组活动,提高护士专业能力,指导护士采取前瞻性的干预措施,有效促进了创伤骨科护士专业核心能力的提升,保证了质量监控的效果,促进了专科护理质量的持续改进。

总之,通过对600例创伤骨科病人的专科护理质量敏感评价指标的监测与分析,认为这10项敏感指标重点突出,便于临床操作,只需花少量的时间即可得到评价结果,减轻了护理管理者的工作量;使专科持续质量改进聚焦关键指标,把握质量管理的重点,能更好地做到实时、动态监测专科护理质量。同时,引导护士在实施专科护理的过程中关注关键环节,为病人提供标准化、专业化的护理服务,提高病人的满意度。

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骨科的专有体征篇4

【关键词】骨科医务人员;疼痛管理知识;态度;干预对策

疼痛是骨科最为常见的一种主诉症状,是由于伤害性刺激对组织损伤及疾病本身病理改变所产生的一种机体反射性的、复杂的生理反应和感知,具有疼痛强度大、持续时间长、炎性反应严重等特征,不仅影响患者身体功能康复,同时也会导致患者焦虑、抑郁和睡眠障碍等,严重降低患者的日常生活质量[1]。目前,疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第5大生命体征,在临床医护工作中日益受到重视,并作为患者的日常监测指标[2]。近年来,随着新型镇痛药物及镇痛方式的开发和应用,骨科患者的镇痛效果得到明显改善,但仍有50%~75%的患者疼痛未能得到有效缓解,相关研究表明建立以医务人员为主导的疼痛管理模式是目前缓解骨科患者疼痛的最佳方式,可以起到规范化管理疼痛,减轻患者术后疼痛,使其更早地开展康复训练,降低术后并发症等优势,最终提高患者的整体生活质量[3-4]。虽然医务人员疼痛教育已经取得较大的进步,但不同医院、科室、疼痛治疗团队在疼痛管理知识与态度水平尚存在较大差异,从而影响医务人员对疼痛处理的实践[5-6]。本研究通过对骨科医务人员疼痛管理知识及态度水平进行调查分析,拟为改进骨科医务人员临床疼痛管理、制订培训计划提供相应的参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取本市3所三级医院骨科医务人员58名作为研究对象。其中男5名,女53名;年龄20~54,平均(34.5±10.3)岁;未婚9名,已婚49名;初级34名,中级14名,高级10名;中专5名,大专35名,本科及以上18名;工作年限1~25年。纳入标准:(1)在医院从事骨科临床医疗工作1年以上;(2)调查人员告知研究目的,自愿参加本研究者。排除标准:(1)调查期间因出差、休假而不能完成调查问卷的医务人员;(2)在医院进行实习、进修的医务人员。1.2方法采用一般资料调查问卷的方法,在查阅相关文献的基础上,自行设计后由专家修改而成,包括调查对象的性别、年龄、婚姻状况、工作年限、职称、学历等资料。骨科医务人员疼痛管理知识和态度调查表参考美国疼痛管理专家BettyFer-rell制订的调查问卷,该问卷是根据美国疼痛学会、世界卫生组织及美国卫生保健政策研究机构所制订的疼痛处理标准设计完成的,目前在国外疼痛管理中已被广泛应用,该量表共包含40个项目,分为疼痛评估、疼痛一般知识、疼痛用药原则、综合应用4个维度,其中22个项目为是非题,14个项目为选择题,37、38为案例分析题,每个案例分析包括2个题目,为37A、37B、38A、38B,每个项目1分,满分40分。该量表的内部一致性信度系数为0.82,效度系数为0.83。根据本研究的目的,在研究者正式调查开始之前,征得病区护士长同意,并向医务人员详细解释本研究的目的、意义,确保调查对象完全知晓本研究的相关事项后方可开展相关调查。本次调查的所有问卷均当场发放当场回收,共发放问卷58份,回收有效问卷58份,有效回收率为100%。1.3统计学处理采用SPSS18.0统计软件进行数据处理及统计学分析,单因素分析采用F及t检验,对单因素分析有意义的变量进行多因素分析,以α=0.05为检验水准,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1骨科医务人员疼痛管理知识和态度单因素分析以骨科医务人员疼痛管理知识和态度评估得分为应变量,以医务人员性别、年龄、工作年限、婚姻状况、人员类别、职称、教育程度为自变量进行单因素分析,结果显示,医务人员的性别、年龄、工作年限、婚姻状况、职称、教育程度均是疼痛管理知识和态度水平的影响因素,差异有统计学意义(P<0.05)。2.2骨科医务人员疼痛管理知识和态度多因素分析以骨科医务人员疼痛管理知识和态度评估得分为应变量,以性别、年龄、工作年限、职称、教育程度为自变量进行多元性逐步回归分析,结果显示,骨科医务人员疼痛管理知识和态度与医务人员年龄、工作年限、职称、教育程度有关。

3讨论

随着城市化建设及现代化交通工具应用的与日俱增,骨科创伤的发生率呈现出逐年上升趋势[7]。疼痛既是多数骨科疾病的共有特征,同时也是许多骨科疾病的首发症状,对患者的生理、心理均产生负面影响,在一定程度上影响了患者的早期功能锻炼和康复[8]。目前疼痛已成为患者的第五生命体征,并成为困扰医务人员及影响患者治疗效果的突出问题[9]。疼痛管理障碍的主要因素包括疼痛评估不足、患者个体对疼痛体验不一致、缺乏系统随访及对疼痛评估的详细记录、医患之间缺少互动等,而随着现代护理模式的不断转变,医务人员在骨科患者疼痛管理过程中将发挥越来越重要的作用[10]。由于新医务人员到岗、医务人员流动、实习生参与疼痛护理等因素,不同层次的医务人员疼痛知识与态度水平存在较大差异,导致进行患者疼痛评估不够准确、客观,疼痛护理措施不够及时、全面,从而使患者疼痛未能得到及时有效地缓解,影响了患者的康复质量[11]。本研究结果表明,以骨科医务人员疼痛管理知识和态度评估得分为应变量,以医务人员性别、年龄、工作年限、婚姻状况、职称、教育程度为自变量进行回归分析,结果显示年龄、工作年限、职称、教育程度均是骨科医务人员疼痛管理知识和态度影响因素。通过分析认为:(1)骨科医务人员疼痛管理知识和态度的积累是一个逐步提高的过程,随着医务人员的年龄和工作年限的增加而逐渐提高,而低年资医务人员的疼痛管理知识和态度的积累尚处于学习、适应和探索之中,未能熟练掌握临床操作流程及患者复杂的异常情况的处理,常常面对理论学习与工作实际应用的冲突,从而造成了医务人员临床疼痛管理知识和态度的不足;(2)专业技术职称是衡量专业技术人员的学术或专业技术水平高低的一项重要标准,骨科医务人员的职称等级越高,其关注于专业领域的新知识和新技术的程度越高,在临床护理工作中疼痛管理知识和态度的水平也就越高;(3)骨科医务人员疼痛护理意识薄弱,未有效形成“以患者为中心”的治疗与护理理念,对患者疼痛管理的重要性认识不足。本研究表明骨科医务人员疼痛管理知识和态度主要与其年龄、工作年限、职称、教育程度有关,医院管理者应据此制订有针对性的干预措施:(1)定期邀请医院骨科专家对医务人员疼痛管理知识和态度进行有针对性的、分层次的培训与教育,并结合医院宣传栏、编印医务人员疼痛管理知识和态度教育手册等多种方式不断提高医务人员知识和态度水平;(2)制订骨科患者疼痛管理评估标准流程,对患者疼痛管理进行约束与指导,及时发现与纠正医务人员疼痛管理中存在的不足,实现患者疼痛护理服务的标准化,使医务人员在临床实践中不断提升疼痛管理知识和态度水平;(3)提高骨科医务人员的疼痛管理意识,将疼痛护理管理纳入患者满意度及康复质量的评价范畴,提高医务人员集体及个人的荣誉感,促使科室管理者重视该项工作,营造“以人为本”的氛围。

参考文献

[1]陈方蕾,陆敏,陈蓓.骨科病房疼痛管理研究现状[J].护理研究,2013,27(15):1415-1417.

[2]彭贵凌,姜耀,孙胜男.创伤骨科护士参与围手术期疼痛管理体验的质性研究[J].护理管理杂志,2014,14(6):396-397.

[3]王峻,王春莉,侯丽莉,等.创伤骨科无痛病房疼痛管理模式的建立与评价[J].护理研究,2014,28(21):2668-2670.

[4]张春玲,孙胜男,张春燕,等.创伤骨科以护士为主导的疼痛管理模式研究[J].护理学杂志,2012,27(2):25-27.

[5]覃倩,叶蕾.小儿骨科护士疼痛知识掌握情况调查[J].护理学杂志,2013,28(16):20-21.

[6]董秀丽,郭超,沈杰,等.骨科护士疼痛知识与培训需求的调查分析[J].护理学杂志,2012,27(24):70-72.

[7]王峻,吴志群,楚丽娟,等.临床路径在创伤骨科无痛病房疼痛管理运用研究[J].护士进修杂志,2012,27(24):2274-2275.

[8]李爱萍,叶莹莹,袁海鸥.音乐干预对骨科手术患者心理状态及疼痛的影响[J].护士进修杂志,2014,28(9):847-848.

[9]黄天雯,彭莉,谭运娟,等.骨科患者疼痛个案管理研究[J].护理学杂志,2013,28(10):19-21.

[10]罗秀铭,刘其桃,彭莉,等.骨科患者对术后疼痛管理策略的评价[J].护理学杂志,2012,27(10):28-29.

骨科的专有体征篇5

【关键词】脑外伤;去大骨瓣减压术;护理

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去大骨瓣减压术是重型颅脑损伤的重要治疗手段,在一定程度上可缓解因脑肿胀而引起的颅内压增高,但去骨瓣减压术后出现迟发性血肿较少见,我科2003年1月—2009年12月共发现脑外伤去大骨瓣减压术后迟发性血肿20例,经积极治疗,取得良好的效果。现将护理体会介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组20例,男15例,女5例;年龄15岁~65岁,平均48岁;入院时gcs评分3分~8分,其中3分5例,4分~8分15例。

1.2治疗方法

入院后均行去骨瓣减压术,术后6h内发现对侧迟发性血肿4例,术后48h内因病情加重复查ct发现迟发性血肿12例,术后2d~7d发现血肿4例,其中8例再次手术清除血肿,12例保守治疗。

1.3结果

恢复良好8例,生活自理4例,重度残疾2例,死亡6例。

2护理

迟发性血肿的发病高峰在脑挫裂伤后3d内或于清除其他脑内血肿减压术之后,特别是曾有低血压、脑脊液外引流、过度换气或强力脱水的病例预后差[1]。提高治疗效果的关键在于早期发现、及时处理,这就要求护士有较强的责任心和丰富的专业知识。

2.1重点观察骨窗张力

骨窗张力可直接反应颅内压的变化。骨窗张力可分为3级,ⅰ级:触唇感,骨窗张力低;ⅱ级:触鼻感,骨窗张力中等;ⅲ级:触额感,骨窗张力高[2]。骨窗张力可直接反应颅内压的变化,术后应30min~60min观察并记录1次,骨窗张力应作为交接班的重点,双方同时轻轻触摸骨窗,共同感受骨窗张力,以做到动态观察骨窗张力。如果骨窗张力增高,应立即监测病人的意识、生命体征,并报告医生及时处理,有研究表明:通过对骨窗张力的观察可使40%~50%发生迟发性颅内血肿的病人避免再手术的痛苦,而通过快速及时地保守治疗使病情得以控制并康复[3]。本组7例病人术后48h内骨窗张力由ⅰ级增至ⅲ级,9例由ⅰ级增至ⅱ级,经积极治疗后,12例骨窗张力降低,4例骨窗张力无改变,8例二次手术清除血肿。由于发现及时,得到早期正确治疗,8例预后良好。

2.2严密观察意识、瞳孔、生命体征

迟发性血肿所产生的占位效应,将直接影响病人的意识、瞳孔、生命体征,这也是早期发现迟发性血肿的护理观察要点。①意识状态的观察:术后意识清醒的病人出现躁动或意识障碍进行性加重,应及时通知医生,尽早复查ct。②瞳孔的观察:瞳孔变化是迟发性颅内血肿导致脑疝的早期重要体征。一侧瞳孔逐渐散大,对光反应由灵敏变为迟钝或消失,警惕迟发性血肿的发生,同时注意与动眼神经、视神经损伤、药物、眼部疾患引起的瞳孔变化进行鉴别。③生命体征的观察:术后应15min~30min监测1次生命体征并记录,早期的“一高二慢”(血压高、呼吸慢、脉搏慢,即cushing三联征)较常见。同时应了解病人有无其他复合伤,手术中有无大出血,血容量是否充足等,结合意识、瞳孔作出正确判断。本组病人术后48h内发现病情变化16例,其中8例二次手术清除血肿,8例保守治疗。

2.3观察早期临床症状

①颅内压的观察:迟发性血肿可加重或引起颅内压增高,主要表现为头痛加重、频繁呕吐、烦躁不安。若病人头痛加重或呕吐,应警惕迟发性血肿的发生。②神经系统体征:迟发性血肿会加重原有肢体活动障碍,注意检查肢体的肌张力,有无感觉障碍。

2.4体位护理

准确控制病人的体位有助于降低颅内压而减少迟发性血肿的发生。①术后6h生命体征平稳者,给予头高脚低位,可减轻脑水肿,降低颅内压,促进静脉回流,利于减少脑疝和防止并发症。②翻身时动作轻稳,避免颈部扭转和头部震动,使头部与躯体在一纵轴线上,对于躁动的病人,使用约束带约束病人肢体,加床栏保护,必要时根据医嘱使用镇静剂。③当减压窗处于重度脑膨胀时,应避免患侧卧位,骨窗勿置于较硬的物体上,采用让病人头部睡水枕的方法,有利于减轻脑水肿,又能预防枕部后疮的发生。

2.5减少诱发因素

颅内压增高是导致迟发性血肿的重要因素,对迟发性血肿除及早发现和及时处理外,还应尽量减少引起颅内压增高的操作。术后病人绝对卧床休息,保持呼吸道通畅,带气管插管或气管切开痰液黏稠者,使用微量泵持续泵入0.45%生理盐水2ml/h~4ml/h行气道湿化,吸痰时动作轻柔,防止剧烈咳嗽。保持大便通畅,3d无大便者,根据医嘱使用缓泻剂或灌肠。躁动病人应分析躁动原因,必要时给予镇静剂。

3体会

迟发性血肿的病人病情变化快,护士应有敏锐的观察力和丰富的专业知识,术前、术后护理工作到位,班班交接清楚,为病人赢得最佳治疗时期,提高抢救成功率及病人的生存质量。

【参考文献】

[1]王忠诚.神经外科学[m].武汉:湖北科学出版社,1998:339.

骨科的专有体征篇6

自20世纪70年代以来,上海第二军医大学附属长征医院内分泌科在学科带头人、两任上海医学会内分泌学会主任委员刘志民教授的带领下,在国内较早开展难治性甲亢、甲状腺相关性眼病、甲状腺结节的诊断和治疗,率先应用甲状腺内局部药物注射治疗甲亢、甲状腺炎和甲状腺结节,并建立了以激素冲击治疗为主体的甲状腺相关眼病综合治疗方案。历经近40年的发展,该科已建立了“综合、分层、个体化”的新型诊疗模式,在甲亢突眼、甲状腺结节等甲状腺疾病和糖尿病急慢性并发症的诊断与治疗方面形成特色,在全军、全国内分泌界均具有一定的地位和影响。

特色诊疗技术:

甲状腺相关性眼病的综合、分层、个体化治疗

甲状腺细针穿刺细胞学诊断技术

甲状腺内局部药物注射治疗难治性甲状腺疾病

糖尿病周围神经病变的诊治

动态血糖监测

胰岛素泵强化治疗

全自动动脉硬化诊断糖尿病血管并发症

专家简介

石勇铨

第二军医大学附属长征医院内分泌科主任、硕士生导师,中华医学会糖尿病学会委员、内分泌学会青年委员,上海医学会内分泌学会和糖尿病学会委员,上海中西医结合学会糖尿病分会常委,上海市糖尿病康复协会副主任委员

医疗专长:擅长甲状腺相关性眼病的分层综合治疗、难治性甲状腺疾病的局部药物注射治疗、糖尿病周围神经病变的治疗,以及糖尿病饮食和营养治疗。

专家门诊:周四上午

刘志民

第二军医大学附属长征医院内分泌科教授、主任医师、博士生导师,中华医学会内分泌学会常委,上海医学会内分泌学会第6、7届主任委员,上海医学会康复学会名誉主任委员,全军内分泌学会副主任委员

医疗专长:擅长甲状腺细针穿刺诊断技术、难治性甲状腺疾病的综合治疗、肥胖症的个体化治疗,以及糖尿病下肢血管病变的诊治等。

专家门诊:周一上午

邹俊杰

第二军医大学附属长征医院内分泌科副主任,上海医学会内分泌学会委员,上海市糖尿病康复协会委员

医疗专长:擅长甲状腺疾病的综合诊治,糖尿病慢性并发症的治疗,以及垂体-性腺疾病的诊治等。

专家门诊:周三上午

陈向芳

第二军医大学附属长征医院内分泌科副教授、副主任医师,上海市糖尿病康复协会委员

医疗专长:擅长糖尿病及其慢性并发症的诊治,难治性甲状腺疾病的诊治,以及痛性骨质疏松的诊治等。

专家门诊:周一下午

咨询问答

问:我是一名甲亢突眼患者,辗转在多家医院看过这个病,但效果不是很好。听人说,长征医院治疗这病很有特色,是这样吗?

石勇铨:目前,我科为华东地区诊治“甲亢突眼”的治疗中心,全国各地来我科就诊的难治性突眼患者众多。目前,我科对该病实施综合、分层、个体化的诊疗方案,不论是糖皮质激素联合免疫抑制剂冲击治疗的剂量制定,还是避免突眼复发等激素戒断反应的方案选择上,我科都积累了丰富的经验。同时,我们还会通过护眼知识宣教、病例登记随访等环节对患者进行长期跟踪,取得较好疗效。另外,我科还承担了国家自然基金项目,正积极探索“甲亢突眼”的发病机制,希望能寻找到可靠的分子靶标,研制出治疗该病的新药。

问:我母亲最近参加了一次体检,B超发现甲状腺多发结节。我们很担心,不知道是不是恶性的,做什么检查可以确诊?

刘志民:你母亲可以来我科做一次甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)。该检查是用细针穿刺病变部位,吸取少量甲状腺组织做细胞学涂片检查,对甲状腺病变做出组织细胞学的诊断,是目前鉴别良恶性甲状腺结节的可靠方法之一,具有快速、安全、费用低、准确性高等优点。目前,我科已建立了包括超声科、病理科、头颈外科在内的多学科合作团队,全面评估、诊断甲状腺结节,为患者提供可靠的治疗方案。

问:我父亲是一名大学老师,刚刚得了糖尿病。为了控制血糖,他现在的日子都不知该怎么过了,什么都不敢吃。听人说,长征医院的糖尿病患者教育活动很有特色,不知如何才能参加?

石勇铨:我科的糖尿病患者教育团队定期(每两周1次)举办糖尿病相关知识讲座。你父亲可以先去长征医院内分泌科门诊、内分泌科实验室,或者住院部21楼内分泌科护士站,填写“长征患教招募登记册”,领取“患教记录&积分卡”,之后便可以免费参加知识讲座,获取相应积分和礼品,还可以免费向专家咨询。

问:我患甲亢5年多,有比较严重的突眼,甲状腺也有肿大,药物治疗效果不佳。我不想做手术,也不想做同位素治疗,听说长征医院内分泌科可以通过局部药物注射治疗我这种病,是吗?

刘志民:你说的“甲状腺内局部药物治疗”是我科自20世纪90年代初开始开展的一种治疗顽固性甲亢的疗法。该疗法可以使甲状腺缩小,控制甲亢症状,降低甲亢复发率,同时也可应用于桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、甲状腺结节等甲状腺疾病。甲状腺内局部注射药物可明显增加疗效并减少不良反应,具有操作简便、创伤性小、疗效肯定、并发症少、费用低廉等优点。目前,我科已累计治疗了一万余例患者,取得较好疗效。

问:我患糖尿病20多年,现在每天打胰岛素,剂量较大。我在报纸上看到,血糖波动对身体的影响比血糖升高更大,不知有什么检查可以帮助我了解血糖的变化情况?

石勇铨:动态血糖监测(CGM)是一种新型的血糖监测技术,可以发现不易被传统监测方法探测到的高血糖和低血糖,尤其是餐后高血糖和夜间无症状低血糖,在评估血糖波动及发现低血糖方面具有独特优势,为医生及时调整胰岛素用量提供依据。你可以到我科住院进行动态血糖监测,以便获得连续、全面、可靠的全天血糖信息,制定个体化的治疗方案。

问:我患糖尿病6年,血糖控制得不错。我从报纸上看到一则信息,说是糖尿病患者应特别留意慢性并发症的发生,每年应进行一次这方面的检查,不知具体需要检查些什么?

邹俊杰:糖尿病慢性并发症涉及全身各重要器官,包括糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病心脑血管、糖尿病下肢血管病变等,已成为糖尿病致残、致死的主要原因。对糖尿病患者而言,定期(每年至少1次)筛查慢性并发症是非常必要的。近年来,我科采用全自动动脉硬化诊断仪、多普勒超声仪、肌电图、尿蛋白定量、眼底镜等化验检查方法筛查糖尿病慢性并发症,通过病因治疗、对症治疗、心理治疗、护理宣教等联合治疗,有效延缓了糖尿病慢性并发症的进展。

问:我伯伯患糖尿病3年,最初用胰岛素泵治疗,4周后停用。之后,他一直靠控制饮食和加强锻炼来控制血糖,没有用药,血糖一直很稳定,这是怎么回事?

邹俊杰:早期应用胰岛素泵强化治疗新诊断的2型糖尿病患者,可迅速解除糖毒性和脂毒性对胰岛细胞的损伤作用,使受损伤的胰岛细胞得以修复并恢复功能,在随后的多年内,部分患者不需要任何药物治疗,仍能使血糖维持在正常范围,医学上称这段时间为“蜜月期”。“蜜月期”长短不一,有的患者有,有的没有。