【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）09-0022-02
护理风险是指存在护理过程中所有不确定的危险因素，均可能直接或间接造成患者死亡或损害和伤残的一切不安全事件。护理风险是客观存在的，既可造成对患者的伤害，也可导致医院为此付出赔偿代价，甚至影响医院声誉和整体效益。肝胆外科因病种多、手术大、病情变化快、导管多等因素，导致其护理风险增加、护患纠纷增多。因此，要有效回避护理风险，防范和减少护理纠纷，为患者提供优质、安全的护理服务，必须实施有效的护理风险管理。现将肝胆外科护理风险管理的研究进展综述如下：
1国内外护理风险的研究现状
1.1国外进展。风险管理源于银行业，美国是实施医院风险管理最早的国家之一，1999年美国医学研究所作了一份关于美国医院医疗差错的报告[1]，报告指出：估计美国每年有4.4万～9.8万人死于可预防的医疗差错，远超过美国死于工伤、交通事故和艾滋病的人数，所造成的经济损失、伤残和医疗护理的总费用每年高达290亿美元，这份报告引起美国政府的高度重视，政府投入建立了一套较为完整的医疗风险监管机制。目前美国医院风险管理较为完善，有严格的制度和管理程序。
1.2国内进展。国内医院护理风险管理的研究还处在起步阶段，与发达国家和地区相比差距较远，近几年，国内的医院管理者意识到风险管理的重要性，纷纷到发达国家和地区学习考察医院风险管理方法和经验，进行科学研究，正在为建立国内医院护理风险管理规程而努力。
2相关因素
2.1客观存在的危险因素。肝胆外科常收治急重病人，如急性梗阻性化脓性胆管炎、急性重症胰腺炎、门脉高压症、消化道大出血、外伤性肝、脾破裂等。这些病情都较重、变化快，有些病情还会反复，且手术患者术后常留置多条管道，可能出现管道脱出、受压、堵塞等护理风险。再加上，近年来患者伴有糖尿病、高血压等多种疾病的越来越多，造成心、肺等多个重要器官不同程度的功能障碍，加重了病情的复杂程度，这些都是客观存在的危险因素。
2.2护理人员因素。
2.2.1未严格执行护理核心制度。护理人员必须按照护理核心制度进行护理操作。在临床中，由于未遵从核心制度而导致的护理差错时有发生。例如：不严格执行查对制度，导致存在给患者多用、少用、错用药或输错液体的危险；不严格执行交接班制度，可能造成对患者评估不充分而未采取相应的护理措施，导致出现压疮、烫伤、肺部感染、口腔感染等护理并发症的危险；不严格遵守消毒隔离制度，可能会发生伤口感染、院内交叉感染等。
2.2.2护患沟通不良。由于目前护士人员不足，工作量太大而忽略解释工作，往往导致发生误会。在临床护理中，医护人员应尽可能与患者及家属进行沟通，履行好告知义务，让患者及家属理解诊疗方案是减少医疗纠纷、保护医疗安全的重要措施。如手术前让患者及家属清楚手术的目的、风险等，同时要做好健康教育，讲解注意事项等；对患者及家属提出的问题及时解答释疑，消除或避免误会。在实际工作中，护士往往是做的多解释的少，使患者及家属缺乏信任感，造成了患者不愿配合的情况，影响手术的效果及患者健康的恢复。事实证明，能与患者良好沟通的医护人员很少被投诉，相反不重视沟通工作的医护人员则常发生纠纷。
3应对措施
3.1加强管理，建立护理风险应急预案，根据肝胆外科护理工作的特点，成立护理抢救小组、消毒隔离质控小组、护理安全质控管理小组、护理文书质控小组等，每组由1名有经验的护士负责。另外，根据外科护
生后6个月内大脑处于迅速生长发育阶段，脑细胞仍继续增值；6个月后增值减慢；此期间，脑细胞体积也有增大，树突增多、加长，神经髓鞘形成和发育；3岁时神经细胞才基本分化完成，神经纤维至4岁才完成髓鞘化。对未成熟脑发育的这些特点，有证据表明若在此期间给予良性刺激，可促进脑结构和功能代偿，包括轴突绕道投射，树突不寻常分叉产生非常规的神经突触等，基于此，生后早期应给予脑瘫高危儿丰富正性的环境刺激和体疗，及时发现问题并加以矫正偏离，使受损的大脑得以最大程度的康复，帮助脑瘫高危儿克服潜在的严重问题，使大脑得到充分的发育，所以早期干预对促进脑瘫高危儿智力及运动发育有较好的临床效果，是干预的关键。
理风险特点制定了多种应急预案，如：预防特殊药物静脉外渗应急预案；预防导管脱出、堵塞应急预案；预防压疮应急预案；预防烫伤、跌倒、坠床应急预案；预防交叉感染应急预案。
3.2加强专业知识学习，提高业务水平。当今社会医学领域发展迅速，新知识、新设备、新技术、新理念不断提高更新，因此要不断学习，提高自身水平。科室每月有计划地组织业务讲课、护理查房，制订相关的专科培训计划；每月组织1次护理理论考试和技术考核，以提高全科护士的综合素质。重视新进护理人员及实习人员的培训及带教。
3.3重视护理记录的书写。护理记录作为医疗文件中的重要组成部分，是对护理工作的客观记录。护士应严格按照要求进行记录，书写应客观、准确、及时。发现病情变化及时报告医师，所有处置、用药全部记录在案；如在抢救过程中无时间进行护理记录，应及时补记，同时还应注明补记时间。针对护理文件书写常出现的缺陷如字迹不清、随意涂改、缺项漏填、护理措施及过程记录不全等，通过培训学习正确的书写方式。同时成立护理记录检查小组，每月进行一次护理记录点评。
3.4提高护患沟通水平。履行告知义务树立以患者为中心的服务理念，及时与患者或家属交流沟通，解决患者的疑问及不适，疏导不良心理反应，满足患者合理要求，不可态度粗暴。把患者服务放到首位，强凋主动服务意识，取得患者及家属的理解和信任。因人而异地进行健康教育，对小儿应采取直观形象带有故事性的教育方法，有些内容应让家长了解并掌握；文化层次较高的患者可采取书面教材讲解及征求意见的形式；文化层次低的患者多用通俗易懂的讲解和行为示范教育形式。
综上所述，分析和认识肝胆外科护理中存在的不安全因素，增强风险意识，通过建立风险预案，提高业务水平，认真书写护理记录，增加护患间的沟通及健全人身保险制度，有助于减少护理风险管理中护患矛盾的发生，降低或避免医疗纠纷的发生，提高护理质量。当然，护理风险管理与医疗、后勤支持系统也有很大关系，因此如何处理三者之间的关系、保证护理风险管理的效果，仍需广大医护工作者思考和探索。
参考文献
幼儿园突发事件应急预案1
为了加强和改进幼儿园安全工作，保障全校师幼员工健康、平安地学习、工作、生活，打造平安校园，防范师幼安全事故发生，并能快速、及时、妥善处理突发的安全事故，切实有效降低安全事故的危害，依照上级有关要求及有关法律法规，从我园实际出发，特制定本预案。
一、安全事故应急领导组织机构。
园内成立突发事件应急处理领导小组，统一领导全园突发事件的应急处理工作。
组长：XXX
组员：XXXXXX
安全事故应急领导小组履行下列主要职责:
(1)、指挥有关教师立即到达规定岗位，采取相应的应对措施
(2)、安排教师开展相关的抢险排危或者实施求救工作
(3)、根据需要对师幼员工进行疏散，并根据事件性质，报请上级部门迅速依法采取紧急措施
(4)、根据需要对事件现场采取控制措施
(5)、对本园的突发事件的应急处理程序进行督察指导
(6)突发事件发生后，学校突发事件应急处理领导小组应当根据生命第一”的原则，决定是否启动突发事件应急预案，并在第一时间内向上级主管部门报告。
二、安全事故应急预案。
教师在一切教学活动中，都要有安全第一、预防为主、安全责任重于泰山、安全工作警钟长鸣”的意识，万一遇到突发安全事件，要沉着应对，首先确保在场人员的生命安全、及时上报。园内安全事故应急组织的领导和成员获讯后迅速赶赴现场组织指挥、抢险求助。
(一)火灾事故应急预案。
学校全体师幼发现校园火灾均应及时报警，迅速向学校领导汇报。发生在教育场所的火灾，教育活动必须立即停止，并对人员进行安全转移或疏散。如果有伤员，及时抢救。11月份学校组织全校师幼搞一次疏散演练。
1、发生火灾事故时，在场教职工及抢险救灾组人员迅速疏散学生，撤离到安全区域。
2、迅速切断有关电源。
3、在向119消防指挥中心报警时，并立即报告教育局和镇政府有关领导。
4、积极配合消防人员灭火。
5、在进行灭火的同时，应采取有效的隔离措施，防止火势蔓延，确保师幼的生命安全。
(二)、食物中毒应急预案。
1、发现师生有类似食物中毒症状时，应迅速送医院诊治。
2、迅速向教育局、镇政府及卫生防疫部门报告
3、做好所食用食物取样工作，以备卫生部门检验。如是食用校外食物所致，也积极配合有关部门取样。
4、速排查食用致毒食物的师生名单，并检查他们的身体状况。
5、做好家长、家属的工作。
6、积极配合上级有关部门做好诊治、调查、事故处理等工作。
(三)、交通事故应急预案。
1、发生交通事故时，对受伤人员及时送医院抢救，并要记清肇事车辆的型号、牌号。
2、保护好事故现场以及重要物品、证据。
3、迅速向交警部门报告，再向学校、家庭、教育局报告。
4、做好家长、家属的工作。
5、配合交警部门做好调查、取证、事故处理等工作。
(四)恶性伤亡事故
当园内发生人员伤亡的恶性事故时，应立即保护现场，并报告幼儿园应急预案处理领导。对未死亡人员学校应采取现场急救，无法或无能力救治、或者无法判断伤亡情况，应及时向相关部门(公安部门、医疗救治中心等)报警。
对恶性伤害事故的原因要进行及时调查，实事求是，配合各部门提供相应证据证件。事故的处理根据调查结果以相关法律法规条例处理。
(五)流行性传染病的预防
传染性疾病暴发、流行应当做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。对传染病病人和疑似传染病病人，采取就地隔离、就地观察、就地等待医疗部门治疗。加强预防控制措施，防止造成疫情扩散。发生重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒等，应及时采取如下措施：
(1)、对全园师幼员工采取必要的保护措施，发放必要的防护用品。在公共卫生场所完善洗手设备，提供流动水、洗手液、除菌消毒肥皂。
(2)、建议师幼员工尽量避免接待外地来访的客人，各种集体性人员聚集活动推迟或取消，尽量减少不必要的会议和集体活动。
(3)教育师生幼增加户外活动的时间，注意劳逸结合，增强抗病能力。注意个人卫生，勤洗手，搞好居室卫生，勤晒衣被。
(4)、一旦发生疫情，严控外来人员进入，教育学生自我保护，限制学生去人员密集的公共场所。对我校师生外出实行登记制度，经医院进行必要的身体检查才能复学。
(5)、幼儿园采取必要的消毒措施。
(六)、地震、洪灾等自然灾害
发生自然灾害，必须以生命第一，幼儿园经经请示后可以采取必要的停学。对影响师幼安全教育教学活动，都应及时作出安排，或采取必要的防范措施，在上下学路上可能危及学生生命安全的，应及时告知家长接送或在路上护送，也可以报警。对可预见性自然灾害，应在未发生灾害前，作出安全部署，对不可预见的自然灾害如地震、龙卷风等，应尽力采取保护和自救措施，事后应及时施救，并将事实情况通过汇报程序汇报。
(七)、环境污染
(1)、调查幼儿园周边的环境污染源，如果可能造成环境污染的源头物，应及时向环保部门联系。并备案这些污染源可能产生的污染性质和处理办法。
(2)、产生环境污染突发事件，应配合环保部门紧急疏散全校师生，并做好学生的思想稳定工作，疏散过程维护好师生的秩序。
(3)、平时对全校师幼进行环保教育和环境污染自护自救教育。
(八)、人为破坏
(1)、加强校园保卫和巡逻，阻止外来人员进入校内。
(2)、发生爆炸、投毒等恶性事故，及时报警。幼儿园应保护生者，进行人员安全疏散，对伤员进行救治。
(3)、发生绑架等突发事件，及时报警，并配合公安部门提供相关破案线索。
(4)、发生打架斗殴致人伤残等突发事件，报警，及时送伤者入医，保护现场，调查原因。
(九)、其它伤害事故应急预案。
(1)、如发生师幼身体受到意外伤害时，应及时送伤害者到医院诊治。
(2)、及时向幼儿园、家庭、和有关部门报告。
(3)、注意事故现场保护，调查事故发生的原因，并做好有关材料。
(4)、妥善处理事故
幼儿园突发事件应急预案2
为保障我园广大教职工和幼儿健康，防止安全事故发生，有效降低安全事故危害，根据相关法律法规，从我园实际出发，制定突发事件紧急预案。
一、成立应对领导小组
组长:园长
副组长:副组长
会员:×××
负责人:负责范围内负责人
二、应急预案
(1)特大事故紧急预案
1.切断各层的电源。
2.发生火灾，迅速脱离危险品、易燃易爆品，先用灭火器灭火;火势蔓延，报警119消防指挥中心。发生或其他灾害时打110，组织有效救援。
3.迅速向突发事件领导小组报告。
4.开通全部安全通道，组织幼儿迅速撤回安全区。
5.配合消防、医院等部门，做好自救工作。
6.保护现场，做好相关人证、物证记录。
(2)暴力或抢劫案紧急预案
1.来人不履行登记手续，强行闯入，门卫应力阻止，不得释放。
2.人闯入园内，应及时通知相关部门领导，及时清除入侵者。
3.园内发现不法分子袭击、加害、盗窃、殴打、抢劫、侵占人质、放火、破坏财物，应立即采取以下处理方法。
(1)快速通报110.
(2)快速报告幼儿园突发事件领导小组。
(3)阻止不法分子制服，保护现场师生安全。
(4)立即将受伤的师生送往医院救治。
(5)做好师生思想工作。
4.记录不法分子的容貌特征和其他犯罪情节，收集不法分子施暴的凶器，保护现场。
5.组织园内力量，与上级有关部门合作，做好善后工作。
三、突发公共卫生事件紧急预案
当社会疫情发生时，幼儿园应加大防控力度，当幼儿中发生类似该病的疾病时，班长应立即报告，及时联系家长，在家长陪同下到医院诊治，确认为传染病或疑似传染病时，幼儿园应采取以下措施。
1.建立重大、紧急疫情信息报告制度，对已发生或可能发生的传染性、疫情性疾病或发现不明原因的群体性疾病，及时向卫生防疫部门和市教育局报告，听取卫生防疫部门的处理意见。
2.对幼儿所在班级和教师事务所进行布局，严格消毒全园公共场所，尤其是布局区域。
3.预防传染病的幼儿带病上园。幼儿康复后到园时，必须有医院诊断证明、康复证明，不存在感染危害后方可入园。
4.幼儿园应根据上级有关部门的要求采取必要的预防和保护措施。对传染性、疫情性疾病实现早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止交叉感染和扩散。
四、幼儿园其他突发事件紧急预案
1.在发生其他突发事件时，班级领导、教师应先指挥。
2.让幼儿在教室里等候，坚决阻止幼儿在教室里吵闹，或者离开教室互相推搡。
3.立即安排通道指挥和其他照明工具。
4.及时联系相关方面，说明具体情况。
5.如果园内电路出现问题，应及时维修，如不能维修，应组织幼儿有序离开教室。
6.突发事件发生后，第一名警察和第一名发现者应重视教师的幼儿利益、幼儿园利益，无条件承担组织、指挥、救治、危险控制、报警等任务，如警方接受后延期、推进委员会应视为忽职守。
7.对于突发事件，任何人都不能暂时撤退，也不能采取与自己无关的回避态度。
8.突发事件发生后，相关部门和相关负责人应在事件初或应急处理中随时向园长汇报突发事件，不得隐瞒。
9.突发事件解决后，有关部门和有关负责人应向园长书面报告突发事件的处理情况。
幼儿园突发事件应急预案3
一、指导思想
贯彻安全第一，预防为主”的思想，宣传与普及安全教育知识，进一步提升幼儿园对突发事件的处置能力，确保师生生命安全。
二、适用范围
本预案适用于本园发生食物中毒的情况处理
三、应急程序
(一)应急指挥人员名单
1、负责人：XXX
2、现场指挥人员：XXX、XXX
(二)现场措施
a、对患儿的处理
1、立即将患儿送医院治疗，教师要向医生真实反映幼儿患病的症状，并陪同在幼儿身旁等待家长来院。
2、做好家长工作，如果食园外食物所致，立即与家长联系，尽量争取取样。
3、把中毒危害控制在最小的范围。
b、建立三级报告制度
1、如发生食物中毒事故，保健老师应及时向单位领导报告。
2、保健老师及时向卫生防疫站和妇幼保健所报告。
c、配合行政部门对食物中毒事件的调查
1、立即停止食品加工、供应活动
2、提供留样
3、如实提供有关材料，积极配合上级有关部门做好诊治、调查事故、处理等工作。
突发公共卫生事件的应急处理是急诊科的重要工作任务之一。突发事件具有突发性强、伤病员数量不确定性、病情的不稳定性,以及可能存在的病因不明确性等特点,这是与日常急诊工作不同的特殊情况,其诊治流程有别于日常急危重症的抢救。本文总结了2002年12月至2004年10月我院急诊科处理的两起10人以上群体不明原因感染性疾病的急诊救治管理经验,分析得失,供以借鉴。
1临床资料
1·1一般资料案例1:2002年12月19日15时,某运动集训基地43名教练员、运动员先后出现腹痛、腹泻、畏寒、发热、恶心、呕吐、全身酸痛等症状,呕吐出胃内容物,解稀烂便或水样便1~5次,无黏液、脓血,均有午餐饮用同一品牌酸乳制品史,短时间内先后到我院急诊科就诊。体查:T38℃~39℃,心肺无异常,腹软,部分病人有轻压痛,肠鸣音亢进。
案例2:2004年10月17日21时25分~18日11时,陆续接诊本市某职高29名学生,共同主诉为发热、乏力,半数患者伴腹痛、腹泻,解水样便3~6次/d,少数伴头晕、头痛,个别伴咽干不适,均无呼吸道症状;虽为同校学生,但住宿分散,无共餐史;体查:T37·3℃~40℃,两肺正常,心率偏快,腹平软,肝脾未触及,剑突下或脐周深压痛,无反跳痛,肠鸣音增强,神经系统检查正常。血常规:中性粒细胞比例均明显升高,绝大部分患者WBC总数>10×109/L。
1·2急诊救治处理过程
1·2·1成立急救指挥部群体患者同时就诊,接诊医护人员立刻意识到是一起突发公共卫生事件,立即将这组病人安排在同一区域便于管理,组织人员进行分诊分类,同时向科室领导、医务部、预防保健科汇报;医院领导和医务部成立临时急救指挥部,及时调派医护人员支援急诊科。医院还调配了车床和轮椅支援,方便及时转运病人。
1·2·2报告疫情预防保健科在接到报告后,立即电话报告市疾病控制中心,同时派出人员到抢救现场进行流行病学调查。市疾病控制中心亦快速派人分别到事发现场和抢救现场进行流行病学调查。
1·2·3分诊分类方法由当班医生和护士共同进行,简要询问病史和体格检查、测量生命体征,按病情轻重挂以不同颜色(红、黄、绿、黑)、不同序号的标识牌;病人还要经过第二次分诊:经过初次分诊后,再细检,以决定下一步的分流。
1·2·4转运案例1的43名病人经2·5h检查治疗后全部分流住院。案例2的29名病人也在就诊后迅速分流到指定的病区住院治疗。
2结果
案例1的43名病人经病原学检查,诊断消化道沙门氏菌感染,治疗9~15d,均痊愈出院。案例2的29名病人经病原学检查,诊断鼠伤寒沙门氏菌感染,治疗12~17d,均痊愈出院。
3讨论
由于我国的突发公共卫生事件应急体系正在构建并逐步完善当中,目前仍缺乏同一、规范的管理制度和运作流程,所以,不断在实践中总结和改进,对我国的应急救援工作意义重大。
公共卫生事件的突发性和群体性打破了急诊科的日常诊疗程序,当就诊病例量超出急诊科的承受能力时,单靠急诊科的力量处理是很困难的。所以医院应该有危机管理意识,以便在突发事件发生时能沉着应对。危机管理是一种非程序化决策,其包括危机的预警、防范、处理,以避免或将危机所产生的危害和损失减少到最低〔1〕。在发生突发事件时医院应成立应急救援指挥部,负责协调调配医院的医疗资源,包括人力、物力,给急救现场以最大的支援;负责重大问题的决策,并监督落实。应急救援指挥部成员可以由主管院长以及医务部、护理部的主要领导等组成。
突发公共卫生事件时急诊科的运作中要抓好以下几个关键环节:首先是分诊分类。要区分好哪些是灾难事件造成的伤病员,哪些是日常急诊病人,并划分出病人监护管理区域,伤病员集中安排,方便管理和观察。建立专门的突发事件登记本(登记表),在检伤分类时完成登记工作。科学地将病人分诊分类,以保证危重伤病员得到优先处置,指派1~2名有经验的医生携同护士长、分诊护士、辅助人员共同完成。在院内抢救中运用灾难事件现场急救检伤分类识别标记方法,有助于提高工作效率,避免混乱。在案例1中,我们只对病人进行了编号排序,未采用颜色标识,结果造成治疗和转运工作的一些混乱,之后我们借鉴国际通用的方法,制作了规范颜色、不同序号的标识牌(①红色:有生命或肢体威胁者,必须立即处理;②黄色:不处理病情有可能恶化者,要在30min内给予处理;③绿色:病情不会恶化者;④黑色:已死亡者),使以后的这类急救工作井然有序。标识牌的另一个作用是:不重复的序号可以暂时作为病人的“名字”。在案例1中,因病人口音众多,使记录的名字有出入,最终导致5份化验结果无法归档。在之后的突发事件应急救治中,我们在每个病人的化验单、检查单上均标明病人的分诊序号,再无差错发生。
其次是情况汇报。第一时间向科室领导及有关部门汇报,有利于迅速组织抢救队伍。同时,预防保健部门的及时参与,在治疗前或同时完成流调采样工作,为病因诊断提供可靠的依据。案例2中,市防疫部门在第二天即报告了病原学检查结果,为诊断和治疗提供了积极的帮助。
第三是组织管理。制定突发事件应急预案能实现应急救援的程序化、规范化,避免处理过程的混乱和差错。在制定预案之前,应该进行脆弱性评估(风险分析)〔2〕,还应了解本急诊科的资源储备和医院的资源储备,以便最大限度地满足应急救援的需要。应急预案中应规定预案的启动条件、事件处理后的评估等内容。突发事件的应急救治体系涉及信息、指挥、支援、通讯、转运、救治单元的协作等方面,运作难度大;制定的预案是否合理,并具有可操作性,需要实践的检验,也需要在实施前让急诊科的医护人员均熟悉预案的流程,所以必须通过演习和训练才能到达运作的统一协调〔3〕。在案例1发生后,我们针对运作中出现的问题,制定了突发事件应急行动预案,并进行了演练,使以后多起突发事件的处理均有条不紊,取得了很好的效果。通过对处理突发事件的经验总结,不断修订、完善预案,有利于提高救援工作的效率。
参考文献
1CaoErcheng.CrisismanagementandCountermeasuresforcomprehensivehospital[J].ChinaJournalofemergencymedicine,2005,17(3):131~132.
