【关键词】职业暴露；防护；护士
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2013）11-0853-02
医务人员职业暴露[1]是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。护士常常暴露于各种职业危害中，大量调查结果证实，护士是发生针刺伤、感染及血液传播疾病的高危职业群体[2]，由此而引起的护理人员的身心健康损害已经受到社会和医院等各方面的重视。我院自2010年年底开设全科病房，全科病房的医疗护理服务具有特殊性，这些疾病具有起病急、病情危重、变化快、病程长，可能具有传染性等特点。现就全科护士的职业暴露来源及防护措施进行综述。
1职业暴露来源
1.1职业防护意识淡薄标准预防和自我防护意识普遍较弱，即使有一些防护意识，也只是针对感染性疾病，认为内科接触血液、伤口、传染源相对较少，被感染的机会比较少，存在侥幸心理，工作中不重视标准预防。加上受护理先辈长期以来强调不怕脏、不怕累的敬业精神的影响，造成职业防护意识的落后。
1.2机械性损伤朱袁青等报道，医务人员经表皮黏膜暴露率为每年每人次2.16%[3]。我国也报道锐器伤率高于发达国家，主要原因是由于工作匆忙、粗心、操作不规范、操作时未遵循标准预防有关[3]。特别是年轻护士经验少、在接触锐器过程中不注意防护，操作时不严格按照操作规程，如用手直接掰安瓿、用手直接处理医疗用物、针筒使用后随意摆放、注射或拔针过程中自伤等。朱袁青等报道有人做过统计，锐器伤种类依次为针头（84.45%）、安瓿（10.37%）、刀片（3.35%）、剪刀（1.83%）；锐器伤发生的环节依次在注射和拔针过程中（39.96%）、掰安瓿（13.72%）、整理用物时（13.72%）、手术配合时（3.36%）[3]。所以锐器伤是最常见的职业伤害。通过针刺伤传播血源性传染病的危险远远大于其他途径，已证实20多种病原体可经针刺伤接种传播，其中最危险、危害性最大的是乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等[4]，而患有这类疾病的病人在门诊就医时常被收到全科进行治疗。
1.3生物性损伤①护士与病人接触频繁，给病人口腔护理、会阴护理、各种导管护理、口鼻腔吸痰、压疮护理、更换衣裤、床单甚至是护理垫以及在整个临床护理工作中经常都有可能接触到病人的各种体液，如酗酒者呕吐、毒物飘散在空气中；肠道感染性腹泻的病人排出的传染性污物；呼吸道传播性疾病病人的飞沫；疱疹病人的疱疹液等。②很多反复发热，极度消瘦、抵抗力低下的病人在查找病因过程中血液生化检查都是艾滋病获得者、肝炎病毒携带者或梅毒感染者。③在抢救急危重症病人，处理各种意外等事件时容不得护士先行自我保护，再去处置病人，一定程度上增加了接触患病的几率，放大了危害的后果。④一些护士在进行护理操作时未严格按操作规程，无自我防护意识，存在侥幸心理，年轻护士尤为突出。⑤避免引起病人紧张多疑的心理和遭嫌弃的误会，认为无菌手套和口罩只在无菌操作中才使用。因此，医护人员很容易受到感染。
1.4化学性危害①医院消毒常用含氯试剂、乙醇、碘等消毒液，对人体的皮肤、黏膜、呼吸道均产生一定的刺激性，除了气味刺鼻、皮肤损害外，一定程度上还可产生基因突变，导致癌变发生[5]，对护士的生命安全造成很大的危险。②抗病毒药物、抗生素，细胞毒性等药物，其配制过程中溢出的药液和粉末对护士的身心造成很大的影响。
1.5意外伤害包括身体伤害和语言伤害。随着社会和医疗事业的不断进步，人民生活水平的不断提高，病人及家属对护理人员的要求也随之越高。一些人对护士仍带有职业偏见，某些病人及家属对求医过程及治疗结果不满意时，将怨气发泄在护理人员身上。护士在工作中稍有不周（如更换液体稍不及时、打针穿刺时不能一次成功），个别病人及家属轻则脸色难看、责怪，重则污言秽语，甚至拳打脚踢；遇上有些烦躁、不配合的病人，自己拔针或针头脱落造成自伤或伤人，护士在护理这些病人时就易受到伤害。
1.6社会心理因素国外有研究显示[6]：长期在重症监护室工作和照顾临终病人的护士心理健康程度普遍下降，甚至出现抑郁。全科护士大多面对的是老年病人，病情重易反复、病情复杂，变化快、护理高风险因素多，工作量大。一些慢性疾病，病人完全治愈的少、并发症多，病重、病危、抢救、死亡经常发生，护士的精神状况、心理健康和生活态度都会受到这些因素的影响；随着社会的发展、人们法律维权意识的普遍提高，病人及其家属对护理工作质量的要求也不断提高，护士所承担的风险增加、压力增大，工作紧张感增加；护士长期上夜班扰乱了正常生物钟，生活无规律，加之护士身兼多从角色，担心家庭照顾不周，没有尽到应尽的职责，这些都易让护士产生压抑、焦虑的情绪，身心受到伤害。
2防护措施
2.1加强职业暴露与防护的培训教育，提高职业危害防护意识首先，让护士明白要保证自身的健康，才能去维护患者的健康，纠正侥幸心理和以往“不怕脏、不怕累”的观念。其次加强培训新护士上岗前必须进行医院感染、标准预防、职业暴露、职业防护、职业暴露后的处理流程等知识培训，使护士充分认识到职业暴露的危害性，自我防护的重要性，严格遵循标准预防原则和遵守操作规程、掌握洗手指针以及六步洗手法，自觉将职业防护纳入各项护理操作中；再次是医院领导重视和支持，建立职业暴露处理绿色通道及追踪系统，使职业危害的发生率降至最低程度。
2.2遵循标准预防原则，降低职业暴露及其危害率有报道，采用标准化防护后，医务人员的血液暴露率可从35.8%下降到18.1%[7]。标准预防是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。标准预防强调双向防护。根据其操作原则，护士为患者实施操作的全程，不论患者是否确诊或可以感染传染病均采取保护措施，包括洗手、戴手套、穿隔离衣、戴防护眼睛和面罩等基本措施。正确洗手及把握洗手的时机，减少职业暴露，最大限度保护自己及患者，降低暴露的危害性。
2.3避免机械性损伤和意外伤掰安瓿前应先用砂轮充分锯割其颈部，然后用无菌纱布包裹安瓿并对准易折点掰开，防止玻璃尖端或碎屑损伤护士皮肤；撬铝盖时应使用专用的开瓶器（避免使用剪刀或其它工具）；给烦躁、不合作的患者治疗时要有他人协助，以免造成意外伤害；损伤性污物，如针头、锐器使用后应及时放入锐器盒内，密闭存放加盖运送；禁止双手回套针帽及将针尖、刀片等锐器面向他人。
2.4生物因素损伤的防护护士在接触病人的血液、体液、分泌物时，应戴好口罩、乳胶手套，必要时穿隔离衣、戴护目镜，尤其在接触有或疑有传染性的病人的血液、体液时，要戴双层乳胶手套，接触后按六步洗手法认真洗手。护士在日常生活中，应注意保持手部皮肤的完整性，遇皮肤有伤口时，注意伤口的保护和清创处理工作，佩戴乳胶手套进行工作，防止细菌侵入。
2.5化学性危害的防护接触刺激性较强的含氯消毒剂，尤其是在更换或测试消毒液时，应带好口罩、手套，避免直接用手取放。消毒液应加盖，室内保持空气流通，减少刺激性气体的密度，减少对呼吸道黏膜的损伤。器械取出后应用生理盐水浸泡或冲洗，减少对皮肤、黏膜的刺激。若消毒液溅入眼睛内，应用生理盐水冲洗，滴入林可霉素眼药水，做好眼保护。采用人机共存空气消毒机进行室内消毒时，护士勿直视光源，以免眼受伤。建立输液配置中心，减少护士接触细胞毒性药物的几率。
2.6提升心理应急能力，避免心理因素危害护士在日常工作中产生的压力，如果未及时的给予有效地排解和疏导，易产生心理障碍[8]，要加强心理辅导教育，提供减轻压力和放松精神的技巧培训，帮助她们建立有效的应对方式，提升心理应急的能力。护理管理者要合理配置人力资源，弹性排班。另一方面，护理人员要加强业务知识的学习，尤其是新业务新技术的学习，提高自身的专业水平，增强自信心，学会自我放松、自我调节、保持积极稳定的情绪，使工作做到得心应手、忙而不乱，特别是在抢救危重病人时。掌握与患者及其家属的沟通技巧，正确处理护患关系，提高患者对护理人员的信任度，建立和谐护患关系。重视护士家庭的因素，关心护士个人生活，及时解决护士实际困难，使她们没有后顾之忧，身心愉快的为病人服务。
2.7提供足够的防护用品和设施：改善护士的工作环境，安装脚踏式水龙头或感应龙头，使用洗手液洗手。提供干手的设施以及便利、有效的消毒设施，如治疗车、护理车、每个病室门口放置免洗手消毒凝胶或喷雾式皮肤消毒剂，医务人员可随身携带的喷雾消毒剂，口罩和手套应放置于方便显眼的位置。
2.8发生职业暴露后的预防处理：医院应制定职业危害暴露处理流程，设立意外伤害或损伤登记报告制度，建立锐器伤个人档案以便查询或随访。发生锐器伤后立即挤出受伤处的血液，用流动水冲洗，然后用0.5%的碘伏溶液消毒后包扎。伤后及时向医院院内感染办公室汇报并填写报表，对污染的情况进行评估，受伤害者及时进行健康体检和医学观察，或根据情况安排适当休息。如对病人及伤者进行有关化验项目的检查，并对化验结果进行跟踪，定期随访。若化验结果显示阳性应及时采取防范措施，如接种疫苗、高效价免疫球蛋白
3小结
通过组织护理人员对以上例举的职业危害的来源进行分析讨论，培训职业暴露防护相关知识，引起护士们思想上高度重视，并及时采取相应有效的防护措施，就会明显减少了护士的职业危害。广大医务工作者、特别是临床一线的护士务必引起高度重视，在为患者的健康保驾护航时，也时刻伴随着严重的职业危害。因此，护理人员应提高自身的防护能力和防范意识，严格执行标准防护原则，及时正确采取有效的防护措施，减少职业危害。
参考文献：
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[关键词]素质；危重病人；影响
[中图分类号]R47[文献标识码]B[文章编号]1005-0515（2011）-08-001-02
危重病人是指病情严重，复杂多变，随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可以转危为安；反之，可能发生生命危险。病人及家属在心理上普遍表现为紧张、焦虑和恐惧，他们对身体上的疾病表现得无能为力，把全部的希望都寄托在了医护人员身上。希望医生能开出灵丹妙药，护士能够妙手回春。护士是病人的密切接触者，在抢救和护理危重病人的过程中，护士的一言一行、一举一动，甚至一个表情、一个动作都直接影响到护理信息的接收与传递，影响病人的情绪及治疗的信心。护理人员良好的职业素质是提高护理质量的重要环节，是成功抢救病人的可靠保障[1]。
1护士的形象护士要着装整洁，举止端庄，脚步轻盈，精神饱满，表情自然而不冷淡，态度和蔼而不粗暴。微笑可以拉近人与人之间的距离，是人间最美好的形象。危重病人入院时，由于病情急重，病人会感到紧张和恐惧，希望能及时得到医护人员的救治，良好的护士形象可以使病人增加信任感，消除紧张情绪，从而更积极地配合治疗护理工作。相反，如果护士衣帽不整，脚穿高跟鞋，留着长指甲，操作时长发遮在脸上，则根本不符合护理工作的要求，也会使病人感到厌恶，对其工作能力产生怀疑，妨碍护理工作的开展，直接影响到治疗的效果。
2语言沟通语言是交流思想的工具，也是治疗疾病的手段之一。掌握语言的艺术性、灵活性，对良好的护患关系的建立有着促进作用。危重病人心理上感到紧张、焦虑、孤独，他们希望得到医护人员更多的关注。护士在与病人交谈时，应面带微笑，态度和蔼，谈吐文雅，音调不宜过高，语速不宜过快。要认真倾听病人诉说，并给予鼓励和安慰。对于病人的询问，护士要耐心解答，同时要把握有度，注意保护性医疗，积极引导病人向有利于疾病好转的方向努力，配合护理工作。柔和悦耳的交谈对病人来说是一种享受和心理安抚，它有利于消除病人的紧张情绪，起到心理护理和心理治疗的作用[2]。语言能治病也能致病，不良的语言可能会恶化病人的情绪，加重病情。如：对病人的询问爱理不理、呵斥病人等，可能会引起病人的情绪波动，使高血压病人的血压进一步升高，咯血病人再一次发生咯血。此外，非语言沟通对那些因病情严重，机体极度衰弱，或暂时失去语言功能的病人也很重要，护士要善于体察病人的表情、体态、眼神和手势等，综合分析，理解其情感活动与需要，以便及时提供护理。
3心理素质作为一名护士，必须具备良好的心理素质。要有严谨的科学态度，高尚的道德修养，乐观、稳定的情绪，宽容、豁达的胸怀，要有强烈的事业心和责任感。危重病人的病情凶险，复杂多变，护理工作压力很大。护士要具有较强的心理适应能力，良好的忍耐力和自我控制能力，无论在什么情况下都能保持清醒的头脑，处变不惊，从容不迫，沉着冷静，使自己的心境在工作中保持最佳状态，配合医生做出最佳的抢救和护理方案。护理人员稳定的情绪可以减轻病人的紧张和恐惧，增加其安全感。相反，如果护士的面部表情紧张，动作惊慌无措，就会使病人感到自己处于危险之中，加重心理负担，不利于疾病的好转。
4精湛的技能危重病人的抢救及护理过程中包含着许多复杂的护理操作。护士要有丰富的护理知识和娴熟的护理技能，熟练操作各种仪器和急救物品，如监护仪、除颤仪、呼吸机、洗胃机、吸痰器等，操作要规范，动作要敏捷。如：为病人输液时，静脉穿刺要轻、稳、准，做到一针见血；为病人吸痰时，动作要轻柔、敏捷。危重病人的身上常常建有各种管道，如输液管、吸氧管、导尿管、引流管等，护士要精通对各种管道的护理，保持管道通畅。精湛的护理技能可以有效地配合医生实施对危重病人的抢救，提高抢救的成功率。同时，精湛的护理技能也可以减轻病人的痛苦，病人总希望由技术过硬的护士来为自己做治疗护理。病人由于疾病已经很痛苦，如果因为护士的操作不慎而加重病人的痛苦，会给病人心理上带来负面影响。
5敏锐的观察力观察力是护理危、重病人必备的能力和衡量护士心理品质的一个重要标志[3]。敏锐的观察力是广泛的知识、熟练的技巧和高尚情感的结合。危重病人病情复杂多变，护士要有细致敏锐的观察力，密切观察病人的病情变化，见微知著，对病情的发展有预见性。如咯血病人出现紫绀、精神紧张、呼吸困难可能有窒息的危险；肝硬化病人出现性格、行为异常，可能是肝性脑病的先兆；脑出血病人出现血压升高，脉搏、呼吸减慢或不规则等可能是脑疝的征兆等。及时发现病情变化，采取果断措施，挽救病人生命。
6良好的身体素质危重病人的护理工作繁重而庞杂，包含了对病人疾病、生理和心理全方位的护理，往往工作强度大而工作时间长。护士必须有强健的体魄，以饱满的精神、充沛的体力投入到对病人的抢救和护理工作中去，才能保证护理工作的圆满完成。
参考文献
[1]李臻.急诊护士的素质培养[J].中国医药指南,2009,7(17):151.
【关键词】重症医学管理探讨
一危重病医学
危重病医学，是一门新兴的临床医学，是医学进步的重要标志之一。重症医学科是研究各种危及生命的病理生理状态的发生，发展规律及其方法学一门临床一级医学学科。它通过对各种原因导致危及生命或处于危险的病理生理状态并且有一个或多个器官与系统功能障碍的危重病人，及时采取系统的，高质量的医学监护和救治手段，应用先进的诊断，检测，监护和治疗设备与技术，对病情进行连续，动态，定性和定量观察，并通过各种有效的干预措施，为危重病人提供全面规范有效的生命支持，以最大程度挽救病人生命，改善病人生存后的生命质量，ICU即重症监护病房，是重症医学科的临床基地，是医院集中监护和救治危重病人的医疗病区。重症医学科，也是独立的医学学会学科，在医学会中属于危重病学会。我院ICU是个年轻的新型科室，创建于2006年，共有10张病床。近年来随着我院蓬勃飞速地发展，重症医学科走上了正规化专业发展道路。
重症监护病房，作为危重病医学专科的临床基地，是医院中危重病人和某些手术后高危病人的集中管理科室，其病人来自临床各科，也是医院临床各科室的坚强后盾，只要患者的生命体征不稳，有生命危险就应该送入ICU进行监护治疗。危重病医学的特征，决定了ICU对危重病患者，必须有连续，动态和定量监护观察的同时，对病人进行积极治疗。处理上既要做到快速，连续，又要准确，精细和全面，以最大限度，挽救患者的生命。ICU的主要病人来源是医院内危重病患者。大多数患者病情复杂，涉及多系统，变化快，临床治疗要求准确果断，深入理解这些关系掌握其变化规律及处理方法，对提高临床各级医护人员的医疗技术水平具有重要意义。因此，ICU也是医院临床医师医学技能的重要培训基地。
二严格的管理制度
ICU严格执行三级医师查房制度，病历书写制度，病历讨论制度，请示报告制度，危重病人抢救制度及会诊制度等现有院级规章制度，在此基础上ICU进一步制定相应工作制度和细则，改进及完善本科室的诊疗常规。包括；ICU的收住指征，出入ICU交接班制度。ICU病人的评估制度，ICU病人管理制度，抗生素应用原则及更加严格消毒隔离等预防感染的规章制度；多种耐药菌感染管理制度，呼吸机相关肺炎和导管相关感染控制措施，ICU探视制度等。ICU病床实行全程护理，由专职护理人员负责，不设陪护。ICU病人病情危重，抵抗力差，为减少感染机会，一般安排家属定时，定入并穿指定隔离服装入室探视。
三ICU医护人员专业要求
ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项检测与治疗要求。ICU医师应经过规范相关学科轮转培训。转贴于ICU医师必须具备掌握医学科相关生理病理学知识，ICU相关，临床药理学知识和伦理学概念。ICU医师应掌握重症患者主要器官，系统功能检测和支持的理论与技能。ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成监测和常规急救技术的能力。如；气管插管，深静脉置管等，掌握各种抢救治疗仪器的使用，如；呼吸机，监护仪，除颤仪等，ICU护士必须经过严格专业培训，熟练掌握重症护理理论和技能。
四科学管理
学科的规范化和系统管理是科学发展的基础。重症医学科集中了有生命危险的患者，要降低这些患者死亡率，不仅需要坚实的学术基础和先进的治疗手段，而上需要团队合作与有效的执行力。重症医学科的工作特点是团队工作。在专业方面首先有正确的医疗理念，要有不断提高这个团队的工作效率，这些理念不仅要被自身团队的每个人所接受，并真正要消化吸收。这样才能使这个团队成为具有共同语言，合作默契的整体。重症医学科的人员组成，模式，工作程序，对重症疾病的认识程度，对设备的掌握能力，医院其他科室的专业水平设及科室之间合作，都对重症医学科具体工作的实施有重大影响。
五探讨
充分发挥ICU的作用，ICU室内的患者多属急，危重症患者急要进行及时，正确有效地抢救治疗，延误即会加重病情，甚至会失去抢救机会，危及患者生命。因此，我科充分利用ICU配备的先进仪器设备和训练有素专业监护人员，将重症患者收入ICU进行监护治疗，针对不同病情分别进行，复苏，心电，呼吸监护，血氧饱和度监测，血气分析，机械通气，微量输液泵应用等，在危重患者的抢救治疗工作中起到重要作用。重症医学科内容包括，人，财，物，时间和技术五要素。有机地将这五要素结合起来，并通过管理措施提高各要素质量及工作效率。随着人们生活水平的不断提高，医疗需求的不断增大及危重病医学的不断发展，我院ICU也不断发展，更新，ICU的发展提高了医院的综合实力，提高了医院危重患者的抢救水平，提高了医院医护人员的整体医疗水平，提高了医院应对突发医疗事件能力，提高了医院开展各种高难技术能力，提高了医院医疗设备的使用率，提高了医院经济效益，提高医院的社会声望。
ICU作为重症医学科的临床基地，正逐步建立健全了各项规章制度，随着学术指南性文件的增加和内容的逐渐完善，重症医学科的发展及ICU的工作规范化正向新阶段的迈进。新时代对社会和科学所提出新要求，永远是学科发展强大动力。
参考文献
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