[关键词]钝性腹部创伤；诊断；超声；超声造影；CT
[中图分类号]R656[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2014）01（a）-0024-03
近年来，钝性腹部创伤有增多的趋势，特别是在施工、军事训练、交通事故、等多人受伤的现场。钝性腹部创伤往往合并腹腔脏器损伤，特别是合并实脏器的损伤，比如在腹部闭合性外伤中，累及肝脏、脾脏损伤甚至破裂的比例很高，有报道称，腹部钝性伤可占腹部伤的40%～50%[1]。目前，对于钝性腹部创伤的早期诊断，除了常规查体外，复杂检查如超声、CT的临床价值已被大家公认，其中CT检查由于准确率高，曾经被作为判断腹部脏器伤的金标准[2]。然而，由于CT检查对场地和时间都有严格的要求，因此超声检查越来越得到大家推崇，尤其是便携式超声的普及。但是，常规超声在确定实脏器损伤的准确率稍低，尤其是在判断损伤范围、程度方面敏感性更低，限制了常规超声的广泛应用。但超声造影剂的出现，给超声检查带来了突破，出现了超声造影（CEUS）技术，由于CEUS能够确定损伤部位、范围等，尤其是可以判定有脏器的活动性出血[3]，目前CEUS技术已取得了很好的效果，本文将钝性腹部创伤早期诊断的常见方法做一综述。
1传统查体及生命体征监测
钝性腹部创伤一般都具有相关外伤史，通过对患者进行详细查体了解损失部位、程度，初步判断是否合并腹部实脏器损伤。一般来说，对于右上腹部外伤的患者，首先要判断其有无肝脏、胰腺损伤或破裂；左侧腹部外伤要注意有无脾脏或左肾损失；右腹部外伤要注意右肾情况。通过查体，特别是局部压痛及异常触诊都提示可能存在的实脏器损伤。以往，人们都是通过常规查体来判断有无脏器伤，最初的常规体检是通过观察生命体征、腹部体征等来判断是否存在威胁生命的大出血。有数据表明，常规体查诊断脏器损伤敏感性、特异性分别为82%、45%，但对于那些出血量小的患者，常规查体很容易导致漏诊[4]，因此一旦判断可能存在实脏器伤，患者需要留院观察，给予心电监护，通过观察心率、血压的变化，判断有无出血导致的血容量不足，预防休克的发生。有条件者可以通过血常规检查，了解血红蛋白的情况以判断有无出血。但是，腹部症状和生命体征常常不能及时地反映实脏器损伤破裂，可能存在时间延迟，从而错过最佳救治时机。因此，对于可疑实脏器损伤破裂患者，特别是腹痛持续不缓解、精神状态不佳的患者，可以在侧卧位时行诊断性腹腔穿刺，对早期诊断实脏器破裂出血有一定帮助[5]。
2腹部超声检查
超声应用的普及使得钝性腹部创伤实脏器损伤的早期诊断率有了质的提高，超声在腹部检测，只要不受腹部肠道内气体的影响，可以非常清晰地探测到肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏等脏器的形态和大小，特别是对液性暗区的探测，能够及时提供可能出血的证据。
常规超声检查诊断腹腔实质性脏器破裂，需检测肝肾间隙、脾肾间隙、网膜囊、胆囊窝和盆腔，如果受损脏器周围有无片状无回声区，还需检测肝前间隙、双侧膈下、双侧结肠旁沟、肠间和盆腔，这样的操作既费时也需要很高的检测技术。超声检查（FAST）又称创伤重点超声评估法，只对肝肾、脾肾间隙和Douglas窝的液体进行探查，它对常规超声操作进行了简化，可由非影像学专业医生来操作，这样能够可以在短时间内迅速培养大量掌握FAST的医生。FAST可以对腹部创伤和血流动力学状态不稳定的患者进行快速评估，也可以对那些无条件进行CT检查的患者做初期快速评估。FAST最关心的是腹腔内能否查到游离液体，实践证明该方法非常快捷、便于实施、检查时间一般不超过5min、而且具有高度的敏感性[6-7]。FAST具体操作方法：首先嘱患者平卧位，按顺序探查剑突下、左右肋间、肋下和耻骨联合上方快速探查心包、肝肾间隙、脾肾间隙和Douglas窝4个部位。FAST具有一定的局限性，它不能区分腹腔内液体是血液、尿液还是肠液，往往会造成假阳性而导致不必要的手术，从而增加患者的痛苦，此外在早期，由于出血量较少，FAST不易测出而导致漏诊。有数据显示，该技术诊断腹部实质脏器创伤准确率为40%～60%[8]。
3腹部CT检查
常规CT或增强CT扫描能够显示腹腔实脏器的形态和周围有无液体，因此钝性腹部创伤早期诊断采用CT检查可判定腹腔脏器损伤部位、范围等级，敏感性和特异性达到97.2%和94.7%[2]，CT扫描已成为确定腹部实脏器外伤的金标准。国内研究也表明依据CT征象可初步判断患者脏器损伤情况，可作为急性闭合性腹部外伤患者早期确诊及选择治疗方案的重要依据[9]。由于CT扫描存在放射性损伤、移动不便等缺点，在使用上受到许多限制，对于CT扫描的价值一直备受争议。有研究对使用超声、CT及诊断性腹腔灌洗几种检测方法进行了对比，探讨以上技术在是否需要外科处理中的筛选价值，结果表明各种方法均有自己的特点，其中常规超声由于可以随时床旁实施检测，其方便性是显然易见的，而且其对最早期脏器损伤诊断的敏感性达到了93.0%，因此FAST的价值不能忽视，为早期诊断首选方法。腹腔灌洗诊断，由于其存在创性和可能发生感染等并发症的缺点，已经不再作为首选，在德国等欧洲国家，对于可疑腹部实脏器伤，超声检查已经完全代替了常规腹腔灌洗诊断。尽管FAST对腹腔游离液体的发现有其独特的优势，且准确率高，但由于FAST的操作与医生经验有很大关系，不同的操作手法会直接影响诊断结果，不同的人员检查有时可能会得到完全不同的结果。Catalano等[11]认为常规超声诊断肝损伤与手术符合率只有65%～82%，脾损伤的符合率有80%～90%，肾损伤符合率相对较高。因此，目前人们还是认为有条件者应及早行CT扫描，对于早期诊断腹部实脏器伤其不失为目前有效的手段。
4腹部脏器超声造影
新一代造影剂的出现，为CEUS技术奠定了基础，CEUS已应用到钝性腹部创伤实脏器外伤早期诊断，它是采用常规灰阶超声检查技术，来探察实性脏器的状况，如肝、脾有无损伤、损伤的位置以及有无腹腔积血情况。之后，CEUS在低机械指数状态启动CPS/MVD，该技术能够使显示屏只显示肝、脾包膜，并且只能接收来自造影剂的二次谐波信号，通过静脉系统快速注射造影剂，同时启动超声仪内置的计时器及内置录像系统，统计动态记录，实时察看到肝、脾损伤部位、累积范围、伤及程度，特别是其损伤周围血管分布情况，CEUS成像中造影剂的外溢，可提示有无活动性出血。有学者认为CEUS检查能够准确判断肝、脾等实性脏器损伤数量、大小，并且能够对肝脏外伤进行分级，因此推荐CEUS检查为腹部实脏器外伤的首选检查方法[12]。Catalano等[13]也进行了类似的临床研究，他们对血流动力学稳定的87例钝性腹部外伤就诊患者分别进行了CT、常规超声及CEUS检查，结果表明，在21例患者中CT检出23个肝脏外伤灶，但常规超声只检出15例，CEUS发现了19例肝损伤。依据以上结果，Catalano等[13]认为CEUS在钝性腹部实脏器伤的早期诊断效果优于常规超声检查，能够达到与增强CT相当的效果。另外，有学者用CEUS检测了包括实脏器伤、腹部假性动脉瘤以及自发性脾破裂等腹部出血的患者，结果发现在21肝外伤患者中，有2例被CT和CEUS证实有造影剂外溢；另外18例脾外伤患者中，发现4例患者有造影剂外溢，或者存在脏器实质内造影剂浓聚[14]。国内有学者总结了45例外伤后肝损伤，将CEUS、CT对肝外伤的部位、分级结果与手术结果进行对比，发现CEUS检查判断的肝脏外伤分级与术后病理分级，二者符合率达到95.2%；将CEUS检查判断的肝脏外伤分级与CT分级相比较，二者符合率达到87.5%[15]，研究结果进一步表明CEUS可准确反映肝脏损伤程度，以上是国内外学者对CEUS的临床研究，国外有学者还进行了动物实验，其中有人在犬肝、脾和肾脏分别做外伤出血病灶，共制作了3个肝脏出血灶、5个脾脏出血灶和3个肾脏出血灶。对以上脏器使用CEUS进行检测，将其结果进行创伤部位、程度进行分级，然后与CT结果进行对比，结果显示CEUS诊断与CT扫描诊断的效果相当[16]。国内有研究选择对犬的脾外伤，结果同样提示CEUS的诊断效果与增强CT比较一致性相当好，诊断符合率分达到了93.3%和92.9%[17]。综上所述，CEUS在钝性腹部创伤实脏器损伤早期诊断、分级中具有明显优势。
钝性腹部创伤的早期诊断关键点可归纳为快和准两方面，也就是说，要尽快判断是否合并有危及生命的实脏器损伤、有无活动性出血、出血部位及是否需要紧急手术。以上所述几种诊断方法各具特点，临床需依据条件进行选择。
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【关键词】急诊超声；腹部；闭合性损伤；诊断价值
中图分类号R445.1文献标识码B文章编号1674-6805（2014）26-0074-02
腹部闭合性损伤临床表现为腹部压痛、反跳痛、肌肉紧张等，同时可伴有移动性浊音、肝浊音界缩小或消失、肠鸣音减弱或消失等症状[1]。腹部闭合性损伤常见于生产、交通和生活事故中，患者预后情况主要决定于有无内脏损伤，但腹部闭合性损伤常伴有脑外伤、胸外伤和骨折等其他部位伤，这些损伤会不同程度掩盖闭合性损伤的临床症状和体征，导致其诊断不易明确，尤其是一些较为轻微的闭合性损伤，故而腹部闭合性损伤要密切观察、反复检查、妥善处理，以免延误诊断和治疗[2-4]。诊断中除了观察腹痛、肝浊音或肠鸣音等临床体征外，常用的检查方法有CT、超声、侵入性探查等，其中超声具有简便、快捷、费用低及可靠等优点[5]。本文将其应用于笔者所在医院收治的腹部闭合性损伤患者的诊断中，通过观察其临床诊断符合率，探讨超声检查的临床应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
选取笔者所在医院2011年10月-2013年11月收治117例经手术或CT确诊为腹部闭合性损伤的患者，其中男84例，女33例，年龄1～65岁，平均（47.2±2.5）岁，所有患者均表现为持续性腹痛、恶心、呕吐等常见腹内脏器伤症状，可见移动性浊音和肠鸣音减弱，部分实质性脏器损伤导致内出血患者表现为皮肤黏膜苍白、脉搏增快、血压下降等，空腔脏器破裂患者表现为强烈的腹膜刺激征，受伤原因中交通伤38例，高空坠落伤20例，暴力击打伤55例，挤压伤4例，受伤至入院治疗时间在0.5～12h，平均（7.9±1.5）h，手术或CT确诊为脾破裂54例，肝破裂28例，肾破裂15例，胃肠道系膜破裂12例，膀胱破裂6例，胰脏破裂2例。
1.2检查方法
患者取仰卧位，采用PHILIPSHD11型彩色多普勒超声诊断仪，将探头频率调整至3.5～5.0MHz，在检查过程中尽量避免搬动，检查动作轻柔、迅速，防止检查过程中导致再次损伤，超声检点观察双侧胸腔重要脏器呼吸运动是否相符，腹腔中脏器的外轮廓线是否清晰连续，腹腔、盆腔中是否有积液和积气[6-7]。
2结果
2.1急诊超声诊断结果分析
急诊超声检查显示腹部实质性脏器损伤53例，比例为45.3%，非实质性脏器损伤40例，比例为34.2%，显示腹腔、盆腔积液14例，比例为11.9%，漏诊6例，比例为5.1%，误诊4例，比例为3.5%，超声检查与临床最终诊断结果总符合率为91.4%。详见表1。
2.2急诊超声声像图特征
本组患者中手术或CT确诊为脾破裂患者54例，超声诊断完全符合48例，基本符合4例，漏诊、误诊2例，诊断符合率为96.3%，脾破裂超声检查可见包膜下脾脏破裂、真性脾脏破裂、中央型脾破裂及延迟性脾破裂，包膜下破裂声像图表现为包膜完整，脾脏外形变性且肿大，包膜下血肿为无回声区，真性破裂超声图特征表现为包膜清晰中断，脾脏不可见正常轮廓外形，脾脏实质回声不均匀，中央型破裂超声图表现为包膜完整，脾脏肿大，回声不规则或减弱，延迟性破裂超声图可见脾脏形态无明显变化，未见肿大或变形，脾实质回声不均匀或增强，少部分患者可见腹腔内积液，此类患者可采取保守治疗方法，当脾脏明显增大或腹腔积液增多时，要及时治疗。本组确诊为肝破裂患者28例，超声诊断完全符合24例，基本符合2例，漏诊、误诊2例，超声诊断符合率92.9%，肝破裂超声影像图可见包膜下血肿、中央型破裂及真性破裂三类，包膜下血肿超声图可见包膜完整，肝实质扫查无回声，中央型破裂可见明显血肿和挫伤，边界清晰不清晰，回声不规则或不均匀，真性破裂超声图可见包膜中断和腹腔积液，回声不均匀或减弱。手术证实肾破裂15例，超声诊断完全符合11例，基本符合2例，漏诊、误诊2例，超声诊断符合率为86.7%，肾破裂超声影像图表现为肾脏外形肿大，轮廓不清晰或包膜中断，扫查显示回声不均匀或增强。手术证实为胃肠道系膜破裂、膀胱破裂及胰腺破裂共计19例，超声诊断完全符合13例，基本符合3例，漏诊、误诊3例，超声诊断符合率为84.2%，胃肠道系膜破裂超声影像图可见腹腔少量积液，无法确定损伤部位，反复复查过程中可见腹腔积液明显增多，最终结合手术确诊为胃肠道系膜血管破裂，胰腺损伤超声影像图显示胰脏实质中断且不清晰，轮廓和外形肿大，部分患者外形变化不明显，边界回声模糊或不均匀。
3讨论
腹部闭合性损伤隐匿性强，尤其是闭合损伤多伴有骨折、颅脑损伤等其他较为明显的外伤，闭合性损伤引起的临床症状会不同程度被忽视或掩盖，从而导致临床误诊、漏诊发生，因此针对腹部闭合性损伤的诊断要从多角度和多方面共同判断[8]。首先可根据患者临床表现进行判断，如患者有持续性腹痛、恶心呕吐、腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失等症状，实质性脏器破裂患者还会出现出皮肤黏膜苍白、脉搏增快、血压下降等症状[9-10]。其次可通过受伤原因进行诊断，如患者有直接或间接暴力伤史，最后通过超声、CT、MR及手术检查等手段进行确诊[11-12]。本文将超声检查应用于笔者所在医院收治的腹部闭合性损伤患者的诊断中，临床实验结果显示，超声诊断为腹部闭合性损伤患者107例，手术或CT确诊为117例，超声诊断总符合率为91.4%。由此可见，超声诊断符合率较高，完全适宜急症诊断的要求，并且超声检查方便、快捷、费用低，在急诊患者入院后能快速准确判断病情，进而为开展抢救赢得了宝贵时间，这些优势是其他诊断方法所不具备的[13]。在创伤急救中发挥着越来越强的优势，但相比手术探查及CT检查，其诊断准确率相对较低[14-15]。分析本文患者漏误诊的原因发现，患者由于病情危急，入院接受超声检查时均未进行相应的肠道准备，肠道气体对超声检查结果有较大的影响，同时患者疼痛及担心频繁搬动导致患者受到再次损伤，导致检查时不能完全满足检查需要。另外，临床医生诊断经验不丰富也是导致漏误诊的重要原因。综合考虑以上因素，笔者认为，就超声检查技术本身而言已经非常成熟可靠，完全可以满足闭合性损伤的诊断要求，但实际临床诊断中受到各种因素影响，只要尽量避免干扰因素对诊断结果的影响，超声检查仍是一种诊断腹部闭合性损伤的首选方法，值得临床推广应用。
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[关键词]腹部脏器；外伤；超声诊断；声像图特征
[中图分类号]R445.1[文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）12（b）-096-02
Ultasonicdiagnosisofinjuryinabdominalorgans
WANGQinghua1,DANGRunmin2,ZHANGHongmei2*
1.DepartmentofUltasonic,LongtanDistirictHospitalofJilinCity,JilinProvince,Jilin132000,China;2.DepartmentofRadiology,theAffiliatedHospitalofJilinMedicalCollege,Jilin132000,China
[Abstract]Objective:Tostudytheultrasonographiccharacteristicsofabdominaltraumaticvisceralrupturesandtrytoprovideinformationforclinicaldiagnosis.Methods:Theultrasonographicfeaturesof100caseswithintra-abdominalinjurywereobserved,recordedandanalyzed.Results:Intraabdominalfluidwasdiagnosedin100casesbyultrasonography,98casesofthemwereconfirmedbysurgery,thedetectiverateofintraabdominalfluidwas98%.95caseswerediagnosedassubstantialorganruptures,includingliver,spleen,kidneyandpancreas,88caseswereconfirmedbysurgery,thedetectiveaccuracyoforgantraumawas92.4%;Fivecasesweretraced,observedandcured;2casesweremisdiagnosed.Cavitaryorgantraumawerefoundintheother5cases,threecasesofthemwereconfirmedbysurgeryandtheothertwowasmisdiagnosed.Conclusion:Ultrasoundistheimportantwayforthediagnosisandtreatmentofcavitaryorsubstantialorganruptures.
[Keywords]Abdominalorgans;Injury;Ultrasonicdiagnosis;Acousticimage
腹部脏器外伤是临床较为常见的急腹症，以交通事故、施工、斗殴为常见原因[1]。仅凭临床症状和一般查体确定有无腹部脏器损伤及破裂很困难。超声检查因其方便、迅速、安全费用低廉、准确性高、重复性好等优点成为首选方法。现将2009年1月～2010年12月腹部外伤而致腹部脏器损伤的超声结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组100例均为来本院就诊的外伤住院患者，其中，男85例，女15例，年龄8～70岁，平均39岁；就诊时间为伤后0.5～7.0d，均为因外伤来本院就诊并经超声检查以后再进行手术或住院保守治疗的患者。临床上均有不同程度的腹痛及压痛，部分患者有失血性休克或明显腹膜刺激征。
1.2方法
使用LOGIQ5、PHILIPS彩色超声显像仪，探头频率为3.5～10MHz，做常规多切面全腹腔探测。观察顺序和记录的主要内容包括：一方面探测腹腔实质性脏器的包膜连续性是否中断，腹腔有无积液及游离气体回声，包括腹腔及盆腔的肠间隙及脏器周围，并记录积液量。另一方面记录各实质性脏器的内部回声改变的范围大小。
2结果
100例中经超声诊断腹腔积液的100例，经手术证实98例，准确率为98%（98/100）。超声诊断有95例实质性脏器破裂，包括肝脏破裂16例（16.8%）、脾脏破裂52例（54.7%）、肾脏破裂8（8.4%）例、胰腺破裂4（4.2%）例、肝脏+脾脏破裂10例（10.5%）、脾+肾破裂5例（5.2%），后经手术证实的有88例，准确率为92.4%（88/95），5例密切追踪观察治疗后痊愈，2例误诊；100例中5例诊断为空腔脏器破裂，手术证实3例误诊2例。
3讨论
闭合性腹部脏器损伤，大多数有腹腔积血、积液。超声检查不仅可以发现腹腔内有无积液，并可对腹腔内积液量进行估计。超声诊断腹部闭合性损伤，首先应确定腹腔内有无脏器破裂，仔细观察腹腔及盆腔内有无积液及游离气体，外伤后一旦发现腹腔及盆腔内积液或游离气体存在，均应高度怀疑存在腹腔内脏器破裂出血[2]。
3.1肝、脾、肾、胰腺等实质脏器破裂
肝脾肾实质脏器破裂表现实质脏器会不同程度的肿大和形态改变，大致分三种类型，①包膜下血肿或出血：表现包膜下与实质脏器之间出现无回声区，局部向外膨出，随着时间的推移，血肿机化，无回声区可成较高回声；②中心性破裂：实质脏器内见不规则无回声或液性暗区；③完全性破裂：实质脏器包膜连续性中断，可见实质脏器破裂口周围液体包绕并与破裂口相连。胰腺位于腹膜后，位置较深，尤其是饱餐后扫查，上腹部气体较多，影响扫查效果，所以胰腺超声漏诊率较高；超声如果发现胰腺及周围异常，提示胰腺及周围异常，对预后及治疗有非常重要意义。所以超声检查对实质性脏器破裂比较敏感，实质脏器轮廓线是否完整以及实质内部有无不规则不均质混合回声区，以确定脏器破裂部分及程度[3]。
3.2胃、肠道等空腔脏器破裂
空腔脏器损伤超声直接诊断较困难，只能通过间接征象来判断是否空腔脏器破裂，主要的间接征象为：腹腔的游离气体及腹腔积液；空腔脏器破裂后造成气体及液体外漏，游离气体遮盖肝脾前间隙，加上网膜包绕，不易观察到破裂口。①腹腔积血积液：腹腔可见大小不等液性暗区，暗区较大者可见肠管漂浮其中，液性暗区内可见不规则强回声光点，考虑有血凝块存在。②腹腔积气：腹腔及肠间隙见不规则气体强回声，腹腔内实质脏器边缘欠清晰。③空腔破裂口出血及内容物溢出，局部发生炎性水肿及周围肠管粘连，形成不均质团块。所以根据患者外伤时的受力部位进行重点扫查，观察空腔脏器有无节段性增厚及扩张、可以大致判定空腔脏器破裂损伤部位。如积血量不多，受伤早期，应仔细扫查积血部位周围的腹腔脏器，因受伤早期积血往往积聚于受伤脏器周围或局部[4]。
3.3腹腔内不论是空腔还是实质脏器破裂的诊断超声诊断均有一定的局限性
本组诊断5例空腔脏器破裂，手术证实3例，1例胰腺破裂误诊为空腔脏器破裂；另1例脾脏破裂合并空腔脏器破裂的患者，只诊断脾破裂而漏诊了空腔脏器破裂。所以在做超声时，不仅要注意观察实质脏器，还要注意观察那些有明显压痛的部位。观察是否有局限性积液或大网膜迁移、包裹及肠管有无局限性扩张，胃肠蠕动有无减弱等。经过仔细检查后，再根据其他检查综合地做出诊断，提高诊断率。另外2例实质脏器破裂的误诊病例，其中1例为脾脏破裂血凝块积聚在肝裂内误诊为肝破裂，大量腹腔积液脾脏受压变小，误诊为脾破裂。手术证实为单纯性腹腔积液。
综上所述，超声检查能迅速及时做出腹腔脏器破裂的诊断，并能明确脏器破裂的部位、程度及出血量，特别是对实质脏器破裂的检出率高，对空腔脏器破裂能提供间接诊断依据[5]。对腹腔内游离液体的存在检查敏感，而游离液体的出现意味着腹腔内脏器破裂或是腹腔内血管损伤，可使临床医生考虑范围缩小，从而为临床及时剖腹探查赢得时间，大大缩短了脏器破裂的诊断过程，总之，超声检查对实质性脏器破裂有较高的诊断价值[6]，对空腔脏器破裂有一定的应用价值。
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