【摘要】目的：探讨个性化早期护理干预对预防老年下肢骨折压疮发生风险的效果。方法：把100例老年骨折患者随机分为对照组和观察组两组，每组50人，对照组采取常规的护理，观察组除常规护理外采取早期护理干预措施，观察并比较两组病人压疮发生情况。结果：观察组病人发生压疮1例（2%），对照组病人发生压疮9例（18%）。两组病人比较差异有统计学意义（P〈0.01）。个性化早期护理干预可有效预防老年下肢骨折病人压疮的发生。
【关键词】早期；护理干预；下肢骨折；老年；压疮
随着我国老年人口比例的增多，老年人骨折特别是下肢骨折发生率也迅速增加。老年人骨折后疼痛、翻身活动受限、需长期卧床；加之老年人控制力差、末梢循环功能减退、皮肤松弛缺乏弹性，极易发生压疮，从而增加病人的痛苦，加重病情，增加医疗费用。据统计，压疮是老年人骨折后最常见的并发症之一。因此采取有效的积极预防手段，能减少压疮发生率。我科自2008年9月至2010年4月收治的100例老年下肢骨折的患者进行早期的个性化护理干预，与常规护理进行比较，取得了满意的效果。报告如下：
1资料与方法
1.1资料:选择2008年9月至2010年4月我科收治的100例老年下肢骨折的患者，其中男41例、女59例，年龄在76岁～90岁之间。其中股骨干骨折43例、股骨颈骨折57例。受伤后1～10小时入院，入院时神志均清楚，无老年痴呆，查体全身皮肤均完整，无压疮。入院后2小时由责任护士根据我院自行设计的压疮危险因素评估表，对病人进行评估，评估总分均≥15分，为压疮高度危险病人。随机分为观察组和对照组，每组50例，两组病人年龄、性别、病情、治疗、用药、住院时间等方面比较无显著性差异，具有可比性。
1.2方法:对照组采取常规护理，观察组除常规护理外，给合每例病人的心理，疼痛程度、活动能力、控便能力、文化程度等实施个性化护理，观察并比较两组病人在出院前的压疮发生情况。
1．2．1早期护理干预措施
1．2．1．1评估并制定预防压疮预案:患者入院后2小时内完成评估。出现病情变化时随时复评，直至病人出院。根据病人的具体情况制定详细周密的预防压疮措施，并根据病情变化随时更改，由责任护士落实，护士长督促、检查，把关。
1．2．1．2避免局部组织长期受压:①建立翻身卡，指导并协助病人翻身。在保持患者患肢处于功能位时，常规每2h翻身1次,但对于体型偏胖或偏瘦的病人需30min～60min翻身1次。指导病人如何利用肩膀、腹肌及健肢进行翻转身体和抬高臀部动作。首先,健肢屈曲,用力蹬床,一手扶住床栏,侧转身体。其次,指导其用两侧肩膀及健肢三点一线,辅以腹肌用力使腰背及臀部抬高,并用双手掌轻托髋部,手指平伸（手伸入时手掌向上，如手背向上，指甲易擦伤患者皮肤。）轻揉臀部及骶尾部,从而提高自护能力,避免臀部长期受压,促进血液循环[1]。针对身体虚弱的患者，指导其用两侧肩膀、双肘及健肢五点一线，辅以腹肌用力使腰背及臀部抬高。针对牵引的患者侧卧不超过30°，并用软枕支撑这种；患者术后应避免患侧90°侧卧。
②骨突部位加强按摩,如脚跟、内外踝,腰骶尾部、肩胛部、驼背部易发生褥疮,要重点观察,预防可垫以软枕、棉被,气圈。气圈不可充气太满,以充一半为宜,气圈上垫软布。脚后跟用装一半水的乳胶手套包上毛巾垫起可有效预防压疮[2]。本组34例病人入院第一天因害怕疼痛拒绝翻身，经耐心解释，让其了解不翻身的危害性，并指导如何翻身可减轻或避免疼痛。病人基本掌握了翻身方法，主动配合翻身。
1．2．1．3减少摩擦，保持皮肤及床单位的清洁、干燥:保持床单位平整无皱褶,无渣屑，注意随时检查清理。应避免床头抬高不超过30°，以免增加摩擦力和剪切力。对于牵引或术后初期疼痛惧怕翻身等患者，同时为了更好的护理大、小便，减少摩擦。我就地取才的制作了一张简易防压疮床垫（具体做法是取一张跟医院床单元长宽相等厚约24厘米海绵垫，在骶尾部位置切开可放置便盆大小的向一侧开放的绵块）。根据患者骶尾皮肤受压的情况，定时移开骶尾部小绵块，悬空骶尾部。如需大、小便也可移开小绵块，放入便盆，无需抬高臀部，可防止因便盆使用不当而造成的皮肤损伤及尿漏至床单上等。保持了皮肤的清洁、干燥。
1．2．1．4促进血液循环:经常进行温水擦浴、局部按摩、每日协助病人做健肢全范围关节活动，定时用搽红花酒精、10%樟脑酒、50%乙醇或红花油按摩全背或受压处,达到通经活络,促进血液循环,改善局部营养状况,增强皮肤抵抗力的作用。根据患者骨折部位和手术方式针对性的指导患者进行功能锻炼。
1．2．1．5降低皮肤温度:体温每升高1℃，组织代谢需氧量增加10%。当组织持续受压产生缺血，氧和营养物质供应不足，合并体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮的易感性[3]。对发热病人垫茶叶垫（绿茶、薄荷、野、金银花）[4]和水垫，利用茶叶的蓬松、透气散热好,可降低皮肤温度,以防压疮的发生。
1．2．1．6改善全身营养状况:低白蛋白血症(
1．2．1．7定期检查严格交接:在每次给病人翻身时要认真检查受压部位皮肤，如有局部水肿、皮肤微红或发白时，均为危险迹象，应立即采取措施，防止压疮发生。严格书面和床头交班。
1．2．1．8心理护理及健康教育:患者年老体弱,身心饱受疼痛折磨,加之惧怕翻身骨折处移位及疼痛,被迫采取仰卧位,应积极主动热情安慰患者,介绍妥善的固定不会造成骨折移位也不会造成内固定材料脱位[2]。指导患者使用简便裤[5]，以方便护理或翻身时，维护老人的隐私和尊严。保持良好的护患关系，使病人心情愉快。患者及家属缺乏卫生知识，只注意骨折处，对压疮的认识不足。及时与患者及家属沟通，提高患者和家属对压疮危害性的重视，使之了解压疮不但增加病人痛苦和经济负担、甚至会危及生命，讲解有关预防知识，了解为其制定的措施，积极配合、共同参与。
1.2.2统计学方法:将所有数据输入SPSS软件包进行统计处理，计数资料用X2检验。
2结果
3讨论
迄今为止压疮仍是临床护理工作中的难点，也是评价临床护理质量的重要指标。护理人员应不断更新观念，从多层次、多角度全面认识压疮，充分了解压疮的危害性，了解其病因和发生发展的规律，掌握其防治技术，能自觉有创造性地做好压疮的防治工作。本科使用的简易防压疮床垫既有效的避免了骶尾部持续受压，更好地护理了大、小便，避免了因使用便盆而造成的疼痛、皮肤损伤，大便污染尿液的浸渍等，从而间接地预防了压疮的发生，方便了患者、家属及护理工作人员。
提高护理人员对压疮发生的防范意识和重视是预防压疮的基础。压疮重在预防，通过对高危患者进行严格的书面和床头交班，明确的奖惩制度，使护士在思想上高度重视、行为上严格执行各项预防措施，从而使各班预防压疮的工作连续规范的进行，最终将压疮的发生率降到最低点。
加强与患者及家属的沟通，共同参与和配合是预防压疮的有力保证。通过指导协助患者在床上自行移动和翻身以避免局部持续受压的措施，既锻炼了肌肉，防止肌肉萎缩，又为患者能早日下床活动打下了基础。降低因长期卧床而形成的压疮。
预防压疮的护理过程是一个实践探索过程。通过本研究，体会到在认真进行压疮危险因素评估的前提下，采取个性化早期护理干预，运用人性化护理措施，能有效预防压疮发生。同时，护士还必须做到勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。只要通过精心科学的护理，就可以将压疮发生率降到最低程度，从而减轻病人的痛苦，减少护理工作量，降低医疗费用，使患者早日回归家庭和社会。
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【关键词】老年；糖尿病；压疮；护理措施
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0232-01
一引言
压疮是老年慢性糖尿病患者常见的并发症之一。压疮又称压力性溃疡，是由于压迫所引起的组织病变，研究认为，只要施加足够的压力，并有足够的时间，任何部位均可发生压疮[1]。老年糖尿病患者因末梢循环血运障碍更易引起压疮，加之长期卧床一旦形成压疮愈合将更为困难。此类患者不仅需要医生的积极治疗，更需要护理工作者积极主动采取预防措施，科学使用预防压疮的用具及精心护理。因此糖尿病卧床患者压疮的预防便成为了工作的重中之重。
二病例
2010年10月我科收治了1例老年糖尿病合并多处Ⅲ度压疮患者，经全身治疗，局部外用过氧化氢、生理盐水加胰岛素换药，并结合红外线烤灯及外敷康舒灵凝胶等综合治疗，患者住院4周后压疮痊愈。现将护理体会报告如下：
患者林XX，女性，70岁，患糖尿病10年余合并糖尿病肾病、心功能不全、低蛋白血症、胸腔积液、泌尿系感染等并发症[3]入院治疗。患者意识清醒，不能平卧，活动受限，双下肢凹陷性水肿。因家庭护理不当，背部左右肩胛部、臀及双下肢内踝处等部位皮肤发生7处大小不等压疮，左、右肩胛部约4cm×3cm、2cm×3cm压疮，右臀部约2cm×2cm压疮，骶尾部约2cm×3cm压疮，双下肢内踝处各有约2cm×1cm、1cm×1cm压疮，深度均达Ⅲ度以上，创面呈黑色结痂，部分有脓性分泌物和渗出液，恶臭味。左足后跟见约2cm×2cm水泡，透亮，未破溃。入院后即遵医嘱予吸氧、抗感染、强心、利尿及支持等治疗。护理上建立压疮报告表及制定压疮护理计划，并予创面换药、红外线照射、外敷等综合治疗[4]。住院4周后压疮全部愈合，仅骶尾部压疮结痂未完全脱落，但红痂变软、变薄，无分泌物，其余无新发压疮。
三护理措施
1.护理沟通
首先做好患者本人及家属工作，让患者积极配合治疗护理，家属支持护理工作、协助完成。患者因患病长期卧床多伴有心理障碍，容易产生自卑感、护理抵触情绪等，压疮护理是一个长期的过程，首先需要耐心向患者及其家属讲解护理治疗的必要性及注意事项，让患者理解、配合等，鼓励他们树立战胜疾病的信心。
2.减少创面受压
一般性预防措施要勤翻身，每1～2小时翻身1次，采取左或右斜30°，以减轻局部皮肤组织压力，防止血液淤积，翻身时应避免拖、推等动作，防止皮肤摩擦破损；工作中可建立翻身卡，严格床边交接班；有条件的科室可以使用气垫床、水垫，效果更佳。
3.水泡护理
当水泡凸起较大时，可用无菌注射器抽吸水泡内积液[5]，待水泡内积液抽出后用生理盐水棉球轻轻擦洗一遍后擦以慷舒灵凝胶，有利于创面基底肉芽组织生长，有效阻止细菌侵袭和生长繁殖，创面不覆盖纱布，使创面愈合加速。
4.物理治疗
红外线照射对机体有促进新陈代谢、改善血液循环的作用，待创面清洗干净后，每日用红外线烤灯照射创面15―30分钟，照射过程中注意随时观察患者的局部反应。
5.压疮的换药
在严格无菌操作下换药，坚持每天早晚各一次，先以生理盐水棉球清洗创面及周围皮肤，再用过氧乙氢溶液擦洗，再用生理盐水涡流式冲洗，如创面痂皮较厚，肉芽生长不良，可予创面搔刮至少量渗血，有利于创面新生肉芽生长，如创面肉芽苍白，可予3%氯化钠湿纱布湿敷创面，利于肉芽生长良好。最后，创面可用无菌棉签沾取适量紫花烧伤膏轻轻涂于压疮创面，面积超过创缘1-2cm，厚度约1-2mm，再以无菌纱布覆盖。创面肉芽生长良好下，外涂紫花烧伤膏后创面能较快愈合。
6.为患者按摩，以增进局部血液循环
被动做各个关节运动，以发挥肌肉的正常作用，防止肌肉萎缩，加快新陈代谢，促进血液循环，加快褥疮的愈合。协助病人俯卧或侧卧，暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。用润肤霜做全背按摩。从病人骶尾部开始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形向下按摩，回到尾骨处。如此反复数次。以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～5min。
7.控制血糖积极治疗
糖尿病，合理控制血糖是关键。对血糖的监控很重要，是医生用药的主要依据。做好三餐前、后和睡前的末梢血糖和尿糖测定，使医生能根据血糖结果及时对患者血糖采取调控措施。建议调整用药方案，使空腹血糖控制在
8.改善营养状况
根据病人的病情制定相应的饮食方案，少食多餐，保证蛋白质、糖、脂肪、维生素及微量元素的合理供给；病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，以增强机体抵抗力和组织修复能力，避免出现低蛋白血症。
9.有效心理护理
患者病程长，病情较重，行动不便，长期心理压抑，护理难度大，家属有嫌弃心理，医务人员加强心理疏导[3]，对患者多开导、多关心，尽可能满足患者的需求。
四结论
经过上述护理治疗后，患者在血糖控制理想的情况下，Ⅲ期压疮21例愈合16例，好转4例，1例患者治疗过程中出院效果未定，Ⅳ期压疮32例，愈合15例，好转10例，7例患者治疗过程中出院效果未定。总之，老年糖尿病患者压疮的护理是一项复杂的工作，需要护理工作者细致地观察，认真地工作，善于和医生交流，耐心和患者沟通，并不断总结经验教训。
五体会
褥疮是机体局部组织长期受压，造成局部组织血液循环障碍，使皮肤抵抗能力降低，从而导致局部组织损伤和坏死而言。近年来，需要作者从其病理、生理学角度更准确地描述本病的实质，将褥疮名词更改为压疮或压力性溃疡。
参考文献
[1]张英《老年糖尿病患者压疮的护理效果》当代护士2011年1月
一、压疮发生的因素
1、患者个体因素：认知功能损害是压疮发生的重要危险因素，因此，老年病人是压疮发生的高危人群。
2、年老、瘫痪、大小便失禁、营养不良等是压疮发生的主要因素，此外，入院时局部组织已存在不可逆性损伤，24—48小时就可以发生压疮，严重负氮平衡的恶液质患者，因软组织损耗、失去营养及循环不良，也难以防止压疮的发生。
3、引起压疮的因素还有4种因素，即压力、剪切力、摩擦力及潮湿。引起压疮的主要因素是压力，并与持续的时间长短有关。在临床工作中，无论采取何种姿势、体位都应注意经常变换体位，翻身实质上是弥补机体对生理反射活动失调的主要措施，剪切力是引起压疮的第二位因素，比垂直方向的压力更危险。如仰卧时，床头抬高或斜坐时骶部所受剪切力加大。摩擦力是机械力作用于上皮组织能去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。床铺皱褶不平或搬动时拖、拉、扯病人均产生较大摩擦力。潮湿是另一原因。大小便失禁及出汗引起潮湿刺激导致皮肤潮湿、松软，易为剪切力、摩擦等力所伤。全身营养障碍、皮肤干燥、弹性差者输入大量液体导致体温下降，增加了受压部位形成压疮的机会，据报道在硬膜外麻醉下5小时和术后14小时可发生压疮。社会心理因素也影响压疮的发生，因缺乏自我护理理念而易发生。对病人护理、指导不充分也是压疮的易发因素。
二、临床资料
1、2009年1月—2009年12月，我院对100例男66例；女32例，平均年龄62岁，肝硬化、腹水伴肝昏迷19例；脑血管疾病病人55例；截瘫病人5例；颅脑损伤病人31例。
2、评估方法：护理人员准确地鉴别有压疮危险的病人，并采取了每24小时—48小时评估一次，随时变化随时评估，对于评估分值≤28分的患者，则表明病人有易发生压疮的危险，因此，通过对100例易患压疮病人进行评估分值均28分，护理人员及时采取了不同的预防措施，并有效的分配资源，使100例易患压疮病人没有一例发生压疮。
三、预防措施
1、首先减少和消除对皮肤组织的压力，翻身及姿势、平卧、侧卧，每2小时变换一次，俯卧位每6—8小时变换姿势一次，给病人变换姿势时，一定要有效地更新分配重力使其减轻负荷，也可给病人使用海绵垫，海绵垫必须超过2.5厘米以上，否则没有作用。
2、避免摩擦力及剪力，给病人变换姿势时，一定要注意技巧，不要硬拉避免一切物理因素刺激。
3、营养补充:要给病人增加营养，提供热量。
4、处理好大小便失禁病人，保护好皮肤，用温水及清洁剂冲洗，干燥时用润肤霜。
5、协助病人翻身侧卧时，身体和床呈30度，足跟要用保护垫。
6、护士及家属一起对病人评估，帮助他们懂得压疮与皮肤护理的关系，把最基本的知识教给家属，让家属变被动为主动，进行操作时，避免给皮肤施加额外的压力，对于高危人群，可在受压部位贴保护膜，但边不要卷起。
四、讨论
1、压疮危险因素评估是预防压疮最关键的方法，通过临床护理实践，认为患者的年龄、首演部位皮肤的颜色、外界环境、床上用物、也是发生压疮的主要因素，而这些因素在BRADEN压疮预测量表中，并未列为评估内容，因而使护理人员在评估中，由于评估不到位，收集不全评估内容。因而，是护理人员在评估中，由于评估不到位，导致评分不准确，而使个别患者由于预防工作不到位、护理不周而发生压疮。
2、多年来的护理实践，是我们掌握了较多的临床护理经验及知识，根据临床实际情况，在使用BRADEN压疮预测量表的基础上设计了符合临床护士需要，操作可行性强的压疮危险因素评估表，并对使用BRADEN压疮预测量表100例患者和使用改良后压疮危险因素评估表100例进行对比及综合分析，前者有4位患者因评估不到位，预防不周发生了不同程度的压疮，而后者发生压疮次数位零。
3、改良后的压疮危险因素评估表的特点是内容实际、项目细致、评估到位，能及时收集有效资料、评分准确、易被护理人员掌握，评分≤28分，则表明病人有发生压疮的危险，分值越低，危险系数越高，护理人员要及时制定压疮预防管理。（见改良BRADEN压疮预测量表）。
总之，改良后的压疮危险因素评估表，使疮生次数为零，减少了病人的痛苦，是一种符合临床需要，具有良好实用价值并为护理人员找到了对易压疮病人进行压疮险因素评估的一种准确工具，更为压疮护理质量的管理提供了依据。
参考文献
【摘要】对24例脑卒中合并糖尿病病人院外发生压疮的原因进行分析，认为院外压疮发生与病人移动、活动能力受限、皮肤感觉功能障碍、潮湿及贫血、血糖控制不良、老年合并多种疾病引起，与照顾者精力、体力及对病人疾病相关知识缺乏有关。改善病人自身因素，加强对病人压疮危险性评估，对病人及家庭照顾者进行健康教育，提供社会支持等是预防脑卒中合并糖尿病病人院外压疮发生的有效措施。
【关键词】脑卒中;糖尿病;压力性溃疡
美国压疮顾问小组(nationalpressureuceradvisorypanel,npuap)提出，压疮是骨突部位的软组织因长时间受压而出现的局部损害[1]。压疮的发生不仅增加医疗费用的支出，而且加深病人的痛苦，延缓疾病的康复，严重时可因继发感染和败血症而危及生命。我国医疗保障体系还不是很健全，病人家庭经济负担过重，疾病的康复往往在家中进行。长期的照顾负担使照顾者自身的身心健康受到严重影响，降低了照顾病人的照顾质量。本文旨在对24例脑卒中合并糖尿病病人院外压疮发生的原因进行分析，探讨针对性防范措施。
1临床资料
对2006年1月—2009年12月在我院内科住院的脑卒中合并糖尿病病人院外带入压疮24例进行回顾性病例分析，其中男17例，女7例;年龄47岁～91岁(57.0岁±15.6岁);病程1个月至15年，平均5.33年;卧床时间1个月至10年，平均2.15年;发生2个部位以上的压疮病人15例，压疮发生部位骶尾部4例，髋部2例,其他部位3例;压疮范围长1.5cm～16.0cm，宽1.0cm～12.0cm;压疮分期ⅲ期6例，ⅱ期合并ⅲ期1例，ⅱ期12例，ⅰ期合并ⅱ期3例，ⅰ期2例;入院时查血红蛋白56g/l～114g/l，平均90g/l;空腹血糖8.0mmol/l～10.6mmol/l，平均9.7mmol/l。
2院外压疮发生原因分析
2.1病人自身因素
2.1.1移动及活动能力受限
本组病人都遗留有不同程度的身体功能障碍，卧床时间长。由于经济原因，病人不能在医院继续治疗及康复，需要在家中继续进行康复和治疗。病人活动及移动能力受限，处于被动体位，活动及移动需要照顾者帮助完成。病人被动体位超过2h以上不能移动，受压皮肤容易产生压疮。
2.1.2皮肤感觉功能障碍
脑卒中合并糖尿病病人，由于皮肤感觉丧失或感觉迟钝，对过度压迫的疼痛刺激不敏感，不会自动变换体位或要求变换体位，从而引起身体某些局部皮肤受压过度，长期受压病人皮肤受损出现压疮[2]。
2.1.3潮湿
本组病例有8例病人大小便失禁。大小便刺激皮肤，使会阴部及骶尾部皮肤经常处于潮湿和代谢产物浸蚀的状态，加之皮肤间的摩擦，形成皮肤红肿、溃烂。有资料证明[3]：大便失禁病人最常见的并发症是会阴部、骶尾部皮炎及压力性溃疡，大小便失禁的严重程度与皮肤红肿之间有对应关系。病人活动受限，汗液、大小便刺激皮肤，未及时更换衣裤及清洁皮肤。在潮湿的环境下，病人发生压疮的危险会增加5倍[2]。
2.1.4贫血
本组脑卒中合并糖尿病有5例病人遗留吞咽困难，24例病人均长期卧床，活动减少，食欲下降，消化功能减低，导致营养不良，出现不同程度的贫血、血红蛋白降低，严重时导致血液含氧不足，局部皮肤缺血、缺氧出现压疮。
2.1.5血糖控制不良
病人进食不定时定量，不规范用药及不定时监测血糖是血糖控制不良的主要原因。糖尿病由于胰岛素分泌缺陷和作用缺陷，而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。糖尿病病人不能有效地调节血液分配，维持皮肤完整需要更多的血液供给，容易发生供血间断和缺血[4]。高血糖时机体不能利用葡萄糖，且蛋白质和脂肪的消耗增加，皮肤的抵抗力降低，易发生破损和感染[5]。
2.1.6老年、合并多种疾病
老年人是压疮的高危人群之一[6,7]。本组病人除了年龄偏大外，还合并多种疾病，多种疾病及长期卧床使病人抵抗力下降。老年人皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，一旦受压，骨隆突处皮肤缺乏肌肉和脂肪组织保护，引起血液循环障碍，出现压疮。
2.2照顾者的照顾能力
2.2.1照顾者精力、体力下降
本组病例的照顾者多数是配偶，年龄大且文化程度不高，部分照顾者除了照顾病人外还兼顾家务。照顾者年龄越大，身体负荷越重。由于照顾者连续长期照顾病人，不能保证充足睡眠和休息，感觉疲劳。照顾工作使他们出现体力、精力透支，不堪重负的情况[8]。体力下降、精力不足未及时给病人翻身，翻身时不到位，出现拖拉拽等使皮肤擦伤，对受压皮肤擦伤处理方法不正确，未及时就诊致使皮肤感染。
2.2.2缺乏照顾疾病的相关知识和技能
病人及家属对压疮的预防知识和出现压疮后如何处理知识掌握欠缺[9]，压疮的发生、发展与病人及家属掌握的医疗知识和护理知识的多少存在着密切的关系[10]。照顾者对病人发生压疮的相关知识及危险性认识不足，未能很好地采取相应防范措施致使病人出现压疮。
3对策
3.1改善病人的自身因素
病人出院时护士帮助病人制定疾病康复计划，病人出院后照顾者根据病人情况及计划进行早期康复训练。制定个体化的压疮预防和皮肤护理方案，帮助病人建立翻身卡，按时给予病人翻身。大小便失禁病人使用外置集尿袋，训练病人膀胱功能以尽早恢复排尿。及时更换病人潮湿的衣裤及床单，保持皮肤清洁和干燥，因糖尿病病人皮肤抵抗力低，容易发生感染。使用简单的预防压疮工具，家庭经济条件允许的使用气垫床、透明贴、减压贴等预防压疮。定期监测血糖，将血糖控制在8mmol/l以下，有利于减少感染的发生[5]。根据病人的饮食习惯，在合理控制总热量的基础上，给予优质蛋白、低脂肪及低糖富含维生素粗纤维饮食，保证足够的营养和水分的摄入，不能进食的病人采用鼻饲，以改善全身营养状况，增强机体的抵抗力。对吞咽困难的病人，指导病人做舌肌、咀嚼肌的锻炼，还可以进行鼓腮和双侧面部咀嚼肌按摩等，以促进吞咽功能的恢复。医务人员及社区工作者应采取有效的措施，加强对脑卒中合并糖尿病病人及照顾者的康复训练指导，提高病人的日常生活能力和自我管理能力。
3.2加强对病人压疮危险性评估
针对脑卒中合并糖尿病遗留有不同程度身体功能障碍的病人，出院时及在家庭康复过程中应帮助照顾者不定期对病人进行压疮危险性评估，应用压疮危险因素评估表识别高危病人，提高照顾者及病人发生压疮危险性认识，并采取相应的预防措施。一旦发生一期压疮及时就诊，及时处理。
3.3健康教育
住院期间加强对家属及病人进行相关知识的宣教是很重要的。调查表明，有90%以上的病人及家属需要了解此方面的知识，要求护理人员对有发生压疮潜在危险的高危病人以及出现压疮的病人及家属讲解如何减少压力、剪切力，评估发生压疮的各种危险因素等[11],普及压疮预防知识，做好健康教育工作，可以有效地减少压疮的复发[12,13]。医护人员可以通过住院期间的操作示范、电话随访、家庭访视、病人门诊复诊等形式加强对病人及照顾者疾病护理知识的指导，教会预防并发症方法，提高照顾者的照顾能力和病人的自理能力。
3.4社会支持
国外有研究强调，慢性病病人的照顾者，除了要学会照顾病人的知识和技巧之外，更需要鼓励、被支持以及得到适当的休息，否则日积月累便会有崩溃的危险[14]。医护人员及社区工作者应向照顾者讲解脑卒中合并糖尿病有关知识，使照顾者掌握基本护理技能，提高照顾质量。向病人进行康复指导同时还应照顾到病人照顾者的感受，对他们所承受的压力，尤其是社会方面的压力表示理解和支持。争取亲属、朋友、同事、领导精神上和物质上的支持，让病人其他家庭成员分担照顾任务。为脑卒中合并糖尿病病人的照顾者提供交流平台。尽快完善医疗保障体系及社区卫生服务体系，减低居民、农民就医负担，增加社区及乡镇卫生院服务机构和服务设施，加强社区卫生工作者及医院医护人员的专业培训，提高专业素质，以促进病人的康复，减少并发症的发生，提高病人的生活质量。
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压疮(pressuresores)是指局部组织长时问受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。致病机理近年来。压力性溃疡已经取代了褥疮一词,压疮是指由压力、摩擦力、剪切力和浸渍所引起的局部组织缺血坏死。压疮是临床上最常见的并发症之一。长期卧床患者,长时间不改变,局部组织受压过久,血液循环障碍而致组织营养不良;另外,运动、感觉功能衰退,保护性反应迟钝,老化的皮肤软组织代谢低下,也是导致压疮发生的因素之一,压疮的发生不但给患者带来痛苦,影响各种功能的康复,并发感染时可致败血症而危及生命。我病区对脑血管意外长期卧床患者,在进行预防压疮护理方面,采取了积极措施,有效地防止了压疮的发生。报告如下。
1临床资料
2006～2008年收治脑血管意外200例,肢体不同程度活动障碍占160例,约三分之二为老年患者,压疮发生率为零。
2发生压疮的危险因素
2.1多种力学因素压力、摩擦力、剪切力,是造成压疮发生的重要因素,其中压力是最重要的因素,只要有足够的压力,任何部位都可发生压疮。正常毛细血管内压是2～4Kpa,当外部压强超过4Kpa,就会影响局部组织的微循环[1,2],当受压时间持续超过2～3小时,就可形成压疮。摩擦力、剪切力,虽不能单独成溃疡,但可促进或加重压疮形成。
2.2皮肤潮湿长期卧床患者,大小便失禁及出汗引起的潮湿刺激,导致皮肤浸渍松软,易产生压疮。
2.3血液循环障碍及全身、局部营养不良长期卧床致各脏器功能包括心脏功能减退,心输出量小,末梢循环差,皮肤受压后易发生皮下组织缺血、缺氧、致局部组织营养不良。偏瘫肢体丧失感觉,也可致局部营养不良,再者由于年老体弱,患者常伴吞咽功能障碍导致饮食量少,营养不均衡甚至消化吸收功能减退可引起全身营养不良。营养不良对机体的影响是多方面的:皮下脂肪减少,蛋白质分解代谢加强,免疫功能降低。各种营养成分中,蛋白质、维生素、热量的摄入不足,将致使皮肤抵抗力及抗压能力降低,易导致压疮发生。
2.4心理因素长期卧床老年患者长期经受慢性疾病折磨,生活不能自理,自尊心遭受打击,常有悲观情绪,表现为精神萎靡,不配合治疗和护理,这也是产生压疮的危险因素之一。
3预防措施
3.1护理评估调动全体护理人员的能动性,充分理解压疮形成机理,认识压疮对患者身心的影响,从而全面提高护理人员素质是预防压疮的关键,病人入院即对患者的皮肤进行评估,评估内容包括:意识精神状态、营养状态、运动情况、排泄控制、循环状况、体温、使用药物(镇静剂、类固醇)等方面。
3.2制定护理措施对潜在发生压疮可能的患者制定出有的放矢的预防护理计划,填写压疮高危患者评估表,建立翻身记录卡,严格交接班制度及考核制度,确保计划的实施。
3.3实施办法
3.3.1减轻局部压力、摩擦力、剪切力实施勤翻身护理,每2小时翻身一次,侧卧时保持病床与病人背部呈
3.3.2保护病人皮肤保持病人皮肤及床单位的清洁干燥,可每日用温水擦浴,有大小便及其它污染时,随时清洗,更换尿垫及被服,保持床铺平整无碎屑,不可使用破损的便盆,以防擦伤皮肤。意识障碍患者,床栏垫被,注意肢体约束带的松紧程度,避免肢体受卡、受压缺血。
3.3.3增加局部皮肤韧性对于高危老年患者,每天使用2%碘酒涂擦受压皮肤4～6次,渐减为每天1～2次,一般5～6天结束[4]。其机理为使局部组织脱水,皮肤干燥,形成一层保护膜,韧性增加,增加抵抗压力、摩擦力、剪切力及潮湿刺激的作用,但不可涂擦太频繁,以免皮肤过度干燥、角化、脱皮而失去保护作用。
3.3.4促进血液循环及全身营养支持意识清醒患者定时指导患者进行自主活动或被动活动,以促进血液循环。此外,加强营养补充可明显减少发生压疮的危险[5],因此,给予高蛋白、高热量、高维生素饮食,对进食困难者给予鼻饲或静脉营养支持是非常必要的。
3.3.5心理护理经常与患者保持沟通与交流,对其在配合康复治疗与护理中取得的每一点进步给予表扬和鼓励,以增强患者战胜疾病的信心和生存希望,要让其充分理解一系列预防性护理措施的必要性,使之能以自然、轻松、愉快的心态主动配合治疗护理,以达到预防或降低压疮发生的目的。
实践证明,长期卧床的患者有无压疮的发生,全体护理人员重视是基础,掌握长期卧床患者发生压疮的危险因素,在临床实施针对性的护理措施,并能保证护理措施的落实是关键,病人配合是手段,做好患者住院期间的各个环节,有效地防止压疮的发生,从而减轻长期卧床患者的痛苦,提高患者的生存质量。
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[关键词]老年痴呆；股骨颈骨折；压疮；预防及护理
[中图分类号]R473.74[文献标识码]B[文章编号]1005-0515（2011）-05-195-01
1临床资料我科2009年1月―2010年12月共收治老年痴呆股骨颈骨折患者10例，其中男性7例，女性3例。平均年龄71岁，住院25―65天，平均45天。10例患者住院期间无一例发生压疮。
2导致压疮的危险因素
2.1局限性因素
2.1.1压力、剪切力、摩擦力其为造成压疮的重要因素,其中垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生首要因素。剪切力是引起压疮的第二位因素,当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生剪切力。摩擦力是机械力作用上皮组织,能去除外层的保护角化皮肤,增加压疮的易感性。临床上,床面皱褶、存有渣屑或搬运时拖拉扯拽患者,均产生摩擦力。
2.1.2局部潮湿受压部位的皮肤如因出汗、分泌物、引流液,尤其是大小便污染而潮湿,这些因素多易降低皮肤的抵抗力,易引起皮肤浸润和感染。
2.1.3使用石膏绷带、夹板不当使用石膏绷带、夹板时,衬垫不当,松紧不适宜,致使局部血液循环不良,也易导致压疮的发生。
2.2全身性因素
2.2.1感觉丧失感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼痛刺激,从而不会自动变换,容易引起某些局部皮肤过度、长期受压。
2.2.2营养不良营养不良时机体皮下脂肪减少,蛋白分解代谢加强,免疫功能降低,致使皮肤抵抗力及抗压能力降低,易导致压疮发生。
2.2.3心理因素长期卧床及长期经受疾病折磨,老年痴呆患者生活不能自理,不配合治疗和护理,这也是危险因素之一。
3压疮的预防与护理
3.1综合评估患者的身体状况是预防压疮的关键随着护理的发展,把积极评估患者情况作为预防压疮的关键步骤,对发生压疮的危险因素作定性、定量的分析后,对高危患者实行重点预防。
3.2健全压疮患者的管理制度经评估对高危患者实行重点预防,建立预防压疮翻身卡,每次翻身后及时在相应的表格里作上标记,并详细记录受压部位皮肤情况。做到天天查,班班交,定时记录,这样不仅能增强护理人员的责任感,同时为制订患者护理计划提供依据。
3.3间歇性解除局部受压是预防压疮发生的首要措施长期卧床患者应每2小时更换一次,皮肤有红斑时应明显缩短翻身时间。在骨隆突处放置支撑物,以减少局部受压,有条件时可使用气垫床等器具,通过气垫床的充分放气,利用压点移动的原理使患者身体各处受压均匀。
3.3.1减少摩擦力和剪力协助患者翻身时,不要拖动而是要把他们抬起来再移动,要保持床面的平整,没有硬物和多余的东西。应避免卧床患者头部长时间抬起超过30°,以免骶尾部、足根部承受过大的压力和剪力。
3.3.2保护患者皮肤干燥和完整性应尽可能保持皮肤的干燥,每日用温水清洁皮肤2次,不可用力擦拭,同时有效大小便管理是保持皮肤干燥的重要环节,使用便盆时,协助患者抬高臀部,不可使用破损的便盆,以防擦破皮肤。床单要及时更换,及时整理,保持干燥。
3.3.3加强营养营养不良是导致压疮的内因之一,也是直接影响愈合的因素,因此老年患者改善营养至关重要。良好的膳食是改善患者营养状况促进创面愈合的重要条件。因此,对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。
3.4心理护理由于老年痴呆患者的智能全面受损，理解能力差，概括和表达能力受损，股骨颈骨折后，由此产生烦躁，焦虑，沮丧，发怒等情绪改变。护理中首先要理解患者的心理状态，尊重患者而不是用粗暴的方式训斥患者。其次护士在工作中要多与患者交流，沟通，使患者心情舒畅，主动配合治疗和护理，减少患者的陌生，恐惧和不安全感等。此外护士还必须熟悉患者的病情，注意观察患者的心理变化，了解患者的生活习惯，兴趣和爱好，制定个性化心理护理计划。适当满足患者的合理要求，并给予亲切，温暖的人文关怀，同时要老年人的子女们关心体贴患者，帮助患者渡过难关。由于老年痴呆的治疗目前尚无特效药，且痴呆患者的病情会逐渐加重。陪护者长期承担着繁重的体力劳动和生活服务，爱心照料得不到患者的感激与合作，甚至患者常与陪护者发生矛盾冲突，给陪护者带来极大的心理压力。因此，做好陪护者的心理护理，可以减轻其心理负担，提高护理质量，促进其身心健康。同时，可使陪护者及家人对老年痴呆患者有较全面的了解，基本掌握痴呆患者的护理常识，使患者得到科学、有效的护理，延缓病情的发展。减少并发症的发生，减少负性情绪，从而提高患者的生活质量。
4小结护理人员对压疮问题的重视和预防意识的提高是防治压疮的基础。实践证明,老年痴呆股骨颈骨折患者有无压疮的发生,全体护理人员重视是基础,掌握老年患者发生压疮的危险因素,在临床上实施针对性的护理措施,并能保证护理措施的落实是关键,患者及家属配合是手段,做好患者住院期间的各个环节,就可以有效地防止压疮的发生,从而减轻老年患者的痛苦,提高患者的生存质量。
