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医学期刊论文的统计学质量是医学研究科学性与严谨性的重要标志，但目前国内高水平医学期刊的论文中统计学误用和滥用问题却较为普遍。本文总结了《山东医药》近年来中的统计学问题，就其中实验设计、统计分析方法选用、数据表达等方面作一些分析与讨论，希望能引起各位专家学者和临床医生的共识与重视，促进我国医学期刊质量的提高。
1.实验设计方面存在的问题
实验分组仅从专业角度考虑问题，未从统计学角度考虑问题。作者仅从专业上想如何设计分组，而没有想到其涉及的实验因素以及每个因素包含的水平，组与组之间是否具有可比性等一系列问题。
1.1不遵循或不重视随机化原则随机化是科研设计的重要原则，直接影响研究结果的可信度。随机化既要随机抽样，还要随机分组，并有足够的样本量作前提。然而，在医学论文中许多作者对此不够重视，主要表现在论文中统计处理随机化不突出，随机化缺失情况比较常见，有的论文甚至将随机误解为随意、随便，不采用随机化处理方法，导致结果缺乏可靠性。还有些文章中没有提出“随机”抽样的设计与方法，没有排除标准，给人随意选择病例之感，且病例数少，因此没有代表性，所得出的结论不可靠。部分文章虽然注明了“随机”，但未提及采取什么方法进行随机化研究或两组间的例数相差甚远，不符合随机化的一般规律，没有临床参考价值。
1.2缺少对照研究或对照组设计不合理正确设立对照是临床研究的一个核心问题，设立对照的意义在于说明临床试验中干预措施的效应，减少或防止偏倚和
机遇产生的误差对试验结果的影响。目前，国内许多期刊发表的论文对照组设计不合理现象比较普遍，尤其有些作者对某种新药或新技术在临床的应用观察研究中，不设对照组，缺乏对照观察，得出的结论缺乏科学性，令人怀疑。有的文章虽然设立了对照组，但在分析结果时，却没有将试验组与对照组的结果进行比较，而仅将各组间的自身前后进行比较，从而使该研究失去对照意义。
对照组选择不当，还表现在两组间重要的临床特征和基线情况相差太大，无可比性，如性别、年龄、病情、经济情况和文化程度等不一致，如有些论文将健康人或志愿者作为对照组，使结果受到非处理因素的影响，产生偏倚或系统误差，使结论不可信。
1.3均衡性原则掌握不够均衡性原则要求实验中的各组之间除处理因素不同外，其他可控制的非处理因素要尽可能保持一致。特别对疾病预后有重要影响的临床特性一定要在组间分布均衡。各组间越均衡，可比性越强。有些作者在对病例进行分组时，忽视了均衡性原则，两组之间没有可比性，结论自然是错误的。具体表现在：有的文章对治疗组与对照组的相应统一指标没有设在均衡的水平上。对治疗组情况交代的比较详细，而对对照组的年龄、性别、病情等不予交代，或所选对照组的年龄与治疗组不在一个年龄段，影响了作者对指标的观察。
2.统计分析方面存在的问题
统计方法选择非常重要，它直接影响结论的可靠性。临床资料的结果变量可分为计数资料、计量资料和等级资料。计数资料指将观察对象按两种属性分类，
如生存、死亡，治愈、未治愈，有效、无效等，通常转化为率。如果是两组间的比较，则采用四格表x2检验或其校正公式，如果是多组间率的比较，则采用行X列表资料x2检验。计量资料指对某一个研究对象用定量的方法测定某项指标得到的资料，一般均有计量单位。通常资料呈正态分布时，两组间均数比较用t检验，多组间均数比较用方差分析和q检验。当资料不呈正态分布或方差不齐时，也可用秩和检验等非参数检验法。
2.1统计方法描述不清，结论欠科学文中未交代所用统计方法，如是配对设计的t检验还是成组设计的t检验，是Ridit分析还是x2检验，是作相关分析还是作回归推断。统计方法交代不清或根本不予交代，使读者对论文结论的正确与否无法判断。有的作者只提一句“经统计学处理”后，就写出结论。有的甚至直接用P值说明问题，笼统地以P<0.05或0.01、p>0.05便称结果差异有无显著性，值的大小不说明差值的大小，它还与抽样误差大小有关[5]。因此，还应写明具体的统计方法，如有特殊情况，还应说明是否采用了校正，应写出描述性统计量的可信区间，注明精确的统计量值和P值，然后根据P值大小作出统计学推断，并作出相应的医学专业结论。
2.2假设检验方法和结果的表达不交代假设检验方法或假设检验方法交代的不具体、不清楚是医学科研论文中常见的错误。如果不交代假设检验方法或假设检验方法交代的不具体.读者就无法考察论文的统计学方法选择的是否正确，无法核对计算结果是否准确。每一种假设检验方法都有其特定的适应条件和严格的适用范围。对于同一组资料，采用不同的假设检验方法可能得出截然相反的结论。如将配对设计的资料按成组设计资料的方法处理，将会损失样本提供的信息、降低检验效率，可能使原本有统计学意义的结果无统计学意义。
在论文写作时，不但要交代选用的是什么统计学方法，而且统计学方法要尽可能具体。如选择t检验，要说明是配对t检验，还是成组t检验；选择方差分析时，要说明是完全随机设计的方差分析，还是配伍组设计的方差分析。对于四格表资料，应说明是一般四格表x2检验、配对四格表x2检验及四格表资料的精确概率法等。
［关键词］临床生物化学检验；绪论；医学检验专业；教学改革
《临床生物化学检验》是辽宁中医药大学医学检验专业的一门重要主干课。课程将多种学科（生物化学、分析化学等）和多种技术（生物、仪器操作等）进行了融合，是研究与疾病诊断、治疗、预防相关的生物化学标志物及其检测技术和方法的一门应用型学科［1］。近年来，随着检验医学新技术的不断涌现，临床检验项目种类层出不穷，临床医生在诊治疾病和判断治疗效果时对检验科出具检验结果的依赖程度也不断提高，因而对大专院校培养医学检验专业学生提出了新的要求，更对传统《临床生物化学检验》的教学内容和教学形式提出了严峻的挑战。《临床生物化学检验》绪论按照教学大纲要求，通常授课时间为2学时，需要介绍临床生物化学的发展简史及现状、临床生物化学研究的主要内容、临床生物化学实验室的任务及临床生物化学在医学教育中的地位。课程内容较枯燥抽象，与实际联系较少，缺乏对全书知识框架和层次的梳理、重难点的强调及学习方法的传授，对教师的教学能力和教学方法都提出了较高的要求。通过多年教学，作者探索出了一套符合学生学习生《临床生物化学检验》绪论的教学法。
1让学生学习前有法可依
以往的绪论教学，按照教材的编排开篇便直接提出“临床生物化学”的概念：临床生物化学是在人体正常的生物化学代谢基础上研究疾病状态下，生物化学病理性变化的基础理论和相关实验室检测指标的改变，为疾病的临床实验诊断、治疗监测、药物疗效和预后判断、疾病预防等方面提供信息和决策依据的一门学科［2］。由于这段概念文字繁多，令学生一时不能完全理解，加之易与大学二年级学习的“生物化学”概念相混淆，学生反映掌握起来比较吃力。若能在绪论教学中借鉴已学相关课程的经验，让学生在学习正式课程之前有法可依，学生对于绪论乃至后续章节中概念、原理、方法等诸多内容的学习则会更加得心应手。例如，为引出“临床生物化学检验”的概念，作者在绪论教学中首先结合学生已经学过的《生物化学》课程脉络，对本课程的整体框架进行梳理（见表1）。《生物化学》主要讲授蛋白质、糖类、脂类、酶的基本元素组成、结构、性质及其代谢过程。与之对应，《临床生物化学检验》主要讲授人体内具有特殊意义的蛋白质、糖、脂和酶在生理和病理条件下行使的功能、水平变化、检测方法及其代谢紊乱引起的疾病。两相比较，便于学生记忆。此外，由于学生还未进入临床实习阶段，难免在学习检测技术方法时觉得相关内容过于抽象。作者则指导学生结合已经学习过的《基础医学实验基本技能》课程，将其中某些仪器操作和实验技术的学习心得进行学习，两相比较，便于学生理解。在绪论教学中，传授给学生行之有效的学习方法，能够有效增强学生学习本门课程的信心。
2让学生在思想上有积极性
以往的绪论教学，教师在提出“临床生物化学”的概念后，即开始依次介绍临床生物化学的发展简史、现状及临床生物化学在实验室的任务等内容。而医学检验专业的学生大都为理科生，对课程的发展历史不感兴趣，也觉得与自己关系不大。此外，由于尚未进入临床实习阶段，大部分学生对于实验室任务理解并不到位，认为其过于抽象。还有某些学生在初、高中阶段对化学学习就非常吃力，因而在课程学习伊始便产生了畏难情绪。这些不利条件不仅影响了绪论的学习效果，更会严重影响后续章节的学习效果。若要从思想上调动学生学习《临床生物化学检验》的积极性，就要在绪论中阐明学习该门课程的必要性。首先，强调本门课程是同一学期另一门全英文专业课程《ASCPI考试》内容的重要组成部分，如果中文内容没能消化理解，那么英文题型的解答就会更加吃力。其次，强调本门课程所学内容也是临床医学检验技师（士）资格考试内容的重要组成部分，而此项考试是考察医学检验专业学生知识和能力的重要考试，也是其取得资格证书和晋升职称的重要依据。最后，强调学好本门课程即可对日常生活中绝大部分常见疾病（如感冒、糖尿病、高血脂、高血压等）的检查结果（如血常规、尿常规、血糖、血脂、心肌酶谱等）及体检报告内容进行自主分析，以激发学生学习本门课程的兴趣，令其产生学习动力。
3让学生在学习时有侧重点
以往绪论教学，由于教学时间有限（2学时），只包含临床生物化学的概念、研究内容、应用领域及先进技术等内容。教师若能在学习《临床生物化学检验》之初的绪论部分就明确课程考核的标准，那么学生在入门时就有了切入点，也能更快进入学习状态。一方面，作者在绪论的讲解中，会对后续各章节“掌握”“熟悉”和“了解”这三方面内容在期末考试中的所占比例加以说明，以便让学生在学习时有所侧重。同时，也要向学生明确本门课程的总成绩是由出勤、课堂提问、实验操作等多方面量化考核而来，而不仅仅是靠一张期末考卷结果，避免学生单纯背书应付考试。另一方面，还要跟学生交代一下各章节的计划学时数，使学生对教材的知识安排有一个整体认识，了解到将要学习哪些主要内容，有哪些重难点内容，以便学生能够提前预习，做到心中有数。如此一来，虽然增加了任课教师的负担，但在课程之初自然而然地提出课程的总体要求，能够有效吸引学生的注意力，令其在后续章节的学习中效率更高。
4让教学内容和教学形式保持前沿性
随着人类基因组计划［3］的实施和完成，以大数据分析、生物信息学［4］为基础的医学研究，无论从内容还是从形式方面，都对生物医学类课程的绪论教学提出了严峻的挑战。《临床生物化学检验》作为一门飞速发展的科学，随着检验医学新技术的不断涌现，临床检验项目种类层出不穷，同样面临绪论部分教学内容相对滞后、教学手段单一、需要及时更新的问题。以往绪论教学中，依据教材编排内容，在介绍“临床检验诊断方法和技术的开发和应用研究”部分会从DNA、RNA和蛋白3个层面将基因芯片［5］在检验医学中的应用进行详细阐述，包括出生疾病干预工程、肿瘤的分子病理学、自身免疫疾病等，旨在拓展学生的视野。然而，基于二代测序［6］比对全基因组范围的突变情况从而预测和诊断疾病的技术出现，以其高效性和准确性正逐渐替代基因芯片技术。全新的产前诊断技术，如产妇外周血中胎儿游离DNA无创性产前诊断［7］、耳聋基因检测［8］、羊水检查［9］等都随着二代测序技术的普及发生了深刻的变化。基因编辑技术（CRISPR／Cas9）［10］的飞速发展及日趋成熟的嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR－T疗法）［11－12］也为癌症患者带来了希望。当今大学生具有较高的求知欲和创造性，若能在绪论课中多举上述与课程和生活相关的前沿技术，学生学习起来将更有兴趣。此外，为了适应检验技术的飞速发展及新形势下教学发展的需要，可以充分利用各种现代教学手段，例如在绪论中嵌入教学微课、视频、音频等数字化教学资源，布置课后相关论文阅读等，均能取得令人满意的效果。
5及时与学生沟通进行反思
《临床生物化学检验》是为本校医学检验专业学生大三上学期开设的一门重要主干课。其属于小班型授课，教师与学生能够近距离接触，并且通过上课时观察学生的表情即能了解到学生对教学内容的理解接受情况。课间休息时，教师可以走下讲台，走到学生中，询问学生的听课感受，了解学生以往相关基础课的学习情况，也可以对课程所学知识未来的应用，包括毕业论文选题方向、检验师资格考试、相关专业考研专业课复习等给学生进行铺垫讲解。这样既能增进师生感情，也方便教师进行绪论教学的反思和总结。
6小结
关键词:高职高专;医学检验;人才培养;教学改革;技能型人才
随着医学检验技术的迅猛发展，高职高专医学检验专业原有的人才培养模式弊端日显，已经不能适应行业发展与技术进步的需要。针对医学检验技术的发展现状，结合本校资源和学生特点，在2014级检验技术专科班进行了如下教学改革。
1修订人才培养方案
人才培养方案是培养学生的纲领性文件，是组织教学活动的根本依据，如何制定培养方案直接关系到学生的专业培养质量。本文以促进就业为导向，以发展服务为宗旨，构建了高职高专检验专业的“1+1+1”3阶段人才培养方案，即1年专业基础学习，1年专业技能训练和岗位实践，1年顶岗实习。第1学年的专业基础部分在校完成，以理论讲解为主，使学生获得必要的理论基础知识。第2学年的专业技能和岗位实践两部分内容指的是专业课程学习，充分利用校内外的实训基地，校内授课“学中做”，校外见习“做中学”，将“教、学、做”融于一体。前两年完成专业基础知识和岗位基本技能训练。第3学年分组进入企业、医院进行专项培训和顶岗实习。专业教师在学生实习阶段加强与实习单位和学生的联系，及时了解用人单位的意见、建议，有的放矢地加强对学生的专业化指导。
2优化课程体系结合
当前检验医学的发展变化及高职高专的人才培养定位，优化课程设置，突出实践能力培养。优化后的课程共设置28门，1632学时，包括公共基础课、专业基础课、专业课和选修课4部分，所占比例分别为24．3%、31．9%、34．7%和9．1%。在专业课设置中，采取分阶段、层次递进的原则优化整合课程内容。将原独立设置的《医学微生物学与免疫学》分别与《微生物学检验》和《免疫学检验》进行纵向整合，合并为《微生物学及检验技术》和《免疫学及检验技术》两门课程，删减了不必要的重复内容，使学生更易建立系统化的知识体系。考虑到当前输血技术的发展现状，在《血液学检验》中增加输血技术内容，整合为《血液学检验及输血技术》。整合后的课程使知识更具连贯性，理论实践连接更为紧密，有助于“教、学、做”一体化教学策略的实施。实验教学参照国家卫生计生委印发的《医疗机构临床检验项目目录(2013年版)》中的检测项目要求，以及目前各大医院、检验中心开展的检测项目优化实验内容，采取“任务驱动”的实验教学策略，突出职业教育的实用性、职业性特色。
3改革教学方法和手段
3．1“考证、升本”相融合的多元化教学
针对医学检验专业职业资格准入制度及部分学生有进一步继续学习(专升本)的愿望，在前两个阶段以“考证、升本”为导向组织理论教学，将“考证、升本”贯穿于整个课堂教学，使学生获得继续教育和终身学习的能力。专业课中将职业资格考试大纲全部纳入课程学习和考试范畴，并可直接以职业资格考试试题作为结课考试题，形成“课、证”一体的理论教学模式，有效激发了学生学习的主动性和积极性。教学实施中依据不同课程特点设计多元化的教学手段。充分利用多媒体的声像资源，以图片、声频、视频、影像资料向学生展示微观、抽象的理论知识，如在血液学和微生物学中主要利用图片、动画向学生生动展示细胞的形态特点，有利于知识的理解和记忆;生化检验和免疫学检验涉及到的大型、昂贵设备较多，校内资源有限，可以借助影像资料讲解。结合具体课程内容特点，采取多手段交叉设计的课堂教学，如PBL、TBL、CBL、小组讨论、翻转课堂等，并将人文素质、职业道德以渗透的方式融入所有教学环节之中，形成内化于心、外化于行的文化素质加职业素质教育。
3．2“教、学、做”一体化的专业课教学
专业课学习采取“理论－实验－实训－理论”循环式教学策略，实现“教、学、做”一体化的专业教学模式，在强化学生动手能力和实践能力的基础上夯实专业理论知识。基本思路是:理论在实验中讲，实验在理论中学，校内获得的理论知识和实验能力在实训基地用，最后再反馈到理论中总结完善。临床常规检验项目(如血、尿、便常规检验，血糖、肝功，乙肝两对半等)先在模拟的临床实验室中教师讲解(理论)、学生操作(实验)，获得了基本的理论知识(原理、方法、注意事项、临床意义等)和动手能力后再到相应的实习基地对真实患者的真实标本检验(实训)，针对真实情境中出现的具体问题教师引导学生总结、分析，最终提出合理的解释和解决方案(理论)。从理论出发又回归理论的循环是阶梯式上升的过程，学生通过实践站在一个新的高度审视自身，弥补不足和疏漏，为创新创业和持续性发展奠定良好知识基础。
3．3应用现代信息技术辅助教学
随着现代信息技术的发展，智能手机和移动互联网应用在学生群体已成普及态势。在教学中充分利用网络优势，促进泛在、移动、个性化的学习方式成为现代教学的重要手段，已经成为一种新的学习方式。在课程学习中，建立开放的微信平台，将教学中的重点、难点提炼整理后以图、表、习题或微课的形式上传网络，推送给学生，并链接互联网相关教学资源网页，使学生的学习不再受时间、地点、环境制约，可以快速分享平台内容，具有快速、实时、随意的优势。并可以聊天形式展开群体讨论，形成虚拟的课堂环境，充分利用碎片化时间，弥补课堂教学的不足，有效促进了自主学习和同伴互助学习，是对课内教学的良好辅助，教学效果事半功倍。
4改革评价体系构建与教学方法
改革配套的评价体系，强化教学效果。改变传统单一的“一卷定终身”的终结性评价方式，注重学生学习态度、学习能力和实践能力的培养，更加关注学习过程和学生的成长。在理论和实验教学中构建了终结性评价和形成性评价相结合的评价体系，两者各占50%。其中，形成性评价采取多主体、多点式、多对象的多元化考评方式，有效促进了学生的自我约束能力和自主学习能力，充分激发学生的学习兴趣，调动学生的积极性、主动性和创造性，同时培养学生独立思考、综合分析和解决问题的能力，变被动为主动，极大提高了教学质量。为鼓励学生创新精神和探索精神，将学生完成的创新实验、发表的论文、参与的课题研究认定为课堂学习成果，以一定比例计入相应课程的考核总成绩中。
