关键词：晚期肝癌;疼痛控制;临终关怀护理
肝癌是一种较为恶性的肿瘤疾病，病情发展迅速，绝大多数患者在确诊时都已经是肝癌晚期。由于肿瘤转移引起的疼痛，以及化疗造成的呕吐、恶心、营养不良等，给患者带来了巨大的、难以忍受的痛苦。因此，加强晚期肝癌患者的疼痛控制和临终关怀护理就显得尤为重要，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2013年1月至2013年4月所收治的晚期肝癌患者40例，平均年龄为62.6岁，最大年龄为78岁，最小年龄为52岁，女13例，男27例。随机分为两组，分别是研究组（20例）和对照组（20例）。两组患者的年龄、性别、病情程度等一般资料具有可比性，不存在着较为明显的差异（P>0.05）。
1.2方法
对照组采用常规的护理方式，而研究组在对照组的基础上加以疼痛控制和临终关怀护理，具体作法如下：
1.2.1综合评估患者身体状况
不同的老年人，往往会存在着不同的身体状况，有的老年患者身体很差，有的老年患者身体较好;有的老年患者还合并患有多种老年性疾病，如肺气肿、心脏病、高血压、糖尿病等。为了更好地执行疼痛控制和临终关怀护理计划，应该综合评估患者身体状况。
1.2.2心理护理
护士应该以亲切、友善的态度向患者介绍肝癌治疗的原理、方法及优点，医生的资质以及检查中的配合方法、检查后可能出现的问题和不适（如疼痛、出血等），耐心解答患者担忧的问题，倾听患者的诉说，了解患者的心理动向，取得患者的信任，使其认识检查的重要性，放松心情，主动配合[2]。同时，要注意引导患者勇敢面对死亡，以坦然、乐观的心态迎接每一天的到来。
1.2.3疼痛护理
阵发性的剧痛和持续的疼痛都会对晚期肝癌患者的日常生活造成严重影响，甚至还有可能会让他们失去活下来的勇气。护理人员要及时掌握患者病情的变化，对患者疼痛强度进行主动测量，从信仰、社会、生理、心理4个方面来促进患者舒适。同时，基于患者的疼痛部位、疼痛程度、持续时间、疼痛性质来采取有针对性的护理措施，包括穴位针刺止痛、放松治疗、安慰剂疗法、音乐治疗、心理治疗等，此外，还要指导患者在疼痛时以转移注意力、舒适、深呼吸等方法来将疼痛予以减轻或者消除。
1.2.4饮食护理
晚期肝癌患者由于消耗大、食欲差，通常都会存在营养不良的情况。因此，要基于患者的饮食习惯。口味爱好来给他们提供色、香、味俱全的半流质饮食或流质饮食，以满足患者机体的需要，给患者提供充足的蛋白质、维生素及热量。
1.3用面部表情量表测定疼痛
为了能够真正地提高患者的生存质量，应该在临床工作中对患者的疼痛情况用简单易行的记录表格、评估工具来准确记录和评估[5]。本文测定疼痛采用面部表情量表，由六张从微笑或幸福直到流泪的不同表情的面部表情图组成。
1.4护理满意度
通过问卷调查表来对护理满意度进行了解，护理满意度评分为十分制，分别为不满意（0～3分）、比较满意（4～7分）、满意（8～10分）。
1.4统计学处理
采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示;两组计量资料的差别比较采用t检验，计数资料差别比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1疼痛评分
入院护理后，与对照组相比，研究组的疼痛感觉得到了较为明显减轻，具有较为明显的差异，存在着统计学意义（P<0.05）。
2.2护理满意度
治疗组总满意率98%，对照组总满意率80%;两组患者间的满意率存在着较为明显的差异，具有统计学意义（P<0.05）。
表1临床治疗效果[n（%）]
例数
满意
比较满意
不满意
满意率
研究组
20
33（66）
16（32）
1（5）
95%
对照组
20
9（45）
7（35）
4（20）
80%
P
<0.05
3.讨论
疼痛控制和临终关怀护理是人性化护理的产物，对晚期肝癌患者实施疼痛控制和临终关怀护理，能够让他们平静、安详、无遗憾、有尊严地走过人生最后旅程。疼痛控制和临终关怀护理需要医护人员、家属、患者、社会的相互协调和共同配合，这就是临终关怀的价值具体体现。总之，对晚期肝癌患者进行疼痛控制和临终关怀护理，能够让留者能善留、逝者能善终，，值得推广。
参考文献：
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[3]赵益明.晚期肿瘤病人临终关怀及护理[J].全科护理.2010，17（11）：131-135.
关键词:姑息护理，儿童临终关怀，生命质量
世界卫生组织指出，临终关怀是对无治愈希望的患者提供的积极整体的照护，包括医疗护理、心理护理和社会支持等各个方面。其目的在于确保临终患者及其家属的最佳生活品质，使患者人生的最后旅程痛苦较少，也使患者家属得到慰藉。这是一种具有高度伦理意义的服务活动。它是一门新兴的边缘学科，涉及医学、护理学、伦理学、心理学、社会学、教育学等众多学科。对临终儿童的关怀，在我国有广泛的需求，但也存在许多困难，这是医护人员面临的极大挑战。
1、国外儿童临终关怀的发展状况。
临终关怀起源于中世纪的修道院与济贫院，为重症的濒死者提供精心的照顾。临终关怀的提出和兴起缘起于英国的第一家临终关怀机构---圣克里斯多弗关怀院，是由英国的桑德斯博士（D.CSaunders）于1967年在英国伦敦创办的。1987年，临终关怀在英国被批准作为医学的一门专业，并将其描述为“对患有活动性、进行性、预后有限的晚期疾病的患者进行研究、治疗和关怀照顾，焦点是生命质量”.20世纪80年代欧美、日本等都通过政府和法案，纷纷建立临终关怀机构。目前临终关怀服务机构已经遍及70多个国家和地区。
据统计，从20世纪60年代至今，儿童癌症的发病率增加了25%.据国际抗癌联盟统计，儿童癌症的发生率约为万分之一，全世界每年有超过16万名儿童被诊断为癌症，约9万患儿死亡。在美国，癌症是1岁~14岁儿童的第一大疾病死亡原因。据欧洲27个国家统计，儿童恶性肿瘤的发病率为10.1/10万~15.8/10万[1].针对儿童如此高的癌症发病率和死亡率，许多国家建立了儿童临终关怀机构，如苏格兰东部的“瑞秋之家”和南部的“罗宾之家”,英国的儿童收容所协会（AssociationofChildren'sHospice,ACH）、儿童姑息治疗协会（AssociationforChildren'sPalliativeCare,ACPC）、美国的儿童宁养中心（children'shospice）等。英国已经有40多家儿童临终关怀院，均以团队的形式为生存期有限的儿童和青少年提供短期舒缓治疗、症状护理和临终期照顾。并为整个家庭提供情感支持。到2007年，美国已有4700个机构提供临终关怀，其中64%的机构更愿意接纳临终患儿。儿童的临终关怀在国际上受到普遍的重视。有研究显示，临终关怀对患儿疼痛和症状的管理，舒缓精神压力和家庭生离死别的情感非常有效[2].DickensDS[3]对临终患儿进行临终关怀和非临终关怀比较显示，86%的家庭和患儿希望有临终关怀，这种良好的非医疗性服务有助于家长和孩子心灵得到极大的抚慰，实行临终关怀的患儿死得更安详。KlickJC等[4]提出，即便是终末期的患儿，在他生命可预见的阶段，临终关怀可减轻患儿的痛苦。不仅如此，illingsJ等[5]指出，在最近几年里，儿童临终关怀应以临终儿童的家庭为中心，确保提供高品质的儿童临终关怀服务，满足临终患儿与其家庭的需要。此外，2010年英国的健康和社会关怀监管部门的护理质量委员会（TheCareQualityCommission,CQC）建立了有效的临终关怀教育和培训，以确保有专业的员工队伍。笔者通过对新西兰儿童临终关怀院的考察学习发现，新西兰政府同样重视临终患儿的关怀服务，大多数临终患儿都能享受到临终关怀服务，开展的临终护理方式个体化、多样化，有专门的儿童安宁病房，并与居家服务相结合，是生物心理社会医学模式的一种转变，是门诊、住院治疗模式的有效补充。适用于各种收入家庭，通过他们的工作，能给临终患儿及其家属提供支持服务。在儿童临终院，除临终患儿的亲人外，有专业的临终护理人员陪同患儿，满足患儿情感、生理、心理等多方面需求，一直支持患儿到去世。没有无谓的抢救和机械复苏方式，绝大部分临终患儿在关爱中安详地离开。
2、我国儿童临终关怀的发展状况。
我国的临终关怀起步较晚，1988年在天津医学院（现天津医科大学）成立了我国第一家临终关怀研究中心，同年在上海诞生了第一家临终关怀医院---南汇护理院，标志着我国大陆临终关怀事业的起步。自1998年以来，香港李嘉诚基金会先后在全国各地建立了20多家宁养院，为关爱生命，促进社会进步做出了重要贡献。2006年中国生命关怀协会成立，使我国临终关怀事业得到了进一步发展。但同发达国家相比还是相差较大，从服务对象来讲，多限于终末期的成年人。而对儿童临终关怀尚未引起足够的重视，国内在这方面的研究较少，但儿童的临终关怀是临床上经常面对的问题，是儿童护理的一个重要部分[4].2004年全国肿瘤防治研究办公室的统计资料显示，儿童恶性肿瘤的发病率在城市为14.91/10万，农村为7.23/10万，且近年来已经翻番[6].由于经济条件等原因使我国现阶段有相当大一部分癌症患儿无条件入院治疗，而间断的门诊治疗又得不到系统、全面的诊治，说明我国有极大的儿童临终关怀需求，开展儿童临终关怀服务必要而迫切，应以较好的方式关注临终儿童的生命质量。然而，全国仅有一家专门的儿童临终护理院，即2009年在长沙成立的与英国联办的“蝴蝶之家”.这远远不能满足我国儿童临终关怀的需求。对临终儿童全面关怀的匮乏已经阻碍了我国护理学科和临终关怀事业的发展，对儿童临终关怀模式的科学研究成为护理管理学研究的当务之急。针对我国国情，构建家庭式的临终关怀成为一个符合实际，并对我国家庭适用且有效的模式。正确的实施居家式的临终关怀弥补了家庭经济困难、社会医疗资源不足的弊端。能帮助患儿在临终前的一段时间内缓解疼痛，感情上得到温暖，心理上得到鼓励，精神上得到有效的安抚和慰藉。这对提高临终患儿生活质量具有重要意义。
3、我国儿童临终关怀面临的困境。
3.1过度治疗普遍存在。
尽管许多家长知道患儿疾病无治愈的可能，虽承受巨大的经济压力，但仍然选择继续留院医治。家长一方面期盼着奇迹的出现，希望治疗能使患儿康复，另一方面希望通过治疗减轻患儿的症状，延长患儿的生命。但这给患儿带来了极大的身心痛苦。由于家长经济负担重，往往在巨大付出后，将负面情绪归咎于患儿，患儿在身体痛苦的同时，还承担精神的痛苦。史宝欣[7]指出，国内外的统计表明，普通医院在对晚期癌症患者实施医疗和护理服务的费用，远远高于临终关怀机构的费用。而临终关怀机构向晚期癌症患者及其家属提供的服务，远远比肿瘤专科医院和综合性医院要专业和高效得多。可见，过度治疗的后果对家长和患儿都是极其不利的。所以家庭式的患儿临终关怀目前成为一个符合实际且有效的模式，这既减轻了大医院的工作负担，也减轻了家庭因患儿住院造成的巨大经济负担，有助于有限的医疗卫生资源得到最大限度的分配[8].
3.2临终关怀观念尚未建立。
目前，对我国的大多数人来讲，死亡是恐怖和晦气的，是非常痛苦的事情，意味着与家庭的永久性分离。谈论死亡向来是国人的禁忌，特别是孩子的死亡，家长更是无法接受，将经历难以想象的痛苦和折磨。而临终关怀必然要和家长交流患儿的死亡，如何对待死亡等问题。由于我国的这种传统死亡观念，且人们对临终关怀的知识了解甚少，在一定程度上阻碍了临终关怀服务的开展。
3.3缺乏社会支持。
在英国、新西兰和我国的香港等地区，无论是成人还是儿童，住院或者居家宁养服务基本上都是免费的。美国甚至将宁养服务纳入了国民医疗保险范围。他们的临终关怀事业受到社会和政府的广泛支持，并以近17%的速度递增。我国台湾地区认为成功开展临终关怀服务应采取“三路并进”的方针，即临终关怀优质服务、生死教育和临终关怀政策，其中，推动临终关怀发展关键要依靠政府。随着经济的飞速发展和社会老龄化程度的日趋加重，我国出现了相应的老年临终关怀模式，但儿童的临终关怀却缺少社会支持，相应的保险计划和慈善捐助很少，资金严重匮乏。儿童临终关怀人力资源短缺，社会经济条件的限制，致使不能建立起像欧美国家那样健全的儿童临终关怀机构，不能保证儿童临终关怀照顾，临终儿童走得很无奈。
3.4医护人员缺乏心理学知识。
临终关怀需要心理支持，在国外及我国香港、台湾地区，从事临终关怀的人员都必须接受培训，有专门针对心理的课程，他们也需取得临终关怀资格证才能上岗。然而，SteeleR[9]1缺乏临终关怀的教育和训练。而心理护理的核心是激发临终患者潜在的生存意识，积极配合诊断和治疗，正视现实，战胜自我。临终患儿及家长的心理变化都比较复杂。而心理学又是较为独立的一门学科，良好的医患沟通不仅需要规章制度来保证，更重要的是医护人员要善于学习并掌握一定的心理学技巧，把握患者的心理分期和个体差异，实施个性化护理。对不能治愈的患儿更注重对其生理的治疗和护理，然而现实中医护人员在心理护理、临终关怀方面很少关注。应将对临终患者实施的心理护理作为一种护理理念而不是形式，善于应用倾听技术，有效提高医患沟通的质量，建立和谐的医患关系，让患儿平静度过人生的最后阶段。
3.5缺少伦理和法律支持。
我国医护人员既要坚持救死扶伤的医学精神，又必须面临医疗活动与基本伦理原则之间的冲突，冲突会给医护人员带来困惑但又缺乏相关的指导，无疑增加了医护人员的工作压力和负面情绪，医护人员一旦草率做出放弃治疗的决策，就极有可能导致医疗纠纷。故对实施临终关怀产生了操作上的伦理困境。为避免可能引起的法律诉讼以及防止放弃治疗被滥用，应由相关机构制定严格的放弃治疗范围、规则和程序，使之有法可依，有章可循。目前国内伦理委员会的发展历史不足20年，医疗机构如果能成立专业的医学伦理委员会，对临终患者治疗进行专业的伦理指导，解决由于科学技术飞速发展和医学模式的转变所带来的相关伦理问题。这样既可以维护患者的正当权益，又可使临床医生免受伦理问题的困扰，最大限度地降低医疗纠纷的发生率。从法律上讲，法律的一个重要价值在于对人尊严的尊重和保护，临终关怀体现了法律的尊严价值。在英国，HillK等[10]认为，进行临终关怀促进了自主权利的发展，并允许明智选择最终的生活护理。在我国发展临终关怀，必须突破传统的思维定式，使更多人彻底更新观念，完善死亡教育和伦理道德教育，建立正确的生死观，真正实现和维护临终患儿的权益，从长远来看，对临终者的关怀体现了法律对人性的尊重，我国亟需建立和完善临终医学伦理道德法规体系，在立法上确立对临终关怀的法律保障机制，使得临终关怀观念得以普及，并得到国家和社会更大程度的支持和保障，促进相关立法的形成。
4、儿童临终关怀的特点。
儿童临终关怀与成人临终关怀一样具有重要的伦理意义，它是人道主义在医学领域内的升华，体现了生命神圣、质量和价值的统一，展示了人类文明的进步。但儿童临终关怀又具有不同于成人临终关怀的特点。儿童的心理发育往往不成熟，他们对死亡的认识模糊，甚至缺乏认识，故应根据儿童的年龄给予不同的心理支持。同时研究发现，对患儿的临终关怀，除了家长的安慰、关爱和耐心倾听外，无论哪个年龄段的患儿，娱乐支持能帮助患儿应付焦虑和悲伤，能使患儿重拾自信和自尊，对心理关怀有不可替代的作用[11].其次，在患者家属方面，家长心理上的创伤和悲痛往往更多，在我国，很多家庭是“4+2+1”式结构，儿童成为整个家庭的核心。家庭中失去唯一的子女的痛苦是无法想象的，儿童去世后与成人去世后引起的悲伤，最大的区别在于父母的悲伤持续时间更长，同时儿童的去世给整个家庭带来巨大的冲击，引发诸多社会、心理问题。因此，对患儿家属的深切关怀和开导变成了儿童临终关怀的重要部分。
5、我国儿童临终关怀发展趋势。
通过对国内外的儿童临终关怀发展及儿童临终关怀的特点分析，构建我国儿童临终关怀体系，对提高临终儿童生活质量，满足临终儿童需求，避免资源浪费，优化城市卫生资源，都是十分必要的。JonesBW[12]指出，儿童临终关怀和姑息治疗仍是一个未得到充分利用的护理模式。正因为这样，我们应探索出一种更符合我国国情和民众需求的儿童居家临终关怀的模式。
参考文献：
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1资料与方法
1.1一般资料2013年10月~2014年10月本院收治的晚期肿瘤患者中抽取90例患者作为研究对象,将这90例患者随机分成对照组45例,实验组45例。对照组中男25例,女20例,年龄59~74岁,平均年龄(66.325.28)岁,其中肺癌患者15例、肝癌患者13例、结肠癌患者12例、胃癌患者5例。实验组中男26例,女19例,年龄58~75岁,平均年龄(66.695.44)岁,其中肺癌患者14例、肝癌患者12例、结肠癌患者12例、胃癌患者7例。参与研究的90例患者均符合恶性肿瘤晚期的诊断标准,所有研究对象均有疼痛、失眠、乏力、消瘦、衰弱、食欲减退、恶心呕吐等临床症状。两组患者年龄、性别、病情种类等一般资料方面比较,差异无统计学意义(P0.05),具有可比性。
1.2方法对照组进行常规的治疗和护理,例如放疗、化疗、抗癌药物的应用,如果情况危急则送入ICU抢救。实验组的患者给予临终关怀具体包括：①成立临终关怀小组,由12名工作年资在5年以上的护士和6名医生组成,同时安排患者入住环境良好的单间病房,为患者配备齐全的设备如呼叫装置、给氧装置、电动吸引器或吸痰装置、气垫床等;按照患者的意愿且符合要求的情况下布置病房,例如摆放患者喜爱的物品、照片等;安排心理医生或家属与患者进行心理沟通,轻松聊天。由临终关怀小组为患者制定具有针对性的关怀方案,尽量满足患者的合理需求。②小组的医护人员依据循证护理原则对患者进行有效的、合理的护理治疗方案,帮助患者改善疼痛、失眠、乏力、消瘦、衰弱、食欲减退、恶心呕吐、肠胃不适等症状,同时给予营养支持。③给予心理支持,帮助患者缓解内心的恐惧,依据患者不同的心理阶段如否认期、忧郁期、愤怒期、接受期进行针对性的个案护理。④满足患者的需要,尊重患者的权利,例如选择死亡方式等。同时对患者和家属进行死亡教育,减轻不安与恐惧。⑤对患者的家属进行心理支持,耐心、细心地了解患者家属的心理情况,与患者的家属建立良好的关系,用心帮助患者家属解开心结,倾听他们内心的悲痛。
1.3观察指标患者的生活质量、情绪功能、躯体功能、认知功能、临终期第1个月的死亡率、住院费用。关怀1个月后进行数据比较。
1.4统计学方法采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数标准差(x-s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用2检验。P0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
实验组的患者在整体的生活质量、情绪功能、躯体功能、认知功能、日住院费用方面均优于对照组的患者,两组对比差异具有统计学意义(P0.05)。见表1。实验组在临终期的第1个月的死亡率少于对照组,差异具有统计学意义
(P0.05)。
3讨论
本次研究中,对实验组的患者进行临终关怀,其生活质量、情绪功能、躯体功能、认知功能、日住院费用均显著优于对照组(P而临终期的第1个月的死亡率少于对照组(P这表明对晚期肿瘤患者进行临终关怀可以提高患者生活质量,改善患者恐惧与不安的心理状态,同时也减轻了家属的悲痛情绪及其经济压力,对临床护理晚期肿瘤患者具有重要的意义。
但是临终关怀在临床实施中常常会遇到各种阻碍,这需要国家的支持,在对晚期的肿瘤患者进行临终关怀时,首先就需要对专业的护理人员进行临终关怀的培训;与此同时,要求医院能够建立完备的临终关怀设施;还应该重视将临床临终关怀发展为家庭式的临终关怀护理,用家人的陪伴来代替护理人员,让患者感受家人的温暖与体贴;同时还应该呼吁广大社会群众重视关心晚期肿瘤患者,正确认识临终关怀;最后,应该向患者以及其家属加强死亡教育。
