11一般资料本研究资料来源于2000～2009年濮阳市各县（区）疾病预防控制中心结防科结核病项目初诊患者登记本、结核患者登记本及细菌实验室登记本、季报表、年报表等相关资料。运用流行病学回顾性调查方法,对本市10年来结核病报告病例登记进行分析和转归队列分析。化疗方案、有关指标和定义按《全国结核病防治工作手册》的有关规定执行［1］。人口资料来于濮阳市统计局。
12方法
121患者发现工作以因症就诊和综合医院、村卫生所转诊为主，以痰涂片阳性患者为主要对象，治疗前查痰三次并拍摄胸片，对检出的涂阳肺结核患者实行DOTS管理。
122各县疾病控制中心结防科负责本县病例的登记管理，市结防所负责市城区的病例登记管理和指导全市的工作。
123明确目标，落实责任，建立防治工作的长效机制。市卫生局将结核病发现和治疗管理列入目标考核，实行一票否决制。市政府每年都召开全市结核病防治工作专题会议，与各县政府签订了“项目目标责任状”，并逐级分解，将结核病发现率、治疗管理、健康教育与培训等项内容分解落实，明确了职责，建立“纵到底、横到边”的责任目标管理机制。
124抓住关键，加强管理，提高结防工作水平和质量。抓住“发现和管理”这两个关键环节，工作中坚决“把好四关、落实两措施”。（1）抓好乡村医生关，完善结核病三级防治网络。（2）抓好综合医院结核病归口管理关，提高结核患者发现率。（3）抓好网络直报关，建立健全网络直报患者追访长效机制。在患者追访方面，做到“当天网上见报，电话追踪即到，三级网络联动，周内患者追到”。（4）把好重点人群关，做好重点人群结核病防治工作。
13督导工作中，针对患者的不同情况选择灵活的督导方式，积极探索有效的管理措施，不搞一刀切。针对城区患者和个别未婚青年患者拒绝村医督导的情况，采取家庭督导和电话督导的方式，消除了患者的顾虑，赢得了患者的理解和配合，使本市的结核患者正规治疗率大大提高，保证了规划目标的实现。全市项目结核患者的全程督导率达到90%以上，涂阳患者的治愈率达到91%以上。真正做到肺结核患者“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、治愈一例”。
14实施集中阅片、专家派驻、免费培训三项创新制度
141集中阅片制度每月30日召开全市结核病防治工作诊断阅片例会，全市各级结核病防治机构临床诊断、放射、督导以及项目管理等人员参加，现场阅片、会诊、讨论，解决在结核病诊断、治疗和管理工作中遇到的疑难问题，交流结核病防治工作中的体会与经验。为提高培训质量和效果，还经常邀请河南省胸科医院及省疾控中心等专家到会指导，集中查房。
142专家基层派驻制度市结核病防治所抽调出一批从事结核病诊断治疗、专业技术硬、学历层次高的专家队伍，每月定期派驻到各县结核病防治机构。派驻的诊疗、督导、项目管理、检验等各方面专家以结核病控制项目为重点，采取现场调查、现场诊断、现场培训、现场指导的方式，针对疑难病例进行会诊和讨论，发挥“传、帮、带”的作用，服务范围覆盖5个县，2008年累计下乡到派驻点工作125人次，诊治患者769人次，举办各类形式的培训班21期，培训基层乡村医生3900余人次，发放结核病防治宣传资料2000余册。三是免费培训制度。市结防所向各县区结防机构敞开大门，免费接收他们选派的医疗、放射、检验等专业进修人员，为进修人员免费提供食宿，并且给予一定的生活补贴。各县区结核病防治机构制定进修计划，逐年选派专业技术人员到市结核病防治所进行轮训和进修学习。几年来，共接受基层进修人员36名，短期培训各县结核病痰检、督导人员65人次。2结果
21可疑肺结核登记检查情况2000~2009年全市共登记可疑肺结核患者105606例,确诊肺结核患者21818例，涂阳肺结核患者9960例。其中可疑肺结核就诊率从2000年的1763/10万提高到2009年的4704/10万；初诊患者查痰率从2000年的396%提高到2009年的984%；涂阳患者检出率从2000年278%提高到2009年的495%。三项指标均呈逐年升高趋势。详见表1。
22肺结核患者登记情况2000~2009年共登记活动性肺结核患者21818例，其中新发涂阳肺结核患者9207例。肺结核患者涂阳登记率逐年提高，从2000年的307/10万上升到2009年的913/10万。新发涂阳登记率从2000年的98/10万上升到2009年的440/10万，见表2。
23初治涂阳肺结核患者治疗转归情况实施项目以来，肺结核患者的治疗效果显著，在规范一系列结核病管理程序的基础上，积极推行直接督导下的短程化疗（dots），共治疗初治涂阳肺结核患者8163例，治愈7464例，治愈率914％，治愈率逐年提高。初治涂阳治愈率从2000年的806％上升至2009年的914％，达到了项目规定85%的目标要求。见表3。
表1可疑肺结核登记检查情况年度人口数
（万）可疑肺结核
就诊人数可疑肺结核就
诊率(1/10万）初诊查
痰人数初诊患者查
痰率（％）确诊患
者数痰涂片阳
性人数涂阳患者
检出率（％）2000294651951763205639690425127820012966558618832800501958327341200229786033202656009281446552382200329957409247471219611727760440200429241066936491035697127341271465200529381368946591346598433251503452200629491450549191389795828581413494200729731458049041405696427501343488200829881386546401364598423831186498200929921407547041385598427331354495合计-105606-96851-218189960-表2肺结核患者登记情况年度人口数登记活动性肺结核患者数率(1/10万）登记新涂阳人数率（1/10万）200029469043072909820012966958323306103200229781446486444149200329951727577530177200429242734935978334200529383325113213454582006294928589691331451200729732750925133644920082988238379813314452009299227339131316440合计-21818-9207-3讨论
31项目实施10年来，由于政府重视，落实结核病归口管理，将结核病防治工作纳入目标管理，强化业务人员的技术培训，为工作的顺利开展提供了保障；扩大结核病健康宣传力度，对疑似肺结核患者实行免费检查，对发现的肺结核患者提供免费治疗，实施效果比较显著。患者实施DOTS策略管理，确保了患者规律全程服药，发现并治愈了大量传染性患者。10年共接诊肺结核可疑症状者105606人，查痰96851人。发现涂阳患者9960人，初诊患者查痰率逐年提高，从2000年的396％上升到2009年984％。涂阳患者检出
表3初治涂阳肺结核病例治疗逐年转归情况年度患者数治愈人数治愈率（％）结核死亡非结核死亡失败丢失迁出其它200030424580621051120012992498333424232002285246863031632200340036992375421220045375129534140552005990930939320928152006134512419236339216302007133112179141224422239200813361238927819201433200913361217911916431045合计8163746491454126392682175率呈逐年上升趋势，从2000年的278%提高到2009年的495%。登记新涂阳人数患者从2000年的290人提高到2009年的1316人，涂阳新登记率从2000年的98/10万提高到2009年的44/10万。痰菌转阴率和治愈率逐年提高，治愈了大批传染源［1］。涂阳患者治愈率从2000年的806%提高到2009年的914%，达到项目要求。实践证明：涂阳患者发现率、治愈率逐年提高，规范化疗，治愈患者防止复发；高发现率、高治愈率，是控制传染源最有效的关键性措施［2］。
32在项目实施过程中，仍有部分患者因各种原因拒绝和停止治疗，是造成多耐药结核病的主要原因。实践证明，DOTS的实施保证了结核病患者的规则治疗，消除了传染的危险性和防止了耐药结核患者的产生［3］，是防治耐多药结核病发生的主要举措。
33在涂阳患者治疗管理中，DOTS质量更为重要，对治愈率的影响也较大,治愈率则是重要的治疗管理评价指标［4］；同时要采取多项措施提高结防机构自身的医疗技术水平和服务质量，加强各级结核病防治机构的能力建设。进一步提高高发现率的基础上提高治愈率，从而控制结核病患病率，提高广大人民的健康水平。参考文献
［1］卫生部疾病控制司.中国结核病防治规划实施工作指南.2002.
［2］齐刚，汪松喜.彭泽县实施卫生部结核病控制项目效果分析.临床肺科杂志，2006，11（5）：386.
［3］马.结核病.北京：人民卫生出版社，2009:593-600.
[关键词]结核，肺公共卫生卫生政策
中图分类号：R521文献标识码：A文章编号：1009-914X（2016）23-0346-01
就诊：指患者出现肺结核可疑症状后主动到结防机构就诊;转诊：指患者出现肺结核可疑症状后到各级各类医疗机构就诊，经胸部X线或痰菌检查等诊断为肺结核或疑似肺结核后，患者携带医生填写的转诊单到结防机构就诊;其他：指通过健康体检、接触者检查等方式发现后而到结防机构就诊。肺结核可疑症状：指咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰。
提高结核病人的发现率和治愈率是控制结核病最为有效的措施;而实施结核病防治医防合作策略，将各级各类医疗机构纳入结核病防治规划，实现医疗机构与结防机构资源的优势互补，可提高结核病人发现率，并向其提供合理有效的治疗，提高结核病治愈率，防止耐药结核发生。目前该策略已成为我国实现结核病防治规划目标的重要保障。
1医防合作策略的提出与发展
1.1我国医防合作策略的发展
医疗机构与结防机构合作工作组会议正式提出将“医疗机构与结防机构合作，实施现代结核病控制策略”简称为“医防结合策略”，强调通过加强综合医疗机构、结核病专科医疗机构和结核病防治机构之间的合作，逐步扩展定点医疗机构模式，利用社区卫生服务网络等方式来提高病人发现和治疗管理质量。
1.2我国医防合作策略实施效果
实施医防合作策略后，综合医疗机构通过网络直报系统向结防机构报告确诊病例数、疑似病例数、转诊到位率，结防机构就诊、追踪到位率均逐年增多，病例发现水平不断提高，为DOTS策略的实施奠定了坚实基础。
医疗机构转诊仍是结防机构发现肺结核病人的主要方式流行病学调查结果显示，医疗机构是首次发现肺结核病人的主要场所。据统计不论是初诊病人的构成比、肺结核病人和涂阳肺结核病人的检出数，均是“转诊”发现方式最高，是“就诊”中各类数据的2倍以上，说明医疗机构仍是结防机构发现肺结核病人的主要方式。尤其是市级及以上医疗机构，转诊到位确诊的肺结核病人数是市级以下医疗机构的2倍以上，且肺结核病人和涂阳肺结核病人的检出率均明显高于市级以下医疗机构。提示市级及以上医疗机构是发现肺结核病人的重中之重。
2我国医防合作策略的基本原则
各级政府负责落实开展医防合作工作所需资源;卫生行政部门负责领导与协调医防合作工作，并建立各机构参与的例会制度，将该项工作实施情况纳入对两类机构的目标考核内容，以监督该项工作的落实;医疗机构主要负责肺结核病人的发现、诊断与转诊，其中接诊医生负责病人登记并填写转诊单，感染性疾病科或其他指定科室负责病人的报告、转诊，并通过建立各类登记本、成立院内领导小组等措施加强工作的落实;结核病防治机构主要负责肺结核病人的登记、追踪与治疗管理，应设立专人负责与医疗机构联系合作，做好转诊病人的接诊与登记，并对转诊未到位病人进行多种方式追踪。
两类机构间应建立完善的转诊体系和信息反馈系统，加强信息交流。各机构均应遵循《传染病防治法》的相关规定做好结核病疫情监测工作，及时上报病例。抗结核治疗应采用国家统一规定的化疗方案，充分落实现代结核病防治策略，做到联合、规律、合理用药，确保病人规律用药完成整个疗程。
3多元化医防合作策略的探索
我国医防合作策略经多年实施与调整，其具体实践模式已从网络直报转诊、追踪的单一模式发展到医疗机构网络直报、转诊与结防机构追踪病例，结核病专科医疗机构和结核病防治机构合作，逐步扩展定点医疗机构模式和利用社区卫生服务网络来提高病人发现和治疗管理质量的多元化模式，并有效运行。
3.1综合医疗机构网络直报、转诊，结防机构追踪模式
此模式适于结防机构能力较强、人员充足的地区，目前我国大部分地区均以此种模式为主要的医防合作策略。综合医疗机构负责制定肺结核报告与转诊制度，明确相关人员职责，确保网络直报的及时性与准确性，并因地制宜地采取有效方法确保病人转诊到位;结防机构则设立专人负责与医疗机构联系合作，并对转诊未到位的病人进行追踪。
我国制定了一系列支持性措施以加强综合医疗机构的肺结核病人报告及转诊工作：对各类机构医务人员及管理人员进行结核病防治相关知识培训;设立肺结核报病奖和督导管理费;向医疗机构发放结核病防治工作经费补贴以提高其工作积极性;对结核病防治工作报表信息进行常规监测，每年对转诊及追踪工作进行检查和评价以及时发现问题;结防机构向各医疗机构派出督导员进行结防工作督导检查。
3.2结核病定点诊疗机构共同参与模式
在结防机构能力相对较差、人员不足的地区，通过设立定点医疗机构承担肺结核病人的诊断与治疗工作，共同实施结核病防治规划。
此模式将肺结核患者的诊治工作交由经卫生行政部门指定或认证的定点医疗机构承担，其他医疗机构发现肺结核病人或可疑病人后须将病人转诊至定点医疗机构接受诊治，但仍需向结核病防治专业机构报告;结核病防治专业机构负责追踪、督导、管理、培训、监测、质控及评价;社区卫生服务机构网络则负责协助追踪，执行服药督导、随访等工作。
3.3结核病专科医院与结防机构合作模式
在设有结核病专科医院的地区，通过一系列措施加强结防机构与此类机构的沟通与合作，可充分发挥专科医院的技术优势，并能规范专科医院对肺结核病人的治疗。
在此模式下，结核病专科医院承担肺结核病人的诊治工作，并及时将出院病人转诊至结防机构;结防机构负责出院病人的追踪与后续治疗管理。为加强规范转诊工作，专科医院内部建立归口管理制度，制定结核病人信息登记、报告和转诊程序;由专人将病人信息上传至网络与结防机构及时沟通[1];结防机构可免费向专科医院提供抗结核药品以提高其工作的积极性及质量，并对其进行督导。
综上所述，我国初步建立。综合医疗机构诊疗资源丰富，人员素质较高，但因对结核病防治工作重要性认识不足，或经济利益驱使，易出现对结核病人不转诊或转诊不积极的现象;通过设立定点医疗机构，病人就医条件得到改善，但经济负担加重;结核病专科医院掌握大量结核病人信息，做好转诊工作可大幅增加接受督导治疗的病人数量，提高治愈水平;基层卫生服务网络人群覆盖率高，在病例追踪与督导治疗方面极具优势。
提高防治人员的配置，并进一步提高其服务能力。因此，各地应该根据当地实际情况选择一种或多种模式结合，以更好地完成结核病防治规划目标。
参考文献
幼儿园结核病应急预案
结核病应急预案为进一步维护学校发展和学校稳定，将结核病预防控制工作依法纳入科学、规范、有序的轨道，形成工作常规，根据《关于加强学校结核病防控工作的通知》的文件，结合我学院结核病预防和控制形式需要，有力地保护全校师生身体健康和生命安全；根据我院实际，制定此预防控制措施和应急预案：
一、指导思想
贯彻落实《中华人名共和国传染病防治法》、国务院颁发的《突发公共卫生事件应急条例》，根据省疾病预防控制中心《关于加强学校结核病防控工作的通知》精神，防制学校结核病，给学生创造良好的学习和生活环境，切实保障学生的身体健康。
二、领导小组
组长：
成员：
三、职能分工
1、发现传染性肺结核患者及时报告当地县（区、市）疾病预防控制中心。
2、积极配合当地疾控中心的控疾工作以及具体控疾措施的落实工作。
3、负责在校治疗的非传染性肺结核学生以及预防性治疗学生的督导化疗管理工作。
4、消毒：宿舍、教室每天至少开窗通风4次，每次半小时；每天暴晒被褥2—4小时；桌上、地面用8—4消毒液擦拭。
5、健康教育：重点介绍结核病的传染源、传播途径、临床表现、结核感染与发病的关系、预防性治疗的意义等，提高广大师生对结核病防治的认知水平。
四、防治策略和措施
1、加强对学校结核病防治工作的重视。
2、加强学校师生的健康教育。
3、把好学校师生入校和在校期间体检关。
4、加强学校结核病监测和密切接触者筛查。
5、加强学校的环境卫生、室内通风工作，倡导校园文明。
五、疫情监测和报告
1、班主任、班干部、学生辅导员应及时了解掌握在校学生的健康状况，发现肺结核可疑症状者，及时推荐去校医务所检查。
2、校医务所的医务人员应提高警觉醒，对肺结核可疑症状者及时进行X线胸片检查以及痰涂片细菌学检查；对检查发现的疑似或确诊肺结核患者应按照有关规定及时进行登记报告，并填写传染病报告卡，24小时内进行网络报告或寄送传染病报告卡，同时将患者转诊至属地结核病防治机构进一步确诊治疗。
六、疫情报告程序
发现病例（或疑似病例）
班主任老师、校医务所
区疾控中心学院领导小组
七、应急处理措施
1、开展密切接触者筛查
（1）结核病病例的密切接触者是指与结核病病例直接接触的人员，主要包括同班师生、同宿舍同学。如果同班、同宿舍发现了1例活动性肺结核患者，要对与该病例同班或同宿舍的同学进行筛查；如果在同班、同宿舍同学筛查中新发现了1例及以上肺结核患者，需将密切接触者筛查范围扩大至与患者同一教学楼和宿舍楼楼层的学生；同时，要对与患者密切接触的家庭成员进行筛查。对筛查发现的PPD强阳性，胸部X光片正常的密切接触者，在其知情、自愿的基础上可对其进行预防性治疗。
（2）筛查方法：胸部X线检查和PPD试验
2、疫点、疫区的处理
对发现传染性肺结核患者的教室、宿舍，每周进行一次消毒、每日开窗通风半小时以上；对未发现传染性肺结核患者的教室、宿舍，每月进行一次消毒，每日开窗通风换气。
3、治疗、预防
对确诊结核病病例，要登记其信息，并提供抗结核病药物治疗，努力降低二病率，阻断疫情蔓延。休学的患者要及时联系居住地结核病防治机构，继续进行全程督导治疗管理。
4、健康教育
积极开展结核病知识讲座和结核病信息宣传，教育师生养成良好的卫生习惯，不要随地吐痰，咳嗽时要避开他人，教室和宿舍要勤通风，师生加强身体锻炼，增强自身免疫力。
八、广泛开展健康教育，遵循预防为主，狠抓措施落实
1、有计划的开展结核病健康教育。通过健康教育课、主题班会、宣传展板、黑板报、宣传窗或开展讲座、播放影像制品等形式，对在校学生和教职员工广泛宣传结核病防治的核心知识，提高结核病的认知水平，增强自我防护意识。
2、保持良好的卫生环境。做好校园环境的清扫保洁，消除卫生死角。特别要做好教室、宿舍、图书馆、食堂等人群聚集场所的保洁和通风，保持室内空气流通。
3、切实落实学生健康体检、晨检及因病缺课登记和追踪制度。特别是对因病缺课的学生要依据诊断建议书进行疾病登记、报告，不得隐瞒。
4、组织全校教职工传阅学习有关法律法规，增强教职工法律意识和责任感。有计划地做好师生健康体检和结核病的预防工作。教育学生养成良好的个人卫生习惯，不与肺结核病人亲密接触，生病及时就医；教育学生坚持锻炼，增强对疾病的抵抗能力。
