【关键词】颌骨囊肿；开窗减压术；疗效
临床上对颌骨囊肿采用一次性手术切除，但对大的颌骨囊肿易造成大范围颌骨缺损或牙齿损伤从而影响功能及外形，尤其是年龄过大过小的患者，不能承受较长时间手术的患者。笔者所在科室2003年6月～2010年1月采用颌骨囊肿开窗减压术治疗20例颌骨囊肿患者，取得了满意效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组20例患者中，男14例，女6例，年龄11～64岁，囊肿直径4～10cm。位于上颌骨者6例，下颌骨体部7例，下颌骨及升支3例，颏部4例，术后病理诊断均为牙源性颌骨囊肿，其中含牙囊肿15例，始基囊肿3例，角化囊肿2例。
1.2治疗方法术前进行完善的常规检查及全颌曲面断层拍CT片，确认囊肿大小，波及范围等。手术均在局麻下进行，在口内作切口，切口在囊肿壁唇颊最薄处，长约3cm，切开黏骨膜，翻瓣，去除部分薄的骨片及骨壁，暴露囊壁，切除部分囊壁，送病检，吸净囊液，将开口扩大2.0cm×1.5cm，用双氧水和替硝唑冲洗囊腔，间断缝合口腔黏骨膜与囊膜，后用碘纺纱条填塞囊腔，术后10d开始抽纱条，分次2周抽完，嘱患者饭后及睡前用20ml注射器装温生理盐水冲洗术腔，一般2～3个月囊腔很浅或呈浅蝶状，如6个月囊腔很深，则局麻下彻底刮除囊膜，碘纺纱条填塞，直至恢复正常，术后3、6、12个月复查全颌曲面断层。
1.3随访观察方法记录颜面畸形消失所需时间，用相同宽度的消毒纱布塞紧囊腔与创口平齐，然后根据纱布的长度变化来比较囊腔大小变化，术前术后曲面断层对照，分析囊肿的囊腔直径，面积的变化及囊肿周围骨质修复情况。
2结果
20例患者开窗减压术后，9例3个月颜面畸形消除，11例6个月颜面恢复正常。曲面断层显示，所有患者表腔明显缩小，其中7例囊腔全部消失，10例缩小3/4以上，术后6个月有3例采用囊肿刮治术。术后1～7年观察随访显示无一例复发，骨质恢复良好，面部彭隆畸形基本消失，两侧对称。
3讨论
临床上治疗颌骨囊肿主要采用外科手术的方法，对于直径在3.5cm以下的中小囊肿常进行一次性根治性囊肿摘除术［1］，而对于直径在3.5cm以上，特别是上颌窦，下牙槽神经、牙齿等重要组织器官关系密切的较大囊肿的治疗，有学者主张囊肿摘除术+拨牙+颌间固定术或囊肿区颌骨切除术+植骨术或囊肿摘除+上颌窦根治术等，但有可能造成颌骨病理性骨折及损伤邻近血管神经束等重要组织器官［2］。笔者对较大囊肿采用开窗减压术，创伤小，有利于保存邻近结构。避免了截骨植骨的巨大创伤，并保留了颌骨的连续及牙齿的功能，缺点是恢复时间较长。手术中笔者采用CT片检查确定囊肿波及的范围和囊壁骨质厚薄，从而为手术开窗点提供指示，尽可能从骨质较薄处打开囊肿，减少手术因素对骨质的破坏，将窗口黏骨膜与表壁上皮对应缝合成“袋状”，使囊腔暴露更彻底，腔内冲洗更有利和便于清洁。
颌骨囊肿的发生系由上皮剩余增殖以及增殖上皮中央液化囊性变而来，随着囊性变的加剧，其渗透压逐渐增加，向外膨隆生长，引起组织移位，面部畸形，功能障碍等［3］。保守治疗能有效降低囊肿内的渗透压，解除对周围组织的推移与破坏，并随着颌骨运动有效刺激囊肿外周的骨质逐渐重建，从而达到囊腔缩小或消灭的目的。颌骨囊肿是一种非脓肿性病理性囊腔，内含囊液或半流体物质。通常由纤维结缔组织囊壁包绕，绝大多数囊肿的囊壁有上皮衬里，少数无上皮衬里又称假性囊肿。由于特殊的解剖结构和复杂的胚胎发育特点，口腔颌面部好发囊肿，其中颌骨为人类骨骼中最好发囊肿部位。牙源性囊肿是指牙形成器官的上皮或上皮剩余发生的一组囊肿。一般可分为发育性和炎症性两大类，前者由牙发育和萌出过程中异常所致，后者与颌骨内存在的炎症灶有关。作为牙髓炎症的后续病变，颌骨炎症性囊肿（如根尖囊肿）的发生经历了牙髓炎症和坏死，根尖周组织的炎症和免疫反应上皮剩余及增殖上皮团中央液化囊性变等。一系列可预测病理过程，对发育性牙源性囊肿（如含牙囊肿）的组织来源和机制认识不深入，一般认为牙源性囊肿的衬里上皮来源于牙源性上皮剩余［4］。牙源角化囊肿是一种良性，单囊或多囊发生于颌骨内的牙源性肿瘤，特征为不全角化的复层鳞状上皮衬里，具有潜在的侵袭性和侵润性生长的生物学行为，具有较高的术后复发倾向。牙源角化囊肿的囊壁薄，易破碎，手术难以完整摘除，而残留囊壁的上皮具有高度增殖能力而易复发。囊壁内可含有微小子囊或卫星囊，若手术残留，可继续长大形成囊肿。故笔者不主张角化囊肿采用此手术方法。
开窗减压术不仅手术简单，可操作性强，而且对面部严重畸形者能极好地恢复面形，在短期内达到对称。对于治疗牙源性颌骨巨大囊肿及年龄小或年龄较大不能耐受较长时间手术患者是最佳的选择。
参考文献
［1］王洪章.我国牙源性肿病基础及临床研究现状.口腔颌面外科杂志，2003,13（1）：1-3.
［2］蔡明河.下颌骨囊肿开窗减压术的回顾与分析.口腔颌面外科杂志，2009,6（19）：188.
［3］赵怡芳.牙源性囊肿生长和增加.樊明文口腔医学新进展.第2版.武汉：湖北科学技术出版社，2000:114.
一、口腔门诊工作制度
1．口腔诊疗工作有一名分管院长分工负责领导门诊工作，门诊部主任全面负责管理口腔门诊诊疗工作。各科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。
2．严格遵守《医院员工守则》；遵纪守法爱岗敬业，坚守服务承诺信条。
3．科主任组织科室人员学习以提高业务水平；开展新技术、新业务；督促和指导各级专业技术人员学习、提高医疗工作质量。
4．严格遵守上下班时间,不迟到早退。做好班前准备，准时开诊，工作时间不离岗,离开诊室向科主任请假，对迟到早退人员按医院相关规定处理。
5．严格执行各项规章制度和技术操作规范，严防发生差错事故。
6．严格遵守口腔科感染管理规章制度，避免交叉感染。
7．认真学习各种仪器设备使用方法,合理使用,避免损坏。检查并记录医疗设备的使用和维修保养情况，发生故障及时报告科主任。
8．保持诊室环境卫生干净整洁，为病人提供一个舒适的就医环境。
9．关心体贴病人,态度和蔼,解答问题耐心有礼貌。
10．按规定认真书写门诊病历，预约复诊时间。
11．按规定收取治疗费用。
12．按规定合理用药。
13．对疑难病例不能确定诊断时应请上级医生会诊。
14．患者就诊当次未能确诊,治疗四次以上未能解决问题者，及时报告科主任。
14．工作时衣帽整齐,禁止大声喧哗、聊天。
15．同事间相互尊重、相互帮助、共同协作、共同提高。
16．下班前要关电闸,水门，气门,门窗，保证安全
17．维护本院利益，维护科室利益，爱护公物，开源节流。
18．时刻保持高昂的工作激情，有责任感，有爱心。
二、科室员工沟通协调工作制度
沟通协调形式
1、科室每2月举行一次员工意见沟通协调会议，让科室领导与员工、员工之间进行广泛地交流和沟通，以便协调工作，发现存在问题，及时作出整改。
2、员工沟通协调会的开会时间，一般应至少提前3小时通知员工，保证员工意见能及时在沟通协调会上反映。
3、遇到有些问题在科室协调会上不能解决的，可咨询医院相关部门，将该职能部门意见在沟通协调会上通报。
4、根据科室的实际情况，可利用科会或科室民主管理小组扩大会议进行沟通协调。
5、科室设置员工意见本，员工可以随时将问题和意见写在意见本上。
6、凡是员工意见经采纳后产生效果的，应得到公开表扬。
7、护士长每月征集科室员工意见和建议，及时处理意见，采纳合理化建议。
沟通协调内容
1、总结工作和讨论工作计划
2、传达和学习上级和医院文件、会议精神，讨论贯彻落实上级和医院的决议及工作布署。
3、通报科室民主管理小组会议的决议。
4、需经科室民主管理小组讨论的重大事项，可事先在员工沟通协调会上征求员工意见。
5、讨论科室文化建设的实施。
6、根据科室在医德医风方面存在的问题开展讲评，分析存在的问题，并制定整改措施，加以解决。
7、讨论分析科室确因管理疏漏而引起的投诉，广泛听取员工意见，提出整改措施。
8、通报科室落实医院各项规章制度的情况。
9、其它关系科室建设和职工利益的事宜。
三、口腔医务人员医德规范
医德，即医务人员的职业道德，时医务人员应具备的思想品质，是医务人员与患者、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范时知道医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。
1.救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛。
2.尊重患者的人格与权利，对待患者，不分民族、性别、职业、地位、财务状况，都应一视同仁。
3.文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴患者。
4.廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。
5.为患者保守医密，实行保护性医疗，不泄露患者隐私与私密。
6.互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。
7.严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。
四、口腔全程优质服务制度
1、建立就诊流程，针对口腔科患者不同人群需要，开辟绿色服务通道。
2、设立口腔分诊台及候诊室。
3、提供电话、就医咨询、纸巾、TV候诊、饮用水等，为病人提供优雅、舒适、方便的就医环境。
4、从着装、语言、行为、治疗处置上予以规范医务人员，不能使用服务忌语，与顾客交谈须站立回答，不能边低头做事边回答病人等。
5、为行动不便、年老体弱等患者交费取药，陪同进行各种检查。
五、门诊健康教育
1、门诊部主任必须重视并主管门诊健康教育，在候诊室醒目位置设立闭路电视和健康教育专栏，传播各科常见病和季节性传染病的预防、急救等知识，经常更换宣传内容；督促医护人员在门诊过程中开展健康教育。
2、门诊医护人员以口头讲解和健康教育处方等形式，对病人的行为和生活方式给予指导；及时向病人或其家属发放健康教育宣传品。
六、口腔科绿色通道就诊制度
为了完善科室服务管理机制，为广大患者提供优质服务，现制定绿色通道就诊。
绿色通道适用人群：
1.持老年证者。
2.体弱多病者。
3.有肢体或智力残疾者。
绿色通道就诊流程：
1.医护人员全程陪伴。
2.在和其他患者有效沟通后优先就诊。
3.提供专区候诊，休息服务。
七、口腔医患沟通工作制度
1、科室设专人（护士长）负责医患沟通工作，定期检查考核工作并做好各项记录。
2、医院在一楼候诊厅，设立院长信箱，院办负责每月中旬一次收集信函，及时交往主管院领导处理。
3、在门诊大厅公示医院投诉电话：85128509，口腔医患沟通热线电话85128530，电话对外公示。
4、设立顾客意见登记本、病人投诉记录本及好人好事登记本。
5、每月不定期发放顾客满意度调查表。
6、护士长负责每月一次的医患沟通座谈会与病人沟通，护士长指定人员做好现场记录(记录于工休会议记录本)，并解答病人提出的问题，如不能现场解答的，应请示科主任或主管院领导后，给予答复。
7、科室医患沟通工作领导小组定期集中，对家长反映的问题及时处理、整改、反馈，总结经验。
八、口腔感染控制业务学习制度
医院感染控制管理是确保医疗安全的一个重要环节，根据相关感染控制规章制度制订口腔科感染控制业务学习制度如下：
1、组织全科职工有计划自学相关条例、规范、制度，科内定期检查，医务人员掌握基本消毒隔离知识。
2、组织学习医院下发的有关感染控制知识，消毒隔离制度和操作知识，并由科主任负责考核3、定期组织科内感染控制知识、制度学习
4、每年选派感染控制员外出参加学习，学习国内外口腔感染控制的先进方法。
九、医院感染在职教育与培训制度
1.对医院感染专业人员加强在职教育，提高医院感染专职人员的业务素质，每月科内组织业务学习一次，每季专题讲座一次，每年外出学习一次。
2.对医院感染监控员的培训。由各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染科对他们进行定期业务培训。
3.做好全员医院感染知识再教育，每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用学习医院感染管理的文件、书刊或讲义，观看医院感染控制教学录像片，请专家作专题讲座，举办学术报告，医院感染知识考试等。
4.新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。
5.有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进行培训。如医生抗生素学习班、护士消毒灭菌学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训班等。
十、患者知情同意告知制度
1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
3.由患者本人或其监护人、委托人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。
5.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。
6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。
7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。
9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。
十一、治疗室工作制度
1、经常保持室内整洁，每做完一项处置，要随时清理。每天紫外线消毒一次，除工作人员及治疗患者外，其它人不得入内。
2、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
3、器械物品放在固定位置，及时清领、上报损耗，严格交接手续。
4、毒、麻、限剧、贵重药品应加锁保管，严格交接班。
5、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴口罩、帽子。
6、无菌持物钳干燥保存，每四小时更换一次。
7、已用过的注射用具要随手清理、毁形、浸泡、消毒，每日同供应室对换。
8、无菌物品须注明灭菌日期或失效期、责任者，超过一周应重新灭菌。
9、清洁、消毒物品与污染物品严格分开放置。
（一）治疗室医务人员必须穿戴工作衣帽及口罩，操作前应洗手，必要时戴手套；严格执行无菌操作规程。
（二）执行医嘱时要做到“三查”（摆药前查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查），“七对”（对姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间和用法）。
（三）治疗室要保持整洁安静，每天湿式清扫及通风，物体表面保持洁净，坚持空气清毒；治疗用品、污物处理等应按消毒管理办法执行。
（四）室内分清洁区、污染区；无菌与有菌物品、清洁物品与
（五）凡需做过敏试验的药物，使用前必须询问过敏史，做过敏试验和治疗时，要配备急救药品，密切观察反应并做好应急准备。
（六）治疗室应配备《药物配伍禁忌表》，联合用药时，应科学合理，注意配伍禁忌。
1、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。严格执行无菌技术操作。
2、保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗病人外，不许在室内逗留。
3、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
4、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
5、剧毒药品与贵重药品应加锁专人保管，严格交接班。
6、各类器械用具，每周大消毒一次，无菌持物钳浸泡液每周更换二次，接触病人粘膜的各种导管需高压消毒。
7、已用过的注射用具要随手清理，进行初步消毒后，再同供应室对换。
8、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周重新灭菌。
9、室内每天消毒，每月采样做空气培养，结果要有记录。
10、清洁用具应专用。
11、该制度与上级文件有矛盾时，以上级文件为准。
十二、口腔诊所医生职责：
1、认真学习掌握本诊所的消毒隔离制度并严格遵守，避免医源叉感染。
2、接诊每一个患者时首先要说：“您请坐”引导患者在椅位上就坐，患者坐到椅位上后要问：“您怎么不好?”、“您哪里的牙不好?”或者“您有什么需要?”，患者在叙述病史时要看着患者耐心倾听，并通过提问交流掌握患者的整个病程、患者的心理需求以及患者的期望。
3、医生在检查、治疗的过程中必须戴手套和口罩，检查患者之前让患者漱口(如果患者主诉冷水刺激痛需用温水漱口)，检查时最好交给患者一面小镜子然后先检查主诉牙齿，并告诉患者牙齿的病情，检查完主诉区后要进行全面的检查并告知患者其它牙齿的疾患。检查的动作要轻柔，口镜避免压迫牙龈附着龈区引起患者不适。
4、治疗前要向患者介绍2-3种治疗方案，并耐心介绍各种方案的治疗的时间、次数、优缺点以及大致的价格，在征得患者同意后再开始治疗。(阻生齿拔除、小手术需要签同意书)，必要时可以用收费手册、模型和医患交流系统详细介绍该治疗方案。
5、治疗中在进行每一步操作之前必须向患者事先提醒，在进针、磨牙、探诊、叩诊、冲洗、放药等步骤之前都必须向患者提醒可能的症状和感觉，治疗必须严格按照各项治疗的操作标准和程序进行。
6、治疗中如果暂时离开椅位需要向患者说明情况，并注意关掉椅位的照明灯。
7、治疗的过程中必须要向患者介绍该疾病的一般常识并进行口腔卫生保健知识的宣教。
8、治疗后必须清洁患者的口腔周围血迹、唾液以及印模材料，用小镜子介绍今天治疗的效果，叮嘱治疗后的注意事项以及可能有的症状和处理办法，作好预约并提醒患者留下电话一边通知预约和取消预约，调整椅位使患者离开椅位。
9、本诊所诊治的每一名患者必须填写诊所的病历记录，绝对不允许不写病历以及病历记录潦草、过于简单。
10、患者复诊时要仔细询问治疗后的反应并耐心的解释相关的症状，说明下一步的治疗方案。
11、鼓励对治疗的患者进行随访(电话、邮件)。
12、绝对不允许和患者发生争吵。
13、医生必须遵守和患者约定的时间，绝对不允许预约的时间医生不在位，如有特殊情况必
须提前和患者取消预约。
14、严格执行医务人员职责和医疗工作制度，执行医疗工作常规，严格防止发生医疗事故和
差错。
15、加强业务学习，努力提高诊疗水平。
16、树立服务观念，增强服务意识，提高服务技巧和水平。
17、同事之间密切协作，互相学习，互相帮助共同提高，绝对不允许发生医务人员之间的争
吵。
18、执行诊室器械、药品等管理规定，所有物品使用后必须放在固定位置。
19、严格按照收费标准收费，不得随意更改和减免收费
20、不得以任何理由私自向其它单位介绍和转诊病人。
十三、口腔诊所护士一般职责：
1、认真学习消毒隔离制度，避免交叉感染。
2、提前10分钟上岗，穿戴好工作服、帽子
3、开窗通风，开灯、开闸，保持诊室内整洁、安静、空气流通和光线充足，保持治疗室整洁，打扫诊室卫生，整理台面、桌面，候诊杂志、期刊管理、清点。
4、做好开诊前的准备工作：
(1)消毒液擦洗台面、桌面以及拖地
(2)用75%酒精擦拭调药台，并更换玻璃板。
(3)取出消毒的口镜、玻璃板，擦干备用。
(4)检查补充各诊桌上药品(含氧化锌、干尸、根管糊剂等)、消毒液、敷料等。(5)按时更换消毒液，及时补充药品、棉球等。
5、提前整理当天预约患者的资料，必要时打电话提醒和确定预约的时间。
6、衣帽整齐、佩戴胸卡、精神饱满、坚守岗位、热情接待每一位患者，指导其舒适就座，调好椅位、灯光、系好胸巾、准备漱口杯及检查器械。
7、听从治疗医生指挥，与其保持行动一致，，密切配合医生的治疗工作，主动看阅病历，问病情，准备所需的物品和器械，及时递送调好的材料和药品。
8、患者就诊完毕，帮助取下胸巾，撤走漱口杯及检查器械。
9、维护诊室就诊秩序：安排陪同人员舒适就坐和阅读报纸书刊。
10、及时补充诊室各种消耗物品，经常整理医生诊桌、调药台、治疗台上物品，保持干净、整齐，各物品归位。
11、严格执行消毒隔离制度，凡口腔用物均应消毒，避免交叉感染，在进行各种配合前均应洗手、戴手套。
12、揉搓银汞时用丝布，严禁直接用手捻，银汞枪每次用前须酒精消毒，汞应挤入高盐水瓶内。
13、负责诊椅、痰盂的卫生及保养，每一个患者治疗完毕后刷洗痰盂，诊椅每半天门诊结束后清洁。
14、熟练掌握本科常用器械、药物、材料的作用、用法及常见病的诊断、治疗和护理。
15、每日清点并登记器械，每周检查、保养器械，及时补充和报损。
16、登记治疗中需要购买的材料、器械，保管好药品和其它物品，定期查对药品及器械。
17、负责下班时关好水、电、窗、锁。
18、配合医生做好收费工作。
口腔诊所护士其它职责：
1、学习口腔医学知识，耐心、专业地解答患者提出的各种问题，做到不推、不顶、不冷、不硬，使用文明语言，如：您、请、对不起等。
2、了解本诊所各级医师的特长和出诊时间。
3、医生因故推迟就诊患者(前一个患者还没有治疗完毕)，要向后面的患者做好解释工作，“医生会马上给您治疗”，
4、配合医生进行预约和改约工作。
5、工作时间不谈与工作无关事，不看与工作无关书报，如因工作需要离开分诊台时须请他人替岗。
6、根据本诊所特色做好疾病防治和口腔卫生保健知识的宣传。
7、认真听取患者和家属的意见和要求，给予恰当的处理。
8、负责管理诊所调查表
9、负责修复技加工的联系、接收以及登记管理。
10、一次物品用毕进行分拣，回收处理。
11、仔细清洗各种污染器械，并及时高压或浸泡消毒。
12、每日按时消毒物品，并清点登记、注明消毒日期，保证门诊所需的器械、敷料、手术包
门诊护士长工作职责：
1.在护理部主任和科主任领导下进行工作。负责门诊护理行政管理、制定工作计划及护理人员的分工与排班。
2.巡视检查护理人员岗位职责完成情况。深人各科门诊，贯彻“以病人为中心”的整体护理，改善就诊环境。检查护理质量，改进服务态度。复杂的技术应亲自执行或指导护士操作，做好传、帮、带，不断提高技术水平，为患者提供优质服务。
3.督促护理人员遵守职业道德规范，严格执行各项规章制度、护理常规和技术操作规程，严防差错事故。
4.检查指导护理人员做好开诊前准备工作、健康宣教工作，巡视候诊患者的病情变化，及时处理应急情况。
5.组织安排护理人员的业务学习，指导落实进修、实习护士的工作。开展护理科研，及时总结经验
十四、医疗文书书写制度
病历书写的一般要求：
（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写（四）、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm.
（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分
（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容
（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
住院病历（完整病历）书写要求：
（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
入院记录书写要求：
（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。
（三）、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略。但如有新情况，应加以补充。
（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后
（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
表格式病历的书写要求与格式：
（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
病历中其它记录的书写要求：
（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每l～2天记录一次。慢性患者可3天记录一次。重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。
（五）院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。
（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
十五、医疗机构规章制度
1、对就诊病人全部实行电脑管理，每位病人一个ID号，认真记录病史，安顺序就诊。
2、工作人员进入治疗室必须穿工作服、戴口罩，无关人员不得进入治疗室。
3、对所有用于口腔内或接触患部的器械(包括牙钻、机头、托盘等)均严格消毒。
4、进行各项口腔治疗手术前，应用肥皂、流水洗手或用0.1%过氧乙酸等消毒液浸泡1-2分钟55，必要时加戴无菌手套或指套。手术时必须戴无菌手套。
6、进行各项治疗操作时，必须思想集中，严肃认真，严格执行操作规程。
7、治疗室内的各项物品，均应有固定的放置地点，专人保管，逐日检查，随时补充，及时更换。
8、门诊所有设备、器械，须经常检查、加油、保养，并定期清点，防止损坏或遗失。
9、经常保持室内整洁，每日治疗室通风30分钟以上，紫外线空气消毒，清洁
10、整顿应在治疗前、后进行，治疗中不得进行，清洁地面时应先拖后扫。
11、注射麻醉剂前应首先询问病人有无过敏史，并按常规要求作过敏实验。
12、治疗室内应备有常规急救药品，并专人负责，每日检查。
13、下班前应检查各诊室及技术室，并切断水、电总开关，防止发生意外。
十六、口腔科管理制度
（一）本口腔诊所实行主任负责制，诊所所有工作人员接受主任的管理，诊所人员的工作分配方案等诊所主任决定。
（二）诊所工作人员必须遵守法纪、法规、院纪、院规及诊所的各项规章制度、岗位职责。
（三）工作人员日常工作必须服从诊所主任的安排。
（四）工作人员不得迟到、早退，有事、有病必须事先请假。
（五）工作人员必须维护诊所的形象和利益，不得有任何有损于诊所形象和利益的言行。
（六）医生、护士的班前准备及班后检查工作要细致、及时。工作人员要坚守岗位，严格遵守岗位责任制及各项操作规程，保质保量完成本职工作。
（七）对待病员及家属要和蔼、耐心，任何人不得以任何理由推诿病人，决不与病人发生争吵，对待特殊病人应适当予以照顾。
（八）任何人不得以任何理由私自向其它单位介绍和转诊病人，违者将严肃处理。
（九）树立良好的职业道德，诊所人员不得以医谋私，坚决杜绝任何自行向患者或家属收受或
索取钱物的行为。
（十）工作时间不得到其它人的工作间聊天，以免影响他人工作。
（十一）工作人员有责任保持诊所的清洁卫生及安静的工作环境，做到三轻(即说话轻、走路
轻、动作轻)，不得大声喧哗。
（十二）爱护诊所设备和设施，定期保养，遵守操作规程，如违反规程或人为造成设备和设
施损坏者，依损失情况酌情赔偿。
（十三）厉行节约，避免浪费各种材料，减少支出，提高经济效益。诊所主任职责：
1、全面负责并主持诊所的日常工作，负责制定和执行诊所的业务工作计划，监督检查本诊
所各项规章制度的执行情况。严格控制劳动成本，确保经济指标的完成。
2、组织诊所业务人员学习、培训，提高业务水平，开展新技术、新疗法，督促和指导各级
专业技术人员学习、提高医疗工作质量。。
3、负责诊所的日常管理监督和财务监督工作，负责诊所的财务统筹，购买计划、奖金、加
班费分配
1资料与方法
1.1一般资料2008年5月-2011年5月笔者所在科行附件手术治疗患者共295例。89例腹腔镜手术，年龄19~68岁，平均36岁；患者均有完整病史、实验室检查、麻醉和手术记录及随诊情况。
1.2手术指征应用德国stoze腹腔镜及康基配套手术器械。89例腹腔镜手术病例中，其中异位妊娠行输卵管切除术24例，输卵管造口及伞部取胚6例，卵巢囊肿25例(包括卵巢巧克力囊肿剔除术11例，卵巢畸胎瘤8例，卵巢单纯性囊肿剥除术3例，卵巢浆液性囊腺病剥除术3例)，不孕症10例，子宫内膜异位症及囊肿9例，卵巢肿瘤1例，输卵管积水7例，黄体破裂4例，输卵管脓肿3例。
1.3手术方法患者均行全身麻醉，手术过程中连续监测心电、血氧饱和度。常规消毒，禁食6h，置导尿管，气腹穿刺Veress针于脐缘穿刺，确定入腹腔后CO2充气，维持腹内压13~15mmHg。常规采用四孔操作法，未婚者或操作困难根据需要行四孔法。脐缘下插入10mm的第1套管，置腹腔镜窥视，在麦氏点及其左下腹对称点插入第2~4套管(5mm、5mm、10mm)，并置入器械操作。术中主要采用单极电刀切割、高频电凝止血，部分患者使用钛夹、套扎圈。按不同手术类别采用不同手术步骤，如对无生育要求的异位妊娠患者采用输卵管切除术(由输卵管伞端开始，紧贴输卵管分次凝固切断至根部，完整切除患侧输卵管)；对有生育要求或包块较小者采用造口或伞部取胚术。关腹前用生理盐水反复冲洗盆腹腔2000ml，并留置液体预防粘连。
2结果
89例腹腔镜附件手术中，1例因盆腔粘连严重而中转开腹，余手术均成功。手术时间16~136min，平均48min。术后1~3d常规预防性抗感染，手术后4~6h可下床活动，术后6h进食流质，1d后恢复饮食，晨起拔除尿管，平均3~4d出院，1月后门诊随诊。与同期开腹手术术式比较，腹腔镜附件手术术中出血少，术后住院时日短，术后病率低，切口无感染。本组发生3例术中腹膜外气肿形成，1例双侧卵巢畸胎瘤剥除后，创面较大，出血较多而反复止血，术后出现月经紊乱，经过积极调经治疗，后月经恢复正常。本组患者曾经有腹部手术史者11例，其中绝育术后6例、阑尾术后3例，腹腔镜胆囊切除术后2例，术中可见患者盆腹腔、手术切口、网膜有不同程度的粘连。本组术后随访59例，最短1月，最长3年，均未见复发和异常。
3讨论
妇科附件手术较为常见，传统术式包括卵巢肿物(包括子宫内膜异位囊肿、畸胎瘤等)剥除、切除，异位妊娠输卵管结扎、切除、造口、吻合等。腹腔镜手术因其直观、损伤小、快捷、恢复快的优点，近年来已成为附件疾病诊治的首选方法之一，不仅避免了患者开腹的创伤及痛苦，而且具有保留和改善器官功能，对复发性附件疾病可多次使用的特点[2]。本组资料显示，腹腔镜手术可完成大多数开腹的附件手术，特别是一些诊断不明或疾病初期，如输卵管异位妊娠未破裂前或附件肿块直径小于5cm时，剖腹探查创伤大，等待和观察易贻误最佳诊治时机。有报道输卵管妊娠手术腹腔镜治疗已达100%，70%经典妇科开腹手术可被腹腔镜手术取代[3]。本组资料显示，目前基层医院的腹腔镜手术治疗附件疾病仅替代同期开腹附件手术的43.2%，相对于文献报道差距很大，说明有很大提升空间。但本组有1例因盆腔粘连严重而中转开腹，所以基层医院在开展腹腔镜初期，还是要充分根据自身条件选择病例，严格掌握手术指征。本组11例患者曾经有腹部手术史，其成功关键在于掌握穿刺要领。国内已有报道，在腹腔镜下进行子宫切除、输卵管吻合、盆腔淋巴清扫等高难度手术[4]，说明随着腹腔镜器械的改进和操作者技术的提高，腹腔镜手术必将更广泛地应用于妇科临床，基层医院也应该尽早学习和使用。
虽然腹腔镜手术属于微创手术，但作为一种侵袭性操作，若操作不当，尤其在腹腔镜手术开展的初期，也会发生一些损伤。本组有4例出现并发症，常见是术中皮下气肿的形成，常与腹内压过高、手术时间过长、腹壁切口过大等有关[5]。本组2例腹膜外气肿形成是与患者体型较胖、腹壁较厚、插管入腹判断不确切有关；另1例因腹腔充气不足，腹膜外疏松组织未能充分受压，穿刺斜面不能完全达到腹腔内而使气体溢入所致，幸运的是发现较早，及时调整穿刺角度，改变充气途径，手术仍获成功。电凝止血是腹腔镜手术成功的保证，但在卵巢肿块剥除后常因组织边缘卷曲，创面出血较多而视野不清，影响止血效果，但若过分电凝止血，会导致组织细胞灼伤，引起功能异常。本组1例并发症就是因为创面较大的双侧卵巢畸胎瘤剥除后出血较多，术后出现月经紊乱，有资料表明，在高频电流下，可引起局部高温而破坏卵巢神经血管，引起卵巢功能损害[6]。此后手术中吸取教训，采用边剥离边止血，利用不同形状的电凝器械，改变热传导的深度和范围，减少持续高频电流对脏器的灼伤。反复利用大量液体冲洗，降低电凝局部温度，待冲洗液澄清可认为止血完全，经积极处理后上述并发症没有再发生。
关键词：根尖诱导成形术Vitapex糊剂氢氧化钙糊剂
中图分类号：R782文献标识码：B文章编号：1004-7484（2011）10-0027-02
年轻恒牙由于龋病、外伤、先天畸形等原因造成牙髓发生不可逆病变者，按以往治疗方法需多次复诊，病程也较长。由于患者多为学生，学习时间紧张，经常延误治疗，导致治疗效果不佳。笔者用日本森田株式会社生产的Vitapex糊剂对78例年轻恒牙行根管充填治疗，通过临床观察，疗效满意，资料如下。
1临床资料
1.1一般资料
笔者对78例患者的90颗牙髓感染的年轻恒牙，随机分成A、B组两组。A组采用的诱导药物为Vitapex糊剂，B组为氢氧化钙糊剂。每组各45颗牙。牙位与牙数：上颌中切牙者12例，上颌侧切牙者5例；上颌第一前磨牙者8例；上颌第二前磨牙者9例；上颌第一磨牙者16例；下颌第一前磨牙者7例；下颌第二前磨牙者10例；下颌第一磨牙23例，其中男43例，女35例，年龄7～15岁，平均11岁。
1.2操作方法
①常规备洞开髓，开髓的位置应尽可能使根管器械直线方向进入根管。开髓后应将沿洞壁修整光滑，使与根管壁连成一线，无凸凹不平。开髓后应注意不能将髓室壁形成台阶；②计算工作长度：根据X线片测定牙齿长度，可按以下公式计算。将测量的长度记录，作为拔髓或预备根管时的依据。一般操作时，特别是预备根管时，器械达到根管中距根尖1mm处，此处到切端或颌面的长度为工作长度；③根管预备：仔细去除根管内感染坏死牙髓组织，用3%过氧化氢及生理盐水反复的轻轻冲洗。对于有急性症状的患牙，应先做应急处理，开放根管，建立有效引流。待急性炎症消退后再做常规根管治疗；④根管消毒：吸干根管，封消毒力强、刺激性小的药物于根管内，如木榴油、樟脑酚或抗生素等药物，每周更换1次，至无渗出或无症状为止。由根尖周病变的患牙，可封入抗生素糊剂，每1～3个月更换1次，至根尖周病变被控制为止；⑤药物诱导：用根管器械将调制好的氢氧化钙碘仿糊剂或氢氧化钙糊剂填入根管内，逐层填入，填满根管，使其接触根尖部组织。如根尖端残留活髓，将糊剂填到根髓断面即可；⑥暂时充填窝洞，可以用氧化锌丁香油糊剂暂封窝洞。随访观察：应在治疗后3～6个月复查1次，至根尖形成或根管闭合为止；⑦常规根管充填，当X线片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时，可行常规根管充填。
1.3统计学方法
计数资料率以比较采用χ2检验，以P
2结果
疗效判定标准成功：临床无自觉症状，检查根尖区黏膜色泽正常，患牙无叩痛，可行使正常的咀嚼功能。X线片示：根尖延长，喇叭口缩小；有效：临床无自觉症状，检查患牙无叩痛，可以行使正常的咀嚼功能。X线片示：根尖端有钙化物封闭；无效：患牙不敢咬硬物。X线片示：根尖端无钙化物形成。
3讨论
随着人们的生活水平和医院医疗技术的不断提高，感染的年轻恒牙的根尖成形术日益为人们所重视。笔者对78例患者90颗患牙进行根尖诱导成形术，经过2年的临床观察，发现诱导药物Vitapex糊剂由于氢氧化钙糊剂，由于Vitapex糊剂具有良好的流动性和渗透性，注射时易达到根尖区，与活组织严密接触，并能渗透到小侧枝根管，所以可有效地控制感染，又促进牙根继续发育和根尖形成的作用。
对于牙髓感染的年轻恒牙，当残留根髓有炎性反应时，应通过根管消毒和诱导药物的作用，恢复根尖部牙髓或牙的活力，使根尖继续形成。对于有根尖周炎性反应的年轻恒牙，当牙髓已全部坏死时，应去除根管内感染坏死的牙髓组织，通过根管消毒，控制根管内感染，消除根尖周炎性反应，恢复上皮根鞘的活力，使根短闭合。因此消除牙留根髓和根尖周炎性反应，并通过诱导药物的作用保护根尖部牙髓或牙的活力，恢复上皮根鞘的正常功能，是促使牙根继续发育和根尖形成的必要条件。
彻底消除根管内感染物质，这是消除根尖周围炎性反应和促进根尖形成的重要因素，在去除根管内感染牙髓时，应严格按照牙齿工作长度操作，切勿将根管器械穿出根尖，以免将根管内容物推出根尖孔或器械根尖周组织，使炎性反应扩散，加重病情。操作时避免粗疏，千万不能将器械折断在根尖内，引起不良后果。
根尖诱导成形术的疗程和效果取决于牙根发育状态和儿童患者的状态，且治疗较为困难，疗程较长，所以在治疗过程中，要求医生严格按无菌操作规程操作。再用3％过氧化氢冲洗根管时，需采用尖端圆钝的弯针头注射器，冲洗时切勿将针头卡紧，并加压注入，以防止将残余碎片和溶液压出根尖孔。
在进行根尖诱导成形术过程中，由于无髓牙较脆弱，如果牙尖过陡，备洞开髓时牙体切割过多，或咀嚼过硬食物时，则易导致牙齿折裂。所以在治疗时必须调整降低咬合，并防止切割过多，同时嘱患者不要咬过硬的食物。
参考文献
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微创手术组138例患者，均为急性乳腺炎乳腺脓肿形成的哺乳期妇女，年龄20～36岁，平均24.2岁，初产妇107例，经产妇31例。产后12～168天，平均46天。左侧乳腺脓肿83例，右侧乳腺脓肿55例。其中单个脓肿96例，多发脓肿9例，多房脓肿48例。脓腔大小2cm×2cm～8cm×10cm，平均4cm×5.4cm。全部病例均有乳腺局部红肿热痛表现，局部可扪及硬块，伴明显压痛。可触及波动感者106例。伴白细胞计数升高114例，中性粒细胞比例升高126例。脓液细菌培养94例（68、12%），金黄色葡萄球菌63例，化脓性链球菌25例，厌氧菌6例。本组患者穿刺冲洗24例，切开置管负压引流114例，对照组为同期外科门诊切开引流患者86例，治疗组与对照组在年龄、病程、脓腔大小、白细胞计数、细菌培养、合并症等方面均无明显差异。
2手术方法
2.1术前常规检查外，另做双侧乳房彩超，了解乳腺脓肿的位置、深浅、脓腔大小、分布及数量。
2.2微创手术组
2.2.1穿刺冲洗组：适应证为血常规检查，无明显白细胞计数升高，体温≤38℃；B超检查：脓肿为单房且脓肿直径≤3cm；无皮肤变薄、破溃。常规消毒铺巾，彩超探头消毒后找到脓腔，在在彩超引导下用20ml一次性注射器穿刺进入脓腔，抽出脓液，分别反复注入双氧水、甲硝唑注射液冲洗脓腔至抽吸出清亮液体为止。术后无菌敷料覆盖，包扎固定，给予敏感抗生素静脉输液，暂停哺乳，每天两次做乳管疏通，其他时间出现奶胀可用吸奶器吸出即可。隔日做乳腺脓腔穿刺冲洗一次，一般2～4次即可痊愈。治疗期间辅助进行乳管疏通。
2.2.2切开置管负压引流组：不适宜进行穿刺冲洗的患者均可行切开置管负压引流。用彩超探头找到脓腔低位并标记。麻醉满意后，常规消毒铺巾，沿标记位置在乳房表面做1～1.5cm放射状切口切开皮肤、皮下组织，钝性分离进入脓腔，可见大量黄绿色脓掖流出，用手指打开多个脓腔间隔，并清除脓腔壁坏死组织，反复触摸检查，注入双氧水、甲硝唑、生理盐水反复冲洗，尽可能清除更多的坏死组织，至冲出的盐水较为清亮为止。自切口置入冲洗管、引流管（用输液器去除针头连接胶管做成冲洗管，引流管为一端修剪有多个侧孔的输液胶管）各一根，切口缝合固定。术后给予敏感抗生素静脉输液，暂停哺乳，每天两次做乳管疏通，其他时间出现奶胀可用吸奶器吸出即可。术后每两小时甲硝唑、生理盐水浸泡冲洗脓腔，同时轻轻按摩乳房，然后自引流管放出。冲洗至引流液较清亮时拔出冲洗管，引流管接负压吸引，吸引至引流液为少量淡黄色浆液或乳白色奶汁流出时拔出引流管，伤口愈合后拆除缝线。有乳瘘出现时，做乳管疏通时压住切口，经2～3次换药即可愈合。治疗期间同样进行乳管疏通治疗。
2.3切开引流组：口服或注射回奶药物，同时选择乳房波动最明显处放射状切开乳房皮肤，排出脓液，手指钝性打开脓腔间隔，清除脓腔壁坏死组织，注入双氧水、甲硝唑、生理盐水反复冲洗3次，凡士林油纱填塞，无菌纱布包扎，1～2天换药一次，至伤口痊愈为止。
2.4辅助治疗：用拇指、食指撑开乳晕轻轻挤压刺激泌乳反射至乳汁流出，用一手扶住乳房，另一手手指并拢平伸用指腹寻找并按压奶窦，以辅助乳管疏通。整个过程以患者不感觉明显疼痛为宜。在按压过程中如发现乳头处有乳管出奶不畅，可在消毒后用针头做乳管挑治疏通乳管。
3结果
3.1微创手术组138例患者中除9例出现乳瘘，经局部加压包扎，换药2～3次伤口愈合外，其余患者均为I期愈合，瘢痕较小，病程7～12天，患者病程中换药方便，无痛苦。术后随访86人，随访时间3～6个月，患者均继续哺乳，瘢痕纤细、平整。切开引流组86例患者，平均病程27.4天，术后愈合瘢痕呈片状增生明显，患者病程中换药痛苦较重，患者全部终止哺乳。详见表1。
3.2统计学分析：微创手术组两组比较无统计学差异（P>0.05），常规切开引流组与前两组比较有显著性差异（P<0.01）。穿刺冲洗组和切开置管负压引流组总费用比较无统计学差异（P>0.05），常规切开引流组与前两组比较有显著性差异（P<0.01）。
4讨论
4.1术前常规做乳腺彩超检查，术者参加检查，了解脓肿分布的层次、范围和周围组织情况，有利于术中操作[1]。
4.2乳管疏通可使乳管尽快恢复到排乳通畅状态，减轻水肿，尽可能排空乳汁可减少乳汁淤积再次形成脓肿的机会；同时排乳通畅还可冲洗乳管，排出脓液，缩短病程。乳管疏通保证了乳汁的分泌，保留了术后继续哺乳的可能性。
4.3穿刺抽脓、冲洗可最小程度造成乳腺组织的损伤，避免乳瘘乳瘘形成。但如脓腔过大需多次穿刺抽吸，一方面增加患者的痛苦，另一方面可增加再次感染的机会。脓腔为多房穿刺不能充分排除脓液，必然导致治疗效果欠佳。故穿刺抽脓、冲洗适合脓腔液化完全，无分隔的单个脓腔[2]。
4.4切开脓腔的切口选择，有学者认为在脓腔正中做切口，有的学者做乳晕切口[3]，笔者认为在彩超引导下在脓腔低位距乳头远端位置做切口效果最佳。脓腔正中切口因切口位于脓腔正中，皮肤受累，直接缝合愈合不佳：乳晕切口术后愈合瘢痕小，但该切口加重乳管的损伤，影响乳管疏通，患者基本终止哺乳。而脓腔低位距乳头远端位置做切口尽可能少的损伤乳管，切口两侧为正常组织，愈合较好，切口距乳头较远，做乳管疏通时不影响伤口愈合。
4.5脓腔置管缝合时缝线固定管道时尽可能贴近管道，缝合时较常规加密，这样可避免乳房消肿后冲洗时漏水。
4.6在其他置管封闭负压引流术式报道中很少提到术后乳瘘的发生，但该并发症却是时有发生，对此我们从切口的选择、术后乳管疏通、包扎时弹力绷带的使用、拔出冲洗管时即安排患者哺乳等多方面进行预防；一旦乳瘘发生，我们即给予加压包扎，同时尽量吸空患侧乳房减少乳汁潴留，局部换药2～3次即可痊愈。
4.6封闭式负压吸引主要作用于伤口表面，通过增加创面血流量，促进肉芽组织及修复因子生成，清除创面渗出物，减少组织细菌含量，减轻创面水肿，能明显提高治愈率[4-5]，使伤口愈合更容易。本组病例伤口7～12天愈合，明显缩短治疗时间，不需要多次填塞纱条换药，明显减轻了患者痛苦和麻烦，并且保留了患者的泌乳功能，让患者能够继续快乐的哺乳，享受做母亲的幸福。
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[关键词]前牙缺隙；正畸；成年人；疗效观察
[中图分类号]R782.2[文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）07（b）-153-02
牙齿在生活中扮演着非常重要的角色，它不仅影响着面部的和谐，还影响着人们的生活质量水平，前牙缺隙对美观、发音、咬合功能都有很大的影响[1]。随着人们生活水平的不断提高，人们对口腔的美观和健康也提出了更高的要求。随着正畸基础研究和技术的不断进步，要求进行正畸的成年患者越来越多，首先对修复前口腔内余留牙的错畸形进行辅正畸治疗，再行修复牙列缺损已成为现实。2007年2月～2010年2月笔者对本院收治的36例前牙缺隙患者采用先正畸后修复的方法进行治疗，取得了显著的临床效果，现将治疗经过及结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选择2007年2月～2010年2月笔者所在科室收治的36例前牙缺隙患者，男14例，女22例，年龄15～42岁，平均（26.8±1.6）岁。36例患者中前牙散在不等宽多间隙者13例，前牙松动伴扇形飘移8例，前牙先天缺失伴缺牙间隙间隙大小不对称6例，前牙多间隙合并牙轴不正4例，前牙低位残根伴间隙过小3例，前牙多间隙合并牙扭转2例。
1.2治疗方法
正畸治疗前，应控制并密切跟踪牙周病的变化，注意防止牙移动中和移动后出现颞下颌关节功能失调，记录矫治力的大小及方向对牙移动是否合适，密切观察有无早接触、咬合创伤，随时进行调整。前牙松动伴扇形漂移存在间隙者，采用后牙支抗，内收唇向漂移之前牙，关闭间隙后应用铸造金属舌板固定并调整咬合；前牙散在多间隙同时合并牙轴不正、牙扭转和间隙大小不对称者，应用固定矫治法，关闭或集中间隙，平整牙列，尽量将中切牙排于面部中线位，将剩余的间隙大小调整至与所缺牙大小一致，同时纠正牙轴的偏斜和扭转。
2结果
36例患者均完成治疗，经后续修复后全部患者均保持前牙排列整齐，牙合关系良好，牙齿松动基本消失，咀嚼功能也得到恢复，大小不等的间隙经合理的集中安排，基本符合生理牙位的大小和位置。随访1～6年，平均3.35年，基牙无松动和移位，患者满意率达96.80%。
3讨论
随着社会经济的快速增长，人们对生活质量的要求也不断提高，成年人面对社交压力，使正畸治疗的要求越来越强烈。据不完全统计，至2003年，成年患者数量已占正畸门诊量的1/4[2]。成年人年龄轻，口腔条件好，要求较高对正畸治疗的态度积极主动、合作较好，但治疗心态比儿童要复杂很多。成年人对外界的评价和治疗中的微笑变化高度关注，可表现为焦虑、敏感，过分关注正畸后的效果。所以医务人员在进行正畸治疗前必须充分了解患者的心理状态，对其进行治疗前的心理护理和进行详尽的医疗知识讲解，使其充分了解治疗的相关知识，做好充分的心理准备。
严格掌握正畸治疗的适应证和禁忌证。适应证：①全身健康：无全身系统性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等；②局部健康：常规清洁牙齿，牙周疾患应在炎症得到控制，牙周炎处于静止期后才可开始矫治，有颞下颌关节症状表现者应有动态检查及资料记录；③心理健康：应特别强调并高度重视成年正畸患者的心理健康。禁忌证：①错畸形程度轻微：预期疗效无明显变化，不能达到患者的期望；②轻度错畸形：患者精神负担重，夸大了畸形程度；③缺乏准备：对治疗缺乏心理、时间、经济的准备，对治疗方法毫无认识；④偏执：将生活期望全部寄托于容貌改变者；⑤有多次治疗及美容史，对以往的治疗效果过分挑剔或不满意者；⑥有心理障碍或精神病史者[2]。成人正畸治疗最好采用间断力或延长复诊时间，从而为牙周组织提供充足的细胞反应和改建时间，防止牙槽骨的进一步吸收。
前牙缺隙主要分为以下两种情况：①先天或后天性牙缺失；②散在间隙。牙间隙最理想的治疗方法为正畸矫治关闭间隙，或经正畸矫治集中间隙后再行修复[3]。成人正畸有其特点，由于间隙或各种畸形存在时间较长，牙槽骨对正畸矫治力的顺应性下降，牙移动阻力增大，移动缓慢，特别是牙开始移动所需的时间较长[4]。
在成人正畸治疗中，还应注意以下几方面的内容：①尊重患者主诉。一般而言，成人的主诉比较强调外观改善（前牙外突、前牙间隙、中线不正等）、功能恢复（前后牙区咬合接触、咀嚼力的恢复等）和唇-齿关系的美观（开唇露齿、微笑露龈）。②目标因人而异。成人正畸应更强调个性化的目标，牙齿的矫正对颜面的改善是有一定限度的，特别是对于成年人。③矫治期间的美观要求。应尽量选择对外观影响小的矫治器，可选择无托槽矫治器。尽最大可能减少矫治器暴露对患者社交的影响。治疗中应避免和及时处理龈缘炎，时时观察和减少牙周组织的退缩吸收。④重视功能的恢复。牙列的正常功能是维系健康的根本保证。治疗后应进行牙周再评价及牙周手术辅助治疗，及时修复缺失牙以恢复牙弓的完整性、美观和功能。修复前的正畸处理的主要目的是为后续的修复提高较理想的修复基础，这一步做得越到位，修复的效果就越好[5]。
牙间隙最理想的治疗方法为正畸矫治关闭间隙，或经正畸矫治集中间隙后再行修复。笔者临床研究结果亦证明了前牙缺隙修复前的正畸治疗为后续的修复治疗奠定了基础，值得临床推广应用。
[参考文献]
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[关键词]老年；口腔；修复；临床分析
[中图分类号]R782[文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2012）03（a）-0161-02
口腔疾病是威胁我国老年人身体健康的重要公共卫生问题。随着我国经济的高速发展，人民生活水平日益提高，老年人口腔卫生问题越来越突出。第三次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国中老年人龋齿患病率分别高达88.1%和98.4%，90%以上的老年人患有不同程度的牙列缺损或缺失[1]。口腔疾病使很多老年人过早丧失咀嚼功能，还可以引起或加重心脏病、胃病、糖尿病、心血管病和关节疾病及并发症，并且一些全身性疾病还会影响到口腔疾病的治疗，严重危害老年人的健康。为了解老年人口腔修复情况，提高老年口腔修复治疗水平，制定正确的老年口腔保健与治疗方案，笔者对本院52例老年患者的口腔修复情况进行分析，报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
入选52例患者均为2010年1月～2011年6月在本院口腔科就诊的老年患者，其中，男27例，女25例；年龄60～83岁，平均68.7岁；其中，牙齿颌面重度磨损23例，牙齿缺失33例，龋齿23例，牙周病l9例，牙齿松动19例，牙髓病11例，有两种或两种以上口腔问题者13例。
1.2方法
所有病例均先进行认真的口腔检查和治疗，包括拍摄全口或局部牙片，并对症治疗，如牙齿松动拔除，龋病、牙龈萎缩、牙髓病、牙周病治疗，根据残冠、残根情况对残根残冠拔除或治疗等。将病例所有信息采用SAS对资料进行统计处理，覆盖基牙均记做缺牙统计；所有病例均以28颗牙统计，同时分析食物嵌塞、颞下颌关节、修复前后的咬合关系以及不良修复等情况。
2结果
2.1患者牙齿缺损或缺失情况
52例患者中共缺损或缺失牙齿447颗，平均每人缺失或缺损8.596颗，牙齿缺失居前3位的为：上颌第一磨牙、第二磨牙和下颌第一磨牙。余留牙居前3位为：下颌尖牙、第一双尖牙和上颌尖牙。上颌缺失或缺损例数大于下颌缺失或缺损例数，上下颌均缺失或缺损例数较少。见表1。
2.2患者牙齿修复情况
52例患者中，活动义齿修复39例，占75.17%，其中全口义齿8例，占15.38％，上半口义齿17例，占32.69%，下半口义齿13例，占25.00%，赝复体1例，占1.92%，固定义齿修复13例，占25.00%。以食物嵌塞或缺牙伴食物嵌塞为主诉共11例，占21.15%，男性多于女性。上下颌骨间无咬合接触关系的有11例，占21.15%；在义齿修复过程中咬合抬高的10例占19.23%；上下牙列间有咬合关系且修复时按原咬合关系修复的31例，占59.61%。见表2。
3讨论
老年人大多对口腔健康不够重视，没有定期口腔检查的意识，再加上口腔组织的增龄性变化，导致老年患者口腔问题较多。包括：口腔卫生差，牙龈炎、牙周炎多发，基牙松动、伸长、倾斜、垂直距离降低等，牙槽嵴吸收严重；缺牙数量多，余留牙伴有不同程度的龋病、楔形缺损或松动等，牙齿磨耗严重且不均，颌曲线不良；口腔黏膜较薄弱，唾液腺分泌减少，黏膜病发病率较高[2-3]；咬合关系紊乱、食物嵌塞等。据调查了解，我国老年人牙列缺失率为6.98％～14.25％，牙列缺损率为1.50％～88.13％，但修复率较低，且其中不良修复率超过70%。本组中52例患者中共缺损或缺失牙齿447颗，平均每人缺失或缺损8.596颗，其中上颌缺失或缺损例数大于下颌缺失或缺损例数，上下颌均缺失或缺损例数较少。
老年人的口腔状况较为复杂，口腔修复必须根据老年人的口腔特点，确定每一位老人的口腔修复方案，进行符合生理、生物学原则的修复治疗[4]。主要遵循以下治疗原则：（1）残根残冠的保留。如保留牙根，则牙根周围的牙槽骨即可得到保留，这有助于老年人牙病的长期修复，因此，在不影响修复的前提下，对于无牙周炎、根尖周炎的残根残冠，不能轻易拔除，但对于松动度大于Ⅱ度、残根残冠的根尖周病变或者根分歧病变不能消除的应予拔除[5]。（2）义齿的选择。应根据每位老人自身的特点和要求，做出不同的推荐，一般来说选用活动义齿修复更为适宜，活动义齿还应便于患者摘戴。基牙条件好，经济状况允许的老年人也可选用固定义齿甚至种植牙修复，修复体的设计应尽量简单，易于清洁[6-7]。本组52例患者中，活动义齿修复39例，占75.17%，其中全口义齿8例，占15.38％，上半口义齿17例，占32.69%下半口义齿13例，占25.00%，赝复体1例，占1.92%，固定义齿修复13例，占25.00%。（3）牙齿食物嵌塞。老年人由于牙龈萎缩、牙体缺损、牙周病缺牙、牙齿颌面重度磨损、牙列不齐、咬合关系异常以及不良修复等，常常造成牙间食物嵌塞，既影响牙周支持组织的健康，又易引起牙龈更加退缩、牙槽骨吸收，且妨碍颌型，因此要求医生在修复缺牙同时，务必注意到对有食物嵌塞部位的防嵌设计[8]。
总之，活动义齿修复是老年口腔修复治疗的主要方法，在修复的过程中应重视老年个体情况及口腔保健与修复治疗间的相互联系与相互作用，使老年人牙列缺损或缺失获得良好的修复效果。口腔医师要善于抓住个体特点，在整个修复过程中应注意做到全身与局部兼顾以及结合老年人心理特点，并对患者进行口腔健康教育，提高老人口腔自我保健意识和能力。
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[关键词]超声；阑尾炎；小切口阑尾切除术
[中图分类号]R656.8[文献标识码]B[文章编号]2095-0616（2013）12-185-02
急性阑尾炎是外科常见的急腹症，一旦确诊，应尽早施行阑尾切除术。随着医疗条件和技术的发展，逐渐开展了腹腔镜阑尾切除术，可是在基层医院由于腹腔镜器械昂贵，该项技术的推广受到限制。小切口阑尾切除术，具有切口小、创伤小、疼痛轻、恢复快等优点[1-2]，但手术视野狭小，可探查范围小，手术操作难度增加[3-4]，我们采用B超定位行小切口阑尾切除术，取得了满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2010年2月～2013年2月我院诊断明确急性单纯性阑尾炎患者80例，纳入标准：发病时间小于24h，腹壁较薄，压痛点位置表浅，可明确排除需要鉴别诊断的常见疾病。B超检查符合阑尾炎表现并满足以下条件，能明确阑尾根部和盲肠的位置，可见完整的阑尾轮廓，阑尾周围渗出少，无包块[5]。对符合上述标准的患者随机分为观察组与对照组，各40例，其中观察组男23例、女17例，年龄9～52岁；对照组男21例、女19例，年龄10～47岁。两组患者年龄、性别、阑尾炎类型等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2研究方法
1.2.1对照组不采用B超定位。麻醉方法采用腰硬联合麻醉，麻醉成功后患者取平卧或左偏15°位置，常规消毒铺巾。经麦氏点或近压痛点顺皮纹做一横斜行小切口，约2～2.5cm，切开皮肤和皮下组织，然后顺肌纤维方向切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌，切开腹膜；腹外斜肌睫膜切口可稍长于皮肤切口。进腹后置入两把小拉钩，拉起腹膜，扩大切口内腹腔空间，沿切口内管状视野环视寻找阑尾；一般右下腹网膜包裹处常为阑尾所在处，即移离或分离网膜常可发现阑尾；或显露回盲部，沿结肠带往下可以找到阑尾；也可用食指探查回盲部周围可以触及炎性阑尾等。寻找到阑尾后用组织钳将其提出切口，然后常规切除并送病检。有腹内渗液者，要擦拭干净，一般不冲洗腹腔，防止炎症扩散。连续或间断缝合腹外斜肌腱膜及皮下组织，一定要注意止血彻底，不要残留死腔，皮肤以敷贴拉合[6]。术后给予抗感染治疗，观察切口愈合情况。
1.2.2观察组患者行B超检查诊断为阑尾炎时，于阑尾体表投影处用防水笔做定位标记阑尾根部，描记阑尾大致形态结构。采用腰硬联合麻醉后，再次利用B超定位阑尾，体表标记阑尾根部，以此次标记点位置为中心，做2～2.5cm沿皮纹的横斜形切口，切开皮肤和皮下组织，余操作同对照组。
1.3评价指标
观察组前后B超定位点距离，手术时间、术中出血量，术后排气时间、术后住院时间及术后并发症发生率等。
1.4统计学处理
采用SPSS11.5软件对所有数据进行分析处理，计量资料采用t检验，并发症发生率采用x2检验。
2结果
所有患者均在小切口下顺利完成手术，观察组前后B超行阑尾根部定位点距离（1.90±0.61）cm，两组患者手术一般情况比较，观察组患者手术时间优于对照组，差异有统计学意义（t=2.040，P0.05）。见表1。
3讨论
阑尾炎是常见的外科疾患，其中大多为急性单纯性性阑尾炎。随着患者对切口美观的要求，手术操作技术的进步及检查设备的发展，小切口阑尾切除术越来越受到重视并成为现实。小切口阑尾切除术与传统术式相比，具有切口小，美观瘢痕小，术后切口感染少、恢复快、缩短住院时间，减少住院费用等优点。不需特殊器械，成本低廉，切口已接近腹腔镜切口，适合在广大基层医院施行。但是小切口阑尾切除术也存在术者视野、操作空间狭小，不利探查，手术难度相对增大的缺点，需要术者具有丰富的阑尾炎诊断治疗经验。
超声检查可为典型和非典型症状急性阑尾炎诊断提供客观的影响依据。目前已被公认为急性阑尾炎诊断的一项有价值方法[7]。其不仅可以判断是否急性阑尾炎，还可以做出粗略的病理分型[8]。正常阑尾在B超检查中一般不显示，但急性炎症时，因充血、水肿、渗出，加之阑尾的结构特点，B超检查可显示。一般认为，B超检查在右下腹探及低回声的管状组织，压之形态不变、僵硬，横切面呈“同心圆”的靶样结构，直径>7mm，即可诊断为急性阑尾炎[9]。
本实验选取病例术前均B超检查诊断为急性阑尾炎。同时对观察组利用B超术前2次定位阑尾根部。结果显示，观察组手术时间优于对照组，说明B超定位有助于手术医师在阑尾切除术中快速找到阑尾并顺利完成手术，缩短手术时间。与其他学者报道一致[10-12]；而观察组前后B超行阑尾根部定位点存在约2cm位移。这可能与患者术前活动、麻醉有关。麻醉前，患者疼痛，腹部肌肉紧张，B超定位时较粗略；而麻醉操作时一般取侧卧位，麻醉后平躺，加之麻醉后患者腹部肌肉松弛，无疼痛，导致位移。本研究采用2～2.5cm小切口，加之小拉钩拉起腹膜后能扩大切口内腹腔空间，因此推测2cm位移对探寻阑尾无明显影响，但可能稍微增加手术操作难度。
综上所述，在行小切口阑尾切除术时，结合B诊断定位优势，在术前即刻B超定位更能准确反映阑尾位置，能排除患者术前活动，麻醉后更改等造成的阑尾位移影响，有利于术者在小切口阑尾切除术中快速找到阑尾，缩短手术时间，为基层医院提高阑尾手术医疗质量提供有力指导。
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【关键词】口腔正畸结合修复；错；牙列缺损
中图分类号R722.17文献标识码B文章编号1674-6805（2016）22-0017-02
【Abstract】Objective：Toinvestigatetheclinicaleffectoforthodonticcombinedwithrepairinthetreatmentofmalocclusionwithdentitiondefect.Method：84patientsinourhospitalwithmalocclusionwithdentitiondefectweredividedintothecontrolgroupandthetreatmentgroup.Thecontrolgroupreceivedconventionalrepairmethods，whilethetreatmentgroupreceivedorthodonticscombinedwithrepairtreatment，thetreatmenteffectandsatisfactionofthetwogroupswerecompared.Result：Theclinicaltotaleffectiverateofthetreatmentgroupwas97.62%andthetreatmentsatisfactionratewas97.62%，whiletheseofthecontrolgroupwererespectively76.19%and78.57%，thetreatmentgroupwerebetterthanthoseincontrolgroup，andtherewerestatisticalsignificances（P
【Keywords】Orthodonticscombinedwithrepair；Malocclusion；Dentitiondefect
First-author’saddress：OdontopathyDispensaryofTianshuiWheatProductArea，Tianshui741020，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.22.007
本次研究的主要目的是探讨口腔正畸结合修复治疗错伴牙列缺损患者的临床效果，选取笔者所在医院2013年
12月-2014年12月收治的错伴牙列缺损患者84例作为研究对象，其中治疗组通过应用口腔正畸结合修复治疗后获得良好的临床疗效，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取笔者所在医院2013年12月-2014年12月收治的错伴牙列缺损患者84例作为研究对象，随机分成对照组与治疗组，每组42例。对照组中男19例，女23例，年龄15～48岁，平均（28.9±4.4）岁；其中龋齿拔除患者18例，外伤造成缺损患者13例，先天性牙列缺损患者11例。治疗组中男20例，女22例，年龄16～50岁，平均（29.2±4.6）岁，其中龋齿拔除患者19例，外伤造成缺损患者14例，先天性牙列缺损患者9例。两组患者的性别、年龄以及病因等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
对照组采取常规修复方法治疗，具体方法是活动修复以及固定桥修复。治疗组采取口腔正畸结合修复治疗，具体治疗方法如下。（1）全部患者均进行口腔检查，检查并记录患者的残留牙、牙列缺损、缺牙区以及牙轴倾斜程度等情况，依据具体检查结果设计治疗方案。（2）按照患者实际病情应用直丝弓矫治技术和方丝弓固定矫正技术完成矫正错治疗。（3）完成错牙矫正后，按照患者牙列缺损状况选择活动修复或是固定桥修复方法种植义齿。若患者还未满18岁，则采用活动义齿予以修复；若患者已满18岁，则采用烤瓷冠桥予以修复[1]。两组患者完成治疗后均采用保持器固定牙齿，并予以为期1年的随访，随访过程中要谨遵医嘱多吃半流质松软以及流质食物，用餐后要遵医嘱清洁牙齿卫生，随访过程中要定期回院复诊。
1.3观察指标与疗效评价标准
对比两组的临床疗效以及患者对治疗效果的满意度。治疗效果满意度主要包括满意、基本满意以及不满意三个标准，满意度=（满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。临床疗效评定标准：（1）显效：患者无需佩戴牙齿保持器，牙齿坚固且排列整齐，患者的语言与咀嚼功能未受影响，通过X线片检查显示牙床根尖周组织恢复正常；（2）有效：患者无需佩戴牙齿保持器，患者语言与咀嚼功能不受影响，通过X线片检查显示牙床根尖周组织大部分恢复正常；（3）无效：患者需要佩戴牙齿保持器，患者的语言与咀嚼功能受到影响，通过X线片检查显示牙床根尖周组织未见恢复甚至加大[2]。总有效=显效+有效。
1.4统计学处理
应用统计学软件包SPSS20.0，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
2结果
2.1两组治疗效果对比
治疗组治疗总有效率为97.62%，对照组为76.19%，治疗组要明显优于对照组，差异有统计学意义（字2=8.473，P=0.004），详见表1。
2.2两组治疗效果满意度对比
治疗组的治疗满意度为97.62%，对照组为78.57%，治疗组要明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=7.365，P=0.007），详见表2。
3讨论
临床口腔疾病通常具有复杂性与多样性等特征，且大部分患者发病均会并发多种口腔疾病[3]。错伴牙列缺损属于临床较为常见且多发的一种口腔疾病，每个年龄段群体都有可能发病，大都是因为牙齿发育不良或是出现外伤等情况造成牙列缺损[4]。近些年由于牙齿修补材料逐渐加多，牙齿修复技术逐渐提升，临床治疗错伴牙列缺损的方法也愈发多样化[5]。但是因为错伴牙列缺损本身发病机制较为复杂，再加之矫正与修复技术的影响，大部分患者疗效不佳[6]。
此次研究中对笔者所在医院治疗组实施口腔正畸结合修复方法治疗，与传统牙列缺损修复方法相比具有明显优势。该方式能够合理纠正颌间关系，并且还能减少牙体在预备期间中受到的磨损，不但可以维持患者牙齿的美观，还能够实现理想的临床效果[7]。口腔正畸结合修复治疗是在正式修复前对患者口腔中的余留牙齿进行矫正，同时该处理措施还存在一定的目标性以及差异性，对于不同患者，矫正方法也有一定差异[8]。通常情况下，机体适应能力和改建功能均会因为年龄加大而减弱，其原因主要是机体的骨组织整体代谢功能会随年龄的增长而降低，使得牙齿移动困难，同时移动范围也受到牵制。所以如果治疗患者已满18岁，通常是给予小幅度移动，又叫做辅的正畸治疗。
本次研究结果显示，治疗组临床治疗总有效率为97.62%，治疗满意度为97.62%；对照组分别为76.19%、78.57%，治疗组的临床疗效与治疗满意度均明显优于对照组（P
综上所述，错伴牙列缺损患者应用口腔正畸结合修复治疗具有十分显著的临床效果，能够明显改善患者的临床疗效与治疗满意度，值得在临床上大力推广应用。
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【关键词】菌斑；牙周炎；种植体；骨吸收
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.6.002文献标识码A文章编号1674-6805（2017）06-0003-03
InfluenceofGingivalPlaqueontheAbsorptionofBonearoundtheImplantsinPatientswithChronicPeriodontitis/YANGGuo-hong，LINYi，HUANGLi-yu.//ChineseandForeignMedicalResearch，2017，15（6）：3-5
【Abstract】Objective：Toinvestigatetheinfluenceofgingivalplaqueontheabsorptionofbonearoundtheimplantsinpatientswithchronicperiodontitis.Method：Chronicperiodontitisdentitiondefectandperiodontalhealthofdentitiondefectpatientswithimplantsurgerywereselected.Thetwogroupsofmodifiedplaqueindexbeforeandaftersurgery，modifiedsulcusbleedingindexandboneresorptionaroundtheimplantswereobservedandstatisticallyanalyzed.Result：Beforeimplantation，theplaqueoftheobservedgroupwassignificantlyhigherthanthatofthecontrolgroup（P0.05），butafterimplantation，themSBIofthetwogroupswassignificantlylowerthanthatbeforeoperation（P
【Keywords】Plaque；Periodontitis；Dentalimplant；Boneresorption
First-author’saddress：FujianProvincialHospital，Fuzhou350001，China
牙周炎是导致牙齿丧失进而使咀嚼功能受损的最常见疾病，因牙周炎而拔牙的患者占到了拔牙患者总数的1/2左右[1]。口腔种植技术随着口腔材料的快速发展和牙列缺损患者的需要增加而逐渐开展起来，而与此同时，种植牙周围的龈下菌斑也成为种植体周围组织感染的危险因素之一[2]，影响牙齿周围边缘骨的吸收从而影响口腔牙齿健康和种植牙的稳固性，也就是说牙周炎可能导致种植最终失败[3]。为了探讨慢性牙周炎患者种植体周围边缘骨吸收情况及龈下菌斑对此造成的影响，本文进行了如下研究。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年6月-2015年6月于笔者所在医院就诊的慢性牙周炎牙列缺损患者共60例作为观察组，年龄19～66岁，均行种植体修复手术。纳入标准：患者存在慢性牙周炎牙列缺损大于3个月，剩余牙齿经常规基础治疗后菌斑控制良好，探诊出血牙位
1.2方法
所有患者术前拍摄牙片，制订合适的治疗方案。观察组术前行牙周基础治疗，龈上洁治龈下刮治，平整根面，种植体周围的龈瓣内应用盐酸米诺环素软膏。视患者牙周组织恢复以及龈下菌斑控制情况择期进行种植手术。所有患者种植牙植入术前1h口服抗生素，常规消毒后首先用复方盐酸利多卡因进行局部麻醉。于牙槽嵴顶黏膜处切开黏骨膜与翻瓣，植入瑞士Straumann纯钛螺纹柱状标准型种植体，粗糙处理面顶端平齐牙槽骨骨面，统一植入深度。手术后1d拍摄全景片，观察植入效果。手术之后1周常规应用漱口水与抗生素。
1.3观察指标及评价标准
1.3.1改良菌斑指数（modifiedplaqueindex，mPLI）分别于术前和术后3个月检测每颗种植体的六个牙面龈缘菌斑，计算mPLI。记录标准[5]：0=无菌斑，1=探针尖轻划种植体光滑颈部可发现菌斑，2=肉眼可见菌斑，3=大量菌斑。
1.3.2改良龈沟出血指数（modifiedsulcusbleedingindex，mSBI）⒀乐芴秸爰舛颂饺胫种残薷刺逯芪龈缘，平行颊舌侧龈缘滑动，30s后观察并记录龈缘出血情况。0=无出血，1=分散的点状出血，2=出血在龈沟内成线状，3=重度或自发出血[5]。
1.3.3种植体周骨吸收情况测量种植体从种植体-基台结合部至牙槽嵴顶冠方距离之差，计算近中与远中边缘骨吸收量。
1.4统计学处理
应用SPSS19.0软件对数据进行整理和统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，P
2结果
2.1两组患者修复前后龈下菌斑情况
所有患者术后种植体稳固，被紧密固定在骨中，没有脱落。种植体四周牙槽骨未见低密度影。种植前观察组的龈下菌斑明显高于对照组（P
2.2两组患者龈沟出血状况比较
术前两组患者mSBI比较差异无统计学意义（P>0.05）。而经过种植术后，两组患者组内比较mSBI均明显低于术前（P
2.3患者术后种植体周围边缘骨吸收
两组患者术前边缘骨吸收比较差异无统计学意义（P>0.05），而术后两组种植体周围边缘骨吸收较术前均明显减少（P
3讨论
随着口腔修复技术的日益成熟和人们生活水平提高及其口腔保健意识逐渐增强，种植术用于慢性牙周炎牙列缺损患者越来越普遍。而慢性牙周炎患者龈下菌斑对种植效果和术后牙周并发症有一定影响，新种植的物体四周也被微生物占据并破坏[6]，牙周致病菌群可能迁移至种植体周围而引发种植体周围炎，另外，牙槽骨薄弱或者丧失常影响种植体按照理想位置植入。因此，慢性牙周炎与牙周健康患者的种植修复效果差异仍然存在争议[7]。
有研究表明，口腔中残存牙齿的牙周状态可明显影响种植体的健康和植入成败。牙周病患者龈下潜伏的病原菌可侵袭到种植体周围，引起炎症。本次研究发现，种植前观察组的龈下菌斑明显高于对照组，可见牙周病患者龈下菌斑较多。经过种植术后，两组患者组内比较，龈下菌斑均明显减少，差异有统计学意义（P
由于种植体与骨之间没有牙周膜，如不及时治疗慢性牙周炎，种植体周围极易形成骨吸收，逐渐引起种植体脱落[8]。牙周炎患者天然牙边缘骨和种植体边缘骨吸收速度不同，但并不存在速度上的关联性[9]，因此，评价种植术成败的指标之一就是边缘骨吸收程度[10]。本研究发现两组患者术前边缘骨吸收无明显差异，而术后两组种植体周围边缘骨吸收较术前均明显减少，可见种植术可减少边缘骨吸收。术后观察组近中和远中边缘骨吸收量明显降低，其中近中降低较对照组更明显。由此笔者得出有牙周炎病史的患者更容易表现出边缘性骨吸收。但明显牙周炎患者经过牙周常规护理和系统的治疗，保持良好的口腔卫生并维持，早期发现问题并及时处理有利于慢性牙周炎种植修复的成功。
综合分析，慢性牙周炎患者的龈下菌斑影响种植体边缘骨吸收，予以牙周基础治疗有助于种植体周围边缘骨的稳定并提高种植疗效。
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口腔医生年度个人总结1
今年在院领导的关心和支持下，我科室全体工作人员忠实的履行医院工作职责，在努力提高自身业务及综合素质的同时，踏踏实实工作，在临床、教学等各方面取得了一定成绩，现汇报如下：
一、加大科室管理力度
创新优质服务新模式开展向社会服务承诺活动，切实抓好优质服务建设工作首先我们认真组织科室工作人员，反复学习了《医疗卫生机构及其工作人员索要、收受红包、回扣责任追究暂行办法》等文件及反面材料。
二、强化监督、落实承诺
继续聘请社会各界代表为监督员，定期召开会议，听取意见。今年全科共收到锦旗5面，表扬信32封，得到医院的充分肯定。坚持服务月活动，创新优质服务新模式科室继往年开展“优质服务月”、“星级服务月”、“诚信服务月”之后，今年八月在全科范围内开展了“亲情服务月”活动。活动取得了较明显的效果，不仅有效地降低了病人就诊的费用，医疗指标完成情况良好，而且着力将优质服务贯穿全程医疗服务过程中。
1、树立优质服务理念，提出科室服务理念，树立起各具特色的服务理念和行为规范。
2、落实医疗服务规范，落实周六、日医生回访制度，设置《患者心声本》、建立“医患联系卡”。
3、拓宽医疗服务范畴，设置“便民服务中心”。
一年来，科室在坚持对病人实施个性化医疗、人性化服务，吸引了大量病患者的就医就诊，看病人数明显增长，均达到历史最好水平。我科室坚持病患服务例会制度，广泛征询社会各界人士、病人及家属对各方面、各环节工作的意见和建议，促使科室整体服务链进一步完善。
三、抓好医德考评制度落实
工作人员形象的好坏直接影响到我科及医院的形象，我们运用多种形式，强化正面教育，普及医德医风和岗位职业道德的修养，做到三个结合：
1、学习模范人物与先进典型相结合。
2、评先树优，职称评定相结合。
3、平常表现与外出进修相结合。
四、规范医疗质量管理，提高医疗技术水平
1、注重人才队伍建设我科人员利用专家来我院做诊时间，讲课时间，努力学习专业知识，利用病历讨论，业务水平不断提高，人才队伍不断加强。
2、强化规章制度的落实科内定期召开会议，每周一次，强调安全，质量，医生，护士职责执行情况;每月两次安全、质量检查，对不合格表现给以两彻底：彻底整改，彻底查办。
3、抓好看病各个环节的管理和监控
4、加大安全管理力度制定切实有效的安全管理措施。安全是保证科室业务开展的重要环节，因此，每位工作人员必须树立牢固的安全意识，树立强烈的责任感和事业心
一年来，通过全科同志的共同努力，较好地完成了科室各项工作任务，但工作标准和工作质量与领导的要求还有差距，思路还需要更加宽阔。在新的一年里，我们要加大政治学习力度，提高工作质量，团结一致，扎实工作，高标准完成本科的工作任务。
口腔医生年度个人总结2
一、坚持行风建设，不断提高服务质量
⒈强化思想教育，提高职工医德素质
通过普遍教育与重点教育相结合、正面教育与反面曝光相结合、经常性教育与专题教育相结合、理论教育与解决实际问题相结合，不断提高了职工医德素养。本年度科室思想政治学习余人次，为部门行风建设打下坚实的理论基础。
⒉建立和完善监督网络
把医德医风建设真正落到实处通过发放病人问卷调查表，邀请社会义务监督员协助科室开展行风建设，共发放调查表余份，满意率达到。本年度共收到患者表扬信篇。
⒊实行两公开，增强透明度
严格落实医院规定的挂牌服务、医患联系簿制度，定期检查联系簿，对患者提出的意见建议，由科主任及时答复，时刻接受群众监督，受到患者好评。
⒋落实完善制度，加强管理
严格贯彻落实管理中心颁布的《卫生技术人员禁令》以及×××卫生系统职业道德建设若干规定(八要十不准)，积极响应医院组织的无假日医院活动，确保了全年无收受红包等违法违纪现象发生，并荣获×××优秀党风廉政建设先进基层单位的光荣称号。
二、坚持科教兴医，不断提高医疗质量
⒈建立质控网络
在院质控小组的领导下，门诊部制定了科室质量控制方案并予以落实。定期利用班会组织职工对管理制度和医疗缺陷进行讨论、评价，提出整改意见，制定整改措施督并予以落实。门诊重点强化了首诊医师负责制，门诊医师能够根据病情需要合理检查，合理用药，认真书写门诊病历。努力为患者提供便捷、高效的医疗服务;合理排班，配足医疗力量;制定就医流程并悬挂过于醒目位置，达到了简化就医手续，缩短候诊时间的目的，极大的方便了病人。
⒉努力提高医务人员的业务素质
(1)组织医务人员每两周安排业务学习一次。由科主任或高年资的医生讲课，结合科室特点，理论联系实际开展病例讨论，相互学习，共同提高，落实了两个笔记本制度，即听课笔记和自学笔记，每季度检查考核一次，××年职工笔记平均达字以上;
(2)有计划的向院内推荐业务骨干外出进修学习，本年门诊部共选派外出学习进修人员人次，并严格落实院内规定的知识共享制度，将外出学到的新知识、新理论、新进展广泛的与同事们进行交流;
(3)鼓励和支持科内人员报考参加各种成人学历教育，本年度由两人考取了本科学历教育。目前门诊人员结构，大学人，大专人，中专人，高级人，中级人，助理人，员级人。
(4)鼓励职工总结临床经验，积极撰写学术论文，年门诊部在省级刊物人次，篇，获得社区各项成果人次项。对提高职工的整体素质起到了积极的作用。
⒊加快了医疗设备更新，提高医疗竞争力
为了提高医疗质量，不断满足人民群众日益增长的医疗需求，年在医院的大力支持下，门诊部新添置了预真空压力蒸汽灭菌器、超声波清洗机、手机注油机、灭菌袋封装机、超声波喷砂洁治器、微电脑根管测量仪、电脑康复治疗仪、全科治疗仪、胎心监测仪等价值余万元的先进医疗设备，大大促进了诊疗水平的提高，发挥了很好的社会效益和经济效益。
⒋加强对外技术合作
门诊部×××积极引进星期天工程师，深入开展联合办医即：利用上级医院专家在我院开展新技术、新项目。口腔科开展了正畸、修复，业务收入较去年翻番，睡眠中心开展了儿童×××的手术治疗，提高了医院的影响力，取得较好的经济效益和社会效益。
三、坚持基层文化、不断提高职工凝聚力
门诊部始终把基层文化建设作为提高职工凝聚力的桥梁和纽带。积极组织职工参加院内各项活动，开展干群谈心活动，为职工解决实际困难。××年，参加社区及院内各项活动余人次，在社区十大歌唱家评选中，一人夺得十大歌唱家称号;在社区书法绘画比赛中，夺得三等奖人，二等奖一人。日常工作中，门诊部关注职工生活工作细节，自筹资金为科室发放护手油、热宝、胶棒、肥皂盒等物品。开展干群谈心余人次，使得职工都能以院为家，在困难面前、烦恼面前都愿找组织交流。管理工作的人文化，增强了职工凝聚力、向心力，大家心往一处想，劲往一处用，门诊的各项工作都能顺利的落实。
口腔医生年度个人总结3
本人从事牙科工作十几年，于20xx年xx月取得口腔执业助理医师资格，取得执业助理医师资格后，我更加珍惜这份来之不易的工作，因为医生这个名词太高尚、太令人尊敬，他不仅救死扶伤，他更是人类生命的守护神。所以我只能用全身心的投入工作来回报我自己选择的这份职业和为之而付出的辛勤努力。下面我把这二十几年来的思想、工作情况从工作成绩、职业道德和业务水平三方面进行总结汇报。
一、职业道德
我之所以选择先汇报职业道德，是因为要想做一名合格的医生，首先要求要有较高的道德素质修养，一名医生在技术上要不断提高，但起码的职业道德必须具备。在这个神圣的岗位上，良心远比技巧重要的多”。
平时我坚定正确的忠于社会主义医疗事业，热爱本职工作，坚持为人民服务的宗旨，救死扶伤，以一切为了病员为己任；遵守规章制度，对病人热情周到，一视同仁：为病人保守医秘，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私和秘密；不利用职务之便谋取私利甚至损害病员的利益：刻苦钻研业务，严谨治学，对技术精益求精；时刻牢记为人民服务的宗旨，明白自己所肩负的责任。始终保持严谨认真的工作态度和一丝不苟的工作作风，勤勤局恳，任劳任怨。时刻牢记医生的责任和义务，严格要求自己，发扬救死扶伤，实行革命的人道主义精神。
二、业务水平
对于我来说在牙科方面还是个小学生，有太多需要学习的地方，我在学习书本知识的同时积极和临床相结合，在临床实践中不断思考，虚心请教，现在我已能熟悉牙科常见病多发病的诊疗常规，并能够熟练处理病情，技术也得到了长足的进步，此外，积极学习三基知识，不断学习和引进国内外先进牙科技术，及时更新充分利用现代医学和传统医学结合优势，为患者提供优质服务。
三、工作成绩
我积极参与社会公益活动如：
1、爱牙日为病人免费捡查牙病和治疗。
2、积极为震灾捐款。
3、为地方修路和希望工程捐款。
关键词：前臂皮瓣；异体脱细胞真皮基质；上颌骨；缺损；护理
上颌骨缺损多见于肿瘤术后、外伤、炎症等，且多伴有相邻组织缺损，严重影响患者的语言、吞咽、咀嚼、呼吸等功能[1]。游离前臂皮瓣与异体脱细胞真皮基质联合同期修复上颌骨缺损是有效的方法之一。我科自2008年1月～2013年1月共收治腭癌患者30例，手术同期应用游离前臂皮瓣与脱细胞真皮基质修复上颌骨缺损，效果良好，现将护理体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组30例腭癌病例，男性19例，女性11例，年龄36～74岁，鳞癌10例，腺癌20例。均采用游离前臂皮瓣与异体脱细胞真皮基质联合同期修复上颌骨缺损。前臂皮瓣4×6cm～8×10cm，供区左侧17例，右侧13例。国产海奥异体脱细胞真皮基质，厚度0.7～1.0mm。
1.2方法手术采取插管全麻，头取正中位，前臂皮瓣切取侧上肢外展，手术人员分两组，一组行颈清、上颌病灶及颌骨全切或次全切除、上颌缺损区修复，另一组行前臂皮瓣切取、血管吻合、前臂皮瓣缺损区修复。肿瘤切除：患侧行功能性颈淋巴清扫，分离出受区待吻合血管，上颌行包括肿物在内的上颌骨全切或次全切除。前臂皮瓣切取：一般多采用挠侧游离皮瓣，按移植区缺损大小设计皮瓣大小，受区肿物切除完毕后，按无瘤操作规程更换铺巾，断离挠动静脉，用肝素盐水、利多卡因液行血管冲洗。血管吻合：皮瓣血管均取挠侧动静、头静脉，受区取颌外动脉或甲状腺上动脉、面前或颈外静脉行端端吻合。修复：在与鼻腔或鼻道面用异体脱细胞真皮基质修复，口腔面采用植入口腔的前臂皮瓣修复，表面给予碘仿纱条打包填塞，以消除死腔。前臂皮瓣供区取临近皮瓣或游离皮片移植修复。
2结果
本组30例患者术后第8～10d拆除口内填塞的碘仿纱条及缝线，皮瓣全部成活，创面均一期愈合，患者能进食流质饮食，语言清晰，无食物口鼻瘘。前臂供区：用皮瓣移植的病例缺损区颜色正常，愈合良好。用游离皮片移植的病例，有3例部分皮片坏死，颜色较暗，缺损区稍凹陷，经局部换药1～2w后，为增生上皮组织替代，8例供区手部稍麻木，但无明显运动功能障碍，术后1个月鼻内镜检查，修复的鼻粘膜瓣鲜红，无粘连。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理腭部恶性肿瘤切除术后造成相邻组织缺损和上颌骨部分切除，将破坏患者正常的颌面外形和生理功能，必然会给患者带来精神和肉体上极大的痛苦，因此对患者应具有高度的同情心和责任心，倾听患者及家属对手术的要求，做好解释工作，使患者及家属有充分的思想准备，同时也向患者讲述手术创面的修复可使患者的面形、语言、吞咽、咀嚼、呼吸功能得到一定程度的恢复，消除患者焦虑和恐惧心理，提高患者战胜疾病的信心。
3.1.2术前常规准备①完善术前相关检查，常规交叉配血；②做好面部、颈部术口和前臂供皮区皮肤准备，注意植皮区和供皮区的局部有无感染和残余感染，如有炎症均应治疗痊愈方可手术，禁止在供皮区域穿刺注射；③保持口腔卫生，4次/d用硼砂含漱液含漱清洁口腔，术前治疗龋齿，术前日进行全口牙周洁治，以保持口腔内细菌积存最低限度，减少术后并发症[2]；④术前8h禁食、4h禁饮，术晨留置胃管；⑤床旁准备心电监护仪、吸氧装置吸引器等。
3.1.3术前训练由于术后需卧床和头颈制动至少1w，因此患者入院后应进行床上活动训练。患者术后语言发音障碍，护士术前教会患者及家属简单的手语，并与患者和家属约定不同手语表达的意思，会写字的患者可用书写进行交流，并为其准备好纸和笔或写字板。
3.2术后护理
3.2.1一般病情观察及护理
3.2.1.1术后按医嘱遥测心电监护及血氧饱和度监测、中心吸氧，严密观察患者的生命体征变化，保持呼吸道通畅，未清醒患者取去平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物、渗出物、分泌物等误吸引起窒息，及时清除口腔及鼻腔分泌物，口腔吸痰时注意避开术口，以免引起术口出血，影响皮瓣成活。全麻清醒6h后无呕吐，可鼻饲少量温开水或流食。记录24h出入量。
3.2.1.2注意伤口渗血情况，保持负压引流管通畅，严密观察并记录引流液的形状、颜色和量的变化，如有变化及时报告医生处理，24h引流液少于20～30ml时可拔出引流管，拔管后护士应继续观察创口肿胀情况。
3.2.1.3由于手术创伤，术后易并发应激性胃溃疡发生，应严密观察患者有无腹痛、呕吐物及排泄物的颜色变化，如有异常及处理。由于患者术后需鼻饲，进食量少，应注意观察有无电解质紊乱的发生，遵医嘱补液及补充电解质。
3.2.1.4行气管切开者按气管切开护理，保持气道通畅，及时吸痰；保持气道湿化，防止痰痂形成，我们将0.45%的无菌盐水100ml+庆大霉素注射液8万U+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U的湿化液注入流速2ml/h的止痛泵内，止痛泵连接一次性头皮针，去掉针头，将头皮针软管插入气管套管内5～8cm，湿化液持续、匀速滴入气管套管内。气管切口换药2次/d，我们使用一次性气管套管，1w内拔出套管。
3.2.1.5护理患者术后血压平稳，完全清醒后可取平卧位，床头抬高15°～30°，以促进血液回流，减轻头面部肿胀，减轻伤口的张力，有利于呼吸及排痰。注意保持患者头颈部适当制动，以利吻合的血管在无张力下愈合，可放置沙袋在患者头部的两侧，防止活动过度导致压迫血管形成血栓而影响移植皮瓣的成活。
3.2.2口腔护理术后患者张口受限，口腔术口疼痛，唾液分泌减少，口腔自洁功能下降，导致口腔内细菌迅速繁殖，保持口腔清洁，防止口腔感染，是保证口腔皮瓣移植成功的关键。术后给予口腔冲洗，2次/d，清除口腔内血痂、痰液和食物残渣，提高口腔的清洁度。
3.2.3饮食护理术后遵医嘱给予鼻饲1w，给予高蛋白、高热量、高维生素的匀浆饮食，200ml/次，1次/3h，注食不可太快，避免过饱，以免引起患者胃肠不适至食物反流污染伤口，影响伤口愈合。注食前先回抽胃液，观察胃液的颜色和量，了解有无胃潴留，有无血性胃液。拔出胃管后经口腔进食，由流质饮食逐渐过渡到软食。
3.2.4移植皮瓣的观察和护理
3.2.4.1病室内环境保持病室安静、舒适，温度、湿度适宜，室温保持在25℃左右，湿度在50%～60%，防止温度过低引起血管痉挛。
3.2.4.2游离组织瓣可耐受约6h左右的缺血状态，6h以上，约75%的组织瓣可能坏死，8h以上，100%的组织瓣将坏死[3]。72h内最为关键，皮瓣色泽的变化是血运及回流的主要观察指标[4]。术后24h内，以静脉回流障碍，形成血栓为主，应早期发现并及时处理血管危象。观察时间：术后24h内观察皮瓣1次/30min，术后2d观察皮瓣1次/h，术后3d观察皮瓣1次/2h，术后5～7d观察皮瓣1次/12h，并做好记录。观察内容：观察移植皮瓣的颜色、皮纹、温度、质地变化、毛细血管充盈时间的改变。正常皮瓣颜色微红，温度接近体温，质地软、有弹性，术后72h内轻度肿胀，以后逐渐减轻，毛细血管充盈反应正常。观察方法：①皮瓣颜色：一般术后1～2d皮瓣颜色较苍白，以后逐渐恢复正常。如果皮瓣颜色发紫，说明静脉回流障碍，如皮瓣颜色苍白提示动脉回流受阻；②皮纹：皮瓣表面应有正常的皮纹皱褶，如果皮纹消失，皮瓣肿胀明显，提示有血管危象发生；③皮瓣温度：定时用红外线测温仪距离皮瓣5cm测量皮瓣温度，一般皮瓣温度与正常皮肤或粘膜温度约差1℃，如低于2℃～3℃提示有动脉供血不足，若低于3℃～5℃表示严重血液循环障碍。温度过高可能为伤口感染；④皮瓣的质地：如果发生皮瓣区域肿胀明显、质地变硬提示发生血管危象，予手术探查；⑤毛细血管充盈时间的改变：可用棉签轻压组织瓣，组织颜色发白，解除压迫后受压区在5s内颜色恢复正常，说明毛细血管回充盈反应正常。针刺试验是进一步证实组织瓣是否发生血管危象的可靠指标。针刺前应向医师了解主干血管的位置，避开主干血管进行针刺，以免损伤血管。当组织瓣出现上述异常情况时，即可采用7号针头刺入组织瓣内5mm，如有新鲜血渗出，为正常现象。如无渗血，则说明有动脉危象；如按压针刺局部有少量紫黑色血液渗出，说明静脉回流障碍，为静脉危象。本组病例无1例在术后出现动/静脉危象。
3.2.5前臂供区观察注意包扎敷料有无渗血、渗液，手臂抬高20°～30°，有利手指末端静脉回流及减少术后肿胀，注意观察肢端血供、供区移植皮瓣的颜色、皮纹、温度、质地变化，发现异常及时处理。本组病例中用游离皮片移植的，有3例患者部分皮片坏死，经局部换药1～2w后，为增生上皮组织替代，8例供区手部稍麻木，但不影响运动功能。
3.2.6用药观察和护理术后不用止血药，遵医嘱常规应用复方丹参注射液、低分子右旋糖酐注射液扩张血管、抗凝，以保持皮瓣供血通畅，减少血栓，同时给予肌肉注射罂粟碱解除毛细血管痉挛，改善微循环，防止皮瓣坏死。护士要合理分配扩血管药物，使整个补液过程中均有扩血管药物的应用，但在使用此类药物的同时，要定时监测凝血酶原时间，严密观察皮瓣周围的渗血情况，防止血液处于低凝状态，引起伤口出血[5]。
4出院指导
嘱患者保持口腔清洁，术后6个月进行义齿修复，加强供区肢体功能锻炼，勿在供区前臂进行注射。增加营养，提高机体抵抗力，定期复诊，不适随诊。
5小结
游离前臂皮瓣质地柔软，成活率高，较合适修复上颌骨缺损，脱细胞真皮基质生物相容性好、无排异反应，联合使用能促进鼻腔侧黏膜修复，保护皮瓣外部感染，减少皮瓣切取面积，减轻患者创伤，增进皮瓣供区美观，消除鼻漏等并发症，提高生存质量。术前做好心理护理，提高患者的依从性，积极配合手术治疗和护理，术后严密观察病情变化，早期发现并处理血管危象是防止皮瓣坏死，保证手术成功的关键之一。
参考文献：
[1]李儒煌.上颌骨缺损修复重建研究进展[J].现代口腔医学杂志，2010，24（4）：301.
[2]石雪芹，周琴，焦小春，等.颜面部窦道联合上颌骨缺损皮瓣修复的护理[J].现代医用影像学，2010，19（2）.
[3]何三虎，李刚，白岫峰.前臂游离皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损体会[J].现代肿瘤医学，2006，14：150-151.
