关键词：消化道息肉高频电心脏金属异物“金属支架、金属瓣膜、起博器”
高频电切不仅在消化内镜下行消化道息肉电切术中使用，也广泛应用于其它腔镜手术及开放性外科手术中行切割及止血，本课题想探讨的目的是为了明确患在行心脏内金属支架、心金属机械瓣膜置换、起博器植入等金属器械植入术后，在心脏功能恢复正常的情况下进行高频电行消化道息肉切除术，术中在高频电流刺激下能否诱发心率失常、起博器功能异常及参数改变。
1.资料与方法
1.1一般资料：自从2009年10到2014年6月期间，总共收集心脏内行金属器械植入术后患者共40例，其中男性患者24例，女性患者16例，年龄最小的41岁，年龄最大的80岁，心脏手术时间距高频电切术时最长4年，最短时间11个月。心脏基础病史为冠心病左冠状动脉前降支狭窄患者行金属支架植入患者15列，冠心病右冠状动脉狭窄行金属支架植入术患者8例，风湿性心脏病行二尖瓣置换术患者1例，二尖瓣、三尖瓣均置换术患者1例，窦性心动过缓患者给予行单腔心房同步型AAI型7例，病窦综合症患者行单腔同步VVI型5例，Ⅲ度房室传导阻滞患者行双腔起博DDD型3例。消化道息肉大小在0.5cm到2.0cm之间，其中食道下段息肉1例，胃息肉10例，结肠息肉29例。
1.2.仪器与方法：
1.2.1仪器德国爱博IC800型胃肠专用型高频电凝电切器、OlympusH260型高清胃镜、OlympusH260肠镜、Olympus电圈套器、Olympus电活检钳、Olympus内镜专用注射器、钛夹、五爪钳。
1.2.2方法①行胃息肉切除术前禁食10小时，行结肠息肉切除术前一天禁食不易消化食物，术前4小时用硫酸镁容液导泻清洁洗肠；②高频电凝电切器技术参数：交流电源电压200-250V，频率50-60Hz，电凝功率35W，电切功率50w-55w；③息肉大小在0.5cm以下采用高频电热活检钳直接电凝切除，带蒂息肉在大小在0.5cm以上大小采用圈套器电凝电切，蒂粗大息肉的术后给予钛夹止血，无息肉先给予粘膜下注射果糖，使其分离后给予圈套器电凝世切；④为确保患安全术前完善心电图、心脏彩超、心肌酶、电解质、凝血功能检查；⑤术中为确保患者安全给予吸氧、连续心电监测、连续血氧监测、连续血压监测等措施来监护患者生命体症，来判断患者有无出恶性心率失常如心脏停博、诱发新的室速、室颤、快速房颤、血压明显下降、心脏起博器功能固障及参数混乱导致起博图形、QRS波形改变、ST段变化等意外情况，患者一旦出现不适立即停止手术，并积极抢救患者，起博器患者立即给予程控测定并调整起博参数。
2.结论
40例患者中有一例单腔心房同步型AAI结肠息肉患者因术前肠道准备欠充分退出手术，其余39例患者全部安全完成消化内镜下高频电息肉切除，术中及术后48小时内无一人出现诱发心率失常，起博器患者也无一例出现功能固障及起博参数混乱。
3.讨论
高频电切刀最早于上世纪20年代由Cushing与Bovle两位外科医生为解决常规外科手术中出现视野区小血管渗血情况，而实现无血手术视野区而研究并率先应用于临床，从应用于临床到今天约90于年了，随着临床医学的发展，电切刀不仅仅是用来解决外科手术中止血，特别是随着腔镜技术的发展，与高频电切刀拥有操作简单、方便快捷、切口整齐、交果好、术中能止血等优点相结合，高频电切刀的应用越来越广泛。如常规外科组切割、术中止血，还有在腹腔镜、胸腔镜、消化内镜下等微创手术中广泛应用。高频电切刀的原理是因为高频电流的“集肤效应”，利用它通过有效电极尖端产生的高频及高压电流与肌体接触时产生的高强度的电流对组织进行加热，使肌体组织瞬间发生脱水、凝固、组织气化而实现切割及止血目的。高频电切刀通常分为两种，一类为双极模式，双极电凝是通过双极镊子的两个尖端向机体组织提供高频电能，使双极镊子两端之间的血管及组织脱水面凝固，达到切割及止血的目的。通常在脑外科、显微外科、妇产科应用较多，另一类为单极模式，利用一完整的电路来切割和凝固组织，该电路由高频电刀内的高频发生器、病人极板、接连导线和电极组成，具有单纯电切、混切、单纯电凝及电灼等功能，我们在消化内镜下行息肉切除术时常用的就是这一类型高频电切刀。高频电切刀最常见损伤为皮肤灼伤，部位大部在电极板放置部位，原因多为电极板接触不良，其次是患者身体上带有金属异物，如手表，皮带扣，耳环等，当然体表所配带的手饰等金属异物造成的损伤是完全可以避免的，但是有体内金属性器械植入病史的患者如：骨折行内固定术，心脏金属支架植入，心脏金属机械瓣膜，心脏起博器等，在金属与组织相交界面也会造成电流损伤，心脏起博器电极端产生的高强度电流也可能会产生直接心肌损伤或者起博器电路板损坏及短路以致功能混乱及参数改变等诱发心率失常，直接危及患者生命。通过本组对完成的40位患者情况来看，在心脏内植入金属支架、机械瓣膜、起博器术后行高频电切术是安全的、可行的。但是我们仍然不能大意，还注意如下几个问题：①术前一定要完善心电图、心脏彩超、心肌酶、电解质，以了解心脏在术前的功能情况，排除其它原因诱发的心脏功能混乱及心率失常；②心脏支架植入的数量、部位，心脏瓣膜的部位及数量，目前心脏功能情况；③心脏起博器植术患者要先明确起博器型号，工作模式及厂家，术前先给予程控，明确起博器工作方式及工作参数，或者适当调整起博器工作参数，术后立即再次给予程控，进一步明确起博器工作情况；④行胃息肉及结肠息肉切除时体外电极板最好放置在患者臀部或大腿处，食道息肉切除术时电极板放置患者右侧肩部，避免电流直接经过心脏形成电流损伤；⑤术中必须给予吸氧及连续心电监护，连续血压、血氧监护，备好各种抢救药品及器械，以防意外发生。本次跟踪所有患者在术中、术后48小时内均无发性心率失常，心脏功能混乱，一月后电话随访患也无明显不适，综上所述患者行心脏支架植入、瓣膜置换术、起博器术后，患者在术前准备充分，术中操作妥当，及合理监护下在内镜下行消化道息肉切除是安全可行的。
参考文献：
[1]沙莎，刘启明，周胜，祁述善.心脏起博器植入术后患者使用高频电刀的安全性分析.湘南医学报（医学版）2008年3月第10卷第1期：31-32
【关键词】心包；移植，自体；心脏外科手术
年月～年月，我院在116例先天性心脏病及风湿性心脏病手术中，应用自体心包作修复材料，取得良好的临床效果。现将其应用方法、范围和优越性进行总结报道。
1临床资料
1.1一般资料本组116例，其中男78例，女38例，年龄2～61岁。所有病例术前均经心脏彩色多普勒及心脏X线确诊。部分病例术前经心导管造影检查确诊。37例合并中重度肺动脉高压。
1.2应用病种及手术方法见表1。
表1自体心包应用病种和手术方法（略）
2结果
房间隔缺损修补术后发生残余分流3例，经过二次手术治愈。室间隔缺损修补术后发生轻度残余分流4例。所有患者术后无感染性心内膜炎，溶血及栓塞等并发症。术后早期死亡4例，手术死亡率为3.45%，与移植心包片无关。随访101例，随访率为87.06%。随访时间3个月～10年，随访患者均行心脏彩色多普勒、心脏X线片检查，结果均未见心内心包补片有赘生物、穿孔、钙化和瘤样膨出等并发症。
3讨论
3.1心脏外科手术中所用的修补材料先天性心脏病有巨大组织缺损的患者如房间隔缺损，室间隔缺损，共同心室的修补，右室流出道阻塞的重建，或后天性心脏病及大血管病变的手术修复，均需要合适的补片进行修补，才能彻底纠正畸形。心脏手术中常用的修补材料有生物材料和人工合成材料。生物材料中的自体心包，不仅广泛用于右心室流出道的成形，还用于各种先天性心脏病的矫治术，均取得满意的临床效果［1～3］。
3.2自体心包的应用方法及适应证自1957年首次应用自体心包对右心室流出道狭窄患者行右心室流出道拓宽获得成功以来，自体心包在心脏外科手术中的应用日趋广泛。我院自1997年1月开始采用自体心包应用于各类先天性心脏病及部分风湿性心脏瓣膜病手术取得良好的临床效果，其采集和应用方法是：正中劈开胸骨后先游离心包外结缔组织，沿正中偏右侧纵形切开心包，左侧心包留作备用，在心内探查明确使用的情况下，裁剪与缺损形状相似，直径稍大的心包片平展于生理盐水湿纱布上，并以两块玻璃片前后加压定形。修补室间隔缺损时，以6×14带垫片涤纶线先在缺损后下角作褥式缝上，然后将自体心包片光滑面正对左心室缝于褥式缝线上，结扎后全周连续缝合或间断缝合。修补房间隔缺损时，心包片光滑面正对左心房，以3-0滑线全周连续缝合。本组法乐四联症患者全部采用自体心包片行右心室流出道拓宽成形，裁剪相应长度和宽度的自体心包片，光滑面正对右心室或肺动脉腔，用3-0滑线连续缝合，其中21例因肺动脉发育不良而行跨瓣补片。在1例主动脉瓣置换术中，因主动脉瓣环狭窄，将常规主动脉斜切口延长至左冠瓣和无冠瓣交界处切开瓣环，裁剪一片前端为三角形的自体心包片，光滑面正对左心室和主动脉腔。用3-0滑线连续缝合。扩大主动脉瓣环，并成功地植入相应型号的人工机械瓣。对其他心内畸形的修复，亦采用3-0滑线连续缝合。心包片光滑面正对高压心血管腔。
3.3心脏手术中应用自体心包的优越性国内外均有学者［1～4］通过动物实验和临床实践进行补片组织细胞学检查证明自体心包既无组织排斥性而且具有很强的抗感染能力。本组有3例房间隔缺损心包术后残余分流均经二次手术治愈。术中探查表明：导致残余分流的主要原因为缝线断裂，而非心包组织发生排斥、感染或撕裂所致。刘志红［1］报道在8例感染性心内膜炎的外科手术治疗中，应用自体心包片修补心内畸形全部治愈，术后无一例发生感染。David［2］报道在主动脉根部脓肿和感染性心内膜炎导致的二尖瓣瓣周和室间隔脓肿的外科治疗中采用自体心包片重建左心室流出道、主动脉根部、室间隔左心室后壁和二尖瓣环周围，获得成功，术后随访无感染发生和心包片瘤样膨出。
3.4自体心包补片在本研究中显示的优势有学者报道［1］认为在心脏外科手术中应用人工合成材料，尤其是巨大房间隔缺损和室间隔缺损补片，可引起溶血和血红蛋白尿，严重者需行二次手术。以自体心包片替代人工合成材料，因自体心包为自身组织，表面光滑，组织相容性好，有很少发生溶血和栓塞的特点，在临床上应用日趋广泛。本组应用自体心包片作为修复材料进行心血管外科手术治疗应用范围见表1，术后早期死亡4例，手术死亡率为3.45%。死亡原因均与原发病有关，与移植心包片无关。通过临床实践，我们体会到在心脏外科手术中应用自体心包作修复材料具有以下优点：①取材方便，经济实惠；②可塑性好，便于缝合；③组织相容性好，不引起溶血和栓塞等并发症；④抗感染性强；⑤有可能保持组织细胞成活，并随着生理需要的增加而继续生长［1,3,5］。因此在基层医院开展心脏外科手术，尤其是在婴幼儿先天性心脏病的矫治中自体心包片的应用优于其它材料和人工合成材料［5～8］，值得推广。
【参考文献】
［1］刘志红，沈宗林，姬尚义.新鲜自体心包在心脏手术中的应用［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9（2）：133-134.
［2］DavidTE,KomedaM,BorfmanPR.Surgicaltreatmentofaorticrootabscess［J］.Cirulation,1989,80(3ptl):1269-1274.
［3］TogoT,IguchiA,YaginumaG,etal.Experimentalstudyofmaterialsusedofintra-atrialbatflefortheMustaedoperation［J］.NipponKyobuGekaGakkaiZasski,1989,37(9):1937-1944.
［4］李凡东，张广福，姜冠华，等.完全性肺静脉异位连接的外科治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9（2）：135-136.
［5］郑景浩，徐志伟，苏肇伉，等.小儿肺动脉闭锁伴室间隔缺损右室流出道重建方法［J］.中华胸心血管外科杂志，2005，21（5）：257-259.
［6］何德沛，杨庆军，申林，等.手术治疗婴幼儿先天性心脏病335例［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2003，10（2）：145-146.
心脏创伤包括单纯的心包伤，心包内心脏和血管的损伤。心脏急性创伤手术救治是重多急性手术中最为凶险，紧急的一类手术。能否及时、有效的开展手术救治是心脏创伤急病治疗的关健。我院自2007年11月到2009年5月，共急诊收治心脏创伤手术患者20例，在手术室人员积极配合下，手术救治收到满意的效果，现将手术室如何配合手术救治报告如下：
1临床资料
1.1一般资料：本组共20例，男15例，女5例，年龄18—45岁，至伤原因：刺伤14例，竹器伤3例，交通事故3例。受伤到达手术室时间0.5～3.5h，所有病人均于受伤后即到我院就诊。急诊入院时血压小于90cmHgl3例，生命体征正常4例，其中测不到血压3例，胸壁伤口位于前胸10例，右前胸7例，剑突下3例，急诊到手术前行检查16例，未检查送手术的4例。
1.2手术方法：本组病例全部采用气管括管全麻，其中10例采用90度侧位，9例垫高患侧20～60度，1例平卧位。本组采用左前侧开胸入路12例，右外恻开胸入路7例，其中2例横断胸骨，同时开腹检查3例，正中开胸一例。开胸后立即切开心包，迅速吸尽积血，清除血块，找到伤口后用手指压迫止血，5例心房伤口用侧壁钳钳夹止血，2例采用自体血液回收机进行血液回收后回输给患者，1例采用体外循环下新室修补。所有伤口均用普理灵线带心包或涤纶垫片缝合，取自体身心包垫片14例。
1.3结果：全组无死亡，2例术后24小时再次开胸止血，其余均手术成功痊愈出院。平均手术时间1.7h，术中出血量200ml～4000ml，平均1700ml，其中13例患者术中输血200ml～3000ml。
2护理
2.1手术前准备：接到急诊电话通知时，及时了解病人的一般情况：如伤情、血压、是否检查，有无配血等，立即通知麻醉师。根据手术医生电话通知：有5例患者接手术电话后立即通知体外循环师及专科组长，告知手术时间，要求人员15～30min到位。各单位人员到岗后须全面了解病情。接患者前，将输液泵，心电监护、吸氧、吸引设备调试准备妥当，根据病变部位和病情有选择的准备手术用品：如手术体位垫、生物蛋白凝胶、骨蜡、除颤器、自体血液回收机及相关用物，体外循环机及相关用物，血管缝线、涤纶垫片、手术器械等。同时准备好常规的抢救用药：如多巴胺、肾上腺素、硝普钠、利多卡因等。并准备2管以上的输液，将手术石温度控制在24℃左右。
2.2术中配合
2.2.1由于心脏创伤手术台紧急、复杂、手术方式多样易变、手术时间不好估计，加之所需物品、药品、抢救仪器设备多，一般此类手术均安排在急救手术间。手术间的除配备常规手术用的用物外，还配备相应的急救用品，如除颤器，抢救药物车，加压输液器等。
2.2.2生命体征的监测：心脏创伤病人，一进入手术间即连接好血压，心率，指氧饱和度等监测病情，巡回护士在手术前做好静脉穿刺，导尿等准备工作。术中密切观察病人情况，随时与手术医生、麻醉师联系，做到主动配合，遇异常情况及时遵医嘱做相应的抢救与处理。
2.2.3器械护士的配合：心脏创伤手术危急，要求洗手护士提前20—30分钟洗手，与巡回护士一起仔细清点缝线、器械、敷料等物品。同时手术情况不确定因素多，要求器械护士全面的预见手术情况，尽最大限度的准备好手术器械与用品，对手术中添加的器械．敷料及时与巡回护士清点、记录，并做到心中有数。术中密切的关注手术进程，如遇异常及时通知巡回护士，做好相应准备及时提供手术所需物品．不人为的耽误手术时间。
2.2.4严格执行查对制度，确保手术安全：由于心脏创伤手术紧急，手术方式易变．需洗手护士与巡回护士高度集中注意力，术前、术中、术后认真核对纱布、器械、缝线等。同时心脏创伤手术伤情凶险，出血量多．经常需要使用血管活性药物和输入大量异体血，因此严格执行查对制度．防止用药、输血差错。并根据手术需要．使用加压输血，加速输血速度
2.2.5心脏垫片的留取：心脏创伤手术伤口大小不一．根据创伤部位的需要手术医生取自体心包片后，洗手护士抚平心包片，夹于小纱布中间，浸泡于戊醛20分钟后，用生理盐水洗清三遍备用，同时备好普理灵缝线。
2.2.6术中异常情况的配合：考虑到心脏创伤手术紧急，异常情况多见。根据手术前对病情的判断需要，安排专科组长到位协助手术配合。如遇需使用体外循环或自液回收时立即配合循环师，麻醉师安装体外循环或自液回收机，同时配备体外循环所需的药品。并协助洗手护士准备手术所需物品、缝线等。随时配合手术医生．麻醉师的手术抢救工作。
3讨论
3.1心脏创伤病情凶险．病情进展迅速，常因抢救、手术不及时、到位导致失血过多死亡。被多数手术医生定义为最为严重的灾难性急诊手术。随着多种外科手术的改进和各种先进仪器设备的使用，以及手术组人员的抢救手术技能的提高，在一定程度上降低了手术的风险性。对于紧急手术患者，我院建立了急诊室——手术室——ICU急诊手术绿色通道。手术室配备了急诊开胸器械，体外循环物品，心脏血管缝线等物品、材料，均长期常规备用；并设专人负责，定期检查，补充。保证各类物品完善，仪器的性能完好，可以随时启用。
3.2由于心脏创伤手术紧急，患者病情严重及手术器械、用物、设备多种。为确保手术配合井然有序。手术室每月安排有急救手术配合的培训、演练、考核等。由心脏手术专科组长组织学习、培训，不断提高手术护士手术的应急能力。要求在术前、术中均要做到有条不紊、忙而不乱，既要分工，又要密切配合，保证手术紧凑顺利进行．
3.3心脏创伤手术时间紧逼，要求手术组人员均能各司其职，做好各自的工作，同时要做到密切的配合，方能争取良好的抢救时间，缩短手术时间。目前我院成立有专科心脏手术小组，平时由固定的专科手术护士配合完成心脏手术，当心脏急紧手术时，由心脏小组护士与手术医生及体外循环师、麻醉师一起进行抢救手术。
3.4完善健全规章制度。同时平时注意总结手术抢救经验，制定手术抢救流程，培养手术护士良好的职业素质及业务水平。
术配合井然有序。手术室每月安排有急救手术配合的培训、演练、考核等。由心脏手术专科组长组织学习、培训，不断提高手术护士手术的应急能力。要求在术前、术中均要做到有条不紊、忙而不乱，既要分工，又要密切配合，保证手术紧凑顺利进行。
3.3心脏创伤手术时间紧逼，要求手术组人员均能各司其职，做好各自的工作，同时要做到密切的配合，方能争取良好的抢救时间，缩短手术时间。目前我院成立有专科心脏手术小组，平时由固定的专科手术护士配合完成心脏手术，当心脏急紧手术时，由心脏小组护士与手术医生及体外循环师、麻醉师一起进行抢救手术。
3.4完善健全规章制度。同时平时注意总结手术抢救经验，制定手术抢救流程，培养手术护士良好的职业素质及业务水平。
参考文献
[1]杨永珠，陈学忠，张代成.现代胸心血管外科要览.兰州:甘肃出版社，1996年.
