关键词：医养结合、模式、综述
随着老年群体规模的不断扩大，人口老龄化成为中国现阶段必须直面的社会问题，而满足日益增长的养老需求成为社会和谐稳定发展的必要前提。中国传统是以家庭养老、自我养老为主的“医养分离”养老模式，既由子女、自我、亲戚提供养老资源，这种模式下的社会医疗和养老供求矛盾突出。因此，探寻“医养结合”的社会化养老模式成为时代需要，也是将人口老龄化转化为健康老龄化的有效途径。论文将以合肥市为例，研究具体实践中“医养结合”的发展问题和相应解决措施。
一、相关概念
1、医养结合
医养结合指把医疗资源和养老资源两者进行结合然后通过两者相结合，来最大化的利用社会资源。其核心的概念就是，将养老和医疗护理两者有机的相结合，然后形成新型的1+1的模式，这样则可以实现社会资源的最大化的利用，将其作为一种新型的模式推出，有利于缓解现在的社会老年化的问题，实现老年人养老机制的新模式。
其存在的价值就是要缓解我国的老年化的社会压力和人口老年化带来的种种问题，把养老机制和医疗机制相结合，做到可以实时的护理和对持续稳定对老年人进行照顾。
2、医养结合的发展要素
医养结合要实现的是养为主，健康疗养，通过已有的试点工作可以得到健康的管理，通过与医疗结合的医养结合的模式，来缓解即将到来的老年化的社会压力。医养结合的发展要素就是要医疗和养老的结合，想要有很好的发展，就需要落实这两个因素，所以就是说，就医和医疗的水平要跟得上，医疗设备和技术要切实的以老年人的需要为第一重要的目的和宗旨，最后强调的是养老的服务措施和政策要完善。在推进医养结合的过程中，最需要注意的现实问题就是，落实并且结合实情出发，切记好高骛远，一口吃成一个大胖子，结合中国各地的社会现实和当地的生活习惯，社会构造和人际关系的构成，根据当地的实际情况落实医养结合的模式进程，只有务实的发展才能实现医养结合的稳步推进，才能保障医养结合的发展要素持续增长。
3、医养结合的分类
根据中国的实情出发医养结合可以分为三种模式，分成养老机构与医疗机构的联合，医疗机构的单核转型成医养结合的服务机构，养老中心增加医疗服务部门。以上的三种模式是现在的医养结合模式的主要类别。养老机构与医疗机构的联合，这就是要求两个机构能够有一个紧密的合作协议，由两个C构的合作展开，医院安排医疗人员定期的去养老机构去对老年人进行诊治和护理，然后当养老机构的老人有了健康问题的时候能够第一时间去联系到医院的相关的部门。而对于第二种模式医疗机构的单核转型成医养结合的服务机构，这种模式就是充分的利用现有医疗的设施，转型为老年人的疗养院和老年人的康复中心，来实现医养结合的服务机构。而第三种就是在养老院中增加医疗机构，这种方式是现有的养老机构的结构的完整化和现代化，实现功能的全备，为老年人增加健全的医疗机构，这样才能够真正实现医养结合的模式。
二、医养结合的模式研究
医养结合现有三种主要模式，人们愈加的的发现实现医养结合是现在时代的需求。社会老年化现象加剧，老年人在病发的时候就是频繁的奔走于医院和家庭之间，或者是医院和养老机构之间，这种不必要的奔波，对于老年人来说就是折腾，对于许许多多的老年人来说，他们需要的是安稳的静养。此外就是长期且专业的护理，而且这种频繁的奔波，也会让养老机构的整体的氛围变得躁动，不利于培养适合老年人生活氛围的生存环境，由此可见，医养结合是满足现有需求的正确模式。
现代社会人口发展趋势仍旧是人口自然生长率降低，导致每家子女数量规模小型化，甚至会出现一个家庭得赡养四个老人的局面，这就造成了后代很大的养老负担，直接导致后代巨大的经济负担，医养结合养老机构从此出发，坚定必然地缓解此问题的巨大压力，贯彻落实该模式的发展有利于未来长期稳定的社会趋势，所以现在的中国才会有社会养老化的需求。总结必须要完善这种养老机制，把医养结合作为当先适应国情的最好选择，完善不足，提升老年人的生理心理幸福指数。
此外我们看到传统的养老机制仍然存在着很多弊端，传统的养老机制只是单纯的负责衣食住行，对于传统的机构来说，满足老年人有饭吃，有地方住就万事大吉，但是这样是不满足现代居民多样化的需求。传统的模式还受制于必要的医疗机制的缺乏，老年人和家庭与这种传统模式都不相适应，持续采用传统模式对于老年人和当地的家庭来说都不是长远之计，只有当养老机构和医疗机构相结合的时候老年人的生活水平就会有很好的提高。
随着社会资源的不平均分配趋势的加剧，国家对于医疗的设备的运用更多的是装备到经济发达的地区，这样就就造成了对养老机构的忽视，很多老年人在病发的时候可以去医院接受了很好的治疗与护理，但是回到养老院之后，由于得不到很好的医疗护理，在养老机构就会出现病情反复的现象，这样则得不偿失，相对医养结合养老模式中医疗和养老的绿色通道的开通可以较好地解决这个问题。
三、医养结合的问题研究
医养结合现在也面临着很多的问题和挑战，具体体现在以下的几个方面。
其一，就是人员的缺乏。每种先进的模式的背后都需要高专业素养的人员去参与其中，但是现在的养老机构的普遍薪资待遇较低，这就直接导致了医养结合的模式推进道路的艰巨性，所以现在的情况都是在养老机构工作人员普遍缺乏高素质水平的专业工作人员。
其二，资金投入的短缺。现在很多的养老机构就是为了盈利而生，所以对于那些高大上的养老机构来说，当他们投入的资金越多的时候也就意味着老年人想要进去的时候，就得付出更多的经济费用，而现在的大体的情况就是，那些大部分的养老机构都是比较的廉价的，这也就导致了养老机构的设施的缺乏，而且由于资金量的投入不足所以也就导致很难将医疗的设备情况提高到应有的水准，这还间接的造成了恶性的循环就是老年人不愿意去住，从而也就导致养老机构亏损现象。
其三，老年人在医疗报销方面的局限性，这是现在的一个社会问题，现在的医疗报销在养老的方面的局限性，就是当医疗机构单核的转变成养老机构的时候，如何去报销医疗费用，这个现有的政策还不能很细致的去解决这个矛盾，所以医疗的养老模式的推进，还需要现有的政策的完善。
其四，政府部门干涉现象，我国是社会主义制度，这样也就导致了在很多方面的分权不合理的现象，会出现权利的交叉，我国负责养老机制的是民政部门，而对于医疗来说则是卫生部门来负责的，这样想要去形成医养结合的养老模式就会出现两个权力部门的交叉，使两者的管理发生混乱的现象，而且对于机构来说不知道如何去审核两个部门的标准，这样就会造成不必要的财力劳力的浪费和消耗。而如何去解决这个问题，是一个需要慢慢去实践的过程。
四、医养结合的对策研究
通过对医养结合现有的难题的研究，然后针对性的去解决问题，就是最好的对策。
首先应形成专门的对口培训，培养专业的护理人员，老年人的医疗护理对口，是目前最好的形式。由政府出Y去培训，政府通过资金的补助去鼓励相关行业的护理人员的培养；通过高校直接开设相应的专业进修培训，可以更好的形成专业的人才，形成专业的人才队伍，有利于医养结合的模式的推进。
其次就是政府作用的发挥，政府应该是去发挥相应部门的作用，去通过行政化的管理去推进这种模式，目前的现状就是很多的地方，政府已经开始进行这种模式的试点了，但是可惜的是这并没有被政府纳入专门的研究部门，如果能够通过法律的形式去法律化的纠正这个问题，就可以很好的推进这项工作。
通过各部门的相互合作去推进这种模式制定出详细的，具体的，细节的全面的机构相互合作的形式。在当地的实践之中，最需要注重的就是，落实结合当地的实情去分析这个问题，就是要严格的践行医养结合的评估体系的结合。增加养老服务的设施，就用养老的床位来说，现在的现状就是我国的养老的床位不足百分之二十，这和发达国家的百分之六十的差距太大了，造成这种尴尬的状况的原因，除了有现有的床位不足的现状更有床位的闲置现象。
五、总结现有研究的局限性
1、概念不清
目前对医养结合概念的界定模糊，尚未形成完整清晰的概念界定。学者给出的定义往往只是从实际试点工作的特征出发解释医养结合，将医养结合看作为位老年人提供集养老与医疗于一身的服务网络，没有切实的分析现有的养老机制的现状，定位不够准确，为医养结合的现实推进带来了不必要的麻烦。
2、理论不明
纵观所有关于医养结合养老模式的研究论文，大多都是从现有的研究出发，立足实际研究工作，这种概括性研究的缺点在于只能从特殊性去解读医养结合，不适用于普遍性的社会。完整的理论尚未建构，这也为未来的研究提供目标方向。
3、试点推广工作尚待酝酿
医养结合作为一种新型养老模式出现在人们的视线中并不是偶然的，有其发展的历史性意义。但是医养结合发展至今并没有形成广泛的规模，仅仅将试点工作作为研究者研究对象。所以接下来更加重要的是调研活动的开展，由点到面深入发展医养结合模式，使医养结合模式在深度和广度上都得以持续发展。
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[关键词]专业认证；本科医学教育标准（临床医学）；基础医学；教学改革；国际化
[中图分类号]G642[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2013）12（b）-0156-03
2012年《教育部关于全面提高高等教育质量的若干意见》提出，“高等教育要走以质量提升为核心的内涵式发展道路，完善人才培养质量标准体系，全面实施素质教育”。实现高等教育质量的提高，高校内部的自我质量保障是核心，外部的质量保障也必不可少。同时，在经济全球化和科技飞速发展的大背景下，专业教育和专业人才的跨国流动日益频繁。20世纪末，高等教育专业认证作为高等教育外部质量保障的有效手段以及人才国际化的重要保障被引入我国[1-2]。
医学类专业认证最早开始于2006年。《临床医学专业认证标准（试行）》（以下简称“《标准》”）于2004年初步制定，2008年颁布，并于2006年首先在哈尔滨医科大学进行临床医学专业认证。截至2012年底，有7所高校的临床医学专业通过认证。普遍认为，专业认证很好地促进了现代医学教育观念的传播与更新，促进了内外结合、多元主体参与的医学教育质量保障体系和模式的构建与完善，促进了医学院校办学水平的提高和学校整体的发展[3-4]。鉴于此，本文对《标准》的有关内涵进行剖析，对临床医学专业基础医学课程教育教学改革重点进行探讨。
1重组教学内容，开展以器官系统为中心的教学改革
《标准》提出，“应积极开展纵向或（和）横向综合的课程改革，将课程教学内容进行合理整合”、“对生物医学课程（医学基础课程），应包括体现这些生物医学内容的整合课程等形式的课程”[5]。
传统的以学科为中心的教学模式，注重本学科的专业知识，强调本学科知识的系统性，很少注重本学科与其他学科的内在联系；同一系统的不同内容分布在不同的学科，教授时间相距较远，前期知识容易遗忘，需要重复讲授的内容较多；教学时数过多，教师、学生负担较重，学生自主学习时间很少；前期教学不是以为后续课程打基础和解决临床医疗问题为主要目的，学习内容枯燥，难以激发学生的学习兴趣，使学生处于被动学习状态。这种教学模式已不适应新时期医疗人才培养的要求，不能满足《标准》的要求。因此，必须进行课程内容的整合，优化课程体系。
以器官系统为中心的教学模式是1993年爱丁堡世界医学教育高峰会议推荐的课程模式之一。在教学内容上，可以按照“形态功能疾病药物治疗（药理）”的认知规律，将组织学、解剖学、生理学、生物化学、病理生理学、病理学、药理学等学科的内容按系统重组为若干个模块，采用模块式教学，如心血管系统模块：心血管系统的正常结构（宏观和微观结构，包括解剖学和组织学）正常功能（生理）异常结构（病理）异常功能的形成（病理生理）治疗（药理）。这种教学模式有利于学生将不同学科的知识按照系统融会贯通，学以致用，提高学生的学习兴趣，减少授课学时，增加学生的自主学习时间，培养学生解决问题的能力。但需要克服的困难是：缺乏合适的优秀教材；需要打破现有以学科划分的教学单元—教研室，增加了教学准备和组织管理的难度；需要建立新的考核评价体系[6-10]。
2减少课堂讲授时间，增加学生自主学习时间
《标准》要求，医学毕业生“具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质，具有自主学习和终身学习的能力”[5]。
现行五年制临床专业本科教学计划，周学时为20～30，平均每天4～6学时，再加上学生的业余活动，学生很少有时间进行自主学习。传统的以教师讲授为主的教学模式，突出教师在教学中的主体地位，注重知识的系统性和完整性，学生只需要被动的接受，学生发现、分析、解决问题能力的培养居于较次要地位。所以，在制定教学计划时，力求涵盖书本的全部内容，充分利用学生的有限学习时间，很少留给学生自学时间。非常不利于学生自主学习能力和终身学习能力的培养，不利于培养学生解决问题的能力，不利于学生的自我发展。显然，这与当前医疗行业对临床医学人才的需求、与《标准》的要求、与人才国际化的要求都是不适应的。而要培养学生的自主学习能力，前提是要给学生学习时间。因此，必须修改课程计划，减少讲授学习，增加学生自主学习的时间。可以结合以器官系统为中心的教学改革进行，减少不同学科间重复内容的讲授。修改的基本原则是保证基本知识、基本理论和基本技能主要由教师讲授。当然，自主学习不是教师放任不管，而应为学生的自主学习设定学习目标和灵活的考核方式，教师做好引导，注重培养学生的自主学习能力和发现、解决问题的能力。
3开展教学方法改革，突出启发式教学
《标准》要求，医学院校必须积极开展以“学生为中心”和“自主学习”为主要内容的教育方式和教学方法改革，注重批判性思维和终身学习能力的培养。关于教学方法，鼓励应用引导式、问题式、交互式等启发式教学模式[5]。2012年，《教育部关于全面提高高等教育质量的若干意见》也有一致的要求。
传统的以讲授为主的灌输式教学方法，从古到今，在各行各业人才培养方面发挥了不可替代的作用，在临床医学专业人才的培养中也不例外。然而，当今社会对人才的需求，不只要求具有扎实的理论基础和基本技能，还要有创新思维和自我发展能力以及沟通协调能力。医生也不只是凭经验、依赖实验室检测结果为患者诊治疾病，还要具有与患者、家属及其他医务人员进行有效交流的能力，具有科学态度、创新和分析批判精神以及较强的临床思维和表达能力，能够结合临床实际，独立利用图书资料和现代信息技术研究医学问题及获取新知识与相关信息。良好的医患沟通在患者身心恢复健康的过程中发挥着越来越重要的作用。因此，必须改革传统教学方法，注重启发式教学。当前，主要的教学改革有以问题为导向的教学模式、以案例为导向的教学模式、以资源为基础的教学模式、以研究为基础的教学模式、以任务为基础的教学模式和以团队为基础的教学模式等[11-13]。这些模式各有特点，但共同的特点是以学生为中心，着力培养学生的自主学习能力，培养学生的沟通协调能力和评判性思维能力。各院校、不同学科可根据实际选用不同的教学方法。
4优化基础医学课程实践教学体系
专业认证的关键在于专业教学是否满足学生毕业后进入该领域从事专业工作的基本要求，是否符合该专业资格证书或执照的申请条件。《临床专业标准》教育计划要求具有完整的实践教学体系，并在课程计划中明确实践教学环节。对医学基础课的要求是“课程计划中必须安排适量的生物医学课程（医学基础课程），为学生学习临床专业课程打下坚实基础”[5]。
显然，基础医学主要是为临床医学专业课程打基础，一方面，通过教学，要使学生掌握基本理论、基本技能和基本知识；另一方面，通过基础医学课程的学习，要培养学生的逻辑思维和发现、分析、解决问题的能力。同时，临床医学专业毕业的学生有很大一部分要从事基础医学教学、科研工作。而培养实践能力，满足工作要求的主要办法就是加强实践教学。在基础医学实践教学中，通常以验证性实验为主，这不足以培养学生的创新思维、临床思维和实践能力，应该不断增加综合性、设计性实验的内容。同时要注重基础学科之间以及基础与临床之间内容上的密切联系。因为一个实践问题的解决，往往涉及到多个基础医学课程和临床课程的知识。近年来，打破生理学、病理生理学、药理学的学科界限，设立机能实验学就是很好的尝试。在教学中，学生能够充分运用这三个学科的知识分析解决问题。因此，既要合理设置不同类型实验的比例，又要打破学科界限，优化实践教学体系，促进学生综合能力的培养。
5加强学生科研，培养学生的创新思维
《标准》要求，医学院校必须将科学研究活动作为培养学生科学素养和创新思维的重要途径，采取积极、有效措施为学生创造参与科学研究的机会与条件。提倡教师将科研活动、科研成果引入教学过程，通过科学研究培养学生的科学思维、科学方法及科学精神。课程计划中必须安排适当的综合性、设计性实验，为学生开设学术讲座、组织科研小组等，积极开展有利于培养学生科研能力的活动[5]。这说明，《标准》要求学生多参加各种与医学有关的科研活动，以培养学生的创新思维。所以，除在教学实验中安排设计性实验外，还应鼓励有能力有兴趣的学生申请有关基础医学的学生科研项目，或参加基础医学教师的科研活动，以利于培养学生的科学精神、思维、方法和道德，培养具有创新精神的医学专业人才。但在参加科研活动过程中，应该更多的关注科研过程，关注科研能力的训练，而不是结果，毕竟学生的精力、基础有限，而且学习重点并不在于此。当然，对于学生的科研也应该有激励机制，否则，学生缺乏兴趣，培养目标难以实验。
总之，专业认证是临床医学专业人才培养与国际接轨，满足社会需求的必经之路。现行基础医学教育教学模式必须进行改革，吸收国内外教学改革的优秀成果，建立新的课程体系，采用启发式教学，优化实践教学，着力培养学生的自主学习能力、创新思维和解决问题的能力，形成具有特色鲜明的临床医学教育发展道路，通过常规化的临床医学专业认证，为社会培养合格的国际化医疗人才[14]。
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1．1管理体制
从2000年以后，我国原来由原卫生部主管的西医院校除中国医科大学交由地方管理以外，其他12所全部归口教育部主管。这种合并的目的在于依托综合大学的学科优势，提高医学教育的质量和层次，完善综合大学的学科体系。但存在的问题也不容忽视。医学教育归教育部负责，而卫生部门最了解医疗卫生领域对医务人员的需求数量和层次，但医学生的招生数量由教育部确定，这些问题的解决需要教育部和国家卫生与计划生育委员会做良好的沟通与规划，确保医学教育质量的提高并保持合适的规模。解决这一问题的另外一个途径是发挥行业学会的作用，中华医学会或相关的行业学会可以承担起对医学教育的调研、规划、认证、评估并估算社会对医疗卫生人才的需求量等工作。同时鼓励民间慈善基金会参与医学教育改革并资助医学教育这项利国利民的伟大事业。中国的医学教育改革是一个宏大的过程，呼唤类似于美国Flexner报告的中国版医学教育改革报告的出台，并能付诸行动。实际上，医学是一门特殊的学科，它既不是纯科学，也不是纯艺术；医学是人文科学中最科学的，是科学中最人道的。医学的显著特点是其为一门横跨所有领域的科学，将其划归为自然科学中的分支，势必造成医学发展的严重缺损，导致医学教育在内容和方向上的迷失。因此，必须明确医学院合并进入综合的重点大学的主旨应该是依托大学的综合优势、自然科学和人文科学的优势，加速发展我国医学教育事业，保证我国医疗卫生事业的快速发展。
1．2专业设置与学制
中国人口众多使得其医学教育体系是世界最大的，尽管我国医疗卫生事业的重点集中于临床实践，但我国的高等医学教育几乎囊括了世界上可能具有的任何医学及相关专业，主要涉及临床医学、预防医学、法医学、口腔医学、护理学、医学检验、医学影像、药学、制药工程、医学信息学等专业。就临床医学专业而言，有三年制、五年制、六年制、七年制和八年制。另外，也具有一个递进式深造体系，即本科生经过3年可以获得硕士研究生学位（B．A），然后再经过3或3年以上可以获得临床医学博士专业学位（M．D）或科学博士科学学位（Ph．D）。无疑这种体系曾经为我国医疗卫生事业培养了不同层次的实用型人才，但这种复杂的教育体系已经难于与发达的欧美医学教育接轨，不能适应高速发展的中国社会、经济以及广大群众对医药卫生服务的要求，需要彻底反思，积极改革。针对我国目前医学教育学制的现状以及本科教育和研究生教育区别定位不清等问题，应尽快制定科学规划，统一临床医学教育学制。借鉴美国医学教育的模式，结合我国实际情况，必须使我国医学专业的设置规范化和学制标准化，医学应该按通才模式培养，专业设置按专业门类，分设医学、牙科学、公共卫生学、护理学及辅助卫生科学等；在一段时期内暂时保留临床医学三年制，大力发展五年制，重点保证八年制，应该考虑取消七年制和六年制。加大临床医学博士（M．D）或科学学位博士（Ph．D）的培养，理顺医学教育体系，以适应医学教育改革的潮流。
1．3市场经济与职业道德
近20年以来，我国市场经济得到了长足发展，但对医学教育也带来了很大的冲击，表现在部分教师和医务人员不重视医学教学、不重视医疗质量、对病人缺乏悲天悯人的人文情怀、缺乏职业责任感，同时像国际上几乎所有研究型大学的医学院一样以科研成果作为钢性的金标准，并以此获得名誉、地位、金钱，而对教学的要求实际停留在文件里，表现在语言里。由此导致的结果是临床类医学教师重视医疗效益、床位周转率和获取的经济利益，而对教学投入不足，也没有从事学术研究的浓厚兴趣；而学术型医学教师往往把主要精力投入到能发表高水平论文的科学研究，没有充裕的时间从事临床实践，也对教学工作缺乏热情。而学生也受市场经济的冲击，学医的目的容易出现功利性倾向，就是希望以后有一个稳定的工作，有一份丰厚的收入，对医学的社会责任和自身的职业责任不够重视。应对这些挑战需要进行全方位改革，首先是对报考医学的考生要进行面试制度，只有具有同情心、责任感、平和的心态、具有良好沟通及协作能力的学生才能进入医学院学习，而不是单独的凭借考试分数录取；其次要调整课程体系，构建合理的知识架构，在整个医学生涯中加强人文社会科学的课程，加强责任感、人生观、价值观的教育；再次需要改革对医学教育工作者的考核体系，把教学、科研和社会服务放在同等重要的位置；另外，对医务工作者加强职业道德、职业责任感的教育，并进一步提高他们的待遇，使其没有后顾之忧，积极投身于我国的医疗卫生事业。
1．4招生数量与入学标准
我国目前大约有159所医学院校（不含军队院校），其中合并于综合大学或归口教育部管辖的学校只有12所，其他众多医学院校都划归地方管理。这些高等医学院校的办学条件各不相同，师资结构不尽相同，办学宗旨各有差异，导致教学质量参差不齐，需要对所有医学院校进行规范的评估和认证。欧美发达国家高等教育虽然已进入大众化时代，但其医学教育仍多以长学制、小规模的精英教育为主。近10年来，我国相当部分省属医学院校大力扩招，个别院校每年招生量多达4，000－5，000名，这种状况很难保证教育教学质量，大规模招生势必导致医学人才市场供需失调，数年后医学生就业困难的现象就会出现。医学教育本来就是投资巨大，对社会回报滞后的一个学科，体现在国家对医学教育投资大，同时医学生的家庭支出也大于其他学科的支出，这种投入和支出不仅体现在本科教育阶段，还体现在毕业后的培训、继续教育以及继续深造阶段，如果出现了严重的供需失衡，就会造成教育资源的浪费。结合我国实际情况，国家卫生部门或医学行业学会每年应当作相关的调研工作，提出社会的需求数量，统筹安排来年的招生数量，以保证医学人才培养的质量。我国的医学生招生缺乏面试环节以及专业调剂的现象，不利于医学人才的培养，应该规范医学生的入学标准，在招生或录取前对报考的考生进行严格的面试制度。面试主要评估学生是否具有与医学有关的必要的生物学、化学及物理学的知识构架？是否具有悲天悯人的人文情怀和利他主义精神？是否具备对医学职业浓厚的兴趣？是否具备冷静、沉着的性格和灵活处置的应变能力等潜质？有无从事社会慈善活动或辅助贫弱群体的经历及意愿？规范的入学标准是培养高素质医学人才的基础，也有利于医学教育的健康发展。
2人才培养体系方面
教育理念：必须确定新的教育理念，将培养能力、提高素质及全面发展作为医学教育的重要目标。注重在传授知识的同时，培养学生的能力，完善学生的人格。进一步加强医学教育面向社会、面向人群、面向预防保健，及理论与实践相结合的理念。医学生将来是为病人服务，病人需要人文关怀；同时，医学又是一门实践性极强的应用科学，医学人才将面对的是社会和人群。因此，医学教育在培养学生的实际能力和思维方式的同时，应当把医德教育、人文素质的培养放在突出的位置上，从而为医学事业的可持续发展培养具有创新精神的、实践性强的医学人才。
培养模式：我国的高等医学教育应适应医学模式的转变，融合传授知识、培养能力及提高素质为一体的综合、开放式的培养模式。到目前为止，我国医学教育模式基本维持了前苏联的医学教育的模式，以学科为中心的课程体系，以讲授及实验相结合的灌输式教育方法，给予学生的知识结构也不尽合理，对人文社会科学的教育不足，对学生创新意识的培养不够等。部分医学院校不同程度做了局部的医学教育改革，主要体现在课程体系或教学方法的改革，但整个医学教育体系需要通过系统性的改革才能获得发展，才能站在第三次医学教育改革浪潮的前沿。课程体系：课程结构要解决的主要问题是根据培养目标设置哪些课程，如何设置这些课程。要达到各种内容、类型、形态的课程的相互组合的整体优化效应，必须根据医学模式的转变，注意预防、保健、医疗、康复四位一体的教学。使学生尽早接触临床，毕业前回归基础。现行的课程体系是以学科为中心，按照学科组织教学，其优点是学习的知识具有系统性，但不利于培养学生的临床思维。开展课程整合，打破学科之间的界限，沟通不同学科专业的联系，按照器官系统重新整合课程，拓展和加深专业教育，使医学生获得更加综合的学科知识，提高医学教育的质量是我国医学教育的迫切需要。具体做法是改革课程体系，构建新的教学计划，开展按器官系统组织教学。我们需要认真研究、结合我国实际组建新的、合理的、有序的课程体系，以提高医学教育的质量。知识结构：面对21世纪生物－心理－社会医学模式，将全面主导医疗卫生实践和新技术革命的挑战，当代医学生不仅应具有扎实的医学专业知识和实用的自然科学知识，还必须具备广博的人文社会科学知识。医学教育若不以人为本，而是以知识为本，将手段作为目的，就会忽视人文情怀、职业道德、社会职责的培养，最终必将使人沦为知识的奴隶。无论专业知识或技能都只能存在于一种社会文化背景中，都以文化素质和文化知识为基础，针对我国医学人文素质相对薄弱的情况，应开设医患沟通学、医学社会学、医学心理学、医学伦理学、医学辩证法、医学法学、卫生法规、医疗卫生体系等人文社会科学课程，并逐步纳入必修课计划，使学生拥有一个合理的知识结构。
教学方法：目前，我国医学教育的教学方法仍然以传统的灌输式、传授式为主，使学习的过程停留在授予式学习或形成式学习阶段，这种单一的教学法缺乏引导学生主动参与学习，严重影响学生创新精神、交流沟通与实践能力的培养。改革我国医学教学方法势在必行，要是学生的学习进入第三层次，即和转化式学习，培养学生自主学习的能力、组织领导的能力。我国部分医学院校已经先行一步，开展了有意的尝试，他们引入了基于问题式的学习（Problem－basedLearning，PBL），也取得了不错的成就。这种教学法强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中、通过让学习者合作解决真实性、问题来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，培养自主学习的能力和终身学习的能力。完善评价体系：医学教育应采用综合性的评价方式，以科学、高效、实用的原则改革及完善评价体系。国家应重视对医学院校及其教学质量的宏观管理与调控，通过专业学会的教育委员会设置量化的规范的统一的标准。院校内部也应设置一定的评估机构及评价标准，包括学生及教师对教学过程、质量的评价，及时对整个教学环节进行动态的监控及评价。
【关键词】中医急诊学;急诊思维;急救
急诊学是运用医学理论和现代科学手段研究急危重症的发生、发展变化规律和诊疗技术及救护措施的一门学科。急救意识的强弱和急救能力的高低是医务人员、医疗机构乃至某个地区医疗水平的重要体现和标志，一段时间内中医在社会上的形象是“慢郎中”,许多人认为中医大夫只能治疗慢性病,不能治疗急症、危重症，这是由于种种历史原因,限制了中医急救治疗的发展,酿成了这种令人担忧的局面。从临床教学角度看,作为培养中医人才主体的中医本科专业学生临床急诊思维、急危重症抢救能力、中西医救治能力普遍不足[1],毕业后不能很快适应临床的需要。如何培养学生的临床急诊思维和急救能力是每个中医临床教学工作者面临的严峻课题，笔者就几年来在中医急诊教学中所作的探讨及体会分述如下。
1熟知祖国医学急诊的发展概况及现状，更新急诊观念
作为中医专业的学生必须了解祖国医学在几千年来治疗急症的历史和为人类健康所作出的巨大贡献，在课堂上老师要重点介绍具有较大影响的历史人物历史著作及其影响，如：战国时期《灵枢·厥病》“真心痛，手足青至节，心痛甚，夕发旦死，旦发夕死”，“厥心痛，痛入以锥刺其心”这些都近似现代心肌梗塞、心绞痛的表现;东汉名医华佗发明“麻沸散”广泛应用于外科麻醉，堪为世界外科手术抢救急腹症的先声;晋代葛洪的《肘后备急方》的影响，以及金元四大家、明清医家对中医急诊学发展的贡献。而《灵枢·四时气》记载的近似现代的“腹腔穿刺术”、《中藏经》记载的世界医学史上最早的口对口人工呼吸法、《金匮要略》记载的近似现代的“胸外心脏按压术”、《外台秘要》和《备急千金要方》记载的导尿术、宋金时代《圣济总录》记载的鼻饲术、明代《种杏仙方》记载的吸痰法[2]，都足以说明祖国医学有多种的甚至是世界最早的急诊抢救手段。尤其20世纪中叶至今中医急诊的研究取得了较大的发展，如：中药对流行性乙型脑炎的治疗、对流行性出血热的治疗都取得了显著的疗效，近年来各种攻关协作组的建立中药对心脑血管治疗的疗效得到肯定，特别是流行性传染病sars、h1n1的治疗都取得了独特的临床疗效，这些成绩都是值得我们为之自豪和骄傲的。教学过程中还要必须向学生讲明随着现代科技和现代医学发展，中医学的生存和发展面临着严峻的挑战，因此作为中医专业的学生必须要更新急诊观念，强化急诊意识，为培养急诊思维、急救能力作准备。
2在教学过程中始终贯彻“急”的意识
急诊患者病情急、来势凶险、传变迅速,稍有不慎即可造成严重后果,危及生命，要时刻记住“急救为先”的原则，教学过程中必须让学生树立“时间就是生命”的急诊理念，急救的过程就是和死神赛跑的过程，比如对于“卒死”的抢救，必须在30秒内判断患者是否有生命体征，然后果断的进行心肺复苏，因为本病的抢救黄金时间就是4～6min，超过这个时间就会出现不可逆的脑死亡。
3以急诊“思维方式”为中心,训练培养学生的诊断及鉴别诊断能力
针对急诊患者个体差异大、疾病症状往往暴露不充分、临床诊断时间紧、资料收集可能不完整的情况，引导学生运用综合的逻辑思维和辨证思维能力，在短时间内,诊断及鉴别诊断从而进行有效的抢救。比如对于“神昏”的病人的急救，首先让学生判断出患者的意识障碍是“嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷”哪个阶段，同时根据患者的病史、症状、体征来判断是中风病(脑出血、脑梗塞)的昏迷、还是消渴病(低血糖、酮症酸中毒)的昏迷，是癫痫持续状态引起的昏迷，还是有机磷中毒、一氧化碳中毒引起的昏迷等等，通过“神昏”一个中医病症把引起昏迷各个系统疾病的表现和体征都能系统复习归纳，随着这种临床急诊思维方式的不断培养，学生诊断及鉴别诊断能力也不断加强。
4培养中西医结合的急诊思维方式
急诊工作的首要原则是如何用最快最有效的方法解除患者病痛,抢救垂危生命，而不能因为强求中医治疗却背离医学伦理道德，目前阶段中医急诊仍以中西医结合急诊学为主要方向，教材中以中医辨证救治为主体突出虚实辨证及急诊必备中成药的应用，但对西医急救知识的叙述明显不足，为了培养学生的临床应急救治能力，在教学内容上我们根据中医本科专业特点加强了中西医结合急诊的内容的讲述，在中西医结合的整体框架下既突出中医急症的基本理论与辨证救治又强调现代医学的诊断与急救，将辨病与辨证结合起来。所谓“辨病”应该包括辨中医学的病与明确现代医学的诊断两个层次，所谓“辨证”包括中医学的三因制宜四诊合参等与现代医学的个体化治疗相结合[3]，因此培养学生要把中医的急救理论和技术融入现代急救体系中，在实际工作中树立“辨病与辨证结合、中西医优势互补”的中西医结合思维方式，比如对“卒心痛”的讲授，引起心前区或胸骨后疼痛的可以是“心绞痛”或“心肌梗塞”，也可以是“肋间神经痛”、“肋软骨炎”、还可以是“带状疱疹”;而“卒心痛”的表现可以是心前区或胸骨后疼痛，也可以是“胃痛”，也可以是“头痛”，还可以是“牙痛”，临床必须明确诊断;在抢救重症“中风”昏迷的患者时西药“甘露醇”的降颅压的作用优于中药，而中药“安宫牛黄丸”开窍醒神的作用则优于西药，把两种药同时应用于同一患者时，既让学生看到了中药“安宫牛黄丸”开窍醒神的很好的临床疗效，又体现了中西结合的治疗方法。所以培养中西医结合的急诊思维方式是培养临床急诊观念的重要方面。
5培养学生的创新思维
中医药诊治体系有深厚的历史沉淀，是我们必须重视学习的，但由于人们过于强调继承，习惯于从故纸堆里去找证据，长此以往，导致中医急症理论一直没有重大突破。作为一门实践医学，中医必然要解决不断出现的新问题，在实践中不断找出新的治疗方法与手段;因此在培养中西医结合的急诊思维的基础上，要加强学生创新思维的培养，因此在教学过程中不但要求学生牢固地掌握中医的望闻问切、辨证论治、理法方药，还要求其必须掌握现代医学的视触叩听、药理药效、理化检查，作为中医专业的学生要充分掌握利用现代先进的医学技术，不断丰富自己内涵，掌握现代急救技术，创新中医急救手段，为将来服务临床做准备。
总之,在现代急诊医学日新月异的今天,通过中医急诊医学的临床教学培养中医急诊人才是中医急诊今后生存发展的关键环节，这就要求我们在教学过程中通过对学生急诊观念、急诊思维、创新意识的培养，为使之进一步掌握急救技术、提高急救能力成为合格的中医临床急诊人才打好基础。
【参考文献】
[1]李雁，李鹏，王新，等.中医急诊学临床教学探新[j].医学综述,2008，14(10)：1580.
关键词：卓越医生教育培养计划障碍与归因思路与对策
卓越医生教育培养计划（以下简称“卓医计划”）是全面提高医学人才培养质量，发展医药卫生事业和提高人民健康水平提供坚实的人才支撑的重要举措。地方高等医学院校必须按照十要求，贯彻以改革促发展的思想方针，在更新教育教学观念，改革人才培养模式，创新教育教学方法和考核评价方法，加强医学生职业道德教育，加强全科医学教育，加强临床实践教学能力建设，提高人才培养水平方面有所突破、有所作为。
一、地方医学院校实施卓医计划的障碍分析
1.办学规模、生源质量与卓医计划有差距、有矛盾。医学人才培养的逻辑起点是学生的天赋，在高等教育大众化的背景下，地方高等医学院校仍然依靠办学规模扩张作为主要生存和发展手段之一，在处理招生数量和生源质量的关系上缺乏主动权，客观地造成人才培养的适应性和被动性。地方高等医学院校的生源质量没有实质性的提升，加以学生数量的膨胀，对卓医计划的实施从源头上形成了压力。
2.在教育教学观念、人才培养模式、教育教学方法和考核评价方法方面与卓医计划相比有待进一步改革和创新。地方高校提高教学质量的瓶颈问题是人的问题、人的思想和观念问题。作为地方医学院校，在长期办学过程中形成的良好的教育教学思想观念、人才培养模式和教育教学方法能否传承和坚守、能否更进一步的改革和创新，是推进卓医计划实施的基础动力。
3.医德教育不能贯穿人才培养的全过程，教育效果不能入脑入心入行为。地方医学院校的确已经按照相关规定开设了医德教育必修课程，组织相关教学活动，但是囿于医德教育本身的特殊性，其有效性不能及时凸显，其效果不能迅速得以衡量和量化，加之后期实践教学由学校这一象牙塔转入医院这一小社会环境，致使造成医德教育前紧后松或者头重脚轻的现象，这将不能实现卓越医生教育培养的系统性和整体性要求。
4.师资力量水平与卓越师资的要求尚有一定差距。地方医学院校在人才师资队伍建设上花了相当的精力与财力，但仍然存在着专任教师数量不足、学历结构偏低、年龄老化、学术科研骨干缺乏等现象。同时，由于前些年高校学生的数量膨胀，对师资需求量大，各类高校竞争激烈，地方院校在竞争中处于不利地位，不但不能及时补充新的师资，而且存在高质量教师不断流失、课堂教学水平有所滑坡的趋势，这对卓越医生教育培养构成严重的现实阻力。
5.临床技能实践能力需要明显提升。临床技能实践不仅是临床医学的一个非常重要的组成部分，同时也是检验医学院校及其附属医院完成教学大纲、实现合格培养目标的重要标准。近年来，由于高校扩招，师资力量相对紧缺，部分教师知识老化，学生考研与就业压力增强，相关行医法规的细化以及患者维权意识增强等因素，致使地方医学院校临床教学质量受到一定的影响，学生动手能力呈普遍下降的态势。如果任由这一现象的蔓延，势必对事关人民群众身体健康和生命安全的医疗卫生行业发展形成隐患，必将弱化教育质量，更办不好社会和人们群众所期望的高等教育。
二、实施卓医计划项目的思路与对策
1.提高生源质量，稳定招生规模。地方高等医学院校的生源质量的提升和学生数量的稳定是卓医计划能否有效实施的首要因素，高校必须始终重视这一问题，对社会做好正面的宣传，把那些有志于从事临床医学专业的、天赋比较优秀的学生选拔进来，为卓越医生培养教育打下一个良好的基础。
2.更新教育教学观念，创新人才培养模式，改进教育教学方法和考核评价方法。地方医学院校对于在长期办学过程中形成的良好的教育教学思想观念、先进的人才培养模式和教育教学方法，应该深入结合卓医计划，进行必须的传承和坚守。同时，又能对学校的内外教育环境、教学基本状态与发展趋势有清醒的认识，既看到优势和不足，又具有改革和创新的勇气、决心和智慧，向卓越医生培养提供不竭的和可持续的正能量。
3.全程贯穿医德教育，着重内化教育效果。大学的本源就是知识创新、文化传承和道德引领，按照卓越医生教育培养要求，将医德教育的内容和方法进一步的梳理，摒弃那些陈旧和老生常谈的说教，结合大学文化建设，结合社会公平正义，培养医学生关爱病人、尊重生命的职业操守，真正将人文关爱的医德教育贯穿于教育教学整个过程，将医德教育内化到学生心灵中去，将医德教育与传授知识技能无缝隙结合起来，这是高等医学教育的社会责任。
4.培育卓越师资力量，突破卓越医生教育瓶颈问题。欲求卓越，必有大师，医学院校应注重医教结合，将学校教育向社会延伸，加强学校与医院联系，加强双师型师资力量培养，搞好顶层制度设计，打通基础医学专业教师和临床医学专业教师的学科壁垒，淡化专业界限，真正建立临床回归基础、基础切合临床的师资培养平台，推进医教结合的双师型教师发展机制，破解卓越医生教育难题。
5.坚守各个实践教学环节和项目要求，提升临床技能实践能力。理论与实践是矛盾的统一体，是一枚硬币的正反两面。医学院校应注重临床实习过程管理，进一步规范实践教学环节和项目要求，强化临床实践教学环节，增加基层见习，提高学生解决临床实际问题的能力，从提高临床技能的深度、广度和难度方面，转变重理论轻实践的教育教学观念，缓解学生就业和考研对实践教学的冲击和压力，为卓越医生培养打下坚实的基础。
参考文献
[1]刘隽，胡鸿毅.医学院校的社会责任：卓越医学教育再认识.复旦教育论坛，2012，10（2）：92-96
随着现代医学技术飞速发展，医护人员的专业技术水平不断提高，然而在关注患者身体健康的同时，缺乏相应的人文关怀。医患矛盾凸显、医患关系恶化已成为社会关注的热点。我国教育部和卫生部在2001年颁布的《中国医学教育改革和发展纲要》中明确指出：医学研究与服务的对象是人，在医学教育过程中必须把医德与医术的培养结合起来，加强综合素质的培养，培育学生的服务意识与奉献精神。高质量医学生的培育与人类的生命和健康息息相关。医学院校作为医学专业人才重要的培养基地，肩负着重要的社会使命。因此，加强医学生人文素养，培养品德高尚、具有社会责任感和使命感、素质全面的医护人员是促进发展医疗卫生事业的重要途径，是社会主义和谐社会构建的必然要求。近几年，大数据时代的来临对作为社会子系统的教育领域产生了巨大影响，对教育理念、教学方法、教学模式提出了新的挑战。因此，在新形势下，高校医学生的人文素养教育如何顺应大数据带来的教育变革成为一项值得深入研究的新课题。
一、高校医学生人文素养教育的紧迫性和必要性
“人文素养是指做人应具备的基本品质和基本态度，是相对于自然科学知识的掌握和运用而言的一种对人文社会科学知识掌握和运用的素质和修养。[1]”人文素养是一个人所具有的高尚的道德情操，正确的价值取向以及对社会高度的责任感和对事业的奉献精神的内在体现，是社会对人才素质的总体要求。
目前，医患冲突、医疗回扣、过度医疗等社会问题日益突出，在一定程度上反映了医务人员人文素养的欠缺。我国高等医学教育肩负着向社会培养和塑造医学人才的社会责任和历史使命。现实中，许多高校过于重视医学专业课的开展，大力投入医学教学与科研，对学生人文素养教育的关注力度不够，未能形成良好的人文环境氛围，致使很多学生只重视专业医学知识的汲取，对自身人文素养的提升重视程度不够，未能树立正确的医学观念，医学生人文素养能力现状不容乐观。因此，加强高等院校医学生的人文素养教育至关重要，是推进我国卫生教育事业健康稳定发展的迫切需求。
（一）医学的内在人文属性决定必须进行高等院校医学生人文素养培育
中华医学文化把医术看作为仁术，提倡医德至上。从古至今，医学本质所蕴含的人文属性一直受到重视。西晋哲学家杨泉在《物理论》提出“夫医者，非仁爱之士，不可托也;非聪明理达，不可任也;非廉洁纯良，不可信也。”唐朝名医孙思邈在名著《千金方》中，把“大医精诚”的医德规范放在首要位置，尤其注重对医德的强调。清朝著名学者陈梦雷在《古今图书集成医部全录》强调“无恒德者，不可以作医”。著名医学科学家吴阶平认为：“要做一名好医生，首先一点要研究人，全心全意为人民服务，这就是医德。”以上均强调“以人为本”的医学宗旨，突出了医学的人文本质，认为医者必须品德高尚，关爱和尊重生命，始终具有较强的爱心和责任心以及高尚的道德情操，关爱生命，以患者为中心，具备一心为患者服务的意识。这种素养应贯穿整个医疗过程，是职业行医生涯必不可少的一部分。因此，加强医学生人文素养教育是医学人文本质属性的内在要求。
（二）现代医学模式的发展趋势要求必须发展高校医学生人文素养培育
美国罗切斯特大学的精神病学教授G.L.Engel在《需要新的医学模式：对生物医学的挑战》一文中，首次提出了“生物一心理一社会”这一新的医学模式并得到医学界广泛认同。指出人生活的社会环境使自身的疾病与健康状况总是受到一定的社会、文化、环境的影响，把医疗工作看作与社会环境密切联系的系统工作。医学从纯自然科学回归到自然科学与社会科学相结合、相交叉的应用性学科，技术与人文关怀变得同等重要，人们更加注重医患交流与沟通。[2]这种现代医学模式的指导思想强调了医学的学科性质，即医学不是单一的学科，而是自然科学与社会科学相交叉相融合的学科。医学需要兼具科学精神、人文价值、人文关怀的理念与精神。[3]现代医学模式对当今医学生的素质提出了新的要求，要求医学生必须具有较高的人文素养，善于把医学原则与人文环境结合起来思考问题，为医学实践提供精神支撑，帮助人们真正走出身心困境。医学人文关怀已经成为现代医学发展的主要趋势，加强医学生人文素质的培养符合现代医学模式的发展要求。
（三）高质量医学人才的培养目标决定必须重视医学生的人文素养培育
医学生未来从事的职业是对病患生命和健康权利的尊重和关爱，具有很强的人文性。医学生人文素养是医学生的内在品格和学识修养，是以患者为中心，体现为对患者生命的敬畏和终级关怀。[4]因此，医学生的人文素养更要体现人文精神，关爱生命，注重对人类生存意义和价值的关怀。高质量的医学人才必须具备高尚的道德情操和职业素养，树立科学的医学观，学会从人文的角度审视医学，正确认识医学的内涵，用良好的医德医风关爱病患，珍爱生命，同时具备良好的人际交往能力，善于与病患沟通，和谐相处，用良好的沟通能力服务大众，促进医患关系和谐发展。因此，人文素养教育是高等医学教育的重要组成部分，高等医学院校在传授扎实的医学专业技能的同时，应注重培养学生的人文素养和品格塑造，使人文素养教育满足学生思想、态度和情感的多维度需求，帮助引导他们实现自我价值，为社会输送高素质的医学精英。
（四）医学行业健康发展及社会的和谐构建要求必须加强高等院校医学生人文素养培育
随着市场经济高速发展，医患关系日益恶化，医患纠纷不断涌现并呈现递增态势，这已成为当今医疗界乃至整个社会关注的焦点问题。不正之风正蔓延整个医疗界。有些医生受拜金主义、利己主义等不良思想的侵蚀，过于追求个人利益，乱收费，过度诊疗，拿商业回扣，收受甚至索要病人红包，使医生救死扶伤的仁术演变成了充满经济利益的商品，医患信任缺失，医疗机构公益性及福利性光环日渐消失。部分医者的行为超出人们的心理预期，导致医患矛盾加剧，破坏社会和谐稳定。因此，医患冲突的社会现实要求高校必须加强医学生的人文素养教育，使其掌握相关人文学科知识，树立“以人为本”的价值理念，强化服务意识，具有良好的心理素质和心理承受力，能妥善应对医疗工作中出现的各种问题。增强与病患的沟通能力，培养社会责任感，提升医疗机构形象，促进医疗行业健康发展，推动社会的和谐稳定。
二、大数据时代对医学生人文素养培育
提出的新挑战
随着现代信息技术的迅猛发展，人类社会正经历着大数据时代带来的全新变革。大数据“以一种前所未有的方式，通过对海量数据进行分析，获得有巨大价值的产品和服务，或深刻的洞见。[5]”作为一种新的价值观和方法论，大数据开启了时代的重大转型，给当今社会的各个领域带来了深刻变革。大数据时代的来临，极大限度地拓展了教育的时间和空间维度，对教育理念的革新产生了重大影响和推动作用。大数据技术将渗透到教育的核心环节，重新构建教育的评价方式，革新教育者的教学思维并影响学校教育的模式。[6]由此可见，大数据时代的教育正经历一场深刻的变革，作为其中一部分的医学生人文素养教育也不例外。
（一）大数据的大量化要求医学生人文素养培育应更具针对性
大量化指的是海量的数据规模和数据完整性。它绝非小数据时代随机抽样的某个片面数据而是全体数据的集合，具有与某个事物相关数据的完整性。信息网络的数据时刻都在不断地生成更新，数据的不断积累使数据规模不断扩大，可以提供所有与医学生人文素养相关的完整数据。大数据体量的无限性为医学生的人文素养教育提供了强大的数据支撑，同时也提出更高的要求，医学生的人文素养教育在海量的数据中，应更具针对性。教师应把握学习素材和学习者的对象性，通过对学生学习过程中人文素养产生的数据进行综合分析，有针对性地对学生进行个性化辅导，真正做到因材施教，实现个体化教育。此外，教师应建构和运用更具感染力、引导力的人文素质教育模式，引导学生以多元视角看待个人、社会和世界，拓宽医学生的知识面和认知视野，使学生在人格修养、价值取向、社会责任等精神层面上得以相应提升，切实提升医学生的人文素养和综合素质。
（二）大数据的多样化要求医学生人文素养培育应更具直观性
大数据的种类繁多，具有多样性。随着电信技术和无线通信网络的迅速发展，学生手机和网络等自媒体普及率越来越高。如今高等院校医学生可以通过电视、网络、手机等传播媒介获取大量的数据信息。除了作为信息的接受者，他们同时也是信息的制造者和者。互联网新媒体的出现使图片、声音、视频等数据猛增。大数据来源的多元化对医学生人文教育的直观性提出了更高要求。数据来源的多元化和学生接受信息方式的多样化要求高等院校医学生的人文素养教育更加直观和具体，具有感受性。面对大数据的多样性，教育者应依靠数字信息技术，开展更为直观、接受性更强的人文素养培育形式;通过多种途径如社会人文问题热点视频，加强与学生在新媒体上的交流互动讨论，激发学生的思辨力和创新思维，采用学生乐于接受的方式，创造良好的人文素养文化学习氛围，加强人文教育，帮助和指导学生对所搜集与传播的信息进行筛选和建构，形成正确的价值观和人生态度。
（三）大数据的快速化要求医学生人文素养培育应更具时效性
快速化指的是数据的快速流转。大数据产生的速度十分迅捷，微博、微信等网络时代的新媒体能够满足使用者的实时性需求。医学生作为网络新媒介如微博、微信的热衷使用者，大数据的快速化特点能使他们运用网络信息交流工具快速实时分享身边的人和事，即时传播交流思想和情感，信息资料产生与传播往往与事件同步，事件传播的周期大为缩短。教育者应及时因势利导，通过收集分析相关结构性和非结构性数据，发现数据的内在关联和规律，总结医学生思想状况，时刻关注学生的情感需求和思想动态，及时跟踪引导，教育他们树立正确的人生观和价值观，对良好的道德行为和规范如医疗公益性活动要及时积极宣传和引导，使学生的品格和修养得到自然熏陶，传递社会正能量，而对不良虚假的网络信息及不良思想及时发现处理，果断加以制止，提高预测危机事件的能力。教师应充分利用数据分析结果及时分析学生的人文素养状况，及时发现问题解决问题。
（四）大数据的大价值要求人文素养培育者具备更高的数据素养
大价值指的是在社会实践中产生的巨大价值，要实现这种价值离不开数据素养。数据素养是“在数据采集、组织和管理、处理、分析、共享与协同创新利用等方面的能力，以及在数据生产、管理和过程中的道德与行为规范”[7]。网络等媒介生产的数据种类繁多，数量巨大，因而时常会产生大量冗余信息。随着数字网络的发展，微博、微信、QQ群、学生网上论坛等社交平台以及学校办公网络每天都会产生大量真实可靠信息和教育数据，这些数据潜藏着巨大的科学价值和社会价值，为人文素养培育提供更为客观科学的数据支持。这要求教育者具备较高的数据素养，善于从大量分散的数据和信息中总结规律，通过精准的筛选和分析，对其充分发掘和利用，分析医学生具体的思想动态、心理状况及情感态度走向，剖析影响医学生人文素养的现状，找出影响因素，为医学生人文素养的提升提供科学数据保障。
三、大数据时代英语教学中医学生
人文素养的提升路径
（一）加强数据意识，革新英语教学理念，树立人文教育取向
“人文学科论赞同者认为：外语不仅是工具，而且在语言的载体中包含了极其丰富的人文性，应该是一门人文科学，一门社会科学。语言一旦用于交流或交际就必然承载信息、思想或情感等诸方面的内容，这些内容从各方面体现了人文性、人文学科的特征”。[8]由此可见，大学英语课程不仅是一门提高学生语言技能的基础课程，更应该是学生在认识世界，发现自我的过程中树立正确人生观和价值观的素质教育课程，体现了工具性和人文性的有机统一。因此，医学院校的大学英语教学理念应从单一的工具型教学模式逐步向重视学生人文精神塑造的人文型教育模式转变，在英语教学中树立人文教育观，加强培养学生的人文知识底蕴，突出人文素质培养，把学生培养成既有较强的英语应用能力，又富有人文素养，适应当今医学事业发展需要的高素质现代人才。同时在教学中，应充分更新思想观念，建立大数据的思维模式，强化数据意识，认识到大数据对人文素养培育的重要价值，注重数据素养的培养，在日常教学研究中重视对学生人文素养相关信息数据的收集和整理，对学生的思想、心态以及行为等方面进行多元化的评价，为人文素养培育的开展提供扎实的数据基础，真正发挥大数据的应用价值。
（二）依托数字信息技术，开发课程资源，培育人文底蕴
随着大数据时代科技的发展，信息技术与课程的整合越来越受到高校重视。在大学英语教学中，教师应学会高效利用高新技术、充分整合教育信息资源，运用丰富的课堂教学形式，挖掘教材中的人文内涵，把人文知识融入教学内容，潜移默化地渗透于主体课程学习中，引导学生深入理解所学课本内容蕴含的人文意义，对人生和医学事业有着更深刻的认识，从而树立正确的价值观，提升自身人文修养。目前大学英语教材的选材充分考虑到时展和新一代大学生的特点，科学性强，主题多样，注重思想性和人文性的结合，富含人文教育价值。教师在传授语言知识的同时，应融入人文素养培育，深刻剖析课文背后的深意，借助文本蕴含的人文魅力引导学生与作者产生思想上的共鸣。教师在讲解时可收集相关网络数字信息资源，结合教学内容，以微课的形式展示给学生，引导学生思考如何在现实生活中不受拜金主义等影响，正确看待成功，保持心态平衡，如何在自身利益和病人利益中取舍，发扬医学职业道德，对病人进行人文关怀。此外，引导和鼓励学生充分利用网络大数据的资源优势，搜集查询相关素材作为课外补充，对所学人文知识深入领悟，跟踪思考，利用QQ，微信等信息平台相互交流探讨，直至升华。
（三）运用数字信息媒介，建立多元化课堂体系，进行人文教育渗透
与传统教学相比，互联网大数据背景下的英语学习更具生动性和实时性，这要求教师必须改变传统的教学模式，利用高新技术和数字化教学资源，构建多元化的课堂体系，在课堂上进行医学生的人文教育渗透，引导学生积极思考和创新实践，对比不同文化，大力拓宽学生视野的广度和思维的深度。通过小组讨论、课堂口头报告、短剧表演或辩论的形式，培养学生综合文化素养和自主学习的能力。在课前让学生充分利用网络图片、热点视频及电子阅览平台查询医学论文，收集整理资料，制作PPT以课堂报告的形式讲解AIDS的症状、传播途径、社会危害，并在电子交流平台展示，同时发起学生对艾滋病病人及同性恋者的态度辩论，收集学生跟帖评论的数据进行分析和评估，及时关注他们的思想动态，充分理解发掘文本中蕴含的医学人文内涵。
除了在课堂上融入人文素养培育外，构建多元化的课堂体系还应开辟第二课堂，开展形式多样的文化实践活动，让学生在浓厚的人文环境中熏陶，培养学生的人文品质。比如开展以医学为主题的英文短剧比赛、辩论赛和演讲比赛。同时，鼓励把学生的人文思考和社会现实结合起来，进行社会调研和实践，收集数据以寻找解决医疗回扣等现实问题的途径，经常与学生通过QQ群等新型传播媒介进行沟通交流，不断启发引导学生对社会问题和自身修养的深刻反思，全面提升医学生的人文素养。
（四）依托信息技术平台，加强师资建设，切实提升教师人文素养
教育最大的价值在于帮助学生理解和认识人生，大数据背景下教师的作用仍然十分重要，因为教师是学生人生观和价值观塑造的主要引导者。教师的道德品质和个人修养对学生有着巨大的感染力和影响力，他们人文素养水平的高低直接成为提升学生人文素养的关键。因此，医学院校应为大学英语教师提供进修及学习交流的平台。拓宽传统的培训渠道，利用网络开展人文素养远程教育课程并提供指导和咨询，让教师不受时间空间限制的束缚，积累人文知识，陶冶情操，提高自身人文素养。学校应对教师的师风师德修养高标准严要求，建立科学的教师人文素养考核机制，运用全面的形成性与终结性评估手段，对评估结果进行数据分析，对教师人文素养的现状进行全面和个性化分析。作为医学院校的基础英语教师，应该具备深厚的人文素养和医学素养，同时适当储备医学专业知识，在教学中能结合医学文化的特点，把人文知识融入教学内容中。因此，外语教师在提升自身人文素养的同时，还应通过教学反思，教学活动讨论，运用网络信息平台进行教师间的互动交流，分享人文素养培育中遇到的困惑和成功经验，实现数字信息共享，共同成长。此外，英语教师还应具备高尚的职业道德和素养，在生活和教学中严于律已，以身作则，树立良好的示范作用，用人格魅力和实际行动感染学生，传递人文素养的正能量。
关键词医德教育困境创新
中图分类号：G641文献标识码：A
1目前医学生医德教育的困境分析
1.1教育主体的困境
医学院校是对医学生进行医德教育的主阵地，但是市场化的社会公共事业发展导向和功利化的社会职业定位使很多医学院校在进行医学生培养时往往目标错位、失位与缺位，缺乏对医学生综合素质的正确培养方法和途径。医学院校的管理者往往重视医学基本技能培养，而忽视医德素质教育。管理者的重视程度不一，直接反映在医德教育随意性强，缺乏制度化安排；在课程设置上重视医学基础课与专业课，而忽略医德教育学科。制度是医德教育的保证，要强化医德教育的效果就必须进行相关方面的制度建设，以制度的规律性和稳定性来克服教育决策的随意性，同时以医德制度的常态化来保证医德教育的有效性。由于缺乏制度性保证，教育决策者会因为对医德的认识不足，随意进行医德教育的课程设置，比如直接涉及到医德教育的医学伦理学、生命伦理学等课程，在课程性质的界定、开课时间的安排上都相当随便，很多的时候甚至为了保证专业课程而压缩医德课程的教育时间。另外医德教育的课程设置不合理，也无法适应新时期对医德教育的需要，目前医学院校的医德课程设置基本上还是以“两课”教育为主，辅之以医学伦理学、生命伦理学等少数课程。西方医学之父希波克拉底认为“医生应当具有优秀哲学家的一些品质：利他主义、热心、谦虚、冷静的判断……”目前医德教育课程设置的混乱使医学院校培养的医务工作者缺乏人文知识与人文关怀精神，甚至医务工作者异化为单纯的维护机体健康的技能载体。因此在制度缺失的环境中无法培养出希波克拉底所说的具备“哲学家”品质的医务工作者。
教师是医学生良好医德养成的引导者，也在医学生医德教育中发挥着关键作用。由于医德教育具有多学科交叉的特征，这就要求教师既要有扎实的人文知识，又要有丰富的医学临床经验。①然而从目前的医学院校从事医德教育的师资来看，大部分从事专业教学的教师要么是具有思想教育学和伦理学等人文社会科学背景但缺乏必要医疗知识与医疗经验；要么是从事临床工作，具备临床经验但是缺乏必要人文知识背景。教师在医德教育过程中由于其学科背景的差异性，使得他们在教学过程中要么片面强调伦理道德规范的传授，而不能将其结合医疗实践过程进行生动阐述；要么仅仅突出临床案例的教学，而不能将其上升到一定的理论高度，并无法将相关的人文知识与人文精神有机的糅合到医德教育中。“医德教育的特点是教育分化、教学分离与综合并存，呈现立体多维的医德教育结构体系”，②因此教师的学科背景在医德教育过程中明显不符合医德教育的特点，制约了医德教育的正常进行与发展。临床教师是医学生高尚医德形成的导向者和示范者，但是在实际的教学过程中，临床教师往往只教授医疗知识与技能，而淡漠了医德的言传身授，而“经济人”的自我趋利性使得很多临床教师没有能为学生确立良好的医德模范，当然也无助于医学生良好医德的形成。
1.2教育客体的困境
在医学院校的教育过程中，医学生是教育的客体。医德教育的过程实际上是一个提高医学生医德意识、培养其医德情感、锻炼其意志、树立医德信念，从而促进医德行为养成的过程。因此，作为一个有思想、有主观意志的个体，在医德教育中，医学生又不同于一般意义的客体，而是具有主体性的客体。这一主体性是与医学生作为个体发展的人所具有的某些特征分不开的。医学生作为青年大学生，其在人际关系的相互作用中已初步形成了一定的人生观与价值观，其道德弹性不如儿童与少年时期。道德观可塑性的减弱，使得医德教育的教育过程很难与医学生的主体性相适应。根据主体性道德教育模式的观点，受教育者作为主体性的个体，在接受学校的道德教育后，道德原则与规范内化于个体形成道德人格的过程，实际上是受教育者根据自身需要自觉主动地判断、选择、理解、整合并最终接受道德教育信息的心理过程。医学生对于很多社会现象具有自我的判断能力，能够以一种独立的眼光和批判精神审视外在环境的变化，他们比较注重自我完善和个性发展，对权威与说教不再轻易附和。③对于教育主体所进行的教育行为以及通过教育行为所传递的外在道德原则与道德规范，医学生会根据自我需要进行有选择性的消化、吸收与内化。而这一道德人格的形成过程会根据教育客体在社会、经济等外在环境的变化时的道德观变化而得到不断的调整。由于市场经济的发展和社会的转型，医学生要形成良好的医德就必须抵御公共事业的市场化趋向以及市场的功利化趋向，而对于尚不具备完善人生观与价值观的医学生，其良好医德形成必然面临较大的风险与压力。
1.3教育过程的困境
医德教育过程是连接医德教育的主体与客体的桥梁，它由医德教育内容、医德教育方式、医德教育手段等组成。首先，现有的医德教育内容是以传统的医德教育体系为基础的，传统医德教育是随着祖国医学和医德的发展，“经过中国古典传统医德教育、中国新民主主义传统医德教育和现阶段传统医德教育并吸收西方医德教育长处而形成的有中国特色的医德教育体系。”④这一医德体系虽然在卫生事业发展过程中发挥了重要的作用，但是目前它却并未解决在临床医德建设方面出现的新问题，如其与现代医学模式要求还存在距离，与现代医学技术发展不相适应等，医德教育者还是以治疗病患疾病过程中的伦理为主要的教学重点，在教学中仅强调精湛的医术与高尚的医德相结合，却并未拓展到生命以及预防、卫生管理层次等等。其次，传统的医德教育方式在一定历史阶段对医学生的医德观念的形成起到了重要作用，但随着社会政治、经济、文化及大学生认知方式的迅速变化，这一情况也发生了改变，学校德育很难真正地打动学生的心灵，不少学生普遍存在着主观道德上的知行脱节，言行不一。⑤医德教育方式并未随教育对象的道德形成特点做相应的设计，就无法使医德教育贯穿于医学生的教育过程始终，而这也是造成知行分离的主要原因。
2对医学生医德教育创新的思考
2.1教育主体创新
教育管理者在教育系统中的地位以及其在医德教育过程中的作用，要求其能够在对医学生进行医德教育的过程中，自觉重视医德教育，有针对性的将医德教育渗透在日常的教学管理与学生管理过程。针对医德教育制度化不足的情况，教育管理者应该进行相关制度建设，如设立医学生医德档案、设立教育效果评估体系、设立医德教育激励机制等等。在完成必要的制度建设以后，应该将医德教育贯穿于教育活动的始终，根据学生品德形成的规律，在课程设置上进行科学的论证，建立以医技教育与医德教育双中心，“两课”教育与医德教育双模块的医学教育模式。医德教育必须贯穿于整个医学技能培养的过程之中，从新生入学到医学生走上工作岗位，都必须强调医学生在具备医疗技能等“硬素质”的同时，具备高尚医德这一“软素质”，因此必须加强医德教育在整个医学生教育计划中的比重。另外“两课”课程重点在于强化医学生世界观与人生观，科学的世界观与人生观构建了医学生医德的基座，在此基础上包含有医学伦理学、生命伦理学、医学心理学、护理心理学、医学美学、医学语言艺术等内容的医德教育模块，将着重于培养医学生毕业后在临床实际工作中的职业道德修养。⑥因而双模块将思想道德教育与特定的职业道德教育进行了有机的耦合，以推动学生综合素质的提高。
教师作为医德教育的主要参与者，应该在医德教育遭遇困境时，以创新精神来推动医德教育的发展。具体而言，具备人文社科知识的教师，应该有意识的学习一些医疗卫生知识，并且应该参与到临床教学的观摩活动中，以使其教学成更加生动。而具备丰富临床经验的教师在进行医德教育时，在传授医疗技能，结合医疗质量和误诊病历进行医德教育之外，也应当补充自己的人文精神，提高自己的理论水平，以一定的理论深度来加强医德教育的权威性。另外由于医德教育具有阶段性的特点，医德教育的阶段性使理论课教师与临床课教师都有责任在医学专业课教学的过程中有目的的加强医德教育。教师素质的提高能够帮助医学生完成自我医德的体系建构，而教师素质的提高又往往不仅反映在教师的知识结构上，同时也反映在教师的言传身教过程中。
2.2教育客体创新
为改善医德教育的效果，有必要从教育客体方面进行创新，而创新点主要就在于教育客体主体性的正确发挥。医德的形成有一定的自身规律性，其主要的道德形成轨迹应该包括有道德发展判断、道德情感培养与道德行为养成等部分。美国当代著名道德教育理论家科尔伯格强调道德是通过个体与其所在社会环境的相互作用不断发展的。这一说法使得教育者能够明确医学生的道德发展过程可以借助其主体性，通过自我的智慧努力探索，不断提高。由于教育客体拥有医德形成过程中的主体性，因此教育者可以鼓励医学生接受理性的自我指导与自我选择。通过医学生的理智和思维参与过程帮助其自身做出判断和决策，从而提高自我道德水准。道德情感培养是医学生形成良好医德的重要途径，而情感培养可以在教育客体的主动性发挥过程中完成。社会道德传统有助于情操的发展，医学生在吸收道德传统的基础上可以对道德传统的某个方面进行增益与改造。医学生作为医德教育的客体，其参与自我医德的建构过程也是其实践医学人文精神的过程。在这一过程中，医学生必然会经历种种亲社会行为，这些亲社会行为会培养医学生的道德情感，使其在发挥主观能动性的同时，学会换位思考，以依情体验，培养与提升医德水平。美籍心理学家班杜拉的现代学习理论认为人的学习活动是人的认知、行为和环境三者交互作用的过程。在医学生医德学习活动中，三者的交互作用发挥着重要的影响力。医学生的医德养成必然经历一个社会化过程，这种社会化一方面表现为医德形成的来源包括有社会形成的道德意识与道德观念，另外一方面表现为医学实践过程中的行为体现医德意识与医德观念。⑦通过医德的社会化，教育客体可以通过主体性来整合社会道德体系与职业道德实践，从而使个人医德得以成熟与延续。
论文摘要:高等中医药教育要取得长足进步，必须加强时学生的思想教育，使学生树立时中医药发展的信心和正确的中医药科学观;遵从中医药的理论体系，科学设五课程;适应医学发展趋势，走多学科发展之路;改变教育模式，强调创新，草重学术个性，不把中医药理论视为完美无缺的理论体系，善于或勇于抛弃中医药理论中不合理或欠科学的成分，汲取西医药分析研究的方法和技术，在与现代科技结合、与西医药取长补短和相互渗透中求创新。
随着中国正式加入世贸组织，我国的市场将全面开放，我国的经济将真正进入世界经济的大循环。高等中医药教育和其他行业一样，将面对加入wto后政策的调整和变化，需要迎接新的挑战。我国的高等中医教育经过了几十年的风雨，发展到今天，取得了举世瞩目的成绩。进入21世纪，科学技术突飞猛进，经济全球化趋势势不可挡。在这种背景下，高等中医教育如何与时俱进，如何培养适应社会需求的高素质中医人才，中医学科如何进一步发展和创新，是值得深入探讨的问题。
1加强思想教育.树立对中医的信心和正确的中医科学观
目前中医发展的政策导向是强调用现代科学方法研究中医，实际上是要把中医“提高到西医水平”。其实西医是科学，是认识世界的一种方法;中医也是科学，是认识世界的另一种方法:应该看到中医是一种宽泛意义上的科学，是一种模糊论科学，是一种传统科学。传统科学是人类知识发展的早期，是从整体出发来认识世界而构建的“知识系统”，中医学是其典型的代表。从整体出发的世界观、认识论、方法论，集中地体现在濡家的典藉《周易》之中。只有肯定中医是科学的，按照中医的本来面目，评价并确定中医的价值，才能让人们认识到中医是民族和世界宝贵文化遗产，值得发扬光大，才会有更多的人关心中医，投入到中医的复兴事业中来。
如何引导学子树立对中医的牢固信心，是中医教育的根本任务，也是衡量中医教育成败的标准。加强中医院校在校生的思想教育，通过医学伦理课，各种讲座等方式，明确学习目的，使之产生紧迫感和责任感，从而以满腔热情投入到中医的学习和工作中去。学好中医对于大多数学生是有相当难度的，通过医学史、思想道德修养、医学伦理学等课程的学习和其他辅助手段让学生深切体会中医的价值，培养学生坚韧不拔的学习韧劲和敢于迎难而上的精神至关重要。
2遵从中医的理论体系.科学设置课程
几十年来中医教育上的问题，主要是课程设置没有严格遵照中医药学的知识结构体系中医知识结构包括4个层次的内容。第一，以中国春秋一秦汉之际的文、史、哲和其它学科知识为基础而形成的文化观念与思维方式。第二，以《黄帝内经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》及以温病学为代表的经典医著，确立了中医药学的概念、范畴体系，奠定了中医药学辨证论治的原则和范式第三，《伤寒杂病论》、温病学以及出于历代临床医家之手的代表性医著，是中医临床医学的核心第四，以中药治疗为主体，包括针灸、推拿、按摩、导引等等疗法。
课程设置是实施教学的基本要素，课程设置要完整、准确地体现中医药学的知识结构体系，教师才可能依据教材并通过合理的教学方式，培养出合格的高级中医人才。当然，西医的课程不是不要，而是应当安排在中医高等教育的高年级阶段。中医的知识比较抽象，西医的知识比较直观当学生牢牢地把握了中医理论基础的辨证论治体系以后，再学习必要的西医西药知识，才是科学、明智的安排。
3适应医学的发展趋势.走多学科发展之路
高等中医教育要适应医学的发展，取得突破性进展，关键要在中医教育、中医基础理论研究和中医诊治疾病等方面取得创造性的成果。现代科技呈现既高度分化又高度综合的发展趋势，很多新理论的产生和技术创新都是学科交叉碰撞的结果。由此，在注重专业培养的同时，必须加强对其他自然科学和人文社会科学的重视，这已成为国际专业教育改革的新潮流:作为高等中医教育，很有必要开设中国古代哲学、社会关系学、地理生态学、医药管理学、高等数学、高等物理学、有机化学、无机化学等。尤其值得重视的是，数学具有高度抽象性、严密的逻辑性、广泛的应用性及辩证性，它不但对于培养中医专业学生的抽象思维能力及临床应变的敏捷性和准确性有着不可忽视的作用，而且在培养和赋予学生的科研能力上是其它任何科学都不能替代的:作为中医药科学研究基础的高等中医教育，只有走多学科发展之路，才能为中医的继承和发展造就高素质人才。
4改变教育模式.培养高素质的现代化中医人才
高等中医教育一直沿用基础课一临床课一毕业实习三部曲培养模式，但中医人才成长缓慢及毕业生理论与实践脱节、社会适应能力下降已成为目前高等中医教育面临的严峻问题因此转变陈旧的人才培养模式，注重科学的教育方法，提倡开放、创造、科学、民主、多样的教育理念，建立恰当的教学评估标准，建立“课堂实践同步，以学生为中心，实践为重点，提高科研动手能力为目的”的高等中医教育模式，真正培养出高素质的现代化中医专门人才是当务之急:
5强调创新.尊重学术个性.推广多媒体教学.推进中医高等教育
中医学的特征是具有个性的，历史上许多名医就具有各自人格的魅力和独特的视角以及诊疗风格，要培养造就新世纪的名中医，就必须重视对学生学术个性的培养
[关键词]实践；医患沟通能力；医学生
[DOI]1013939/jcnkizgsc201519253
1培养医学生医患沟通能力的重要性
11医患沟通能力是医疗事业发展的必然要求
医疗工作的特殊性决定着沟通能力的培养对即将从事医疗工作的医学生至关重要。医疗工作的对象是有思想、有感情、有着特殊心理状态与需求的特殊群体。医患关系的好坏对于医疗行为能否顺利有效实施至关重要。良好融洽的医患关系可使病人充分配合医生诊疗，达到甚至超出预期效果。相反，不和谐的医患关系会使诊疗过程不能顺利进行而影响诊疗效果，甚至引起医患纠纷。中华医院管理学会的数据显示，全国有7333%的医院出现过病人及其家属辱骂、殴打、威胁医务人员，5963%的医院发生过因病人对治疗结果不满意，纠集多人在医院内围攻医务人员及医院领导的现象，而在已经发生的医疗纠纷中，由于医患交流不够，医患关系不和谐导致的纠纷约占总量的2/3。因此，掌握医患沟通能力对于一名当代医务工作者来说是医疗事业发展的必然要求。
12医患沟通能力是医学教育的最基本要求
在全球化的背景下，医学教育的发展趋势是注重医学人才培养的人性化，这是新型医学模式的重要体现。人性化在医学教育中的体现有多种方式，最重要的就是医患沟通技能的培养。1999年，国际医学教育专门委员会（IIME），在制定的本科医学教育“全球医学教育最基本要求”（GlobalMinimunEssentialRequirementsinMedicalEducation，GMER）中细致描述了培养医学生必须具备的基本素质，将沟通技能列为医学生所必须具备的七项基本素质之一。
研究如何提高医学生医患交流沟通能力的培养，符合当代医疗事业发展的需要，也符合高等医学教育发展的需要。
2在临床实践教育中存在的问题
21教学中以教为主，缺少学生对医患沟通能力的相关培养
现有教育模式下，对于医学生仅仅强调理论知识和专业技能的要求，忽视了学生社会实践能力，特别是与患者沟通交流能力的培养。近些年来，许多医学院校已经开设了医学心理学、医学伦理学、临床医学导论等人文学的课程。这只是局限在理论的学习与掌握。在未来的医疗工作中，医患沟通缺乏技巧策略，与患者交流容易出现紧张、焦虑、自信心不足等心理状态，将严重影响诊疗过程的顺利进行。
22实习中以技能为主，弱化了学生对医患沟通能力的掌握
传统的医学教学模式，学生在最后一年正式进入临床实习的医疗活动。实习中对学生的要求停留在专业技能的熟练与掌握层面上，对于医患沟通交流仍局限在对病史的采集过程中。这种教学现状下，学生缺乏对“疾病”的真正认识，低估心理、情绪、环境等因素在医疗过程中的作用，导致学生关心疾病本身，忽略诊治主体――“人”的现象，严重影响了医学生向一名优秀医生角色的顺利转变，严重制约了高等医学教育的发展。
随着社会的进步，人们对生存质量与生活质量的关注度逐年提升，对医疗服务的需求发生了显著变化，对医院和医务人员的要求越来越高。特别是医疗体制改革后，患者自我保护及维权意识逐渐增强，对知情权、隐私权、自主选择权的要求逐渐增多，社会对医学伦理道德日益重视，以患者为学习训练对象的传统实践教学模式难以为继，这在很大程度上阻碍了医学生步入医疗第一线实践培养教育的发展。
3实践中培养学生医患沟通能力的方法探究
31在教学中强化以人为本的沟通实践观念
社会主义市场经济体制的日益完善，医疗行业竞争日趋激烈，我国医学教育模式必将顺应时代的发展。这就要求在医学教育理论教学中，提高教师以人为本的人文文化培养观念，在传授医学知识的同时，使学生认知“救死扶伤、治病救人、全心全意为人民健康服务”的职业精神和在道德上诚实守信、无私奉献的理想信念，有助于学生从感性和经验的层面来体验生命的价值、患者的痛楚、医疗服务公平和公正的意义。[2]教师在实践教学中，应该以身示范，注重医患沟通技巧策略的传授，培养学生由传统的以“病”为中心转向以“人”为中心的医疗理念。
32教学医院为学生提供良好的环境氛围
医患沟通能力的培养不仅需要增设相关的培训，更应在临床实习的实践教学中逐渐培养。教学医院的文化与风气对医学生医德医风的形成有密切的关系。要培养出德艺双馨的好医生，教学医院就必须努力改善自己的软环境，要树立“以病人为中心”的指导思想，加强服务意识，把患者的需求放在第一位。在这种环境里成长起来的医学生，自然就会有更强的服务意识与沟通意识。
33加重实践教育分量，培养学生医患沟通能力
将案例分析和角色模拟训练的教学模式借鉴到医患沟通的教学实践中来。由教师根据临床实际案例设计准备一些普遍性、代表性的案例，以供学生在课堂上分析学习和讨论总结。学生熟悉这种学习模式后，可以分小组自行采集整理案例，最终讨论总结。这种教学模式不仅能锻炼培养学生的整合理论知识联系实际的能力，更能通过转换医患角色进行思考，进而培养学生医患沟通的能力。同时，在分析学习中，可以进行角色模拟训练，使学生切身体验做患者与做医生的差异，在角色不断转换的模拟训练中感悟医患沟通的重要作用，增强学生提升自我医患沟通能力的意识。
完善临床技能培训中心的建设与功能配套，为顺利平稳进行医疗活动提供最基础的保障。培训中心为全面提高医学生临床思维、临床实际操作、综合诊断治疗等技能提供良好的平台，具有：高度仿真性、病例多样性、实践随意性、可重复性、无风险、过程可控性等优点，从而为医学生构建了综合性临床实践教学平台，是培养合格执业医师的重要保证。[2]既可以使学生掌握操作要领，提高熟练程度，又不会对患者造成任何伤害，同时减少和避免医疗纠纷的发生。在实际的诊疗中，熟练的操作技术不仅能增加患者对医学生的信任度，更能促进医患沟通交流的和睦融洽，使诊疗过程顺利进行。
4结论
医患沟通能力是医疗活动的基础，更是高等医学教育的重要组成部分。新形势对高等医学教育提出了更高、更具体的要求。为了使医学生尽早适应临床工作环境，引导诊疗活动顺利平稳开展，促进相互尊重、理解、信任的新型医患关系的建立，在教育实践中应注重对医学生进行医患沟通能力的培养。为社会培养出医术高超、医德高尚、受患者信任、让患者满意的新形势下的优秀医务工作者。
参考文献：
[论文关键词]医学院校思想政治教育医学职业精神
中共中央《关于进一步加强和改进大学生思想政治教育的意见》指出,加强和改进大学生思想政治教育应“以大学生全面发展为目标,解放思想、实事求是、与时俱进,坚持以人为本,贴近实际、贴近生活、贴近学生,努力提高思想政治教育的针对性、实效性”。医学生作为思想政治与德育教育的主要对象和未来的医学从业人员,医学院校在加强信仰信念教育的同时,要结合行业实际进一步加强医学生医学职业精神培养,努力提高医学生思想政治和医学职业道德水平。
一、医学职业精神的基本内涵及现实意义
职业精神是指具有相应职业特征的道德境界和人生信念,是建立在爱国主义与奉献社会服务人民的崇高政治理想基础之上的,其核心是人格和人性的真善美在职业活动中的体现。而医学职业精神是指在医学领域医务人员应确立的全心全意为患者服务的理想和信仰,即在医疗实践整个过程中、在任何情况下,医务人员要始终坚持的医学职业道德和专业精神。
2005年12月,acp-asm基金、abm基金和欧洲内科学联盟倡议的《新世纪的医师专业精神——医师宣言》指出:“医师专业精神是医学与社会达成承诺的基础。它要求将患者利益置于医师利益之上,要求制定并维护关于能力和正直的标准,还要求就健康问题向社会提供专业意见,医学界和社会必须清楚了解医师专业精神的这些原则和责任。医学与社会达成承诺的本质是公众对医师的信任,这种信任是建立在医师个人以及全行业的正直基础上。”宣言提出了医师必须将患者利益放在首位、患者自主、社会公平的三大基本原则和提高业务能力、提高医疗质量、对患者诚实等十种职业责任。
我国古今医学家十分重视从医人员的医学职业精神,从思想品德和医学技术上对医学职业精神的内涵进行了精辟的概述。中国晋代杨泉在《物理论》中指出:“夫医者,非仁爱之士不可托也,非聪明达理不可任也,非廉洁淳良不可信也。”唐代著名医学家孙思邈在《大医精诚》中说:“凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普求含灵之苦……勿避险希、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳,一心赴救,无作功夫形迹之心,如此可为苍生大医。”宋代医学家林逋在《省心录·论医》中说:“无恒德者,不可以作医”都对从医者提出了很高的医学职业道德培养要求。中国工程院院士、著名的“非典”治疗研究专家钟南山教授是我国医学界具有崇高职业精神的典范,是医务人员必须树立崇高职业精神道德的积极倡导者。他在《简论医德内涵》一文中指出:“医生要有爱心、良心和责任心,要想方设法为病人看好病,想方设法是指对病人负责的态度,看好病是指医生具有解决实际问题的能力,对技术精益求精的追求。”这正是我国新时代医学职业精神的体现。
《医师宣言》及我国医学家从思想道德、社会、伦理、人性和人文关怀等方面都对医学职业精神的基本内涵进行了高度概括,即“医德高尚,医术精湛,服务病人”。医德高尚与医术精湛的有机结合是医学生职业精神的内核,两者不可分割,而服务病人则是终极目标。医德高尚是基础,高尚的道德不能等同或替代精湛的医术,但高尚的道德是精研医术的动力和基础。这与现阶段我国开展的以患者为中心,崇尚医德,对医学技术精益求精,关爱生命,淡泊名利,追求真理,服务社会,爱岗敬业,无私奉献,团结进取,对人民具有高度责任感的思想政治道德教育的目标是一致的,是当代医务人员、医学生马列主义人生观、道德观、价值观和科学观的高度统一。
二、医学生职业精神培养教育要把握规律要求
医学职业精神培养作为医学院校思想政治教育的重要内容之一,要结合医学专业教育和当代大学生的特点,认真研究其规律性,把它建立在理论探索和遵循规律的实践基础之上。
1.医学生职业精神培养要注重医学专业教育与思想政治道德、人文素质教育相结合。医学生职业精神培养是一个系统工程,要贯穿高校思想政治教育、医学专业教育、人文素质教育全过程。医学生职业精神培养要体现在基础课教学、医学专业课教学、实习教学、思想政治理论课教学和日常思想政治道德教育管理之中,专业课教师和人文课教师、学生辅导员、行政管理人员要相互配合,形成全员育人、共同培养医学生职业精神的育人系统。
现阶段高校教育往往存在将思想政治品德教育和专业知识传授分割开来的两种倾向:一是将医学生职业精神教育归结为品德和医德教育,认为只要医德培养抓好了,医学技术自然而然就上去了;二是虚化职业道德教育,认为医学专业技术高就是医德好,就是有高尚的职业精神。这两种片面性认识也存在于医学职业精神培养的教学过程中,表现为两个方面的课程教学缺少关联性,德育教师和专业教师的教学内容缺少互融性。从事思想政治教育教学的教师没有医学行业工作实践经验,在教学中脱离医学行业实际;专业课教师只讲专业理论和技能内容,不讲医学人文知识和思想政治道德,专业课教育与学生的职业精神教育没有衔接,缺乏沟通,没有形成合力。
2.医学生职业精神培养要注重培养医学生自我认知与主动实践能力的相结合。医学生职业精神培养包括认知和实践两个环节。“认知”是对医学职业精神的正确清晰认识,“实践”是对医学职业精神的主动践行。只有通过理论与实践的有机结合,才能实现医学生的职业精神培养。“认知”和“实践”的有机结合,既是医学职业精神培养的基本途径,又是检验职业精神培养实际效果的标准。考查学生通过培养教育是否能主动自觉地践行职业精神,既要看学生在校期间的品行,更是要看学生毕业走向社会成为医务工作者之后的敬业精神、工作态度和对医学事业的贡献,这是职业精神培养的终极目标。把医学生职业精神的培养仅仅理解为理论知识的灌输和传授,停留在课堂授课和理论讲解上,脱离实践,不面向未来、不注重将来的实际表现,就会出现实际效果与预期目标相差很远的后果。因此,紧密结合医学实际,面向未来培养医学生的职业精神,是对自我认知与实践有机结合要求的充分体现。
3.医学生职业精神培养要注重教师引导与学生自我教育相结合。职业精神培养的终极目的是将职业精神内化为医学生的品质,物化为医学生的自觉行为,培育出医学生践行国家、社会和职业要求的自觉精神和人生态度。高校职业精神教育要以教师指导和引导为主。指导和引导要通过课堂理论教学、榜样感召、社会实践活动等多种形式,循循善诱地感化和启发学生,帮助学生树立医学精神的核心价值观念。教师要用自己高尚的人格和渊博的知识告诉学生学什么、怎样学、做什么、怎样做是正确的,让学生能够辨别并自觉实践。教育者要先受教育,身教必须与言教统一起来,教师不仅要讲清医学精神的核心价值观念,而且要用自己的行动实践医学的核心价值观念。具有崇高职业精神和人格魅力的教师,能够感召学生,被学生自觉效仿,对学生的职业精神培养和成才起着巨大的示范带动作用。同时职业精神培养必须把着力点放在医学生的自我教育上,要为医学生营造浓郁的职业精神教育氛围,用医学事业的崇高、用医学先辈和教师的伟大人格、用身边榜样的示范深深打动学生的心灵,激励学生,深化其对医学职业精神的认识。引导学生自觉地投身医学实践,服务社会、服务患者。
三、医学生职业精神培养的模式及途径
医学职业精神的培养教育既离不开传统的教育模式,又必须结合当前我国医学教育和医学行业实际在传统模式上进行创新,要探索实际效果显著的教育途径。课堂理论教学、校园文化、基地建设、社会实践“四位一体”的医学生职业精神培养模式是对医学院校多年来教育实践过程不断探索的总结,是医学生职业精神培养最重要和效果最显著的教育模式。
1.落实以“五个结合”为主要形式的课堂教学。医学职业精神的培育教育是从课堂开始的。医学职业精神的理论和内涵要在课堂教学中讲解,著名医学家的高尚道德境界、医德高尚先进人物的先进事迹和事例要在课堂上传达,因此课堂教学是医学生职业精神培养的起点和基础环节。
提升课堂教学效果最重要的是开展理论联系实际的教学,只有理论与实际紧密相连、有机契合在一起,医学职业精神的概念理论才能被学生接受,课堂教学才能起到打好基础的作用。多年的实践经验表明,要在课堂教学中取得实效,必须在课堂教学中贯彻理论联系实际的“五个结合”,即:医学职业精神教育与医学的优良传统相结合、与当代医学发展的特点相结合、与现实生活中特别是学生身边的优秀医务工作者的先进事迹相结合、与社会热点问题相结合、与学生思想实际相结合。按照“五个结合”的要求,在以培养良好的职业道德、职业精神为目标的教学中,德育课教师必须用大量具体、生动的案例,讲中外医学的道德传统,讲医学史上著名医学家的高尚道德境界,讲医学模式转变与医学道德进步的内在要求,讲循证医学的道德内涵,讲学生身边优秀医务工作者和教师的事迹。要用医学伦理学的观点分析医学行业社会热点问题,解答学生关心和思考的医患关系问题。在以培养正确的思维方式、医学研究方法为目标的医学思维方式教学中,医学专业课教师要传授贯穿在医学发展历史中的科学精神,传授科学思维对医学家成就的指导作用,传授做出突出贡献的中外、古今医学大家严谨的科学态度、扎实苦干锲而不舍的钻研精神。要让学生在教师准确、清晰、生动的讲述中,心悦诚服地接受医学职业精神。
2.大力开展以弘扬医学职业精神为中心的校园文化建设。医学职业精神的本质是医学文明和文化的传承,而医学院校校园文化是医学生职业精神培养的重要外部条件。在校园文化建设中营造浓郁的春雨润物般的医学职业精神氛围陶冶学生的心灵,对医学生的职业精神培养至关重要。医学院校的校园文化建设要以突出弘扬医学职业精神为核心,如果偏离了这个核心,校园文化就会流于“通俗大众化”,没有了医学职业精神所独具的特色精彩和灵气。
校园文化建设从形式上分校园校貌次生环境和人文文化环境两个方面。校园校貌次生环境建设要从校区规划建设开始考虑,结合医学行业既要传承祖国医学历史的悠久古老、技艺精湛,又要展现从医人员持重、端庄、亲和、阳光、敬业、求实创新、与时俱进的精神风貌。要对教室、实验室、图书馆、报告厅、宿舍、纪念碑园及校园亭院绿化等进行医学氛围的规划建设思考,如建立医学广场、医学家塑像群、医学家事迹长廊、医学家名言画像碑林大道等,让学生走进校园就能感受到一种切身的医学气息氛围和深厚的医学文化积淀。人文文化环境建设要在校园文化活动内容与形式上充分体现医学职业精神特征。要充分发挥利用橱窗、网络大力宣传或编写医学家事迹教材宣传为医学事业做出突出贡献的古代医学家,如扁鹊、华佗、李时珍、张仲景等,以及现代医学家的事迹与职业精神,宣传他们在中国医学史上医德高尚、妙手回春、治病救人的故事,让他们的崇高职业精神永远在校园中流传,教育在校学生,激励全体学生。此外,每年要有计划地组织学生举行“崇尚医德,献身医学”主题教育活动,如主题班会、知识竞赛、以医学道德为主题的辩论会、医学技能比赛、学术活动、先进人物事迹报告会等。通过此类校园文化活动,让学生在思想上树立崇尚科学,崇尚医学,追求真理的精神,营造争做先进的学习氛围。
对于公立医院而言，营利性质决定了医院必须要参与到市场竞争中。我们建立人事管理制度，就是要从基础环节上促进公立医院的资源建设。人事管理可以有效实现医院经营活动中的人力资源保障。在人事管理中，要以医院的经营为出发点，以人事管理的优良提高医院的服务水平，从而在经营中，以优质的服务取胜。医疗服务要求具有学术性和技术性。在人事管理中，把患者的利益放在首位，是人事管理中的核心价值。人事管理与医院的经营相结合就要在医院的制度和具体操作中，注重人的素质对医疗事件的作用。医护人员的日常行为要以医院经营为具体要求，但是，也不能把经营活动作为唯一目标，要保证医疗服务与医院发展的共同进步。
2.做好人才的选拔与培养
公立医院人事管理工作中，对医疗人才的选拔与培养是一项重点工作。医疗机构的医护人员素质是决定医疗水平的关键。医院要成为人力资源选拔与培养的基地。在人才利用和培养上，要保持公平、公正、公开的原则，从文化层次方面、身体素质方面、道德修养方面积极推进人才的选拔和任用。建立培养步骤和培养计划。公立医院要持续进行人才的开发和利用，以开发人才为中心工作。医疗人才是医院价值的体现，优秀的医护人员可以为医院的发展提供良好的智力支持。
3.建立专业的人事管理机构
【关键词】人才培养
近年来,我国医疗卫生事业已有了深刻的变化与长足的发展,这给医院人才培养提出了新的课题。为此,就新形势下医院如何进行人才培养,如何培养与之相适应的新型人才,是一个非常关键的环节。
1医院面临的形势与医院人才培养目标的定位
(1)新时期医院面临的形势:一方面就是医疗卫生工作服务观念的强化。医疗机构改革要“以病人为中心”,医院的办院宗旨仍然要体现救死扶伤,实行人道主义,全心全意为人民服务。这些实质内涵体现新时期医院的工作具有更强的服务性。另一方面就是医院经营步入不完全的市场的轨道。随着我国社会主义市场经济体制的建立与逐步完善,医院发展的外环境已发生了深刻变化,作为独立经营实体的医院,已不能再由政府统包,主动适应社会主义市场经济体制,成为医院发展的客观要求与必由之路。医院要生存与发展就必须重视开发医疗市场,注重管理,走质量效益之路,走规范经营,健康有序的发展之路。
(2)医院人才素质与定位:新时期医院人才的素质:品德、服务、技术、经营和管理素质。新形势下医院人才培养的目标应定位在:培养具有创新能力和社会主义思想品德的、有服务意识与服务技能的,掌握医学知识的技术人才与经营管理人才。
2新时期医院人才培养的思路
(1)人才效益性的认识:医院人才培养首先深刻认识投资与效益的关系。不难理解,医院人才的知识转化可给医院带来显著的经济收益与社会效益,但值得注意的是这些效益的产生具有间接性与长期性的特点,加上医院管理者任期制影响,一些医院往往对人才培养存在短期效益的思想与行为,采取医院人才的“拿来主义”(主要靠引进人才),“实用主义”(缺什么人才才引进或培养什么人才,什么时候缺,什么时候引进或培养)。人才培养缺乏规划性、目标与延续性。这必然影响了医院人才培养工作的正常开展与医院远期目标的实现。所以医院人才培养应有规划性与目标性,建立完善的人才培养管理制度,并长期开展工作。
(2)实行点与面相结合的人才培养:点的培养,即指重点人才的培养,做法一般是从中、高级职称的中青年人员选择重点人才苗子,其后定目标,给任务,加压力,重投资,强化品德与学术的造就。培养目标是专业学科带头人,培养目的是使其较好掌握新技术,跟上现代医学发展的步伐,使医院保持某方面的先进性。
面是培养医院人才的基础,也是最重要的方面,其理由是:其一,医院人才结构是一种由高、中、初档次医学人才互补形成的合理、稳定的能级结构,只有各级人才的合理存在,功能互补,才能发挥医院人才的最佳效果。其二,由于现代医学专业分工的精细化与病人的疾病、心理、社会因素的复杂化,使得医院人才群体性特征更显重要,医疗工作的完成有赖医院各部门之间的协调合作与有序配合。所以只有搞好面上的人才培养才能使医院功能得到正常发挥,才能提高医院总体服务水平与医疗技术水平。
(3)服务技术型人才的培养:医疗卫生工作突出的服务性要求人才培养中必须改变重技术轻服务的传统观念与做法,培养与相适应的具有专业技术素质与服务素质的服务技术型人才。服务技术型人才的培养必须注重两个“三基”的训练,第一是“技术三基”的训练,即通过医学专业基础、基本知识、基本技能的训练,提高专业技术素质。第二是“品德三基”的培养,这可概括为:①道德基础培养。培养其良好的公民道德意识与职业道德意识;培养其事业心与奉献精神;培养其集体亲合意识,个体互补意识,勤奋钻研精神。②法制基础教育。当前医疗卫生、法规正在逐步建立与完善,通过法制教育,尽快提高医务人员法律观念与意识,使之能自觉地依法行医,规范医疗行为已成当务之急。③心理、社会基础知识教育。通过医学与社会人文知识的教育,使之懂得病人心理因素的作用,掌握与病人沟通的技巧,提高服务社会、服务病人的意识与水平。
(4)注重临床型医学人才的培养:医院人才培养应面向病人,面向临床,培养大批能解决临床实际的临床医学人才。由于临床医学是一门实践性很强的,其人才的成长周期较长,只有在临床第一线,与病人直接沟通,严密观察疾病的发生、全过程,并坚持在诊疗工作中长期实践,不断积累,才能培养出合格的或优秀的临床型医学人才。人才培养的重要性,具体可从以下几点来着手:①要想充分认识临床型人才培养的重要性,强调临床能力培养与科研能力培养并重,建立严格的规范的临床培养制度,以有利于临床型医学人才的培养。②改革人事有关制度,建立与临床人才培养相适应的新的人事体制。③设想建立临床医学人才培养的双轨道模式,即实行临床专业医师规范化临床培养与临床研究生培养同时并存的两种制度。临床研究生培养以临床科研为主要方向,临床专业医师规范化培养以临床技能与水平为主要方向,临床专业医师规范化培养并与学位制相结合。
