关键词：急诊诊疗流程，急诊护理，管理质量，效果观察
急诊是指发病急、症状较重来医院紧急就诊的患者，，也可为非正常班需要来医院挂急诊号就诊的普通患者。正常班为白天八小时正常工作时间，非上班时间是指白天八小时以外的时间及节假日。规范急诊服务过程，确保对突发事件批量伤员和重症患者进行紧急转送，确保对急诊患者准确快速分诊救治，提高抢救成功率，提供优质快捷的急诊服务[1]。
1.资料与方法
1.1基础资料
本次研究选取我院2012年12月至2014年12月入院治疗的患者为研究对象。按照入院时间是否在2014年分为对照组与观察组，对照组有80人，观察组有120人，两组患者的详细资料见表1。经检验，两组患者在基础资料上的差别不显著（P>0.05），不具有统计学意义，因此，两组患者治疗过程中发生纠纷事件的多少与患者及其家属满意度具有可比性。
1.2医患协议
进行实验研究前，需要与患者及其家属进行积极的沟通，将实验治疗的有关意义和流程详实地告诉患者及其家属，让患者在自愿的情况下进行选择，与患者签订同意书。
1.3方法
由于2014年之前，我院尚未对急救中心的护理人员进行急诊诊疗流程的培训，因此，2012年12月至2013年12月的80患者并没有接受明确的急诊诊疗流程的科学化护理，而2014年之后的120名患者则受到了科学的急诊诊疗流程的护理。对两组患者护理过程中发生纠纷时间的多少及患者及其家属满意度进行调查统计，可以说明急诊诊疗流程的应用对急诊护理管理质量的提高有明显的效用。对护士进行急诊诊疗流程的具体情况为：
1.3.1培训内容
①院内急救技能的培训：包括专科急救仪器及专科操作的培训；科内常见急重症抢救程序；抢救病人时的医护配合；院内危重患者的安全转运；突发事件的应急预案演练。②？院前急救技能的培训：包括准确接听出诊电话；保持出诊箱、插管箱及救护车的物品和药品的完好并熟练使用；现场处理危重患者医护1对1的抢救配合；院前危重患者安全转运。③？急救理论知识的培训：包括抢救车内的急救药品的剂量、作用及用途；各种应急预案、其它与急救相关的知识培训[2]。
1.3.2培训方法
首先，评选科内培训员及护理小组长：由护士投票评选出来的有高度责任心，业务能力较强的护士担任，专门负责科内护理人员业务技术的培训，并定期参加护理部的培训及考核。具体的步骤有：
1.3.2.1急诊前准备工作的培训
保证出诊箱、气管插管箱及救护车的物品及药品的齐全是院前急救成功的前提，护士长对出诊箱、气管插管箱及救护车上的氧气瓶实行封条管理，并实行小组负责制，小组长负责组员的培训并共同完成物品的管理，保证物品齐全无过期，并记录在册，护士长不定期抽查物品的完好率、护士对救护车上的仪器掌握的程度。现场危重患者抢救时医护1对1的情况下，对护士的要求更高，根据医生的反馈及翻阅出诊单对存在的不足进行抓重点地培训，例如抢救心跳呼吸骤停的患者需要注意的是，应以立即进行基本生命支持、适当的气道管理为主，而非先使用药物。通过培训使护士懂得如何与医生进行沟通配合以形成程序化、规范化、科学化流程，提高抢救的成功率[3]。对需长时间转运的患者特别是山区道路转运危重病人时更要做好转运前、转运中对策的培训，使患者安全转运，减少医疗纠纷。
1.3.2.2急救知识的培训
科室每月组织业务学习2次和护理查房1次；由护士长或高年资护士进行讲课，内容要求与工作密切相关，平时容易犯错及需要注意的问题，常见急病知识和相关保健知识。所学内容要求利用业余时间认真复习，并作为次月的晨会提问内容。这样可加深记忆。对常见急危重病人的抢救程序贴于抢救室，护士随时可学，并定期集中护士进行培训学习。对抢救车内的急救药品的剂量、作用及用途要求熟练掌握。小组长督促本组护士学习，护士长利用晨会提问的形式来提高护士的记忆。积极参加护理部举办的急救知识学习班，为做好专科护理打下良好的基础。
1.3.2.3院内急救
总结近年的抢救病例、常用急救仪器、专科操作和医生的建议，制定各级各类护士急救技术操作培训表，要求掌握的急救技术操作首先集中由培训员示范讲解要点、难点，分组由护理小组长负责指导完成练习，对一些不规范、不合格操作及时指出并讲解。
对心电监护仪、心电图机、洗胃机、呼吸机、除颤机、电动吸引器每年举行2次以小组为单位的急救技能比赛。由小组长负责小组成员的培训，并设立奖励。这样大大提高了护士的积极性，同时又鼓励和培养了护士间的团队协作精神。
新护士包括见习期护士实行一对一的带教：由年资高的护士跟班带教，？进行有意识、有针对性、理论联系实际式的讲解，让新护士带着问题看书、看示教。
1.4统计学方法
用SPSS17.0软件对试验中记录的数据进行统计学处理，采用t检验处理计量资料，计数资料使用χ2检验，以P<0.05作为具有显著性统计学差异。
2.结果
对两组患者治疗过程中发生纠纷时间的多少和患者及其家属满意度进行调查，具体情况比较为表2。
3.讨论
传统错误观念认为：急诊无专业，无方向，无特色，分诊是其主要工作。其实，急诊医学是一个蓬勃发展的朝阳领域，是研究外伤和突发医学问题的发生发展规律的学科。
急诊医学作为一门新兴的综合性医学学科，尤其独特的临床特点：涉及面广，疾病谱杂，患者发病急骤、变化迅速、处置时间短、病情复杂，具有社会性、时间性、随机性、复杂性和条件性的特点，是一门跨专业的边缘学科，无论理论知识，还是临床实践，都存在纵横交叉的内部关系[4]。
综上所述，护理人员参加医疗急救培训给医院急诊护理带来一些改善：降低人才医疗风险几率，加强对患者及身心健康的监控，警示、引导患者保护健康的自觉性和主动性，有效地利用各种有限的资源来达到最大的急诊治疗效果。加强了了护理人员的凝聚力，提升了医院的急诊护理管理质量。因此，值得在临床中推广急诊诊疗流程。
参考文献：
[1]杨昕.急诊诊疗流程在急诊护理管理中的应用[J].中国地方病防治杂志，2014，S2：311-312.
[2]董建兰，居伟.探讨全面流程管理在急诊护理管理中的实施与效果[J].吉林医学，2014，26：5928-5929.
关键词：医护同组;模拟演练;急诊管理
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)06-0545-02
急诊科是急、危、重患者的抢救中心，在临床抢救中，不仅需要医务人员过硬的抢救技能，迅速准确的判断,而且需要医护之间默契配合与协调，医患之间的良好沟通和医疗文书的及时规范的书写[1]。避免由于工作的不协调，考虑不周，医患沟通欠缺和医疗文书书写不规范而影响病人的救治和医患矛盾。医护人员的急救意识和团结协作是危机重症病人能否得到及时救治的前提，在分秒必争的抢救现场，医生、护士作为抢救团队不可缺少的参与者，其救治配合是否到位，与抢救的效果密切相关。在构建和谐社会的氛围下,作为窗口科室,提高护理服务质量,构建和谐医患关系,实现病人满意服务,是急诊科全体护理人员的目标,也是一种挑战。作为护理管理者,掌握护理理念,更新管理知识,把护理文化知识应用到管理中,有效引导护理人员,充分理解流程再造,接受流程管理,将以人为本的护理文化建设应用于流程管理中,显示出更深层次的文化底蕴，是我们开展医护同组情景模拟演练最终的目的。我科将医护同组情景模拟演练的急救培训模式应用于急诊管理中，取得了较好的效果，报道如下。
1一般资料
培训对象:参培的急诊科护士共20人年龄20岁~42岁,其中男护士2人;工作1年~2年10人,3年~6年6人,6年以上4人;护士12人,护师5人,主管护师2人,副主任护师1人;大专学历(包括大专在读)15人,本科5人。参与培训的医生15人,均工作2年以上,硕士以上学历,住院医师5人,主治医师9人,副主任医师1人,年龄25岁~50岁。
2方法
2.1培训前动员:科主任、护士长组织召开动员会，分析急危重症的现状及团队救治水平，对医护人员进行培训前动员，让全科人员意识到急危重症患者“重、急、不可预测”而科室团队合作救治能力有待提高，年轻的医生、护士多，缺乏临床救治经验，通过培训前动员，增强对医护合作抢救的认识，激发学习培训的兴趣。并对培训的案例预先进行理论知识及抢救流程的复习，为培训做好准备。
2.2组建急救培训小组:选择具有丰富的临床经验、熟练抢救技术且具有较好的讲授辅导能力的临床骨干成员组成急救培训小组，该小组由3名医生和4名护士组成，分别为一线住院医生、二线主治医生（担任急救培训小组组长）、三线主任医生各1名，护士长1名，高级责任护士1名，责任护士2名。组长选择培训案例，制定具体的培训内容和步骤，确定培训目标，包括角色分配，案例病情的发展，制作清晰的抢救操作流程，确定培训场地等，并由科主任及急救小组的成员共同审核补充完善，最后确定团队合作的急救培训模式。
2.3制订培训计划:培训计划紧密结合临床,针对急诊抢救病人病情分为3个模式,。设定模拟场景,小抢救由1名医生对1名护士来完成。内容包括:心电血压血氧监护,吸氧,建立一组静脉通路,急查心电图、血糖、血生化等,强调医护之间的紧密配合;中抢救由1名医生和两名护士来完成,内容在一对一的基础上增加了无创呼吸、建立两条静脉通路、急查动脉血气、电除颤等急救技术,增加了医护之间、护护之间的配合;大抢救则是至少在两名医生和3名护士基础上来完成,内容涵盖了急诊所有常见的急救技术,包括心肺复苏术、气管插管术、呼吸机辅助呼吸、深静脉置管等急救技术的配合,强调医护之间、护护之间要有组织、有分工、有协作共同完成。院前有一名医生一个护士两个支持中心工人，内容包含早期呼救、早期复苏、早期急救技术：解救、止血、包扎、固定、搬运和途中监护。输液观察室重点是过敏性休克的抢救流程。
2.4培训方式:如参与大抢救中3名护士分别进行角色分工:护士A负责呼吸道的管理,包括气管插管配合、呼吸机使用、生命体征监测;护士B负责循环系统建立,包括静脉通路的建立、给药、血标本采集;护士C负责外援巡视,包括药物抽取、记录、对外联系。护士A在完成呼吸机的使用后,立即配合医生进行其他工作,包括深静脉置管、导尿等。院前情景模拟如下：(1)火灾现场：一人头顶部左侧大出血；一人左小腿小面积轻度烧伤；一人心跳呼吸停止急需心肺复苏。(2)某地发生地震：一人腹部右侧外伤肠管溢出；一人颈椎骨折；一人心跳呼吸停止急需心肺复苏。(3)某地发生刑事案件：一人左前臂中段骨折；一人腹部左侧被匕首扎伤，未拔出匕首；一人心跳呼吸停止急需心肺复苏。(4)某道路发生交通事故：一人右前臂大出血；一人左小腿发生肢体离断伤；一人心跳呼吸停止急需心肺复苏等。输液留查室情景模拟某病人输青霉素时诉心慌胸闷，出冷汗。所有流程按照职责严格分工,各小组在2个月时间内场景模拟和实际抢救中反复进行演练,不断归纳总结,改进完善。
3评价方法
3.1一对一、一对二急救技术的配合考核由小组中新护士来完成,护士长、小教员担任考官;二对三急救技术配合由急诊科主任、护士长担任考官,分别对各小组急救技术、医护之间及护护之间配合进行考核,最终评选优胜选手和最佳小组。对急诊科20名护士、15名医生急救技术培训前后进行问卷调查。
3.2检查急诊转诊单，危重病人护理记录单，院前急救病例和气管插管，深静脉穿刺等知情同意书的完善程度和规范程度。
3.3患者满意度调查:调查表包括院前配合、入院接待、主动服务、技术水平4方面21项选择题,每项分满意、比较满意、不满意3种选择。
3.4护患纠纷发生数与去年同期比较:按照《2010年心肺复苏指南概要》，《院前急救教程》和我院留查室工作标准和制度考核参训护士培训前、后急救理论知识和医护配合能力,抢救呼吸心跳骤停患者时心肺复苏、气管插管连接呼吸机、电除颤、快速建立静脉通道及应用急救药物等的操作技术及护理服务。
4结果
见表1、表2。
5讨论
5.1医护同组进行情景模拟演练促使新护士更快成长,培养了团结协作精神[2]急救护士应急、急救处理的综合能力包括敏锐的观察能力、当机立断的思维能力、及时有效的急救技术操作能力等[3]。新护士在急诊抢救过程中往往因胆怯心理,不敢上前或在抢救中束手无策不知如何应对。医护同组进行情景模拟演练将新护士编入小组,共同训练,新护士不仅很快熟悉了抢救流程,知道自己在抢救过程中所担任的角色,并熟练应用,消除了胆怯心理,能很快在抢救过程中发挥自己的作用,同时也逐步培养了自己的团体意识。
5.2通过情景模拟强化护患沟通培训,使得护士衣着整洁、仪表端庄、举止沉着、化装得体,面带自然而真诚的微笑,使患者消除陌生感,增加了对护士的信任感、安全感,也展示出护士群体素质和美感,塑造护士美好的职业形象[4];护士以乐观自信的态度、可亲可敬的形象、温柔体贴的举止、耐心细致的解答来面对患者和家属,可消除误解,建立信任;护士运用良好的沟通技巧,帮助患者满足需要。培训后患者满意度由89%上升至98%。情景模拟演练亦有利于发挥护理人员的工作积极性、主动性和创造性。根据人本原理要求,管理工作的重点应放在激发职工的积极性和创造性上,努力为职工自我实现需求的满足创造各种机会,将其作为组织得以发展的关键。我们通过情景模拟演练,发挥她们的积极性、主动性及创造性,让护理人员参与管理和决策,激发护士的职业荣誉感,通过锻炼,其语言表达、服务水平及管理能力都得到了综合提升。
5.3院前情景模拟演练营造的紧张气氛，逼真的现场环境，一部分年轻护士面临现场，情绪紧张，往往感到手足无措，不能很快克服恐惧心理，从而考核中出现包扎部位错误和忘记关闭电源排除险情等错误，反映出较薄弱的环节在今后的演练中不断强化。最终情景模拟演练进一步树立了急救的整体性，强调医护的配合、医护和工人的配合，从表1中院前急救配合的意识有培训前的93%上升至99%，可见在现场急救过程中，医护之间的有效沟通和配合在时间所限，材料缺乏的情况下使急救技术更熟练，并且使以人为本的医学理念和“人”的整体性，在急救过程中能形成、保持和迁移[5]。
5.4医护同组情景模拟演练过程中由最高职称者指挥、发指令；保持现场安静、慬慎言语，以免造成场面嘈杂混乱或患者误听引起不必要的纠纷；尽早通知其他相关科室，让其他科室有准备的时间；抢救现场注意与患者沟通，让患者了解正在发生的事情。对家属也要及时告知，让家属知情同意，并签署同意书；注意人员定位清楚，指挥者发出的指令要清晰并且具体到人名；规范执行口头医嘱并及时记录，记录者还应及时向医生汇报生命体征、出入量，以利于分析、判断患者病情，及时调整输入液体量及补液种类；下一级医生如遇到棘手情况，要尽快求助于上一级医生，以获得有力的帮助；调动所有能调动的人员参加抢救.通过模拟演练：现场安静有序，医护人员熟知抢救流程，各级医护人员及时到位且分工明确，指挥者指令清晰，基本处置完成迅速无漏项，与患者及家属沟通有效，医护人员风险意识强，各种医疗记录单规范和知情同意书完善。医、护、患同组的分组护理模式后护理质量得到提高[6]。使护理不良事件发生率由培训前的8%降至0.7%和护理服务质量合格率由培训前95%升至98%。
总之，在急诊工作管理中采取医护同组进行情景模拟演练能有效地激活了医护人员的团队精神,避免和减少了各种纠纷和事故的发生;护理服务质量合格率、患者满意度显著提升，对年轻护士的培养发挥了良好的带教作用,使急诊护理质量得到持续性提高。
参考文献
[1]高爱萍.运用仿真模拟急救演习提高护士急救能力[J].护理学杂志,2006,21（15）：46-47
[2]杨冬梅.医护同组急救技术配合训练模式应用于急诊专科护士培训的探讨[J].护理研究，2010，9（24）：21-22
[3]马建红.浅谈提高年轻护士的急救素质[J].中国实用医药,2009,15(4):249-250
[4]丁香，倪栋梅.情景模拟演练在护患沟通培训中的应用[J].临床护理杂志,2010,4(2):74-75
为提高新护士的综合素质，使其尽快适应急诊护理工作，增长和巩固急诊护理人员核心才能及整体技术实力。
2、培训目标
巩固专业思想，抓好三基与实践的结合，了解各种工作职责与程序，了解专科护理理论与技能，熟练掌握基础护理操作技术。
3、培训内容
规章制度的学习
基础理论培训
基础操作培训
各班职责跟班
基础及重病护理
护理文件书写
急诊八大件的培训
4、培训时间
岗前集中培训：培训一周
临床后续培养：强化培训3个月
5、培训计划
【月安排】
第一个月：熟悉科室环境及规章制度，掌握各班次的工作程序、文件书写、基础及危重护理、专科护理常规及操作技能，提高穿刺技能。
目标：全面熟悉科室工作环境和各岗位职责，掌握急诊科的工作性质及工作程序。
计划：
1、学习护士条例、医疗事故处理条例与医疗安全、医院各项规章制度、护理核心制度。
2、开展思想教育，进行礼仪、礼貌用语的培训。
3、介绍急诊科环境、布局、结构、人员。
4、介绍急诊科日常工作内容及工作程序。
5、急诊科主要仪器设备及操作规程。
6、急诊科各项规章制度和各班职责。
7、急诊科常见的危重病人的护理工作程序、内容、目标。
8、学习交接班规范。
9、急诊科常见抢救药物、仪器的放置、使用与管理。
10、跟班学习各班次工作流程。
实施：
1、相关法律法规、院纪院规及礼仪培训由护理部集中学习培训。
2、由科室骨干负责带领巡视各个区域，边看边讲解。
3、对照实际工作，学习科室各项制度。
4、由抢救班、治疗班、输液班各带教老师负责具体实施。
第二个月：掌握急诊八大件，提高急救技能。
目标：
1、危重病人基础护理，晨间护理工作程序
2、危重病人的病情观察与记录方法
3、掌握各种抢救设备的使用
4、熟悉急救车内药品、物品放置的位置，各种抢救药品的作用
计划：
1、病情观察重点
2、基础及重病护理
3、护理记录单的书写
4、讲解急救车及各种抢救设备的使用
5、讲解常用药的作用、用法、用量及不良反应
实施：
1、临床带教老师一对一带教病情观察要点、危重病人的护理及护理记录单的书写。
2、各班次带教老师随机讲授，加强记忆。
3、科室安排讲解急救车及急诊八大件的使用。
第三个月：基础理论及专科知识的培训与操作技能培训阶段。
目标：
1、巩固基础理论，掌握急诊科护理常规；
2、熟练规范基础操作程序，如：铺床、无菌操作技术、消毒隔离技术、肌注、皮试、输液等。
3、掌握专科基本操作技能，如cpr、吸痰、吸氧、雾化、更换胸腔闭式引流瓶、各种标本的留取方法等。
4、掌握急诊八大件的使用和维护方法。
计划：
1、讲授常见病多发病的临床表现、治疗及护理措施。
2、培训基础及专科操作技能。
3、结合实际工作交流护理心得，提高沟通能力。
实施：
1、由教学组长安排每周讲课，做好记录。
2、各班次带教老师随机讲授，加强记忆。
3、护士长晨会提问，巩固知识。
4、由带教老师示范各种专科基本操作技术、老师演示为主，边做边讲，然后培训者反复练习，带教老师负责指导。
5、各班次带教老师在实际工作中负责监督指导。
【考核】
采用单向考核、多项考核与综合考核相结合，笔试与实践操作考核相结合的方法，一方面考核新护士的业务能力，一方面了解带教效果。考核成绩与奖金分配及转正挂钩。
1、单项考核
护士长协助带教老师，单独对培训者进行某一项指定的理论操作考核、如心电监护、呼吸机消毒保养、各种仪器操作规程、急救车上的抢救药物及常见疾病的抢救程序等。
2、多项考核
临床培训阶段考核的主要形式。考核培训者某一常见病人的护理知识掌握程度、工作方式、方法与效果，了解培训者急诊科护理工作程序和方法熟练程度。
摘要目的：探讨案例分析法结合情景模拟法在急诊新护士培训中的应用效果。方法：选择2012年及2013年在我院急诊室工作的新护士37名，将2012年工作的18名新护士设为对照组，实施传统培训模式；2013年工作的19名新护士设为试验组，在传统培训模式的基础上将案例分析法和情景模拟法融入其中。培训结束比较两组新护士的急救理论知识、急救技术、急救仪器操作水平、急救应急能力、评判性思维能力。结果：试验组在急救理论知识、急救技术、急救仪器操作水平、急救应急能力及各项评判性思维能力与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：实施案例分析法结合情景模拟法更有利于提高新护士的急救技术水平、急救应急能力及评判性思维能力，能使其更快适应急诊室快节奏的工作，确保抢救工作的有序进行，提高抢救的时效性及救护成功率。
关键词案例分析；情景模拟；急诊新护士；培训doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.043
Effectofcaseanalysismethodcombiningtheapplicationofscenariosimulationmethodintheemergencydepartmentnursestraining
SONGXing-hua，WANGShi-ying,XINGLi-yan
(ShanghaiChangzhengHospital，Shanghai200003)
AbstractObjective:Todiscusstheeffectofcaseanalysismethodcombinedwithscenariosimulationmethodintheapplicationofemergencynewnursetraining.
Methods：Chose2012and2013year37newnursesinourhospitalemergencyroom,18newnursesof2012yearworkingwiththecontrolgroupreceivedthetraditionaltrainingmode,whilethe19newnurseworkingin2013astheexperimentalgroup,onthebasisoftraditionaltrainingmodelcombiningcaseanalysisscenariosimulationmethodwasblendedinamongthem.Thenewnurse′stheoryoffirstaidknowledge,firstaidskill,firstaidinstrumentoperationlevel,emergencycontingencyabilityandcriticalthinkingskillsoftwogroupswerecomparedaftertraining.
Results：Experimentalgroupinthefirstaidknowledge,firstaid,firstaidequipmentoperationlevel,emergencyabilityandcriticalthinkingabilitycomparedwithcontrolgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).
Conclusion：Implementationofcaseanalysismethodcombinedwithsituationalsimulationmethodismoreadvantageoustoimprovethelevelofnewnursesfirstaidtechniques,emergencycontingencyabilityandcriticalthinkingability,canmakeitsfastertoadapttothefastpaceofwork,emergencyroomtoensurethattherescueworkorderly,improvetheefficiencyoftherescueandambulancesuccessrate.
KeywordsCaseanalysis;Scenariosimulation;Emergencynewnurses;Training
急诊作为医院急救的窗口，接诊的大多是病情紧急、危重、病情变化快、需要立即进行救治的患者，因而急诊护理具有突发性、多变性、复杂性等特点，这对于急诊科的护士提出了更高的要求。而今，急诊护理队伍日趋年轻化，尤其是新护士比例的逐年上升，给急诊护理管理者带来无形压力，如何对这批新生力量进行培训，使其尽快胜任急诊护理工作，以保证急诊正常运转，对于急诊护理管理者来说更是个严峻的考验。新护士是指临床实习结束参加护理工作不满1年的护士，其特点是临床经验不足，专业知识、急救技能及应急能力水平不高。案例分析法是指运用临床病例，训练护士在真实的情境中全方位、多角度地思维，引导其在原有知识的基础上进行假设、质疑、推理、反思讨论，探究客观事实，挖掘护士潜在的智慧和能力，进而提高其分析问题和解决问题能力的一种方法［1］。情景模拟法是指创设教学内容所需要的接近实际工作或生活的场景，由护士在这种场景中分别担任不同角色，教师在一旁进行指导、分析，并做最后总结的一种虚拟实践性培训方法［2］。本次研究对新护士的培训做了进一步改革，即将案例分析法结合情景模拟法应用于新护士培训中，取得了较好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2012年及2013年入急诊科工作的新护士37名，均为女性。将2012年入科的18名新护士作为对照组，年龄19～23岁，平均（19.1±2.9）岁；2013年入科的19名新护士作为试验组，年龄19～22岁，平均（18.5±2.6）岁。纳入标准：在我院实习的新护士，未出现缺勤的新护士，学历为大专的新护士。排除标准：非我院实习的外聘新护士，学历为中专、本科的新护士。两组新护士在年龄、性别、教育背景等方面比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组采用传统培训模式，根据急诊科的专科特点，由科室护士长与总带教共同制定新护士的带教计划，内容包括理论知识、技能培训、跟班带教及考核，理论知识由资深教员负责授课，主要围绕护理安全及急诊常见疾病的抢救预案、突发事件的应急处理等授课。技能培训包括急诊常见急救仪器的使用（如呼吸机、除颤仪、胸外按摩机、洗胃机、吸引器等）及急救技能的培训（如心肺复苏、气管插管抢救配合、深静脉置管配合等）。跟班带教：将新护士分为4组，每4~5人1组，轮流到预检、抢救、暂观及临输4个岗位进行临床实践，由各岗组长负责带教。临床实践结束后，由护士长与总带教共同对新护士进行终期考核。
1.2.2试验组在传统培训的基础上增设案例分析法和情景模拟法进行培训。选择急诊临床具有代表性的案例10个，由科室护士长、总带教及各岗组长负责整理归纳，并在案例中设计一些突发事件，再由主讲者采用多媒体教学形式组织新护士参加案例学习，并要求主讲者运用苏格拉底询问法［3］对新护士进行培训，明确主讲者是指导学习的、促进者的角色，组织新护士对案例进行分析并分组讨论，引导新护士深入思考，启发她们对案例进行评判分析、大胆质疑并提出相关问题，制定相关干预措施，最后由主讲者进行点评，肯定正确观点，剖析错误原因，归纳总结案例分析的思路，以及解决问题的方法和过程。每学习完一个案例分析，则根据该案例设置模拟场景，将急救理论知识、急救技能和专科技能穿插其中，如急救仪器的使用、心肺复苏、气管插管抢救配合、深静脉置管配合及静脉留置套管针等，让新护士担任情景模拟的角色扮演。每次培训结束后由新护士自评与互评，总带教点评，护士长归纳总结，最后，再由护士长与总带教共同对新护士进行终期考核。
1.3观察指标（1）急救理论知识考核，满分100分。（2）急救仪器操作考核，包括除颤仪、呼吸机、胸外按摩机、洗胃机、吸引器的操作，各项满分100分。（3）急救技能考核，包括心肺复苏、气管插管抢救配合、深静脉置管抢救配合，各项满分100分。（4）急救应急能力评分，满分100分。（5）评判性思维能力测评。采用彭美慈等修订的评判性思维能力测量表中文版（criticalthinkingdispositioninventorychineseversion,CTDI-CV）进行问卷测评。该量表主要测试评判性思维倾向的7个维度，包括认知成熟度、求知欲、寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维自信心，每个维度10个条目，共70个条目。其判断及评分标准：正性条目“非常赞同”计6分，“赞同”计5分，“基本赞同”计4分，“基本不赞同”计3分，“不赞同”计2分，“非常不赞同”计1分；负性条目反向计分。CTDI-CV总分为70~420分，其中<280分表示评判性思维能力较弱，280~349分表示有正性评判性思维能力，≥350分表示具有很强评判性思维能力。各维度总分为10~60分，30~39分表示特质在中等水平，40~49分表示为正性的特质表现，≥50分表示为强的特质表现［4］。CTDI-CV的内容效度系数为0.90，各维度效度系数分别为0.54~0.77。
1.4统计学处理所有资料均采用spss15.0统计软件包进行数据分析，计量资料比较采用t检验或t′检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组新护士急救理论知识及急救仪器操作考核成绩的比较（表1）
2.2两组新护士各项评判性思维能力测评比较（表2）
2.3两组新护士的急救技能及急救应急能力的比较（表3）
注：1）为t′值，2）为t值
3讨论
3.1提高了新护士的急救理论水平及急救仪器的操作能力将急救理论知识与急救仪器的操作融入到案例分析中对新护士进行培训，并以情景模拟的形式加以展现与巩固，使新护士耳目一新，更乐于接受，培养了新护士浓厚的学习兴趣，且在这种培训中，主讲者对各知识点层层深入的提问和引导，使新护士明确了自身知识的薄弱点和努力的方向，同时，通过这种培训使新护士理论联系实践落到实处，两者相辅相成，在巩固急救理论、技能水平的基础上进一步提升了急救的实用性，使新护士不再是机械地练习急救仪器的操作，还要根据患者
病情变化应用理论知识来作出判断，配合医师选择正确的急救仪器，然后再调试相应参数并正确运用急救仪器的各功能。表1显示，试验组护士的急救理论知识及各种仪器操作考核成绩均高于对照组（P＜0.05）。
3.2提高了新护士评判性思维能力评判性思维是一种抽象的、概念性强的思维技巧［1］，它不只是一种理论，还是临床决策和解决问题的思维基础，也是护理职业能力的重要组成部分。新护士由于临床实践经验尚浅，在工作中往往忙于完成医嘱的操作项目，对病情的观察与分析能力缺乏，当遇到患者病情变化时往往紧张、不知所措，很容易出现护理缺陷和差错，甚至引起医疗纠纷［5］。而本次研究显示，在新护士培训中，将临床护理案例运用苏格拉底询问法与新护士共同探讨分析，不仅培养了新护士独立思考问题的能力，还使其思维更为缜密，提高了新护士的评判性逻辑思维能力，更有利于将课本上的理论知识转化、整合而应用于临床实践中。另外，将案例以情景模拟的形式再现，而新护士担任其中角色，更有利于培养新护士综合分析问题的能力，提高其认知度与求知欲。表2显示，试验组护士各项评判性思维能力测评成绩均优于对照组（P＜0.05）。
3.3强化了新护士的急救意识，提高了急救技术水平及急救应急能力急救技术的操作性很强，护士对急救技术的熟练程度及应用灵活度可直接影响抢救的成功率。在传统培训中，往往局限于单项急救技术的培训，只注重单项操作，而忽视了临床工作中的融会贯通，往往培训效果不佳，护士不易掌握。本研究将案例分析法结合情景模拟法应用于新护士培训中，给新护士提供了一种真实的临床氛围，促使她们带着问题主动学习，提高了对临床实践的领悟力，而且护理案例情景模拟可以短时间提高她们对急救技术的掌握，并使她们在紧急情况下忙而不乱，沉着应对。表3显示，试验组的急救技能及急救应急能力明显优于对照组（P<0.05）。通过这种培训，可缩短她们对临床应急事件的适应期，提高她们急救技术操作能力，并对她们临床应急能力的培养非常有效。
综上所述，将案例分析法结合情景模拟法应用于新护士培训中，不仅可提高新护士的急救综合能力，还可培养她们的评判性思维能力，提高她们综合分析问题、解决问题的能力，值得推广。
参考文献
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【关键词】N2级护士；急诊科轮转；培训
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.35.087文献标识码B文章编号1674-6805（2016）35-0161-02
护士培训是护理人力资源管理的重要组成部分[1]，而分层级培训是护理工作自身发展规律的客观需要，目前笔者所在医院护士分层级培训尚处于探索阶段，为改进并完善培训方案，以提高护士岗位胜任力及病区护理质量，结合笔者所在医院护理工作的实际情况，2015年1月笔者做了一份以基于岗位胜任力为基础的护士层级培训需求的调查分析。调查结果显示N2级护士（毕业4～6年的护士）应参加急诊科的轮转培训，以提高急救技术和应急能力，护理部也规定护士晋升护师之前必须完成3个月急诊科轮训，2015年4-12月参与轮训的护士有34名，笔者对这批护士进行了研讨，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
笔者所在医院共分四个院区，2015年4-12月，全院在各院区急诊科轮训的N2护士共34名，年龄22～26岁，平均（24.68±2.41）岁；护龄3～5年；学历：中专7名，占20.6%；大专23名，占67.6%；本科4名，占11.8%；其中妇产科4名，儿科3名，大内科15名，大外科12名。
1.2方法
1.2.1制定培计划为了有计划、有步骤地安排护士轮转培训，保证轮转学习的质量，护理部要求各院区急诊室根据接收和带教能力，制定接收计划，并填写《急诊科轮转护士接收计划表》，各临床科室根据科室人员安排及护士需求制定科室轮转计划，并填写《科室护士急诊科轮转计划表》。这两种表格分季度上报至护理部，上报时间为每季度倒数第2周，护理部根据科室计划安排轮转，并于每季度最后1周公布下一季度轮转及接收计划。四个院区每期可接收护士共12～15名，时间为3个月。培训前统一进行考核，内容为急救知识如用急救药物的使用剂量、作用、不良反应及各项急救技术操作如吸痰、心肺复苏等。
1.2.2确定培训内容由护理部统一制订《急诊科轮转护士培训手册》，明确每个阶段的培训及考核内容，轮训者每人一册。理论培训内容包括急诊科布局，常用仪器如多功能监护仪、除颤仪、洗胃机、心电图机、呼吸机等的使用及维护，心肺复苏术，各项规章制度，急诊护理工作流程及岗位职责，急危重症患者的抢救及护理观察，护理病历书写，交接班与转运流程等。
1.2.3带教老师资质认定带教老师的综合素质直接影响护士培训质量，要求在急诊工作满5年以上，具备本科以上学历、护师以上职称，并取得急救技能培训资质的护士[2]。每一批培训结束后，轮训护士要填写对带教老师的评价表，提出意见及建议，科室召开研讨会，年终对带教老师进行综合评价，不合格者取消带教资格。
1.2.4实施系统化培训
1.2.4.1阶段培训第一阶段：第1周进行岗前培训，由护士长或总带教老师讲解急诊科工作环境、急救仪器、药品、物品的放置与使用，要求轮训护士熟悉各项制度与岗位职责，以及急诊危重患者、留观患者护理表格的书写及要求，交接班方法以及如何与120、ICU、手术室及病房交接等内容。第6天进行考试，合格者第2周入科工作。第二阶段：第2周起至第2个月末，实施一对一跟班带教，带教老师随班讲解，整个学习期间采取导师制。轮训护士跟随带教老师共同参与急危重症患者的抢救，在老师指导下完成急危重症患者的病情观察、护理，正确书写护理病历，掌握急救仪器的使用。带教老师要采取边工作，边讲解，边提问的方法带教，并根据轮训护士的个人情况，结合带教计划，因人施教。第三阶段：第3个月开始至轮训结束实行双班制带教，轮训护士与带教老师值相同的班次，但要独立完成急诊危重患者的抢救配合及护理，并独立书写护理病历。要求带教老师做好监督及指导工作，轮训护士遇到的问题应及时请教带教老师，以确保患者的护理安全。
1.2.4.2多形式培训除了临床带教，整个轮训期间轮训护士要随科室完成每周三的理论培训，完成每个月的操作培训。临床带教要与集中讲座、观摩操作录像、护理查房、角色扮演、情景模拟训练等多种形式有机的结合。有研究表明，最受认可的护士培训方式居前3位的分别是示范练习、实地参观和角色扮演，发放资料自学最不受认可[3]。
1.2.5定期考核与讲评阶段性考核由带教老师每两周组织1次，了解各阶段学习的重点是否掌握，并听取轮训护士的收获和意见，以便不断改进培训内容及方法，达到最终的培训目标[4]。最后1周完成出科理论考试和操作考试，考核成绩均记入《急诊科轮转护士培训手册》。
1.2.6效果评价评价指标：分理论知识、临床操作技能、护理观察能力、应急能力、护理病历书写5项。培训结束前1周进行理论知识、技术操作、急诊案例情景模拟考核。理论考核由总带教老师及护士长建立题库，随机抽取题目进行考核，理论成绩评价标准：≥80分为合格。技术操作考核参照护理部《护理技术操作考核评分标准》对6项急救操作进行考核，抽签方式决定考试项目，共2项，操作成绩评价标准：≥85分为合格。护理观察能力和应急能力从案例情景模拟考核中给予评分，选取急诊科常见危急重症病例，轮训护士随机抽取1个案例，模拟案例现场还原，包括医生、急救设备、患者自身情况，甚至还有患者家属，由护士现场处置，考核护士急救意识、病情观察和应急能力。病历书写抽取独立护理患者时书写的最后一份护理病历作为考核的依据。同时以无记名方式调查轮训护士对急诊科培训内容的选择、培训阶段安排的合理性、培训的具体形式及效果的满意程度；培训结束后2个月，对受训护士所在科室的护士长及科主任进行问卷调查，了解培训效果。
1.3统计学处理
应用SPSS11.0软件进行数据处理。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
2结果
轮训护士对培训方法、形式、内容及效果满意度为94.1%（32/34）；轮训护士所在科室的护士长及科主任对培训效果的满意度为92.6%（63/68）。轮训护士培训后急救意识、急救知识及技能显著提高，与培训前比较差异统计学意义（P
3讨论
3.1培训可以提高护士急救理论知识和技术操作水平
急救护理学的实践性很强，急救护士的临床工作水平很大程度上需通过解决实际问题的能力来体现[5]。轮训护士通过理论与实践相结合的培训，奠定了急救基础知识，锻炼和培养了急救意识，规范了急救技能操作，病情观察能力也得到提升，分析、解决问题的能力增强，也适应当今循证护理的需要[6]。表1结果显示，通过轮训，护士临床工作各项能力均有所提高。
3.2提高各临床科室的病情观察和应急抢救能力
轮训护士返回科室后能学以致用，在面对各种危急情况时，不再手忙脚乱，而是沉着冷静、有条不紊。对患者的观察也更加仔细，能够发现问题，并能为治疗提供合理化建议，逐渐成长为各科室骨干力量。随着轮训人员数量的增加，科室整体对危急重症患者病情观察能力和抢救应急能力也会得到提高。
3.3护士轮训可以减轻急诊科的工作压力
急诊科急危重患者多，工作量大，是全院最忙的科室，轮训护士的加入，补充了急诊科护理人力资源，她们在轮训前基本都在内外妇儿大科轮训过，有一定基础护理知识及经验，她们在学习的同时，在一定程度上分担了急诊科由于人力不足造成的工作压力，工作起来得心应手，从而提高急诊科室的护理质量。
3.4N2级护士晋升护师前轮转急诊科培训的必要性
近年来，由于医院的迅速的扩建，各个科室的护理队伍日趋年轻化，而急诊、危重患者却逐年增多，这就要求护士有更高的急救技术、应急和病情观察能力。但参加培训的护士，培训前作为N1级o士（工作1～3年）定科前要参加内外妇儿大科为期3年的轮训，临床上主要在上级护士的指导下完成一些基础护理，急救意识和抢救经验缺乏。定科后作为初级责任护士，多为是从开始独立分管轻症患者到熟练应用专业知识执行整体护理的阶段，必须具有应急抢救的能力，及时处理临床护理工作中的紧急、突发事件。急诊科急危重患者多，抢救的机会多，有利于护士快速掌握急救技能[7]，让她们参与急诊科轮训是有必要的。医院早在几年前就有护士参加急诊轮训制度，但因医院的扩建，受到了各种因素的影响与限制，轮训制度没得到很好的执行。为了提高其培训的依从性，护理部将职称聘任与培训相结合，聘任护师岗位之前必须轮转急诊室3个月并取得合格证书，使制度更好的落实。
N2级护士急诊科轮转培训是各科室提高护理质量，尤其是急救护理质量的需要，但由于理论轮训时间短，实际操作机会也不多，难以巩固实践操作技能。所以，护理人员在临床工作中还需不断更新和积累知识，积极参加相关的学术交流活动，努力提高护理工作的质量，提高急救护理工作的整体水平[8]。
参考文献
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2009年医院急诊科工作计划
2009年是我院‘二甲’评审后重要的一年，也是我院急诊科适应市场经济持续发展十分关键的一年。来源:免费这一年我们将全面落实科学发展观，以急诊发展作为第一要务，凝聚人心，以新思路、新观念、新举措增强急诊工作的生机与活力，加强急诊管理，提高医疗服务质量，巩固并壮大急诊队伍，使急诊医疗体系更加规范化，加快我院急诊发展。现计划如下：
一、指导思想
在上级主管部门的正确领导下，以党的十六大精神为指导，以做好新型农村合作医疗及城市居民医保工作为目标，以维护健康，关爱生命，全心全意为人民服务为科室宗旨，为把我科建设成为民众信赖、医院放心、医德高尚、医术高超的科室迈出坚实的步伐。
二、主要措施
1．医疗质量
要在巩固前两年急诊管理年活动成果的基础上，结合等级医院复审整改工作，围绕质量、安全、服务、价格”，狠抓内涵建设。要进一步加强急诊急救专业队伍的设置，进行急诊医学知识的学习，了解急诊急救在当前社会的重要性，稳进急诊急救队伍。完善急诊、入院、手术绿色通道”使急诊服务及时、安全、便捷、有效。完善24小时急诊服务目录、急诊工作流程、管理文件资料、对各支持系统服务的规范。协调临床各科对急诊工作的配合。对大批量病员有分类管理的程序。立足使急诊留观病人于24小时内诊断明确、病情稳定后安全入院。加强上级医师急救指导，加强三级会诊，加强与其他专科的协作配合，使急诊危重患者的抢救成功率提高到98%以上。2．质量管理。
很抓三基三严”，加强病史询问及规范查体、大病历规范书写、抗生素合理使用等专项培训力度。认真执行首诊负责制、交接班制度、危重病人抢救制度、各级各类人员职责、依据病情优先获得诊疗程序。加强运行病历的考评，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容，完善定期检查、考评、反馈、总结的质控制度，坚持一周一小查，一月一大查，对环节管理、凝难病历讨论、三级医师查房对病情变化的处理意见要重点监控，促进基础质量持续改进和提高。
3．设备管理
要强化对急诊设备的定期维护、监测并专人管理，及时发现问题排除故障，使抢救设备的完好率达到100%。加强训练规范使用，使医护人员能够熟练掌握，正确使用，确保安全运行，以满足患者急救需求。严格院内感染。加强心肺复苏技能的训练，使心肺复苏技能达到高级水平。
4．服务态度
要抓优质服务工作。坚持以病人为中心，深入开展创建优质服务示范岗”活动，规范服务行为，创新服务内容，注重服务技巧，落实医患沟通、知情告知制度，及时妥善处理各类纠纷，定期进行分析、总结，强化安全措施，防范医疗事故发生。延伸服务范围，保证服务质量，全面提高医疗服务水平，提高患者满意率，构建和谐医患关系
5．培训计划
要制定各级各类人员培训考核计划，加大在岗培训力度，有计划的开展中医药继续教育项目。加大对各级医师培训效果的考核。采取多种形式，分层次、有重点地对全体职工进行职业素质、业务素质、管理素质的培训，强化全员职业责任意识。2008年在院部的支持下希望能派出医生护士去上级医院进修心血管内科，神经内科，ICU或CCU等相关专业，这样才能更好地开展业务。同时，树立一批医、德双馨的先进典型，促进人才的全面发展。
6．中医特色建设
要贯彻以中医为体，西医为用”的方针，突出优势目标，加强中医特色建设。制定中医、中西医结合人员中医药理论、技术培训计划，加大中医基础知识培训和继续教育工作。按照二甲中医院急诊科建设要求，要有本科常见病、特色病种的诊疗规范与特色技术的操作规程，使本科规范性文件不少三种。提高中医药在急症救治中的使用率，急诊专业医护人员熟练掌握中西医急救知识和技能，提高急危重症的中医药使用率，使中医药参与率在30%以上。
7．推进医疗保险改革
要搞好医疗保险改革顺利推进，使新型农村合作医疗的各个环节更加明细化。同时针对特殊群体进行有针对性的宣传，提高服务质量和水平，努力开创人民群众得实惠、医疗事业得发展的双赢局面。
8．重点研究课题
今年要着重学习和研究多器官功能障碍综合征、复苏及心血管急救急诊、感染及合理应用抗生素、无创和有创性正压通气治疗、严重创伤与休克、急性呼吸窘迫综合症、弥漫性血管内凝血等课题的研究，使我院急诊科急救水平更上一个台阶。
9．院前急救
