关键词：以问题为基础的健康教育；艾滋病；自我护理能力；生活质量；常规健康教育
艾滋病是感染艾滋病病毒（HIV）引起的一种危害性极大的传染病[1]。该病具有传染性、慢性进展性等特点，发病以青壮年较多，80%患者发病年龄在18～45岁[2]。针对艾滋病患者，临床多采取抗病毒等方法进行综合治疗，可有效控制病情进展。临床研究表明，良好的健康教育措施，可提高患者对于艾滋病的认知水平，促进其配合临床治疗，改善生活质量[3]。以问题为基础的健康教育是以问题为基础和直面问题为中心的一种健康教育模式，可以帮助护理人员更好地开展临床健康教育工作。本研究抽取我院艾滋病患者70例为研究对象，分析常规健康教育和以问题为基础的健康教育两种健康教育模式对其生活质量的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2014年2月至2016年2月我院接收并诊治的艾滋病患者70例为研究对象。采用随机数字法将患者分为参照组和观察组，每组35例。参照组患者中，男20例，女15例；年龄27~64岁，平均年龄（40.24±10.35）岁；病程6~14年，平均病程（10.04±3.28）年。观察组患者中，男18例，女17例；年龄25~66岁，平均年龄（40.31±10.21）岁；病程5~16年，平均病程（10.11±3.17）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会批准；所有患者均对本次研究知情并签字确认。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：①符合中华医学会感染病学分会艾滋病学组制定了《艾滋病诊疗指南（2011版）》中关于艾滋病的临床诊断标准[4]；②伴随持续发热、虚弱、盗汗，全身淋巴结肿大等症状和体征者；③经血常规检查、生化检查、病毒及特异性抗原和抗体检测、各种致病性感染的病原体检查、HIV抗体检测、耐药检测、X线检查等临床相关检查方法明确病情者；④HIV阳性；⑤择期进行外科手术治疗者。排除标准：①有精神类疾病患者；②认知功能障碍，配合度差者。
1.3方法
参照组患者采用常规健康教育护理。观察组患者采用以问题为基础的健康教育护理，具体如下。①成立以问题为基础的健康教育小组。选拔拥有临床护理经验5年以上的优秀护理人员成立以问题为基础的健康教育小组，连续调查、定期随访艾滋病患者，根据患者的具体病情、一般资料，制定以问题为基础的健康教育措施，并定期评价临床效果。②提出健康教育问题。小组成员向患者讲解以问题为基础的健康教育对于病情控制的积极作用，取得患者的配合。通过向患者发放调查问卷，收集患者对艾滋病存在的认知问题，重点统计患者的认知误区、盲区知识点，并且对问题进行归纳、总结和分类。③对健康教育内容进行确定。小组成员根据患者的问题，采用通俗易懂的语言建立以问题为基础的问题库，主要涉及艾滋病临床症状、发病机制、病因、检查诊断方法、治疗措施、并发症、传播途径及自我护理措施等。将以问题为基础的问题库知识点打印出来，免费发放给患者。④设立以问题为基础的教育模式课堂。小组教学老师设立以问题为基础的教育模式课堂，组织患者集中开展关于艾滋病以问题为基础的问题库的健康教育讲解工作，并对艾滋病临床诊疗和护理常见的疑难问题进行解答，指导患者基本的护理技巧，促进患者掌握艾滋病相关的临床医学知识。⑤开展健康教育咨询工作、执行预防、关怀同步的防控措施。与本市三甲医院联合定期开展健康教育咨询、问诊工作，针对患者的具体病情，落实双向转诊工作，定期邀请知名专家免费为艾滋病患者进行诊疗，提供免费的咨询服务，宣传国家“四免一关怀”政策，对患者表示人性化的关心，不歧视患者，告知艾滋病患者平时如何疏导不良情绪，帮助其树立积极乐观的生活态度，指导艾滋病患者用药治疗方法，并强调按时按量服药对于病情控制的积极意义，提高患者对于自身身体健康的重视，提高配合治疗依从性。另外，给予患者生活方式、饮食选择、睡眠管理、有效运动等方面的建议和指导，给予行为干预，使艾滋病患者学会自身管理，全面提升患者的自我护理能力和生活质量。
1.4观察指标及评价标准
（1）比较两组患者护理前、后的自我护理能力测量表（exerciseofself-carea-gency,ESCA）评分。ESCA量表包括自我概念（8个条目）、自护责任感（6个条目）、自我护理技能（12个条目）、健康知识水平（17个条目）共4个评价项目，43个条目，采用0～4分5级评分法进行评分，其中4分为非常像我；3分为有一些像我；2分为不确定；1分为有一些不像我；0分为非常不像我。总分172分，评分越高，代表患者的自我护理能力越强。（2）比较两组患者护理前、后遵医Frankl依从量表评分。Frankl依从量表评分标准：1分表示拒绝、痛苦；2分表示不合作、不情愿；3分表示使用、冷淡；4分表示主动合作享受。评分越高，代表患者的依从性越好。（3）比较两组患者护理前、后的的健康调查简表（theMOSitemshortfromhealthsurvey,SF-36）评分。SF-36量表由用美国波士顿健康研究所研制，共包括总体健康、生理功能、生理职能、躯体疼痛、生命活力、社会功能、情感职能、心理健康8个项目，共36个问题，每个项目评分0~100分，评分越高，代表患者的生活质量水平越好。
1.5统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件分析数据，ESCA评分、Frankl依从量表评分、SF-36评分相关计量资料以x軃±s形式表示，两组间比较采用Student'st-test分析（t值检验），多组间比较采用单因素方差（one-wayANOVAfollowedbyDunnett'stest）分析；计数资料用n/%表示，用χ2检验；以P0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者护理前、后ESCA评分比较
护理前，两组患者的ESCA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组患者的ESCA评分均较护理前明显升高，且观察组明显高于参照组（P0.05）。见表1。
2.2两组患者护理前、后Frankl依从量表评分比较
护理前，两组患者Frankl依从量表评分比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组患者Frankl依从量表评分均明显高于护理前，且观察组明显高于参照组（P0.05）。见表2。
2.3两组患者护理前、后SF-36评分比较
护理前，两组患者各项SF-36评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组患者各项SF-36评分均较护理前明显升高，且观察组明显高于参照组（P0.05）。见表3。
【关键词】医学微生物学病案讨论自主学习
【基金项目】长沙医学院校级教改课题（长医教〔2014〕9号）。
【中图分类号】R37【文献标识码】A【文章编号】2095-3089（2016）10-0228-02
医学微生物学是医学教育中的一门基础课程，是基础医学和临床医学之间的桥梁课程。通过该课程学习，学生了解临床常见病原微生物的生物学性状、致病特点，为临床预防、治疗奠定基础。但是，许多学生不能理解其重要性，轻视基础课程，学习怠慢，学习效果不理想。
病案讨论教学法是以临床病案为基础，教师根据病案提出问题，学生围绕病案去寻找解决问题的方法，通过讨论交流学习[1]。学生在模拟临床诊断的情景中开展学习。
一、病案讨论教学的准备
1.病案的设计
首先是病案的选择。结合教学大纲，明确教学目标，选择可以进行病案教学的相关内容。病案要真实典型，具有代表性、启发性和可讨论性[2]。病案要体现某一疾病的特性，与某种病原体密切相关，同时，也要体现某类疾病的共性。例如，针对“肺炎链球菌”引入“大叶性肺炎”的病例，可与引起“间质性肺炎”的“肺炎支原体”、“肺炎衣原体”鉴别；通过“流脑”病例，可将“脑膜炎奈瑟菌”与引起“乙脑”的“乙型脑炎病毒”区别，等等。病案书写要规范，包括：主诉、现病史、个人史、实验室检查、影像学检查等资料。
然后是病案讨论的问题设计。围绕病案设计若干个讨论问题，问题的设计要以体现医学微生物学及相关知识为主，适当联系其它学科，尽量不要超出学生已具备的知识范围。如“副溶血性弧菌引起食物中毒”的病例，先从副溶血性弧菌的形态学、生理特性、培养特性、致病特点等几个方面展开设问，接着要学生联系其它引起食物中毒的病原体，比较这些病原体在致病方面的区别，最后总结提问：如何预防、治疗食源性致病性微生物的感染？问题要符合教学大纲和考试大纲的要求，使学生通过对问题的解答，既掌握了副溶血性弧菌的生物学特性和致病性，也对其它引起食物中毒的病原体温故知新和融会贯通。
2.讨论前的准备
老师提前给学生发放病案素材及讨论问题。4～5名学生组成一组，选出一名小组长，以小组为单位进行讨论前准备。小组成员分析病案，利用教材、网络、电子文献、图书馆等资源寻找问题的解答方案；随着对病原体的越多了解，也会发现许多问题；最后，对收集的资料进行整理、总结，自制PPT。
二、病案教学的讨论过程
每个小组的发言人先阐述本小组的问题解答和观点，要求表达清晰明确。接着，其他小组学生对该组表述进行提问，或者是对自己的疑问进行提问，该组成员对这些提问进行解答。然后，进行下一组的发言阐述，依次轮到最后一组。最后，老师总结发言，尤其针对学生未能解决的问题。在讨论过程中，老师还应把握讨论方向，讨论内容偏离轨道，要及时扭转方向，讨论内容出现错误，要及时纠正错误。讨论结束后，老师根据学生表现和讨论结果给出客观评价。
三、病案讨论教学法的意义
在基础医学课程中引入临床病案能够激发学生学习积极性。课堂上，老师对理论知识的单纯讲授，如果知识点零乱分散，学生被动接受，往往觉得单调而枯燥。临床病案的引入满足学生对临床的好奇心，认识到基础课程与专业课的关联性和重要性，从思想上重视基础课，学习上产生动力；各抒己见的讨论环境打破传统课堂的“宁静”，没有老师的“口若悬河”，增加学生课堂的参与度。轻松、活跃的课堂氛围中每位学生都是讨论主体，如果学生从态度上认真对待学习，亦会增加学习积极性。
讨论式教学有助于提高学生分析问题、解决问题的能力。问题的设定是布置的最初任务，学生完成任务必须要对问题进行认真解析，利用多种资源、查阅相关资料，把抽象的理论知识与具体的临床病例相结合，由一种疾病向其他相似疾病发散思考。这样，既解决了问题，又能发现新的问题；既锻炼了能力，又拓宽了知识。
病案讨论教学有利于学生由被动学习向主动学习转变。一次病案讨论教学从准备到结束，学生都是执行的主体，老师起引导和指导作用。学生意识到自己的主体地位后开始自觉主动学习，例如，善于利用各种学习资源，在各种资料中寻找重要的知识，小组成员之间的互相学习、探索沟通、讨论争辩。主动学习可以使学生体会到探索的乐趣，体会到成就感，逐渐养成独立思考的习惯，培养临床思维的方式，离实现培养目标又近了一步。
四、小结
在医学微生物学教学中引入病案讨论教学方法，能够激发学生学习积极性和学习兴趣，有助于理解理论知识，提高学生分析问题、解决问题的能力，有助于学生养成自主学习的良好习惯。
参考文献：
[1]李妮，邵明明等.兴趣教学法在临床微生物学检验教学中的应用[J].检验医学与临床，2015，12（15）：2290-2291.
[2]莫林.病案讨论教学法在病理学教学中的应用[J].高等教育，2015，1（17）：43.
先将病例展示给学生，并提出问题，通过病例介绍后逐步进入新的教学内容，并在授课过程中一步步解决提出的问题。如讲授滋养层细胞疾病时，我们可举出以下病例：患者女性，25岁，农民。一年前有停经流产史，清宫术后月经恢复正常。近来出现阴道不规则流血，并有烂肉样碎组织排出，伴有咳嗽、胸痛等症状。先让学生自由的根据患者的病史和临床表现进行分析判断，而后再进行点评。通过这一典型病例分析，更容易让学生明白滋养层细胞疾病的临床表现与病理的内在联系，同时可以将葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌进行横向对比，更利于加深印象。
课中讨论法
教师在讲授教学内容的过程中，为启发学生思考和活跃课堂气氛，加深对理论知识理解，依据课堂氛围随时穿插相关病例分析，鼓励学生踊跃发言，通过生动实在的病例讲解使学生掌握相关的教学内容。
病例直观展示法
把与病例相关的标本模型、照片以及挂图、幻灯等同时与病例一起展示给学生。这种方法直观、形象，更便于理解和记忆。如在原发性肝癌的授课时，将典型病例连同病理切片的照片、大体标本的照片一起展示给学生，直观、形象、生动的病例首先提起学生的兴趣，使知识从抽象到具体，便于学习和记忆并有助于将疾病作为一个整体联系起来，再此基础上再深入讲解病理变化，学生就更容易深刻理解所谓肿瘤细胞核大、核深染以及病理性核分裂像等肿瘤细胞的特征及肿瘤细胞组织排列紊乱的问题。
病例比较鉴别法
在几个系统的内容讲授完毕后，选取一个或几个典型而复杂的病例介绍给学生，让学生从这些病例的发病机制、临床表现、临床病理联系等作对比，有利于学生在复习的同时建立联系性思维，提高学生综合分析问题的能力。
病例课后作业法
下课后以病例作业的方式布置给学生，让学生自由分析，写出该病例的诊断和诊断依据、鉴别诊断等，充分发挥学生的主观能动性，一方面有利于学生复习，加深印象；另一方面使学生能理论联系实际，加强实践能力。
病例考核评价法
以问答题的方式在考试中让学生进行病例分析，从而评价学生是否达到教学要求的方法。此方法可充分考核了学生的综合判断问题能力，全面衡量学生对知识掌握的广度和深度。
病例教学法的优势
1有助于培养学生学习兴趣，激发学习热情
纯理论的课程抽象且枯燥无味，如只是单纯死板的教学方式，很难引发学生的学习兴趣，不利于能力的培养。病例教学因具有生动、趣味的特点，又因其直观、形象，能生动病例中讲解中阐述抽象的理论。将临床工作中的典型病例引入课堂，给学生提供一个独立思考、自由讨论的学习环境，更具有实战性。在病例教学中采用设疑、讨论等形式引起学生的注意力，启发学生思维，自然的达到传授新知识的目的。在这种情况下的教学环境比较容易激发学习动力，提高学生的学习兴趣，促使学生由“要我学”转变为“我要学”。
2巩固理论知识，培养学生综合分析问题的能力
病例讨论的进行调动了学生的主观能动性，培养学生理论联系实际的能力。病例资料来源于临床实际，所以通过学生的分析、推理和判断，学生在解答病例问题的过程中，很容易就发现自己相关基础知识的不足，会自觉主动地查阅相关知识，达到巩固理论知识，加强记忆效果。这样不仅丰富学生临床知识，也巩固了教学内容，而且还能培养学生的综合分析能力。
3做到教学相长，提高教学质量
传统讲授法中教师的角色定位是把书本的知识传授给学生。而病例教学过程中，教师的角色是指导者和推动者，这就要求教师课前要吸收各学科之精华，有针对性的选择病例，不但要求掌握所给病例的相关知识，而且要求教师在启发引导学生进行综合思维的同时，正确合理的解释学生提出的问题。故采用病例教学法，一方面可以提高教师的职业素质，另一方面也提高了学生的综合能力，相得益彰。
病例教学法的难点及注意问题
1病例教学法的难点
1.1教师素质要求较高
病例教学要求教师具有丰富的教学经验及一定的临床经验；掌握相关的专业知识及相关学科知识，而且还要不断拓宽知识，了解新进展、新动态。课前需要教师精心做好病例的设计，充分理解教材，找出教学中的重点和难点，病例与教学密切相连，从而达到最好的教学效果。这样的教学过程虽利于教师素质的提高，但也增加了教师的教学压力。故迫切需要教育管理部门能真正落实以人为本的理念，鼓励教师多参与教学改革。
1.2教学时间与内容的矛盾
在有限的学时内完成丰富的知识传递，故要求病例的选取十分讲究，要求病例精而准，并且是学生易于接受的。在病例教学课程中教师不但要驾驭好一个充分而又热烈的讨论课堂，同时还要掌握好讨论的时限。教材相关内容也要精炼，做到能用图表的尽量不要文字，非重点内容不讲，能自学的不讲。
2运用病例教学法应注意的问题
在病例选择上应选择与教学大纲相扣，与教学内容相联系、与教学目标相吻合的典型病例。病例教学的内容要恰当，材料确凿可靠，概念表述要准确，原理论证严密。充分利用现代化教学手段，将有关临床资料及病理资料制成图、文、声、动画并茂的多媒体课件，一方面节约课堂时间，另一面又容易给学生留下深刻印象。对于病例讨论，要求学生提前预习，带着问题上课，可收到更好的效果。
结语
关键词：多形式案例教学；内科护理教学；研究
自从案例教学方式进入大众视线之后，在内科护理教学中也逐渐应用这种教学模式，这种教学模式主要将真实的情景通过典型化处理，形成使学生全面思考和分析判断的一种教学模式。内科护理教学涵盖的知识面较广，理论性较强，因此学生的学习难度较大，在内科护理教学中融入多形式案例教学方式能有效帮助学生提高自身学习兴趣，体现出以学生能力为主的教学理念。
一、导入陈述，激发学习兴趣
在教师传授内科护理的理论时只要使学生对知识点产生兴趣，就能改变学生的学习状态，使学生在学习内科护理时对疾病产生好奇心。通过设置案例的教学方式能帮助学生对知识有所了解，能调动学生探索新知识的兴趣，进而在内科护理教学中，教师要采用导入式陈述的教学方式来激发学生学习兴趣。教师在内科护理备案时，要选择和教学内容相关的实际病例，认真分析病例中知识重点，抓住其中精髓，创建合理问题情境，在教授内科护理之前，应该通过陈述方式向学生展示病例，在课堂上直接设置情境问题，从而激发学生的学习兴趣和求知欲望。通过这种情景教学方式，使学生对内科护理知识点存在好奇心，产生浓厚学习兴趣，在上课时能集中注意力，紧紧跟随教师教学思路进行学习，使学生接收新知识能力逐渐提高，进而提高学生在课堂上学习效率。在内科护理教学中采用陈述案例方式，通过应用学生学习兴趣合理引导学生学习，但是引用案例过程时应该注意，引用的病例要具有生动、典型、具体等特点，不能脱离书本上内容，有明确目标，设置出的问题要全面贴合教学重点，以启发学生为主要目的，展示案例教学时间不应过长，进而能提高学生在课堂上学习效率。
二、情景展示，提高学生理解能力
在内科护理教学中，经常涉及到大量的疾病临床表现，但是由于学校条件有所限制，教师不能为学生传授医院对病人护理的现场教学。由于学生并没有接触过临床，没有接触过个体的病人，因此对于疾病具体表现没有更加深入的了解。在这样环境下，学生面对疾病没有感性理解，只是简单通过课堂教学方式了解疾病，所以在学生学习内科护理时对于其中知识点理解和掌握较为困难。教师通过利用现代教学手段，使用影像方式向学生合理展示具体的病例，在学生通过影像方式里能仔细观察出疾病临床表现，使学生对其中知识点过目不忘，有助于学生对于知识的记忆和巩固。在很多学校对学生教授内科护理时，基本采用网络、CD等教学录像对学生进行教学，教师根据内科护理教材中内容有选择性用于教学之中，就能使学生有效掌握内科护理临床知识点。
三、讨论分析，培养学生思维
内科护理教学主要的目的是希望学生对医学理论知识有所了解和掌握，通过应用临床思维模式能科学应用医学的理论知识对临床护理工作进行学习。在学生学习医学理论知识基础中，教师要适当引用具有典型的病例并合理引导学生对其分析，这样是一种提高学生临床思维有效方式。在学生学习理论知识之后，教师通过病例对学生提出相关问题，使学生能利用掌握的知识认真分析病例，从而解决相关问题。在学生合理分析病例时，教师要做好引导工作，对自己教学思路进行整理和把握，引导学生快速抓住病例中问题，使学生能认真分析和思考。比如在病例中提供的资料，其中有哪一些使关于病症的检查、特点等，这些资料存在怎样的关联等。当学生刚开始接触病例分析时，自身思维较为局限，仅仅看出局部的问题，往往忽略病例问题之间内在联系。教师在指导学生分析病例时，要注重引导学生冷静分析问题，通过反复的练习能帮助学生提高自身思维能力。在学生对病例分析时，教师充当的角色应该是适当引导，让学生自己提出问题，并且加以分析解决，通过反徒行训练，学生能够形成固定的思维模式，对以后病例分析有所帮助。
四、案例回顾
在学生学习内科护理教学时，学生反映教学内容较多、知识点较为抽象、难以理解等，在教学中教师的教学方式较为传统，教师只注重将知识点一味灌输给学生，并不在乎学生对知识掌握情况，学生通过死记硬背的方式才能掌握理论知识，使学生对于护理知识没有深层次的理解。在当下教学方式中，为了避免出现这样现象，教师在教学中适当采用病例分析的方式，能帮助学生提高自身学习效率。教师在传授理论知识之后，要适当引用病例并且对学生进行指导，帮助学生能解决问题和完善自身思维，教师要不断启发学生，使学生能自主思考，应用自身掌握的知识点深入挖掘病例中有用信息和潜在的问题。在学生分析病例时，要不断回顾自身掌握的知识，这样不仅能帮助学生巩固知识点，还能帮助学生解决病例中存在的难点，提高学生学习的主动性，进而有效培养出学生分析问题能力和解决问题能力。由于在真实的病例中涉及的情况较为复杂，经常出现多系统的疾病，因此学生在分析病例时，首先要针对病例内容合理妥善的分析，可以查找理论性知识，加深学生对知识点的理解程度，通过缜密的思考，提出较为严谨的解决方案，在学生分析病例时逐步消化、理解和应用学过的理论知识点，既能帮助学生巩固护理知识，又能使学生学习能力得到提升。
结语：
在内科护理教学时，教师要合理采用案例教学方式，通过对学生进行适当的启发，引导学生进行有效的学习，能够激发学生自身独立思考能力和创新的意识，培养学生自主学习能力，实现当下教学理念。案例教学方式能优化课堂教学，教师要根据实际教学情况，适当引用案例教学方式，从而达到教学的目的，提高教学质量，提升课堂教学的效率。
参考文献：
[1]栾娈.案例教学法在内科护理学教学中的应用[J].中华护理教育，2013（04）.
[2]焦平利，刘均娥，陈新岭.案例教学法在中职内科护理理论课教学中的应用[J].中华护理教育，2013（10）.
[3]曹建芝.多形式案例教学提高内科护理教学效率[J].卫生职业教育，2014（17）.
1.心身疾病与护理科学
护理科学，是一门与人类需要息息相关的，并且随着科学发展、社会进步、人们需要的提高而不断发展的科学。它是从对人类机体的生物学“偏离正常”进行护理开始，经社会上“适应不良?的心理援助，向人类个体在身体上、精神上、社会上完好状态发展给予护理和自理指导的科学。过说明，现代护理科学有着新的内涵和外延，由此而决定了新的护理内容和方法。因此，必须首先对现代护理科学的概念作一简要的叙述。
现代科学的发展，促进了现代医学理论和护理理论的发展；现代技术的发展，促进了现代医学技术和护理手段的发展；现代医学模式的转变，促进了医学结构和护理体制的转化，现代健康定义的提高，促进了医学范畴和护理范围的扩大，现代生命伦理学的出现，促进了医学伦理学和护理伦理学的进步。
百余年来，以英国南丁格尔为代表开创的护理专业，经40年代美国“计划护理”的提出，50年代“护理诊断”的出现、60年代阿布达拉“护理过程”的研究、70年代玛莎·罗杰“护理概念”的阐述，虽然初具规模地形成了护理科学体系，但是由于受机械唯物论和生物医学模式的制约和影响，护理学远远不能适应现代的需要。因此，护理科学，不仅其科学理论体系有待于进一步研究和完善，而且在护理体制改革的实践过程中，有许多问题尚需不断研究和提高。
目前，在心身疾病护理或功能制向责任制护理转化过程中，关于医疗诊断与护理诊断的概念、护理诊断与护理问题的关系、护理过程与护理程序的异同、护理措施与护理常规的范围、整体护理与心身护理的区别，引起了护理界广泛的研究和热烈的争论。大家认为，这些问题是现代护理科学及其责任制护理必须研究的重要方面、理论问题、实质所在；然而，这又是掌握较少、理解甚差、薄弱环节。同时，还有的认为：《中华护理杂志》提出116条护理问题是比较广泛而又全面的；由于这些问题涉及面很广，掌握水平较差者，不仅难以归纳，而且在实际病例中也不能很好具体应用。
这些问题充分说明。心身疾病护理或责任制护理，不仅需要实践应用的研究，还需要理论基础的研究。这些研究，对于护理科学完整体系来说，既是现实的必要，也是历史的必然。
过去，生物医学模式的医学教商和医疗实践，特别是在护理科学尚未形成完整体系的情况下，护理学基本上是套用医疗专业基础理论与常规护理技术相加而形成的；护理工作重点乃是机械执行医嘱，按护理常规进行一般的操作技术性处理。据统计：这种护理专业理论，在实际工作中仅有10％的有效性和实用性；因而，许多同志认为。这种操作性护理工作，不看书学习也能上好班。因此，出现了“医生嘴护士腿”的跛行局面。这不仅限制了护理科学的发展，而且严重地拖了医学发展的后腿。
现在，由于科学技术的发展、医学模式的转化、健康定义的提高、心身医学的研究和责任制护理的建立，护理已不再是一种单纯应用性的操作技术性的工作，而真正是一种科学、技术、艺术结合的完整独立的科学体系。在心身一元论基础上的广义心身疾病的责任制护理，也绝非生物医学护理与心理医学护理简单相加就能成功和奏效的，它具有更高的要求和囊括更丰富的内容。
现代护理学，除在实践方面研究一系列应用技术外，在理论方面必须从心身多因性致病因素+疾病发生的有关机制心理和生理的病理整合客观现实与主观感觉的序列入手，借鉴祖国医学心身一元论的病因病机主证分析辨证分型辨证论治辨证施护的体系，通过生物医学与社会医学心理医学行为医学心身医学的结合，研究生物医学护理社会医学护理心理医学护理行为医学护理一心身医学护理的综合，以及护理概念护理过程护理诊断护理问题护理计划护理措施护理评价等问题，才能促进护理科学发展和理顺临床复杂的护理问题。
2.心身疾病与护理理论
心身疾病的医疗和护理，有着共同的理论基础和紧密联系，但两者临床任务和解决问题的手段不同，因而又有不同层次的理论问题。因此，有必要在心身医学基础理论和心身疾病的防治理论的基础上，来讨论和研究心身疾病的护理基本理论问题，为进一步更具体地讨论“护理过程”，“护理诊断”、“护理问题”、“护理计划”、“护理措施”、“护理评价”奠定理论基础和实践依据。
①心理护理与躯体护理的整体性
心身是一元的，形神是合一的，两者是不可分割的整体，心身疾病和身心疾病是交互的，既可“因郁致病，”又可“因病致郁”，只不过是主次、先后，转化不同而已，失情感症和失体感症是互相联系的。两者仅是“人类脑”、“动物脑”与“植物脑”不同层次障碍的表现。因此，心理护理与躯体护理必须有机结合形成整体护理，即通过心理护理缓解其躯体症状，通过躯体护理降低其心理应激；在两者互为依据、互为因果的基础上，使心身统一整体向良性循环发展，直至疾病治愈。如果心理护理和躯体护理简单合并，而缺乏内在因果联系统一性和心身整体性，不仅会重犯心身二元论的错误，而且也难以获得成功和取得良效。
②治标护理与治本护理的兼顾性
祖国医学特别强调“急则洽其标，缓则治其本”在通常情况下，应采取“标本兼治”的原则。同样，护理亦应根据病情的标本缓急，配合医疗的主次先后，来确定治标护理与治本护理的侧重性与兼顾性。这里所说的标本.一是心身疾病和身心疾病发生的因果关系的标本问题，二是心身疾病发展所出现的主要矛盾和次要矛盾转化的标本问题；三是心身疾病的良性循环或恶性循环需要利导或阻断的标本问题，四是疾病的转归预后或防复发的出院指导与护理嘱咐主次的标本问题等等。一般说病因，病理是本，症状、体征为标，但是由于心身医学的研究和发展，这个概念需要重要考虑，特别是心身双向关系和疾病因果非线性及病理过程中不同阶段的转化，所呈现不同层次的根本问题必须重新研究，使护理工作，既能抓住许多护理问题的主要矛盾，又能做到统筹兼顾。关于护理过程中的具体问题与病例说明，将在护理内容与方法中叙述。
③需要层次与合理需要的原则性
现在一般认为，心身疾病护理或责任制护理的理论来源：一是L.V.贝塔朗菲的系统论；二是玛莎·罗杰的“护理概念”理论，三是马斯洛的“需要层次论”。由此而提出心身疾病护理或责任制护理的基本概念，就是根据机体整体系统性和需要层次性来满足病人的各种不同需要。
马斯洛认为：对人的基本需要的满足可以预防疾病，它的消失孕育着疾病，而恢复这些需要可以治疗疾病。有的人直接套用“需要层次论”，并以满足病人需要的程度，来作为“护理评价”的标准和伦理道德的水平。这里应该指出：满足需要不是无原则的，而是有原则的；不是以笼统的病人需要为标准，而是以对病人健康有利的需要为标准，合理需要应“顺情从欲”，尽量予以满足，不合理需要非但不能满足，而且还要进行“移情易志”，给予矫正。心身护理还要让病人自己认识到主观需要应与客观实际相符，从而净化心灵，陶冶情操，增强心理卫生，有利于心身疾病的预防治疗和抗复发。
祖国医学指出：“养身先养心，调形先调神”；修性以保神，安心以全身，调和情志，摄养精神，节制嗜欲，陶冶情操，调养心理，习以成性。这是护理既要治病，更要救人的重要问题。
④认识心理与顿悟觉醒的统一性
关键词病例导入式教学法急诊医学教学效果
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.268
资料与方法
北华大学2006级预防专业五年制学生42人。随机分组,采用随机对照试验研究的设计,以统编第七版《急诊医学》教材中的病名共8种按顺序编号,采用随机数字表法,将病名随机平分为试验组和对照组。试验组的病种按“病例导入式”教学法进行教学,对照组则按传统的方法讲授。
教学方法:按照“病例导入式”教学法编写试验组病例1例,就有关病例提出有关基础的问题、课后需要解决的问题及有关新近展的问题。使学生人手一册,在上课前法给学生预习,课后学生带着问题分头到图书馆或网上查询有关参考书或文献,寻找答案,必要时有代教老师提供部分参考文献的目录,查询有关资料。
课堂讲授、交流查询结果及文献结果的批评性评价及应用。课堂上采用SOAP格式引出病例,即对病人的健康问题按照主观资料(SubjectivedetaA)、客观资料(Objectivedata,O)、评估(AssessmentA)、计划(PlanP)来描述,然后让学生进行分组讨论,临时指定代表,主要对展示的病例作出判断。由代表发言,总结本组讨论的结果,提出不能解决的及新发现的问题。最后由老师对各组讨论的情况进行总结。
课程效果的评价:我们采用传统的考试题库,分别对试验组和对照组病种的主、课观题得分的百分率进行对比,运用T检验进行统计分析。所有成绩均用SPSS100软件包进行统计学处理。考试结束后。制定学生评价表,对两种教学方法的效果进行评价。发放评估调查表21份,回收21份,回收率100%。
结果
我们采用传统的考试题库,分别对实验组和对照组的主、客观试题得分进行对比,结果客观题中,试验组与对照组间成绩无显著差异;主观题及总分中,试验者平均值高于对照组,且两者间比较有显著性差异(P
发放学生评估调查表21份,回收21份,结果显示,大多数学生(75%)认为“病例导入式”教学方法能提高实践能力、自学能力、学习兴趣;仅半数学生(524%)认为该方法可提高学习效率。见表2。
讨论
循证医学是一种与传统教学模式不同的教学方法,是一种新的临床医学教育观,集中体现在“以问题为基础的学习”(Problem-BasedLearning,PBL)。应用PBL原理,设计以病例为引导教学(CaseBaseStudy,CBS)[1],并应用于临床教学中,发现CBS能激发学生的学习兴趣,提高学生的思考能力和记忆力。本文探讨“病例导入式”教学法在急诊医学教学中的应用方式,并对此教学模式的效果做出评价。
通过将传统教学方法和病例导入式教学方法的教学效果比较可以看出,对于反映基础理论知识的客观题得分两组间无明显差异,而反映综合分析能力的主观题得分试验组明显高于对照组,总体得分实验组明显高于对照组。说明“病例导入式”教学法效果明显优于传统教学法,特别有助于提高学生的综合分析能力。对于基础知识掌握方面未见优越性,可能与病例设计过程中专注于加强临床能力、应用能力的提高,相对忽略了基础知识的的掌握。未重视记忆的相关问题设计有关,在今后的教学活动中应注意改善。
病例导入式教学法培养学生综合素质[2],促进师生沟通,学生之间通过协作学习培养团队精神,锻炼了语言交流能力。这种学习方式综合了协作学习、发现学习、综合学习以及范例学习等多种学习方式的特点,培养学生变单向思维方式为多项思维方式,有利于学生独立思考问题,理论联系实际,灵活运用知识,比较充分体现了现代学习理论,代表一种新的教学理念是提高教学质量和一学生素质极其有效的途径。
学生问卷调查显示:①病例导入式教学能将基础理论与临床问题联系,提高学生临床实践、自学能力;能激发学习兴趣,提高思考、记忆、归纳能力,培养学生实际临床能力,改变高分低能的现象。②部分学生不认为该方法能提高学习效率。学生们反映,新的教学方法要花费时间熟悉病例及相关知识、查看相关资料以及很好的回答问题,课堂上还要花时间讨论,但所学的东西却不一定是考试的内容,在唯一能反映教学效果的分数上得到的体现不充分,所以,我们在进行教学改革的同时,还必须进行考试方式的配套改革。
参考文献
病案教学是选择符合教学需求的病例，通过对病例的分析和讨论，逐渐提升学生理论和实践能力的一种教学方法。但这一方法的可操控性不强，容易转变为理论教学[1]。病案试题教学则借鉴执业护士资格考试试题，设立病例资料，结合疾病发展过程，提出对应条件下的护理措施，要求学生阐明所选护理措施的理由，从而进一步强化学生的理论知识及实践技能[2]。由于临床儿科的治疗环境特殊，疾病变化快，家属要求较高，护生护理压力大，临床知识应用能力薄弱，专业核心能力不足。对此，在儿科执业护士资格考试辅导中尝试运用病案试题教学法，转变灌输式教学为启发诱导式教学，加深学生对理论知识的理解，以此提高学生的应试能力。现就有关情况报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011级（对照组）和2012级（实验组）本科护理应届毕业生各120人。对照组：女104人，男16人；年龄19-22岁，平均年龄（20.6±1.2）岁。实验组：女101人，男19人；年龄19-23岁，平均年龄（20.2±1.0）岁。两组一般资料的差异对比无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组：辅导教师集体备课，统一知识点，运用传统讲授教学法授课。实验组：采用病案试题教学法授课，具体步骤如下：①选择病案，设置问题：选择具有代表性、典型性、紧扣教学知识大纲的病案，根据医护工作及疾病病程的阶段性变化进行调整，分阶段对病案进行编写，囊括患者发病、就诊、住院及出院的整个救治过程，从病情判断、辅助检查、急诊急救、疾病护理等多个环节入手，对病案相关问题进行设置。辅导教师通过课堂指导、审视问题、优化答案等举措，逐渐提高学生的理解和记忆能力。②结合理论与实践：以理论教学为基础，依托病案试题对教学内容进行分析，教师指导学生运用理论知识解决护理实际问题。具体教学辅导过程中，设置开放式问题，引导学生对病例进行全面考察，确保学生护理知识的准确性及完整性。③以试题为形式，贯彻病情发展，分析典型病例：教师收集典型病例，以试题形式引导学生对其进行分析，学生统一对试题答案进行分析、讨论，并以书面形式解答病例问题。④归纳和点评：根据学生对病例的分析和讨论情况进行点评，明确所设问题的护理知识点，对护理要点进行总结；收集学生易出错的病案问题，对其进行难点分析，强化学生对有关知识的理解和认识。
1.3效果评价
①综合成绩[3]：护理理论和实践考核成绩均为100分，根据儿科实习大纲，结合临床实际设置问题，考核内容囊括儿科基础护理知识和技能、床边综合护理能力等。②教学满意度[4]：以“提升综合能力、激发学习兴趣、师生关系融合”三个评价项目对教学满意度进行评价。
1.4统计学方法
百分数（%）和均数±标准差表示计数和计量资料，SPSS17.0处理数据，x2和t检验，P
2结果
2.1两组综合成绩的对比
对照组和实验组理论和实践成绩的对比具有统计学差异（P
2.2两组教学满意度的对比
比较两组护生在“提升综合能力、激发学习兴趣、师生关系融合”方面上的满意度，对照组为71.7%、70.0%、73.3%，实验组为85.0%、87.5%、91.7%，两组对比具有统计学差异（P
3讨论
【关键词】皮肤性病学；案例教学法
中图分类号R75文献标识码B文章编号1674-6805（2014）1-0155-02
案例教学是建构主义教学思想为指导的一种教学方法。案例教学法（CBL）最初由美国哈佛大学所倡导，是一种以典型案例为基础的教学法，有助于培养和发展学生解决实际问题的素质和能力。传统的临床带教方法以老师讲解为主，偏重知识的灌输，教学形式较僵化，往往导致学生欠缺积极性，实习效果差强人意[1]。应用案例教学法学习，学生在带教老师的合理引导下理解并解决临床问题，相对于传统的注入式教学，案例教学将学习由被动变为主动[2]。把学生从接收者转变为参与者，增强了学习的积极性，提高学生分析思考、处理问题的能力。并且，相对于PBL教学方法，案例教学在教学资源及教学质量的监控上，更加适合中国的国情和医学学科的教学特点[3-4]。
1皮肤性病学案例教学的基本结构
笔者所在医院本学期皮肤性病学总学时40课时，其中理论课16课时，见习课24课时，课堂和见习学时授课比例为2∶3。结合理论课和见习课的授课特点，笔者主要在实践教学中采用案例教学。见习课每次上课约12～15人，笔者将之分为3个讨论小组。在授课前一周，将下次课内容的典型案例及相关问题通过见分发给各个讨论小组进行问题准备。当次课时，首先进行门诊或者病房见习2个课时，门诊老师在带教老师的协调下，对涉及本次课疾病的患者，进行较详细的问诊和分析，使同学们得到直观感性认识。完成门诊初步见习后，3个小组回到教研室，进行病例的分组讨论和回答，带教老师负责引导和总结。
2案例教学模式实施的基本原则
2.1互动性原则
积极展开互动，调动学习的积极性是有效开展案例教学的基本要求。它不仅要求教师在态度和认识上理解互动的重要性，还需要教师积极认真地在相关问题、背景知识等方面下硬功夫。充分开展学生为主体，教师为主导的双向教学，加强学生与教师之间的互动，在相互讨论中使学生获得主动解决问题的素质和方法[5]。
2.2理论联系实际原则
理论联系实际是案例教学法的核心内涵。以临床病例为基础，将典型临床表现联系课本知识，结合病例综合思考，从而得到更感性直观的认识，并由单个案例向一般推广，实现理论到实际，再由实际回到理论的思维过程[6]。
2.3启发教学原则
在互动的基础上，教师要转变定位，由一个灌输者向指路者改变。在开始学习皮肤性病学时，学生临床经验不足有很多疑问，教师应提出问题而不急于回答，让学生自己查阅书本及文献，激发自主性，更加透彻地理解一个疾病[7]。
3皮肤性病学案例教学模式的基本要素
3.1案例
案例是案例教学的核心，一个成功的教学案例需要具备以下特点：（1）在教学上的用处，即它能够明确体现教学目的和培养目标；（2）引发冲突，争议性是开展讨论的基础，它引起学生思考并辩论；（3）强制性的决定，这是引发争议的原因；（4）案例的综合性，能涵盖普遍性的问题；（5）教学案例要简洁，课堂讨论必须有一定的综合和抽象的高度，所以教学案例一定要简洁。选择案例要求带教老师具有丰富的临床经验和牢固的基础知识。结合临床学习与他院经验，笔者所在医院皮肤性病学教学案例包括典型案例和非典型案例[7]。典型案例具备该疾病的典型特点，比如典型发病的年龄及季节、典型皮损、典型实验室检查等。典型案例可以强化对疾病内涵的理解和掌握。非典型案例中的症状和体征不够明显，实验室等辅助检查也不能提供十分明确的证据。非典型病例能够极大地提高同学们的学习热情，增强对疾病的辨识和思辨能力。
3.2学生
学生处于教学活动的核心地位，是教学活动的主体。案例教学对学生提出了更高的要求。在给出案例后，学生需要通过各种媒介学习相关知识，并以小组为单位进行课前讨论。学生准备程度的好坏直接影响他们的接受程度。在门诊和病房见习中，进一步培养学生直接面对患者提取、分析病例特点的能力，增强他们的沟通交流能力。案例教学法不是给学生一个标准答案，而是侧重培养学生自主分析、决策能力[8]。
3.3教学团队
案例教学对带教老师有着较高的要求。案例教学不同于传统注入式教学的照本宣科，对老师的能力提出了较高的要求。这需要带教老师具备牢固渊博的基础知识，丰富的临床经验，极强的临床思维，分析和归纳的能力，高度的责任心。带教老师要掌握并引导讨论的方向，案例分析应紧密围绕案例展开，讨论主题要集中，不宜旁征博引，问题设计要环环相扣，不宜过于分散，且案例教学的参与者态度要客观严谨，充分发挥科学思维能力，打破传统教学模式的沉闷气氛，否则就有可能流于形式[9]。基于此，笔者所在医院皮肤科教研室对带教老师进行了严格的筛选，选出优秀老师进行带教保证教学质量。
4案例教学的具体实施
4.1案例的选择
如前所述，典型案例的选择和准备是案例教学法的基本要求。病例的选择应以临床常见病中的典型病例为宜，例如过敏性皮肤病、病毒性皮肤病、真菌性皮肤病等，内容包括主诉、病史、查体、实验室检查、病程记录、病历摘要等，结合视频、数码照片等多媒体形式将皮肤病的概念、病因病机、临床表现、皮损特点、鉴别诊断、防治措施有机融合在一起，并精心设计一系列问题，启发学生去寻找答案[10]。这样既可以帮助学生疏理以往的知识，又可以使学生比较容易地掌握常见病的诊疗，增强临床带教的实用性。也可以和学生的生活相关，让学生处于较现实的环境下学习可激发学习动机，鼓励他们去探索、学习，在解决问题的过程中来掌握概念、原理和策略[11]。
案例教学法在实施过程中，案例是案例教学的核心，笔者进行了三步走案例筛选模式。即第一步实习及进修医生依据教学内容的要求，进行相关案例的筛选，范围宜广，注意特别典型的案例及不典型的疑难案例；第二步，选出的有经验的带教老师对案例进行第二次筛选，选出合适的示教案例，并进行相关的分析，问题的设置，相关教案的设计；第三步，将完成的案例教案设计送交老教授审阅，提出相关点评和指导建议。通过三步，力求案例满足教学的要求。
4.2分组发放案例，谈论前准备
见习小组以12～15人为主，分为三组。争取各组水平均衡，如有留学生，将留学生分开。因为皮肤性病学的见习课保持在一周一节的频率，所以在本周课时，分发下周的案例，供同学们分析准备材料。学生应事先对案例相关理论知识进行复习，做到有备而来，不打无准备之仗条件允许的情况下，可以遵循自愿的原则邀请该病历真实患者参与到教学过程中，以增加临床带教的真实性和客观性[12]。并且要求每个学习小组在下周见习前进行讨论，对案例进行分析，对提问进行回答，总结出各讨论小组的结论。
4.3讨论前见习
当次见习课前，带教老师会就本次教学的内容和中心与门诊教授老师进行沟通。在门诊见习，门诊老师主要针对本次内容进行详细讲解，同时对于就诊的多发病、常见病进行临床与理论相结合的案例教学，多次加深同学对疾病的直观感性认识。因为笔者所在医院门诊量较大，基本可以保证提供每日相关内容相应数量的患者。
4.4分组讨论与回答
门诊见习后，各小组返回示教室进行上次分发病例的讨论。每小组每次由一名同学代表小组进行发言，对本案例的问题进行回答；其他小组根据病例进行自主提问，并由病例负责小组进行释疑，鼓励大家积极深入讨论，探讨各种可能性而不限制于固定的答案。随后三个小组进行角色轮转。带教老师鼓励大家的发言的同时，要注意负责引导谈论的方向，对于没有涉及的内容要求进行提问，不留知识死角。
4.5总结讨论
在谈论结束后，带教老师负责回顾各小组的发言，鼓励并指出他们的亮点。对病例进行全面的分析，对于开放性问题要做出思维的指导和发散，做到举一反三，从这个病例引申到类似的病例，对本节的教学要求进行明确。
5皮肤性病学案例教学质量的评测与学生反馈
在案例教学中，笔者积极邀请相关各专业专家进行督导评测，并召集学生召开教学反馈座谈会。在相关的专家的指导下和同学反馈中，笔者看到案例教学受到了专家的肯定和同学们的欢迎。同学们表示，在案例教学模式下，大家自学能力得到了提高，问题的分析能力得到增强。然而整体上也反映出我们工作中一些问题：大工作量的案例筛选工作缺乏一定的激励机制，案例教学和理论教学的关系需要进一步处理，个别时候讨论缺乏有效的组织等。但综合来看，案例教学法在笔者所在医院皮肤性病学实践教学中的应用是一次积极的尝试，取得一定的成绩，在今后也还有一些地方有待进一步完善。
综上所述，根据临床医学的特点，在临床理论教学中采用以典型案例为引导，以有目标的提问为主线的情景式、启发式教育，能有效地激发学生的学习热情及主动性启发临床思维，提高学生解决临床实际问题的能力。对于案例情景式教学过程中难以突出理论教学的重点和难点的问题，可利用教学模式作为案例式教学的重要辅助手段来解决，教师通过有目的提问引导学生掌握理论知识点使案例式教学达到更好的效果。
参考文献
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【关键词】PBL教学呼吸内科临床见习
【中图分类号】G426【文献标识码】A【文章编号】1006-5962（2013）06（b）-0019-03
临床见习是医学生从课堂走向临床的第一步，如何在临床见习阶段培养医学生将理论与临床实践有机的结合在一起，提高医学生的综合判断能力，是每一位临床带教医师所面临的重要问题t同时，随着医学模式从简单的生物医学模式向社会心理医学模式的转换，医疗环境的不断变化，如何与患者及患者家属沟通、交流，建立一个良好和谐的执业环境、提高治疗的顺应性、坚定医学生的职业认同感等越来越重要。为适应医学模式转变的新趋势，我院呼吸科教研室近年来采用以问题为导向的教学方法（problem-basedlearning，PBL），对在我科临床见习的医学生进行教学，探索其实践方法，现总结如下：
1、PBL教学的定义
PBL是以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创。国内外研究表明，PBL教学法在临床教学中优于传统的讲授教学法，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。PBL医学教育是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。
与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主；PBL将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中；它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。
2、PBL教学在呼吸内科临床见习教学的应用
呼吸内科学是集呼吸内科学科、支气管镜诊断治疗技术、呼吸危重症为一体的综合学科，教学内容多而复杂。传统的见习教学是带教医师以教学大纲为依据，以本学科的知识点为重点，以带教医师为中心的灌输式教学模式。见习医师以带教医师为中心，学习的积极性和主动性差，导致既不能很好地掌握本学科的理论知识，也不能很好地密切联系临床实际。医学临床见习课更重要的是培养见习医师自主学习的能力、科学思维的能力和解决问题的能力；同时，学习与患者及家属沟通、交流，以建立一个良好和谐的执业环境、提高治疗的顺应性。
2.1带教医师是关键
教师的角色是指导认知学习技巧的教练。PBL教学要求教师和学生转变观念，特别是教师教学观念的转换是重点和难点；相信学生的学习和分辨能力，充分发挥和调动学生自学的积极性和主动性是PBL教学中教师工作的核心。为了更好地开展PBL教学，树立正确PBL的理念，我们积极参加学校组织的带教医师培训，并多次到其他学校学习PBL教学方式及其问题的设计；组织全科骨干教师讨论，提高带教医师对PBL的认识理解。
PBL作为一种开放式的教学模式，对教师自身的素质和教学技巧都有很高的要求，要求教师不但对本专业、本课程内容熟练掌握，还应当扎实掌握相关学科知识，并要具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力，要有善于调动学生积极性、寓教于乐、控制课堂节奏等技巧。同时，临床见习医师是一个医学生开始走向临床、接触病人的第一阶段，所以带教医师严谨的工作作风和高尚的医德医风，将直接影响着见习医师今后的医学生涯的发展。
2.2见习医师是主体
以见习医师为中心，见习医师必须担负起临床学习的责任。对于见习医师来说，见习阶段是从学校走向社会的第一步，要树立关心和关爱病人观念，这也是高尚医德医风树立的开始。PBL教学是以学生为中心，见习医师要以课堂中所学的知识为基础，有一定的自学能力和综合能力，将理论与临床实践有机的结合在一起，通过对见习中提出问题的解决，培养自己的临床鉴别和分析能力。
2.3见习是灵魂
PBL教学的核心是教师课前提出问题、学生查找资料、分组讨论和教师总结，我科教研室将此种教学方法应用干呼吸内科的临床见习教学中，并取得了一定的效果。
2.3.1带教医师课前提出问题
带教医师首先要根据授课的内容查阅相关教材、文献、临床资料等，然后编写病例，结合病例提出问题，课前一周发给每位同学。而编写病例的一个出发点是为了锻炼见习医师的临床思维能力，教育见习医师不受固定思路的束缚，以免因遗漏有重要诊断价值的病史和体征而造成误诊和漏诊，如临床上呼吸、心血管、胸外等专科疾病均可出现呼吸困难症状，在见习这样的病人时先设定问题引起呼吸困难的常见病因有哪些、不同原因的呼吸困难各有何特点等，并引导见习医师在采集病例资料时围绕这一症状应用发散式思维，以尽可能获得更加全面的资料。
医学是一门实验科学，见习医师刚刚步入临床，他们只有从基础课上学到的有限的医学知识，临床知识匮乏，加之要在短时间内查阅大量的文献有一定的困难。在使用PBL教学法开始阶段发现，见习医师对见习中的病例非常陌生，往往无从下手，对见习病例提出问题泛泛而表浅，抓不住见习病例的重点。根据这一问题，在见习课前带教医师要根据教学大纲的要求，针对见习病种做一些条框式提示，但不能具体，例如支气管哮喘，问题应从发病诱因、发病机理、临床症状特点及鉴别诊断等方面提示。
2.3.2见习医师查找资料
需要见习医师的主动配合，了解要见习病例的特点，从准备资料开始，结合所学的理论知识、病例去查阅大量的文献资料，围绕临床实际问题及时表达自己的见解与观点，并积极与其它同学交流沟通，大家同心协力得出最佳结论。这样的学习，花在前期准备工作上的时间精力大大多于普通的课堂学习，因此需要见习医师们有主动学习的自觉性，否则很难达到预期的教学效果和目标。
2.3.3问题的解答
在获取完病例信息后，见习医师分为若干个小组，根据每人收集到的资料对提出的问题进行解答与讨论。在讨论完成后，每组派一名见习医师将本组讨论的结果进行汇报讲解。在汇报过程中，还可以继续提出问题进行讨论。在课堂讨论中带教医师要调动见习医师的积极性，并正确的引导见习医师的临床思路，培养其综合分析、判断的能力。
在临床接诊病人时，医生最主要的任务是鉴别诊断，是从某一症状出发，通过横向综合分析，从不同专科系统的病种中鉴别出最后的诊断，临床思维方法与课堂教学方法有很大不同。因此，我科临床见习带教医师在带教过程中，特别注重学生临床综合思维能力的训练，通过就某一病例设定一系列问题的方式锻炼学生的临床思维能力，教育学生不受固定思路的束缚，如咯血是支气管扩张的常见表现，同时是临床多种疾病的首发症状，在呼吸内科见习过程中，很多见习医师一见到病人有咯血表现，就直接考虑支气管扩张，而忽略了进一步的病史询问和体格检查。我们设定的问题如引起咯血的常见病因有哪些、不同原因的咯血各有何特点等，然后再具体到病人。通过见习医师对这些问题的解答，使见习医师认识到“不同的疾病可能产生共同的症状，相同的疾病可能有不同临床表现”，从而培养见习医师从接触临床即建立综合分析、注重鉴别诊断的思维方法。
2.3.4带教医师总结
讨论完成后，带教医师要依据每组见习医师的发言和讨论情况，对见习病例归纳总结重点、难点进行分析，同时还要指出见习医师在整个见习过程中的不足。如在见习支气管哮喘病例时，可根据见习医师的讨论分析支气管哮喘的特点，如发病的季节性、遗传性，急性发作时的性质与特点，以及目前国内外对支气管哮喘的治疗指南等。通过有条理的归纳与总结，使见习医师能够系统的掌握所见习病例的特点与特性，逐步建立获取病例信息、综合判断分析、实际解决问题的构架体系。
3、见习效果的评估
3.1理论联系实际能力方面的评估
在呼吸科临床见习中，学生们为解答这些问题，必须复习相关知识，查阅有关教科书及参考书和文献，这就要求学生善于利用各种所学基础学科知识以及图书馆资源{并且互相分享交流获得的信息，取得合理满意的结果，达成比较一致的意见。我科教师在临床见习教学实践中发现实验组学生课前认真准备，课堂上积极讨论，广泛参与，课堂气氛活跃。培养了医学生主动、自主的学习习惯，正规的综合、分析判断病例的临床思维能力。而对照组的学习缺乏教师与学生之间的互动交流，学生被动接受，课堂气氛显得较为沉闷，学生反映学习效率不高，课后还需另花时间深人理解学习内容，希望对此种教学方式进行改革。
3.2学生对PBL的评价
学生普遍认为PBL教学能最大程度地发挥他们学习的主观能动性，不仅对理论学有益处，有利于培养临床思维能力，还可锻炼学生们多方面的能力，如口头表达能力、自主学习的能力等，而且能帮助医学生逐步树立关心和关爱病人观念。大部分学生认为应全面开展PBL教学。
关键词：妇产科伦理道德医务护理
妇产科病人由于疾病种类自身的特点，所以对于妇产科的管理工作一直存在很多的难题，妇产科疾病所涉及的内容也非常的广泛，包括生理的、心理的、社会性质的、伦理等多方面的问题，这就为妇产科的医疗管理带来了很大的难题，而往往在妇产科的医务护理中会重视众多生理和病理的因素而忽略了社会伦理道德的因素，这也就使伦理道德在妇产科的管理中成为了广受人们关注的话题。
一、妇产科病人自身的特点
首先，妇产科病人的疾病特点都是隐私性很强的病种，众多病种是关乎个人隐私，受几千年的传统文化的影响，人们对这方面得疾病都非常的害羞，并且希望病情不会被别人知道，在我们传统的思想中，妇产科疾病往往会与“贞洁、道德、”等词汇联系在一起，这些都是我们思想中非常抵触的一类名词，病人会因为妇产科疾病而被误认为与这些名词有关系，这些想法都是在现代社会中不可取得，至少不能代表人们对待疾病科学的认识。心理障碍成为了妇产科疾病中人们难以逾越的障碍。所以受到这些传统思想的影响，病人们就会产生众多恐惧、烦躁、焦虑等不良的心理，长期受到这些问题的困扰势必会产生严重的心理负担，病人常常会觉得自己是被道德所不能接受的群体，情绪慢慢消极，最终可能导致更为严重的心理问题，而且妇产科疾病还不能得到很好的治疗。
其次，妇产科的疾病中，往往恶性的疾病种类比较多，因为人们经常会觉得这些都是难以启齿的问题，所以就导致对身体异样的不理会，这样一拖再拖就导致了疾病的累积，最终终形成了恶性的疾病。病人们在面对众多的恶性肿瘤疾病时，手术难度大多非常大，而且手术后很难痊愈，这就对病人以及家人的心理产生了巨大的冲击，不利于疾病的及时康复和治疗。这些都是因为传统的道德伦理观念导致了妇产科疾病的不能及时被治愈的问题。
二、妇产科疾病的管理分析
妇产科疾病的问题有时候不仅仅只是病人自己的心态问题，在医疗护理中，很多医护人员的伦理道德观也不能得到很好的表现，护理人员由于现代的伦理道德观念不强，或者职业道德的意识相对较弱，导致在护理过程中产生对病人的不尊重，不能够正确了解疾病的种类和来源，才是猜疑可能是病人生活作风等问题导致了妇产科的疾病，严重的有的甚至在医护过程中对病人进行讽刺和嘲笑，使得病人的思想负担加重，对疾病的治愈或者甚至做人失去信心，这些都是由于现代伦理道德观的落后而引起的社会性问题，对于妇产科病人的疾病治疗非常不利。
医护人员的这种对于妇产科病人的针对，其实追其原因主要是医学伦理学的知识学习不到位，对于医学伦理方面了解甚少，伦理观念还停留在传统的伦理标准上，这种现象就是医护人员的明显失职，作为医护人员，不能很好的照顾病人，不能在病人的疾病治疗是起到积极的作用，首先说是医学伦理知识的匮乏，更重要的就是职业道德问题，忽视作为医护人员的职责所在，不能本着一颗服务的心去对待病人，医护人员的义务就是让自己无条件的去照顾病人，并且带给病人能够走向康复的影响，作为医护人员要忠于职守，把为病人服务作为自己神圣的职责，并且义不容辞的去完成。
三、加强对于妇产科伦理道德教育的管理
医院作为接收病人治愈病人的机构，应该做好对于这方面的管理工作。针对妇产科的伦理道德教育应该放到主要日程中，当前的医疗发展速度很快，医疗的技术不断提高，然而医护人员的思想水平却不能跟得上这种发展速度，所以医院要对医护人员进行定期的培训，是医护人员不但拥有完善的业务素质，而且在面对不同疾病能够用正确的职业眼光去看待，增强现代的伦理道德观念。
医护人员要注重病人隐私权的保护，在妇产科病人中可能会出现一些未婚先孕、性传播疾病等问题，在这时病人能够来医院治疗已经是对心理的一种挑战，此时作为医护人员，应该充分理解病人的心情，尊重病人，注意保护病人的隐私，不要给病人带来新的思想和身体压力，一个良好的被人最尊重的医疗环境更有利于病人的康复。
医护人员还应该不断的提高自身的业务技术水平，了解疾病的特点，应该才从哪个方面对病人去进行引导，当然伦理道德教育和职业道德教育也是业务素质的教育范围，医护人员要有正确的医护知识和伦理道德观，本着一颗服务社会的心态来对待每一个病人。
由于妇产科疾病自身隐私性极强的特点，加之现在人们的思想观念还停留在传统的模式里，不能对一些疾病进行正确的理解和认识，这就给妇产科疾病的治疗带来了很大的难度，伦理道德观念的管理在妇产科疾病的治疗中显得尤为重要，医院不仅要努力做好病人这种伦理道德观念的转变，还要提高医护人员的观念，加强医护人员的服务意识，可以说随着医疗技术的发展，对于妇产科疾病的治疗已不再是什么难题，真正难的是对于人们传统的伦理道德的管理。伦理道德观念的管理才是当前妇产科疾病得到很好治疗的关键。
参考文献：
[1]李培莉；正确处理妇产科实习中的医患关系[J]；山西医科大学学报（基础医学教育版）；2005年06期.
[2]申素芳；何全中；华彩红；罗秋燕；妇产科临床实习监控实践的体会[J]；医学信息（手术学分册）；2008年04期.
关键词：CBL教学；呼吸内科；教学方式
呼吸科是当前医学内科中非常重要的一个组成部分，从医学课程的结构设计可见。医学专业学生所学习的第一个临床专业课《内科学》内容便是呼吸科，因而做好呼吸课的临床教学，无疑将为学生后期的学习打下一个良好的基础。我们将CBL这一教学方式引入到了当前的专科医学教学中来，借以希望通过这样的教学方式来弥补以往教学中的缺失，从而达到提升学生医学专业技能与临床思维能力的目的。进而为国家培养出更多优秀的、理论基础扎实、专业技能娴熟、实践能力较强的医务人员。
1CBL教学方法的含义
CBL教学方法是在PBL教学方法的基础上演化、延伸而来的一种以病例为先导，从问题出发，将学生作为主体，教师辅助进行辅导的教学方式。教师在具体的教学过程中，以具体的、典型的临床病例来对学生进行教学。从而达到让学生自发的去思索问题、分析问题、解决问题，并同时将解剖学、生理学、病理学、生物化学、药理学基础学科等方面的知识融入其中。最终达到为学生模拟临床环境，提升其临床思维能力、综合素质能力的目的。
2CBL教学方法的主要优点
2.1培养了学生良好的学习习惯对于学生而言，知识的掌握是需要通过学习来完成的。而良好的学习习惯，可提升其知识理解力，提高学习的效率性，进而对所学知识进行高效的掌握。CBL作为当代一种全新的医学专业教学方式，其于教学中的应用无疑将促进学生建立一个良好的学习习惯。
2.2提升了学生的临床思维能力由于该教学方法将医学案例引入其中，学生可在对病例的分析讨论中便将相应的隐含概念进行理解。这无疑扩展了学生的临床思维能力，培养了其独立思考、解决问题的能力。例如在对胸膜穿刺诊疗技术进行授课时，以"胸腔积液"的具体病例来进行讲解，可有效弥补理论授课后学生理解上的盲区。从而令其充分的了解此项技术的操作过程，穿刺前准备，以及进行此项技术操作时所应注意的事项。
2.3巩固了学生的医学专业知识掌握度在这一教学方法下，学生以分组的方式来对病例进行分析、讨论，从而有效的巩固了教师所讲解的专业知识。以肺部感染为例，此时以小组为单位的学生分工合作。进而深入的、详细的对肺炎一类肺部感染性疾病的罹患者，进行有关病史的询问、身体的检查。应重点采集的实验室资料，影像学资料。从而有效的将病症临床表现、病症的诊断方法、治疗措施等相关的知识进行了巩固。教师则对学生对病例给出的最终答案进行点评。对于一些具有争议性的问题进行讲解、说明，从而帮助学生理清诊断的思路，将知识进一步的巩固。
2.4强化了学生的沟通能力、协作能力。在实际的医务工作中，医务人员之间较强的协作、沟通力，无疑将提升病症的诊断率，为患者的救治创造有利的条件。而CBL教学方法，在将学生进行分组讨论的过程中，于潜移默化间锻炼了学生的协作能力、沟通能力，为其将来工作的合作、沟通奠定了一个良好的基础。
3当前CBL教学中所存在的主要问题
作为一种新型的教学方式，目前CBL教学方法已然被应用到了呼吸内科的教学中。而在有限的教学应用过程中，可看出此一教学方法尚存在一些问题，有待相关人员去进行完善。
3.1教师的专业素质问题作为一种新型的教学方法，CBL教学方法在应用的过程中，以组织学生分组讨论的方式，来对其所提出的问题进行讲解。而不同学生的思维不尽相同，其所考虑的问题角度也存在差异。因而虽然教师课前对所选病例进行了精心的选择与问题的设计，但是在实际的课程教学中。学生最终所提出的问题，可能会偏离最初的设想。对于需要讲解而未被学生提出的问题，相关教师尚可将问题提出，并引导学生学习。但是对于学生所提出的其他问题，教师若是在准备不充分、专业知识素养不足的情况下，便无法准确的对所提问题进行讲解。目前尚没有一种对教师CBL教学引导、知识素养内力评定的机制，因而无法准确的对教师的教学能力进行评定，这无疑是不利于CBL教学方法开展的。另一方面，由于这一教学以组为单位进行问题的讲解，因而以往一位教师进行授课的方式很难及时的对每组学生所提出的问题进行详细的讲解。因为教师资源问题，也是当前CBL教学方法所存在的问题之一。
3.2案例资料的选取较困难CBL教学的目的是希望通过以病例教学的方式，让学生将课上的理论知识与临床诊疗技术有机的结合。因而教师所选择的病例，应可于临床中寻得相应的患者，而后形象的来对学生进行讲解。而若是病例的选择无法找到对应的患者，那么这种讲解依然只是形式上，将无法达到该教学方法的教学目的，教学的效果也将受到影响。
4针对CBL教学方法中问题的解决措施
4.1完善教学能力监管机制、提升教师专业知识。为了更好地将CBL教学方法应用到呼吸内科等医疗学科中去，相关部门应有针对性的来对授课教师的教学能力、专业素养进行监督、审评。从而及时的了解当前教师的教学能力、专业知识掌握度等多方面的综合素养情况。而后有针对性的来对授课教师进行相关方面的培训，以充实其知识涵盖量、教学组织、引导、课程问题设计等多方面的能力。从而来满足教学的需求，为学生提供优质的教学讲解，保证授课的质量。
4.2进行病例资料库的建设为了保证教学的质量，真正的发挥出CBL教学方法中病例教学的作用。有关部门应组织人员构建教学病例资料库，并将病例以影像等方法完整的进行记录。进而满足课堂中病例教学的临床知识授课要求，生动而形象的将临床诊疗技能对学生进行讲解。
4.3强化学生的学习引导中专学生的自我学习能力较弱，在学习的过程中会存在理解困难等情况发生。而将理论知识与临床技能相结合的能力较弱，其自身的知识掌握度有限，所以课前相应资料的收集具有局限性。这些问题的存在都将影响到教学效果，因而教师应强化引导，结合学生特点由浅入深的授课。
CBL教学于呼吸科内科教学中的应用，提升了学生临床知识应用的实际能力。但是其依然存在一定的问题，需要不断的完善与改进，以为学生提供高质量的教学服务。
参考文献：
北华大学2006级预防专业五年制学生42人。随机分组,采用随机对照试验研究的设计,以统编第七版《急诊医学》教材中的病名共8种按顺序编号,采用随机数字表法,将病名随机平分为试验组和对照组。试验组的病种按“病例导入式”教学法进行教学,对照组则按传统的方法讲授。教学方法:按照“病例导入式”教学法编写试验组病例1例,就有关病例提出有关基础的问题、课后需要解决的问题及有关新近展的问题。使学生人手一册,在上课前法给学生预习,课后学生带着问题分头到图书馆或网上查询有关参考书或文献,寻找答案,必要时有代教老师提供部分参考文献的目录,查询有关资料。课堂讲授、交流查询结果及文献结果的批评性评价及应用。课堂上采用SOAP格式引出病例,即对病人的健康问题按照主观资料(SubjectivedetaA)、客观资料(Objectivedata,O)、评估(Assess-mentA)、计划(PlanP)来描述,然后让学生进行分组讨论,临时指定代表,主要对展示的病例作出判断。由代表发言,总结本组讨论的结果,提出不能解决的及新发现的问题。最后由老师对各组讨论的情况进行总结。课程效果的评价:我们采用传统的考试题库,分别对试验组和对照组病种的主、课观题得分的百分率进行对比,运用T检验进行统计分析。所有成绩均用SPSS10•0软件包进行统计学处理。考试结束后。制定学生评价表,对两种教学方法的效果进行评价。发放评估调查表21份,回收21份,回收率100%。
结果
我们采用传统的考试题库,分别对实验组和对照组的主、客观试题得分进行对比,结果客观题中,试验组与对照组间成绩无显著差异;主观题及总分中,试验者平均值高于对照组,且两者间比较有显著性差异(P<0•05)。发放学生评估调查表21份,回收21份,结果显示,大多数学生(75%)认为“病例导入式”教学方法能提高实践能力、自学能力、学习兴趣;仅半数学生(52•4%)认为该方法可提高学习效率。
