【关键词】超声检查；胎儿畸形；临床价值
胎儿畸形是指胚胎在发育过程中，胎儿的外形或体内结构发生了可识别的结构异常。胎儿畸形会使得胎儿的器官或系统发生变化，所处环境或遗传因素都有可能致使胎儿发生畸形。我国每年出生的缺陷儿约80-100万不等，缺陷出生率可达4%-6%。缺陷残缺会导致婴儿的长期残疾，严重情况下还会造成婴儿、胎儿的死亡，给婴儿家庭以及社会都会带来巨大的负担和损失。为此，在孕妇产前进行超声检查，可较好的检查出胎儿的畸形状况，从而减少畸形儿的出生，起到优生优育的重要作用，同时对于提高我国的国民整体素质也具有重要意义。我院通过对2003-2005年来我院门诊及住院的90例孕妇进行了产前常规超声检查，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2003年4月――2005年2月，来我院门诊及住院的孕妇共有90例，年龄为19-40岁，平均年龄25岁。通过对怀孕12周以上的孕妇进行常规的产前检查，记录胎儿畸形的超声检查结果，并与引产、分娩及部分尸解结果进行对比。
1.2诊断方法通过使用麦迪逊8800型的彩色多普勒超声诊断仪以及6000型黑白超声诊断仪对孕妇进行产前检查，探头频率均在3.5MHz。检查当中，孕妇需平稳躺下，必要时还应采取侧卧形式。仪器经过孕妇腹部对胎儿的头部、面部、胸腔、脊椎、腹腔以及四肢进行全方面检查，并同时还应测量双顶径、股骨长度、胎盘厚度、胎心率及羊水指数等。
2结果
在90例孕产妇中，产后证实婴儿畸形为20例，超声检出18例。其中，脑积水2例，脊椎裂2例，腹裂2例，无脑儿3例，脑积水并脊椎裂2例，小头畸形1例，唇裂4例，肾积水2例，双侧多囊性发育不良2例。超声诊断符合率达95%，漏诊2例，为1例无脑儿、1例腹裂，漏诊率6%。所有病例均经分娩、引产及部分尸解得到证实。
3讨论
3.1漏诊原因分析无脑儿的漏诊的时间为2003年8月，孕妇怀孕12周因其先兆流产来我院治疗，并进行了床旁B超检查。但由于检查医师因经验不足，没能完全了解及掌握早期无脑儿图像特征，加之床旁B超检查仪器分辨率又较低，因而造成了漏诊。在该孕妇怀孕16周时，再次来到我院进行产前检查，检查出胎儿为无脑儿。
腹裂的漏诊是孕妇在怀孕13周时，通过采取超声检查并无发现异常，当该孕妇怀孕为21周时，再次检查时便发现胎儿腹裂，漏诊原因是因孕期13周并非适合使用超声进行诊断。孕妇怀孕早期，胎儿腹压较小，腹腔脏器不脱出，同时裂口也较小，因而采用超声不易诊断出胎儿是否腹裂。随着怀孕周期的增加，胎儿腹压随之增大，腹腔脏器脱出，并漂浮于羊水之中，此时便很容易诊断胎儿是否存在腹裂。
3.2本组资料中胎儿的各系统畸形声像图特点脑积水的声像图特点：双顶径较实际孕周要大，胎儿头围大于腹围，且脑心率大于0.5或侧脑室宽度大于0.5mm[1]。无脑儿的声像图特点：正常大脑回声和无颅骨强回声光环。小头畸形的声像图特点：胎儿头围、双顶径均低于同龄胎儿的3的标准差以上，其它生长参数则属于正常范围内[2]。脊椎裂的声像图特点：对胎儿采取矢状扫查，方位为胎儿侧背方向，扫查时刻发现胎儿的脊柱排列不齐，软组织及裂口处皮肤在检查中回声连续性间断，裂处脊柱横切时，胎儿的脊椎三角骨呈“U”或“V”形状态，失去了正常形态。唇裂的声像图特点：一侧或双侧的上唇连续性的出现中断现象，且中断处检测不到回声，上颌骨牙槽出现突回声连续性中断，横切面出现错位现象[3]。腹裂的声像图特点：脐带右侧的胎儿腹壁出现回声中断，胎儿腹壁外出现腹腔脏器外翻现象，且表面无膜覆盖，胎儿脐带处正常状态。双侧多囊性肾发育不良的声像图特点：胎儿两肾增大，肾内出现若干个大小不等的囊，且胎中羊水过少。
3.3影响超声的检出的原因及对策
3.3.1胎儿方面的因素当胎儿在检测过程中出现出现羊水过少、胎儿骨骼声影且胎儿头部及胎位较固定等现象时，都会对胎儿的结构显示和观察造成影响。为此，可采取以下解决措施：若因胎位位置对观察造成影响时，可让孕妇双手轻按胎头，或改变，也可让孕妇在下床进行适当几分钟活动后，使得胎儿发生改变后再进行检查。
3.3.2医师的个人因素医师的个人经验不足、知识面不够广、操作手法不当等因素都会对胎儿的超声检出率造成影响。为此，医师应加强自身学习，扩大知识面，提高业务素质水平，熟悉胎儿在各个时期内的图像特征。
3.3.3仪器方面的因素仪器的优劣直接影响到胎儿超声图像的质量，从而对诊断结果造成影响。对应措施为：当传统B超检查无法检出或出现异常时，可通过超声或彩超对孕妇进行检查。
3.3.4检查时机的影响由于胎儿在不同时期内各器官的发育不同，因而发生畸形的时间也会有所不同。如孕妇怀孕12周便可检测出胎儿是否为无脑儿，怀孕20周便可对胎儿脑积水进行检查。为此，在适宜时间内对胎儿进行适当的项目检查，对于提高胎儿的畸形检出率具有重要帮助。
3.3.5畸形种类的影响不同种类的胎儿畸形，其图像和声音都会有所不同。超声对其检测得敏感度不同，因而检出率也会有所不同。为此，在对产妇进行常规检查时，增加面部、心脏的四腔心切面及左右心室流出道切面等内容，可大大减少漏诊可能的发生。
胎儿发生先天性畸形的原因目前还没有比较确切的答案，从生物遗传学与细胞遗传学的角度来看，基因缺陷及染色体畸变都会导致胎儿出现畸形。此外，随着人们生活水平的不断提高，手机、电脑等有辐射物品的长期使用，都会对胎儿的健康发育造成影响。同时，大量的化妆品、装修当中所使用的有害化学物质，都会影响胎儿的健康。本组病例均无明显高压危险，都是产妇在进行孕期常规检查中发现胎儿畸形的。
当胎儿发生畸形时，孕妇在怀孕时期大多不会有所察觉。产前超声，不仅对于形态结构异常的畸形儿具有很高的诊断价值，同时对于病变的染色体也具有重要的提示作用。随着超声医学以及优生优育的推广，及时对胎儿进行产前诊断，并对缺陷儿的情况进行预测评估，可使产科医生为其制定最佳的治疗方案。
通过对孕妇使用超声诊断的方法进行产前检查，安全方便，无创伤，且简便可靠，对于增强胎儿畸形的产前诊断，降低出生缺陷率，提高人口素质，都具有重要作用。
参考文献
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关键词腹股沟疝婴儿高频彩超
AbstractObjective:Toinvestigatethefeaturesofultrasonographyofinfantinguinalherniadisease.Methods:Collectandanalysethedatabasesof28infantcasesofhigh-frequencycolorultrasonographyofinguinalherniadisease.Rusults:Atotalof28patientswereexaminedwithUtrasoundandconfirmedbysurgicaloperation.Theresultshowed27casesindirectinguinalheria，1casedirectinguinalhernia.therewere13casesincarceratedinguinalhernia,occupied46.4%.Therewere2casesmisdiagnosedasfunicularhydrocele,1casetesticlehematoma,and1caseappendixabscess.High-freguengcyultrasonographydistinguishthedifferenceofherniacontent,suchastheintestine,caul,ovaryandsoon.Doppleultrasonographycanshowthebloodflowofherniaatthesametime.Conclusion:High-freguengcycolorultrasonographyisoneofthemostvaluemethodsofdiagnosisofinguinalherniadisease,whichincreasestheaccuracyofinfantincarceratedinguinalhernia.
KeyWordsInguinalherniadisease;infant;high-frequencycolorultrasound
腹股沟疝是最为常见的一种腹外疝，好发于儿童。本文对2005年7月～2010年7月我院超声科诊断腹股沟疝，均经临床手术证实28例患儿病例资料进行回顾性分析，总结腹股沟疝超声特点及临床意义。高频彩超作为一种无创性检查方法，是诊断婴幼儿腹股沟疝首选。
资料与方法
材料：收集我院超声科28例腹股沟区或阴囊探及包块的患儿病例资料，并且超声对双侧腹股沟区进行扫查，以及透光试验。其中男27例，女1例，年龄2个月～1周岁，平均9.9个月。
仪器及方法：应用飞利浦HDIIXE彩色多谱勒超声诊断仪，东芝340A，飞利浦EnvisorCHD，探头频率5～12MHz，嘱被检查者平卧位，婴幼儿在家属陪同下检查。将高频探头平行于腹股沟韧带，探查双侧腹股沟区或阴囊，注意扫查阴囊时，要纵、横、斜切多个切面连续缓慢扫查。当探及肿块后，测量肿块大小，观察其形态、内部回声的改变以及有无疝颈、疝环，是否与腹腔相通；探头加压后观察肿物大小、内部结构有无改变，及是否回纳腹腔。注意操作过程动作轻柔，对图像完整记录。用彩超观察疝囊下缘的位置以及疝囊上极的位置，同时观察疝囊壁血供及内容物血流灌注情况。同时检查透光试验均阴性。
结果
28例经手术治疗，左侧疝9例，右侧疝18例，双侧疝1例，确诊腹股沟斜疝27例，直疝1例。其中嵌顿性疝13例（46.4%）。
根据超声与临床手术结果对比分析，误诊为精索鞘膜积液2例，血肿1例，阑尾脓肿1例。超声符合率85.7%，误诊率达14.2%。
声像图腹股沟区或阴囊内见混合性回声光团，疝内容物通常为网膜或者小肠，可蠕动，颈部与腹腔相通。同侧受挤移向一侧，其大小形态正常。超声可以更清楚地显示腹壁层次结构，尤其判断突出的疝内容、囊壁形态，以及疝囊颈连续性。彩色多普勒显示疝内部血流情况。小儿腹股沟疝嵌顿，表现为囊壁增厚，为疝囊内不均质中强回声区内见多个不规则、大小不等的无回声区，彩色多谱勒检查内部血流减少，部分疝囊壁可见少许血流信号，可探测频谱。而且，随呼吸运动或改变，及探头加压后，肿块不能还纳腹腔。
讨论
腹股沟疝是小儿常见疾病，以斜疝最常见。儿童腹股沟疝家族史、母亲孕前1个月和孕期头3个月贫血、被动吸烟、饮茶习惯和腌制品摄入是儿童腹股沟疝发生的先天性危险因素［1］。当婴儿先天性解剖发育异常，或者后天性腹壁薄弱或缺损，容易发生腹股沟疝。数据显示男婴发生率明显高于女婴，右侧比左侧多见，因为男婴下降右侧比左侧晚。
腹股沟疝临床表现是腹股沟区常常触及包块。婴儿腹股沟疝有其特殊临床表现。尤其婴儿不会说话，在不能安静的配合检查，病情往往通过家长的诉说，造成超声检查诊断过程出现一定困难。此时，利用患儿在哭闹或站立位增加腹腔压力，疝囊突入阴囊中获得图像。嵌顿疝常发生在患儿哭闹、便秘等腹内压骤增时。临床表现为阴囊肿块，伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使肿块回纳［2］。随着患儿疼痛加重，哭闹不止，疝内容物增多，不容易还纳；嵌顿时间过长易造成绞窄性疝。
腹股沟疝因年龄段不同疝类型不一致，决定临床治疗方式不同。可复性疝多见于年龄较大的小儿，嵌顿疝好发婴幼儿。儿童腹股沟斜疝者约有30%以嵌顿疝为首发症状，年龄愈小嵌顿机会愈多［3］。可复性疝临床往往保守治疗，因婴儿通过锻炼体格增强可疝自行恢复，也可采取手法复位。嵌顿性疝必须早期手术，尤其是嵌顿疝合并化脓。国外资料表明，婴儿及幼儿发生嵌顿疝延迟手术时间超过14天，手术风险率双倍增加［4］。因此彩色多普勒超声及时判断其疝血供情况，能术前加以鉴别诊断，及时采取合适手术方式。同时，女性婴幼儿腹股沟嵌顿疝不宜手法复位，应及早手术治疗。本组27例没有绞窄性疝，可能一方面因为婴儿疝环比较柔软，嵌顿后很少发生绞窄。另一方面现在家长就诊意识较强，一般不会拖延患儿看病时间。
高频彩超探查腹股沟疝具备优点。典型病例根据其临床症状、体征及病史可明确诊断，但对酷似疝的腹股沟肿物或隐匿性腹股沟疝，常需要影像学检查［5］。超声声像图与成人表现无明显差异，但婴儿腹壁脂肪层相对薄弱，超声衰减不明显，高频超声能更清楚显示腹股沟疝的疝囊、囊壁、疝颈的结构。当判断单侧或双侧腹股沟疝时，必须要仔细追踪疝颈部是否与同侧腹腔相通。
婴幼儿腹股沟疝需与鞘膜积液、阑尾脓肿、血肿等疾病鉴别。尤其交通性鞘膜积液，婴儿站立位，周围可见无回声区，当平卧位时，无回声区完全消失［6］，而且透光试验阳性。此外，精索鞘膜积液还应与膀胱嵌顿入阴囊的囊性肿物相鉴别，只要婴儿膀胱充盈状态下，仔细寻找膀胱壁是否完整，排空尿液时，膀胱回纳入腹腔，而精索鞘膜积液是上方孤立的液性暗区，内部没有肠管回声，改变暗区无明显变化。腹股沟疝与阑尾脓肿鉴别，国外报道，有嵌顿疝的早产婴儿往往合并发生阑尾炎［7］。阑尾脓肿常位于右下腹，临床有高热症状，麦氏点压痛，反跳痛体征明显，超声声像图表现为长轴呈指状回声，短轴为强弱相间环形回声。此外，婴幼儿血肿大多因为出生时顺产造成产后损伤，声像图血肿初期表现为无回声，陈旧性血肿回声逐渐增高，位置固定，需结合病史加以鉴别。
而且，由于婴儿腹壁薄弱，对临床怀疑腹股沟疝的患儿，超声检查时注意操作动作要尽量轻柔，力度过重，疝囊回纳入腹腔，容易造成腹股沟疝漏诊。此时可利用婴儿哭闹或改变增加腹压或反复多次检查，及时作出准确超声诊断。因此超声具有简单、快捷、可重复等优点，对诊断婴儿腹股沟疝具有一定临床价值。
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【关键词】高频彩超；肠套叠；急性；阑尾炎；淋巴结炎
文章编号：1003-1383(2011)04-0457-03中图分类号：R656.104.451文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.027
小儿急腹症是临床常见多发病，但由于患儿不能准确提供病史，给临床诊断带来了很大困难。而超声可对小儿急腹症的常见病如肠套叠、急性阑尾炎、急性淋巴结炎等的诊断提供有力的佐证。本组回顾分析103例常见小儿急腹症的超声表现及临床症状，旨在学习并提高对小儿肠套叠、急性阑尾炎、急性淋巴结炎的超声辅助诊断水平。
临床资料
1.一般资料本组103例中男70例，女33例，年龄3个月～11岁；103例患儿大部分是以腹痛为主要症状就诊，其中转移性右下腹痛14例，右下腹压痛及反跳痛10例。伴呕吐42例，伴腹胀、果酱样血便20例。36例患者有急性呼吸道感染病史，7例伴有腹泻或便秘。
2.诊断方法采用百盛DU6等彩超仪，探头频率3-5MHz、7-12MHz，患儿取仰卧位，充分暴露腹部，先用常规检查整个腹部，以排除肝胆脾肾疾病，确定疼痛最显著的部位，然后嘱其放松平静呼吸，重点而有序地对全腹进行纵、横、斜等多切面扫查，重点检查疼痛部位，右下腹、脐周，常规二维超声观察病变部位的大小、形态、边界及内部回声等，然后加以彩色多普勒超声检查，观察病变内部及周边血流显示及分布情况。
3.超声结果及表现
(1)肠套叠45例，其中回盲型31例，结肠型13例，小肠型1例。超声表现为腹腔内探及边界清楚的不均匀回声包块，横切面中间为强回声团，外侧为低回声圆形环，表现为“环中环”影像。纵切面见多层平行结构，呈高低相间的混合回声，表现为腊肠样结构。套叠时间较短，肠壁未发生坏死时，肠壁内可探及正常或较丰富血流信号。如套叠时间较长，肠壁发生水肿坏死时，肠壁回声明显减低，“靶环状”显示欠清晰，肠套叠坏死肠壁局部无明显血流信号或仅可探及微弱血流信号(见封四图1)。本组45例肠套叠超声诊断准确率达100%，患儿中有10例“靶环状”显示欠清晰，有6例未探测到明显血流信号。有12例探及肿大肠系膜淋巴结；16例伴有不同程度的肠管扩张；5例肠间隙可见少量积液。
(2)急性肠系膜淋巴结炎40例，同一肠系膜区域显示2个以上淋巴结，测量淋巴结最大切面长轴(L)及短轴(S)，长轴直径＞1.0cm，短轴直径＞1.5cm，纵横比(L/S)＞2，符合以上条件视为淋巴结肿大［1］。40患儿均显示肠系膜淋巴结肿大，其位置有16例于脐右侧，6例于脐周、12例于右下腹，6例于右下腹及脐右侧。可探及肿大淋巴结4~11个，淋巴结长轴直径1.1~2.4cm，短轴直径0.51~0.86cm；肿大的淋巴结纵横径比＞2，椭圆形，边缘光滑、完整，皮髓质界限清，周边回声低，中间回声稍强，成串分布或散在分布，无融合(见封四图2)。彩色多普勒显示的26例中，可探及短条样、点状彩色血流信号，2例可探及树枝状血流信号。2例可见下腹部肠间隙少量积液。超声诊断率为100%。
(3)急性阑尾炎16例，除少数坏疽性阑尾炎外,超声诊断的主要标准为阑尾增粗(≥6mm)、阑尾壁增厚(≥2mm)及阑尾腔积液,检出阑尾粪石有助于诊断(见封四图3)［2］。16例临床诊断为阑尾炎的患者中，超声诊断示肿大阑尾12例，右下腹阑尾区低回声团3例，腹部未见明显肿块1例，右下腹淋巴结肿大6例。
讨论
肠套叠、急性肠系膜淋巴结炎与急性阑尾炎是儿科临床常见病，多以急性腹痛而就诊，而年龄小的患儿难以准确表达腹痛部位及腹痛性质,给早期诊断带来一定困难。超声检查具有方便、快捷、经济、无创等优点，小儿腹壁薄，超声穿透力强，图像显示清晰，无疑超声检查可为临床医生提供快速、可靠的的影像资料。
1.肠套叠肠套叠是一部分肠管套入相邻的肠管之中，发病率高，多发生于2岁以内的婴幼儿，尤其以4~10个月的婴幼儿最多见，男多于女。典型临床表现是阵发性哭闹，呕吐、果酱样便及腹部肿块［3］。婴幼儿肠套叠95%为原发性，即在被套的肠管内没有明显的器质性病变，只有5%为继发性，系由肠壁或肠腔内器质性病变（息肉、肿瘤、憩室等）引起，通常认为肠套叠的发生与婴幼儿肠管解剖特点、肠功能失调、蠕动异常等有关。以回盲型最多见，本组回盲型31例，达68.8%(31/45)，其次是结肠型，小肠型最少。高频超声不但可以为临床诊断肠套叠提供有力的佐证，而且对临床治疗方案的选择也起到举足轻重的作用，如套叠时间较短，肠壁未发生坏死时，超声表现为典型清晰的“靶环状”或“同心圆”征，同时可探及明显血流信号。而套入肠管越厚，回声越低，“靶环状”或“同心圆”征显示欠清，提示套叠时间较长，肠管水肿甚至坏死越重，而套入肠管内未探及血流信号，则提示肠管坏死，需紧急手术治疗。笔者认为在超声诊断小儿肠套叠时操作者要注意以下几点：①患儿检查时哭闹且肠气较多，可能会导致超声检查假阴性，对于临床高度怀疑而超声检查阴性者，注意复查，以防漏诊。②显示套叠肠管血流信号时要正确调整仪器，尽量提高彩色多普勒动脉血流信号的显示率，以求真实反映套叠肠壁的血运情况，为临床治疗提供可靠信息。③发现肠套叠的同时要注意探查有无肿大淋巴结、息肉、肿瘤等。
2.急性肠系膜淋巴结炎又称急性非特异性肠系膜淋巴结炎，于1921年由Brennenvann首先报告，也称作“Brennenvann”综合征［4］。多好发于7岁前儿童，是小儿腹痛的常见病，常伴有上呼吸道感染或胃肠道症状，多数属于病毒或细菌感染［5］。小肠系膜含丰富淋巴结，小儿淋巴系统发育尚未成熟，屏障性能差，呼吸道、胃肠道病毒、细菌感染常累及肠系膜，引起肠系膜淋巴结肿大；回盲瓣的关闭使肠内毒素或细菌的分解代谢产物在回肠末端滞留时间较长而易于吸收［6］。因病变主要侵犯末端回肠及升结肠部分区域淋巴结，故以右下腹痛常见，因此肿大淋巴结常位于脐右侧及右下腹［4］。在本组病例绝大部分肿大淋巴结分布在脐右侧及右下腹，与文献报道相符。肠系膜淋巴结炎一般预后良好，但由于肠系膜淋巴结炎多表现为右下腹、脐周痛及腹部压痛，实验室检查无特异性，仅靠病史、临床表现及实验室检查诊断困难，容易被误诊、漏诊。而腹部高频彩超能够清晰显示由肠系膜淋巴结炎引起的肿大淋巴结，并能观察治疗前后淋巴结数量及大小变化，彩色血流信号改变，是小儿急性肠系膜淋巴结炎辅助检查的首选方法。
3.小儿急性阑尾炎急性阑尾炎是小儿常见的急腹症，临床常表现为转移性右下腹痛，发热、血白细胞增高，中性粒细胞比例增高。由于病程进展较快，腹部体征不典型，且出现迟，较成人更易发生穿孔，同时大网膜发育尚不健全，不能很好的包裹局限炎症，穿孔后更易形成腹膜炎，因此对急性阑尾炎早期作出正确诊断对预后有重要意义。正常阑尾受其内部及周围肠道气体干扰显示率不高，当阑尾有炎症时，阑尾充血、水肿、化脓，周围有大网膜包绕，使阑尾与周围组织形成了明显的影像差异，构成了阑尾显像的病理基础。患急性阑尾炎时，阑尾及其周围组织炎性充血，形成比正常人多的彩色多普勒信号。本组16例阑尾炎患者，12例超声表现为阑尾肿大，阑尾增粗，图像清晰，形态尚规则，部分阑尾腔内可见液性暗区、周边有积液。阑尾壁内有中等或较丰富血流信号。12例中8例为单纯性阑尾炎，4例为化脓性阑尾炎。3例表现为右下腹低回声团，阑尾结构显示欠清，形态不规则，表现为低回声团，内部回声不均，其中2例为穿孔性阑尾炎，1例为坏疽性阑尾炎。1例超声检查于阑尾区未探及明显肿块，临床诊断为单纯性阑尾炎，考虑为阑尾肿大不明显，患儿哭闹肠气较多所致。
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