1生物医学模式的历史贡献及其缺陷
以生物学为基础的生物医学模式反映病因、宿主与自然环境之间的变化规律以及对健康和疾病问题的一种认识,在生物医学模式的指导下,人们以生物学观点对人体的结构和功能、对疾病发生的机理、治疗和预防进行了有成效的研究,取得了丰硕成果,并控制了烈性传染病,大大提高了人类与疾病作斗争的能力,为医学进步和社会发展作出了巨大贡献。但随着社会发展和科学进步,生物医学模式的缺陷日益显露,表现在基础医学研究中,脱离人体整体性进行分割或孤立的研究,忽视人体的整体性;在临床医学中过于强调生物因素的作用,忽视心理和社会因素对健康和疾病的影响,妨碍了对疾病发生受多因素影响的全面认识;重医疗轻预防等[1]。现代疾病谱已发生了变化,现代慢性病已成为危害人类健康的主要疾病;自然科学和社会科学的新理论、新成果不断带入医学领域,医学整体化、综合化发展趋势明显增强;经济发展,生活改善,人们对健康需求日益提高等这一系列重大变化,表明,现代医学模式取代生物医学模式正成为一种必然发展趋势。
2现代医学模式对临床医学的指导作用
医学模式的转变最根本的是思维结构和医学观的转变,现代医学模式对医学问题认识的思维结构和医学观反映了医学的本质特征和发展规律的趋势,对临床医学的理论和实践将产生深刻的影响。
2.1完善临床思维结构,提高诊疗水平
长期以来,在生物医学模式指导下的临床医学,以单一生物因素进行临床思维和观察,立足于确定疾病的生物或理化的特定原因,在疾病观察上重器官、组织或细胞结构和功能的变化,在治疗上寻找消除生物病原或理化因素的手段。这种单一生物因素的临床思维结构和方式,限制了它对疾病观察的视野,对现代慢性病的诊治,生物医学模式是无法解释其病因和疾病过程的复杂变化。现代医学模式认为,疾病的发生、发展和转归都受到了生物、心理和社会因素的综合影响,临床医学应在生物医学基础上,把观察健康和疾病的视野向心理和社会领域拓展,不断完善临床思维的结构,根据病人的生物、心理和社会三方面特征进行疾病诊断、治疗,提高医疗水平。
2.2更新医学观念
医学模式的核心是医学观,现代医学模式要求临床医学更新医学观念,以适应卫生保健事业发展的需要。
2.2.1更新医学是纯自然科学的观念
医学不是纯自然科学,而是具有自然科学和社会科学双重属性的科学,医学研究和服务对象是人,人是具有生物属性和社会属性的双重属性[2]。长期以来,由于受生物医学的影响,临床医生认为医学是纯自然科学,在实践中,仅从生物学角度去认识和考察疾病,这是片面的。现代医学模式认为人类的健康和疾病都受到生物、心理和社会三方面因素的影响,尤其是现代社会中不良生活方式和行为、紧张心理和环境污染是现代慢性病的重要病因。当代科学迅速发展,医学与自然科学、社会科学交叉、渗透,产生一批具有明显社会科学特征如《社会医学》、《卫生管理学》、《医学社会学》等“交叉学科”、“综合学科”,表明21世纪的医学除向微观的分子生物学方向发展外,还向着宏观的整体化、综合化方向发展。临床医学要更新医学是纯自然科学的观念,从医学的双重属性出发,全面、正确认识健康和疾病的本质,才能有效地解决当代卫生保健中出现的问题,推动临床医学向前发展。
2.2.2更新生物因素是唯一致病因素的观念
生物医学模式把生物因素作为唯一致病因素,因而限制了它观察疾病的视野,是它的重要缺陷。现代慢性病病因复杂,绝非由单一生物因素所致。据调查,我国现代疾病谱和死因谱中的前10位疾病顺位是心脏病、脑血管病、恶性肿瘤、意外伤害、呼吸系疾病、消化系病、传染病、泌尿系病、神经精神病、内分泌病,这10类疾病死亡的4个主要因素是生活方式和行为因素占37.3%、人类生物学因素占31.43%、环境因素占20.04%、保健服务制度因素占10.80%[3],美国的情况类似[6]。这表明现代慢性病,由生物、心理和社会多方面综合因素所致,其发生与表现形式已由单因单果向多因单果和多因多果形式发展。现代社会生活中,如竞争激烈、婚姻失败、家庭暴力、丧偶、亲密家庭成员死亡、过于疲劳等,造成紧张和恐惧心理,若不及时进行心理和精神调节,容易引起心理和精神疾病。据报导,118例神经精神患者中发病前有过工作紧迫繁重占21.2%,意外事件惊恐占12.7%[3]。紧张心理易导致身心疾病已引起社会关注。所以临床医学要更新生;20物因素是唯一致病因素的观念,从生物、心理和社会因素来综合认识疾病发生、发展和变化规律,在防治上要兼顾病人生物、心理和社会三方面的需求,提高医疗服务水平。
2.2.3树立“三维”健康观
健康观就是以什么样的思维方式和观点去认识健康,采取什么方法去维护和促进健康。不同的医学模式有不同的健康观。生物医学模式从单一生物因素去认识健康,认为患了病就失去健康,当疾病被治愈又重新获得健康,所谓“无病即健康”,这个健康观是片面的,消极的。现代医学模式认为健康受到生物、心理和社会三方面因素的影响。世界卫生组织指出:“健康是身体、心理和社会的完美状态,而不仅仅是没有病或虚弱”,健康被理解为生物学、心理学和社会学三维组合的概念,即“三维”健康观,从生物角度看人的健康是人体各器官生理功能正常;从心理、精神观察人的健康是能正确对待外界影响,有自我控制能力并保持心理平衡状态;从社会学角度衡量人的健康,是对社会环境,人际关系有良好的适应能力和应对各种意外事件的能力[4],这就是现代医学模式的健康观。现代医学模式的健康观扩大了人们认识健康的视野,对卫生保健事业具有重要的指导意义。
[关键词]药师；围术期预防用抗菌药物；监测；干预
[中图分类号]R969[文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2011）02（c）-140-03
自20世纪开始，抗感染药的研发和临床应用已有百年历史，由于无指征用药、过度用药等现象日益严重，造成细菌耐药、二重感染、过敏反应、毒性反应的发生率日趋上升，其中预防用药已达抗感染用药总量的50%，多数无明确指征，此等用药除浪费资源外，更会引起继发感染[1]。近年来，国家卫生部对基层医院抗菌药物合理使用的要求日益提高，上海市《抗菌药物临床应用指导原则》（试行）实施细则（以下简称为《实施细则》）的要求对妇产科围术期预防性使用抗菌药物做了明确的规定。
根据《实施细则》的具体要求，本院药剂科负责对全院抗菌药物的用量实施动态监测工作，对抗菌药物的用量进行排序，对用量异动的药物进行分析、反馈和干预工作，药师在抗菌药物规范化管理中的重要性逐步显现。随着2008年下半年本院临床药师制度的建立，药师围绕专科医院以手术为主的特色，启动下临床实践指导妇产科围术期预防用抗菌药物的合理使用，以《实施细则》、《处方管理办法》为依据，针对不合理用药行为开展积极有效的干预工作；同时，医院抗菌药物临床应用管理小组根据药剂科的定期反馈数据实施行政干预，如通报和考评，从而对临床不合理使用抗菌药物行为起到了较为有效的遏止作用。
1资料与方法
1.1病区抗菌药物用量监测和干预有效性分析
对2010年1～6月进行抗菌药物用量监测，根据用量高低进行排序，对用量异动并居前五位的抗菌药物进行用量分析，向临床和医务科反馈，同时提出总量干预和合理用药建议，并对干预前后用量变化进行有效性分析。
1.2出院患者围术期预防用抗菌药物的合理性评价
随机抽取2010年1～6月妇科和产科病史各30份（每月各5份），依据《实施细则》对围术期预防用药进行回顾性合理性评价，评价指标包括有无预防用药指征、选用药物类别和品种是否合理、预防用药疗程和开始给药时间是否符合共5项，并根据抗菌药物预防性用药检查项目的综合评分方法，对每份病史的用药合理性进行综合评分，药师在下临床实践中及时向临床医生反馈存在的用药不合理性问题，结合合理用药宣教，督促他们及时纠正不合理的用药行为。
具体综合评分方法如下：有预防用药指征的30分，无预防用药指征的0分；选用药物合理的10分，预防用药疗程和开始给药时间合理共10分，总计50分。
1.3药师下临床对本院围术期预防用抗菌药物不合理行为的干预有效性分析
选取2008年1～6月（临床药师干预前）、2009年1～6月（临床药师干预1年）及2010年1～6月（临床药师干预2年）临床药师干预的三个不同阶段各30份病史，对本院围术期抗菌药物使用情况的合理性进行对比分析，评价干预有效性。
2结果
2.12010年1～6月病区注射用抗菌药物用量的监测和干预有效性分析结果
见表1、2。
2.22010年1～6月出院患者抗菌药物使用的合理性评价结果
见表3、4。
3讨论
3.1结果分析
从表1结果可见，本院妇产科病区围术期用药中，第1代头孢菌素头孢唑啉的用量稳居首位，抗菌疗效和第2代头孢菌素相似的头霉素类头孢西丁次之，第3代头孢菌素、头孢噻肟的用量远低于前2位品种，位居第三。根据《实施细则》的要求，产科剖宫产手术宜选用头孢唑啉，妇科手术宜选用头孢唑啉、头孢呋辛或头孢西丁[2]，可见本院妇产科选用药物符合《实施细则》的要求，较合理。
从表2结果可见，药剂科通过对全院抗菌药物的使用情况进行动态监测和实施分析，将抗菌药物使用的异动情况及时反馈给临床和医务科，从临床用药合理性的角度实施用药干预，医务科根据药剂科的反馈情况对临床抗菌药物的使用进行行政干预，从以上数据可见，本院对单价较高的抗菌药物头孢西丁及限制级抗菌药物头孢噻肟的异动较为关注，干预成效较为明显，有效确保本院的抗菌药物的用量保持在合理和可控的范围内。
从表3和表4结果可见，药师每月下临床查阅病史，开展妇产科住院患者的围术期的预防用药开展合理性评价，以《实施细则》为依据，积极开展合理用药宣教干预，针对不合理预防用药行为及时干预，妇科病史中围术期预防用药的平均综合评分（按100分算）达到94分，产科病史中围术期预防用药的平均综合评分（按100分算）达到98分。妇科围术期预防用药的不合理主要表现在预防用药疗程偏长，Ⅰ类清洁手术用药超过48h，产科围术期预防用药的不合理主要表现在选用品种不符合《实施细则》的要求，选用头孢西丁或更换抗菌药物无明确指征。药师对上述不合理用药情况的干预尚待加强，以帮助临床医生消除顾虑，以进一步促进本院围术期预防用药达到更加合理的水平。
3.2临床药师对本院妇产科围术期预防用药的不合理行为的干预有效性分析
3.2.1对妇科围术期预防用药的不合理行为的干预有效性分析药师干预前，妇科Ⅰ类和Ⅱ类切口手术预防用药疗程均大于或等于3d，术中均以头孢西丁（或头孢美唑）+甲硝唑联用预防为主，欠合理；药师干预1年后，妇科Ⅰ类和Ⅱ类切口手术预防用药疗程大于48h占80%，较干预前下降了20%，头孢西丁改为单药预防，但个别术中以头孢美唑+甲硝唑联用，仍欠合理；药师干预2年后，妇科Ⅰ类和Ⅱ类切口手术预防用药疗程大于48h占47%，较前有明显下降，预防用药疗程渐趋合理，同时术中均改为以头孢西丁单药预防，较合理。
药师经过2年的干预，妇科Ⅰ类和Ⅱ类切口手术预防用药选用品种和类别100%符合《实施细则》的要求，预防用药疗程47%符合《实施细则》的要求，虽较干预前有明显下降，但数据显示药师干预尚待加强。
3.2.2对产科围术期预防用药的不合理行为的干预有效性分析产科剖宫产术属Ⅱ类切口手术，药师干预前预防用药疗程均为3d，术中以头孢唑啉+甲硝唑联用预防为主，术中均未带药入手术室，欠合理；药师干预1年后，预防用药疗程均缩短为2d，术前未带药入手术室有明显下降，仅占10%，但术中仍以头孢唑啉+甲硝唑联用为主，仍欠合理；药师干预2年后，不仅预防用药疗程缩短为2d，而且术中均改为以头孢唑啉单药预防，且术前未带药入手术室占3%，较前有较明显的下降。
药师经过2年的干预，产科剖宫产手术预防用药疗程及选用品种100%符合《实施细则》的要求，显示药师干预明显有效，同时术前未带药入手术室的百分率下降至3%，显示药师干预明显有效。
从干预分析结果可见，本院的妇科在选用品种和类别方面日趋合理，由干预前的联合用药为主转变为单药预防为主的预防用药模式，基本符合《实施细则》的要求，同时预防用药疗程明显缩短，2010年上半年数据显示预防用药疗程未超过48h的占53%，较2008～2009年明显下降。产科预防用药疗程由3d减少为不超过48h，选用的品种和类别也由干预前的联合用药为主转变为单药预防为主的预防用药模式，术中带药有了明显提高，数据显示2009年上半年达到90%，2010年同期达到97%。
4结论
药师对全院抗菌药物用量实施的动态监测工作干预成效较为明显，有效确保本院抗菌药物的用量保持在合理和可控的范围内。
临床药师在下临床实践围术期预防用药干预前后的数据比较显示干预有效，临床药师在指导临床合理用药和规范用药中发挥了积极有效的推进作用。
随着医疗体制改革的逐步深化和临床药事管理要求的日益提高，《医疗机构药事管理暂行规定》中明确规定：“药学部门要建立以患者为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作”[3]。所以，临床药学是医院药学的发展方向，是医院药学业务技术的主要内容[4-5]。临床药师在指导临床合理用药需要进一步加强和临床医护的沟通和协作，在下临床实践中逐步探索临床医药护治疗团队的工作模式，充分发挥药学专业人员的合理用药指导作用，确保患者在治疗过程各环节中的用药安全。
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关键词：咳嗽变异性哮喘；护理；发病特征
咳嗽变异性哮喘在儿童中的患病率非常高，这种哮喘与普通哮喘存在差异，主要临床症状为咳嗽，与支气管炎、呼吸道感染等疾病具有相似之处，极易出现误诊的情况，导致患儿错过最佳治疗时机[1]。为了尽早确诊咳嗽变异性哮喘患儿的病情，及时为其采取治疗措施，临床需明确这类疾病的特征，并辅以有效的护理方法，改善患儿病情。本文选取2014年1月～2016年1月收治所得90例咳嗽变异性哮喘患儿作为研究对象，主要分析小儿咳嗽变异性哮喘的发病特征与护理方法，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院收治的90例咳嗽变异性哮喘患儿（2014年1月～2016年1月）的临床资料，将患儿随机分为干预组与对照组（各45例），干预组患儿采用的护理模式为优质护理，其中女患儿20例，男患儿25例，平均（7.21±3.23）岁。对照组患儿采用的护理模式为常规护理，其中女患儿19例，男患儿26例，平均（7.15±3.64）岁。通过对比两组患儿的一般资料，得知无统计学意义（P>0.05），对本次研究结果无明显影响。本次临床研究已事先获取我院伦理委员会批准。
1.2护理方法
1.2.1对照组采用的护理模式常规护理，具体护理内容包括：对患儿的生命体征进行密切观察，当患儿发生呼吸困难症状后，要及时通知临床医师，并采取处理措施，并给予饮食指导、用药指导等常规护理。
1.2.2干预组采用的护理模式为优质护理，具体护理内容包括：①急性期护理：咳嗽变异性哮喘患儿的发病急，一旦患儿发生呼吸困难症状，护理人员要立刻告知临床医师，同时对患儿进行心理安抚，缓解患儿的恐惧感。可通过玩具、听音乐等方式，使患儿注意力得以转移，并采取治疗与护理措施。在治疗时，医护人员要观察患儿的生命体征变化情况，预防不良反应。②健康教育：护理人员需向患儿及其家属讲述与疾病相关的知识，例如疾病发病特征、治疗期间的注意事项、疾病预防方法等。另外，护理人员还要根据患儿的具体情况，为其制定饮食计划，食用高维生素、高蛋白的食物，注重饮食清淡，促使体内营养得以改善，增强机体抵抗能力。③预防疾病复发的护理。患儿入院后，护理人员要带领其接受常规检查，明确致敏原，以检查结果为依据，指导患儿接受治疗，禁止患儿接触致敏原，控制疾病复发风险。④呼吸道护理：医护人员要对患儿的呼吸道分泌物进行清理，定时为患儿翻身、拍背。⑤出院指导：在患儿出院前一晚，对患儿家属实施出院指导，为患儿家属发放健康教育手册，详细告知患儿家属患儿在日常生活中需要注意的一些具体事项，并为患儿家属留联系方式，便于患儿家属进行院外咨询，嘱咐患儿家属定期带患儿来医院复查。
1.3观察指标观察患儿的发病特征与护理效果，并比较两组患儿的护理效果。护理效果评价标准[2]：优：患儿经护理干预后，疗效得到巩固，咳嗽症状消失；良：患儿接受护理干预后，疗效在一定程度上得到巩固，夜间偶发咳嗽；差：患儿的咳嗽频率无改善，家长对护理情况不满意。
1.4统计学方法采用SPSS18.0版本统计学软件包对本次研究过程中得到的符合高斯分布的研究数据进行统计分析，年龄等计量资料均采用平均数±标准差（x±s）表示、以率为表达形式的计数资料均采用（%）表示，分别利用独立样本t、χ2进行差异检验，P
2结果
2.1患儿的发病特征分析本次研究统计90例患儿的临床资料发现，90例患儿中，白天发病为24例，夜间发病66例；冬季发病36例、春季发病34例、秋季发病13例、夏季发病7例。患儿的临床表现为咳嗽、气促等，同时伴有烦躁情绪，严重情况下，还会出现失眠症状。
2.2两组患儿的护理效果对比分析按照上述标准进行统计，结果得出干预组患儿的护理优良率为97.78%、对照组患儿的护理优良率为82.22%，干预组高于对照组，数据资料经比较有统计学意义（P
3讨论
咳嗽变异性哮喘在儿童中的发生率非常高，患儿的主要临床症状为咳嗽。据数据资料显示[3]，在慢性咳嗽患儿中，咳嗽变异性哮喘所占比例高达30%，目前，临床对于该疾病的发病机制并未彻底明确，在治疗方法上，采用与支气管哮喘类似的方式对患儿进行治疗，改善其病情。有研究表明[4]，咳嗽变异性哮喘的发生与环境、家族史、生活习惯、饮食习惯等因素存在关联。
在缓解期间，若患儿未能够接受有效的护理干预，则会增加疾病复发风险，导致患儿肺功能受到损害，从而降低其生活质量。优质护理是基于创新护理理念所制定的一种新型护理模式，该种护理模式中融入了“以人为本”的护理服务理念，在制定时全面分析能够影响患者疾病康复的相关因素，最大程度的减轻相关因素对患者疾病康复的影响[5]。优质护理包含的护理内容较多，要求护理人员站在患儿的角度考虑问题，尊重患儿的想法，为其提供优质的服务。该护理模式要求护士向患儿及其家长讲述与疾病相关的知识，给予健康教育干预，同时为患儿进行呼吸道护理，还需采取措施，预防疾病复发，禁止患儿与致敏原接触。
通过本次研究得知，干预组给予优质护理后，患儿的护理效果显著优于对照组。从患儿的发病特征来看，大部分患儿于春季、冬季发病，且夜间发病的患儿数量较多。为此，医护人员必须根据患儿的疾病特征，指导患儿的病情治疗。综上所述，优质护理在咳嗽变异性哮喘患儿中的应用，能够有效改善患儿临床治疗效果，促进患儿病情早日康复，可作为咳嗽变异性哮喘患儿的首选护理模式，值得在临床上得到推广应用。
参考文献：
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[2]李俐筠.小儿咳嗽变异性哮喘发生的特点与临床护理体会[J].求医问药（下半月），2012，10（07）：500-501.
[3]练志芳.咳嗽变异性哮喘42例临床分析[J].中国民族民间医药，2011，（01）：140-141.
