【关键词】椎间孔镜；术前术后；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2015）06-0155-02
经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的微创治疗方法。它具有创伤小、手术时间短、出血少、不干扰正常脊柱结构、术后不留疤痕、手术后恢复快、疗效显著等优点。我院从2013年7月-2015年7月进行椎间孔镜下腰椎间盘摘除32例，取得满意效果，现将护理体会总结如下：
1资料与方法
1.1临床资料收集2013年7月至2015年7月在我院骨科经皮椎间孔镜下行腰椎间盘摘除镜手术共计32例患者作为研究对象。研究对象年龄22-63岁，平均年龄45岁，男25例，女7例。
2.2术前护理
2.2.1心理护理加强对患者与家属的沟通交流，调整患者心态，消除患者对疾病与手术的优虑、恐惧。对患者做好针对性心理护理，为病人创造一种和谐、温馨的医疗环境。耐心讲解术后功能锻炼的重要性，解除患者因惧怕疼痛，而不积极配和功能锻炼的顾虑。
2.2.2训练椎间孔镜患者手术常取俯卧位，向患者讲解训练的目的及方法，为耐受手术，指导患者练习手术，每天2次，循序渐进，直至能坚持1小时以上。通过训练可使病变椎间盘后间隙增宽，有利于呼吸和手术的顺利进行[1]。
2.3术后护理
2.3.1护理患者回病房后，采用平托法移至病床上，平卧六小时，六小时后采用轴线翻身法翻身，翻身过程及翻身后保持脊柱在一水平线，用枕头置于脊柱后，术后24小时不坐立及下床。
2.3.2病情观察术后严密观察生命体征的变化，观察双下肢运动及感觉情况，了解患者腰痛情况有无缓解，麻木是否减轻，及直腿抬高情况，有无大小便功能障碍等，如有异常及时告知医生。
2.3.3饮食护理术前术后无需禁食，指导患者合理进食多食含纤维的食物，水果，蔬菜等，尽量少食甜食，不消化食物，以防止腹胀便秘的发生。
2.3.4咳嗽的观察及护理术后注意呼吸道管理，避免着凉感冒引起咳嗽，咳痰，防止腹内压增加致椎间盘内压力增大，髓核再发突出。
2.3.5大小便护理术后24小时之内尽量在床上大小便，如有不能配合者，可戴腰围下床坐座便器大小便。保持大便通畅，如有便秘者，可使用缓泻剂。防止腹内压增加致椎间盘内压力增大，髓核再发突出。注意观察尿色，因术中使用美蓝，尿色呈蓝绿色，术后12小时尿色恢复正常，无需特殊处理。
2.3.6并发症的观察护理该手术虽然创伤小，但也要警惕并发症的发生如切口部位血肿，感染，脑脊液漏等危险[2]。观察切口敷料渗出量，渗出液性质，保持敷料清洁干燥，如有渗出及时更换。
2.3.7指导患者正确对待椎间孔镜术后的反复期。术后第三天大约有30%患者会发生“反复期”的各种症状。我们需要和患者沟通：告知是可以自行恢复的。表现为术前症状重现，甚至加重，指导卧床休息，复查核磁，配合治疗方案。
2.3.8功能锻炼术后第1～3天，行直腿抬高锻炼并鼓励患者尽早下床活动。初次由30度开始，逐渐加大抬腿幅度，并指导股四头肌等长收缩锻炼，每天2次。第3～5天，加强以上锻炼，增加下床活动时间，巩固锻炼的效果，增加康复信心。第7～14天，开始腰背肌锻炼，提高腰背肌的力量，增强脊柱稳定性，开始用五点式，2周后可改为飞燕式，每天2～3次，每次30分钟，逐渐增加次数，并逐渐过渡到日常生活中，即使痊愈出院，也应坚持半年以上。
3.1.1出院指导告知患者和家属1月内尽可能以卧床休息为主，睡硬板床，在腰背肌锻炼的基础下，术后4周可逐渐负重。活动时戴腰围，腰围需佩戴2～3周。避免长久站立，坐立的姿势，6个月内应避免需长时间弯腰及体力的劳动。继续加强腰背肌锻炼，运动量以腰腿部无不适为宜，循序渐进，持之以恒。观察下肢活动情况，如有不适随时复诊，定期复查。
3.1.2出院随访，建立出院患者联系卡，手术后1.3.6.12个月进行随访，了解患者康复情况，以便及时指导用药和康复锻炼。
4.小结
椎间孔镜手术属于微创手术。手术前要注意和患者的沟通技巧，让患者了解椎间孔镜技术，是微创治疗骨科疾病的最新的技术，解除患者的顾虑，让患者积极配合治疗。椎间孔镜术后，注意病情的观察，健康指导及功能锻炼，预防并发症。同时加强出院指导，建立出院患者联系卡进行随访，了解患者康复情况。本组病例由于加强围手术的各项护理，使椎间孔镜下腰椎间盘摘除患者均取得满意疗效。
参考文献：
关键词：PLDD术；腰椎间盘突出症；护理
【中图分类号】R681.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0200-01
PLDD是经皮激光椎间盘汽化减压术的简称，是目前广泛应用于临床的脊柱微创手术方法之一。PLDD是指在C形臂X线或CT的引导下，用16G或18G穿刺针刺入病变的颈/腰椎间盘，通过穿刺针导入200～800μm光纤，然后启动激光治疗系统发射激光，将椎间盘部分髓核汽化，从而降低椎间盘内压力，达到治疗椎间盘突出症目的的一种微创手术方法。治疗过程约15-30分钟，治疗后85%的患者立即见效。术后3天左右即可出院，卧床3-5天。对于非手术治疗治疗效果不佳的患者，是很理想的选择。
腰椎间盘突出症是常见病，多发病。主要表现为腰痛伴坐骨神经痛，PLDD术治疗腰椎间盘突出症操作简单、安全，与开放性手术治疗比较，创伤微小及术后护理相对简化，并发症少。我科自2010年8月至2011年5月用PLDD术治疗腰椎间盘突出症108例，效果良好，现总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料:本组108例。男61例，女47例，龄35-65岁之间，平均年龄50岁，依据临床症状，体征，X线平片，CT及MRI检查确诊与腰椎间盘突出症，均无心肺功能与其他重要器官功能障碍。
1.2治疗方法:在C臂X光机透视引导下，采取俯卧位或侧卧位，经X线定位，在局麻下以穿刺针与正中失状面呈45°进针，针头终端位置为：正为像在椎间隙中央（或稍偏患侧），侧位像在椎间隙后1/3，穿刺针位置良好后。拔出针芯，将直径400μm的光纤导入，对突出椎间盘髓核发射一定能量的脉冲激光，达到治疗目的。
2结果
以术后两个月症状，体征变化为标准，我院采用该技术治疗腰椎间盘突出症108例，参照Williams标准评定。优：症状体征完全消失，恢复正常工作和活动，85例。良：主要症状体征消失，能做原工作，21例，可：个别症状消失，仍影响原工作，1例差：症状和体征均无改善，甚至加重，需进一步治疗1例。
3临床观察及护理
3.1术前护理
3.1.1完善必要的各项术前检查和皮肤准备，必要时睡前给安神镇静剂。
3.1.2心理护理：根据患者接受理解能力，告知患者PLDD的优点，以增强病人的安全感。
3.1.3告知病人手术过程及术中配合，术后注意事项。
3.1.4术前指导患者在床上练小便。
3.2术后护理：
3.2.1术后测量生命体征，做好记录。
3.2.2观察穿刺部位有无红肿，渗出等炎性反应。
3.2.3密切观察神经，体征变化，预防并发症。
3.2.4及时告知术后注意事项。
3.2.5帮助患者缓解疼痛。
3.2.6配合物理治疗，如针灸，电脑中频，超短波等提高手术疗效。
3.2.7饮食指导，多吃蔬菜，多喝新鲜果汁，注意蛋白质的补充，如大便不畅多吃淡蜂蜜水，粗纤维食物等，必要时使用缓泻剂。
3.2.8循序渐进进行腰背肌锻炼。
3.3出院指导：
3.3.1睡硬板床休息，防止脊柱被动弯曲。
3.3.2避免负重，佩戴腰围，限制腰椎活动。
3.3.3采用正确的走姿、坐姿、睡姿，不做大弯腰动作，避免复发。
3.3.4加强腰部功能锻炼，如飞燕功、抬腿功等。
3.3.5定期复查，不适随诊。
4结语
PLDD是新一代经皮激光椎间盘减压术的简称，它使用比针还要细小的光导纤维将激光引入椎间盘，使髓核汽化消失，从而去除对神经的压迫，达到治疗的目地。具有不出血、损伤小、恢复快、安全性高的特点。腰椎间盘突出症是腰椎间盘退变或外伤致纤维环部分松弛，破裂和椎间盘炎症性压力升高，导致髓核膨出、突出压迫腰神经根或同时压迫硬膜囊，出现炎性腰痛和神经根症状、下肢放射痛及脊髓、马尾神经压迫症。PLDD是侵袭损伤最小、操作简便、安全，较实用的微创技术，是安全有效治疗腰椎间盘突出症的介入治疗方法，是传统方法的有效补充，随着这一技术的经验积累，适应症选择适当，PLDD术会得到更广泛的发展和应用。
参考文献
【关键词】微创手术；腰椎间盘突出症；传统手术
ClinicalresearchonminimallyinvasivesurgeryforlumbardischerniationTAOYu-qi，ZHUHai-jun，LUZhi-xin，PENGBo.SecondPeoplesHospitalofXinjiangHami,XinjiangHami839000,China
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheminimallyinvasivesurgeryforlumbardischerniationclinicalefficacyandapplication.MethodsInourhospital,80casesoflumbardischerniationwererandomlydividedintotwogroups,treatmentgroup:40patientsunderwentminimallyinvasivesurgery,thecontrolgroupof40casestreatedwithconventionalsurgicaltreatment,theefficacyofthetwopatientswerefollowedup.Results80patientsincisionswereIhealedupfrom6monthsto3years,anaverageof18months.Treatmentgroup:goodrateof67.5%,inthecontrolgroupgoodrateof37.5%,thetwogroupswerestatisticallyanalyzed,thereweresignificantdifferences(P
【Keywords】Minimallyinvasivesurgery;Lumbardischerniation;Traditionalsurgery
腰椎间盘突出症是骨科常见疾病之一，传统采用大切口全椎板或半椎板手术治疗腰椎间盘突出症，由于过多切除腰椎后部结构，常导致术后腰椎不稳［1］。随着腰椎间盘突出症诊断技术和手术技巧的提高，微创手术已成为外科发展的趋势，为保证下腰椎的稳定性，笔者所在科2007年6月~2010年6月应用微创技术施行腰髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症40例，获得效果满意，并与传统方法治疗的40例患者进行比较，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料所有病例为笔者所在医院外科随机选择收治的腰椎间盘突出症病例共80例，所有病例梨状肌下孔或(和)臀上皮神经处有明显压痛，临床症状、体征与放射学检查均相符合。治疗组40例，男25例，女15例，年龄39~58岁，平均48岁，其中，L4~L5椎间隙退变21例，L5~S1椎间隙退变14例，L4~L5、L5~S1双间隙退变5例。对照组40例，男27例，女13例，年龄42~59岁，平均49岁，其中，L4~L5椎间隙退变22例，L5~S1椎间隙退变13例，L4~L5、L5~S1双间隙退变5例。两组患者的性别、年龄、发病情况等临床资料经过统计学分析，无显著性差异（P
1.2治疗组手术方法
1.2.1设备500mA带影像增强系统X光机，自动式腰椎间盘切吸治疗仪，医用电动负压吸引器。
1.2.2术前准备入院后常规摄腰椎正侧位片，骨盆平片(显示两侧髂骨高度)。备好腰部CT片。实验室检查同常规手术准备。常规腰背部备皮，术前30min肌注安定10mg，X线操作室紫外线照射2h。
1.2.3经后路手术者取俯卧位，摇床使头尾折向下，腰部成弓形腹部悬空，减少椎管内静脉丛出血，利于神经根和椎间盘的暴露。
1.2.4麻醉选择在手术前根据临床判断选择合适的麻醉方式［2］。对单间隙椎间盘突出无严重椎管内合并症患者，耐受性较好，手术医师经验丰富和操作技术娴熟的，选择局部麻醉。手术时间长，患者紧张恐惧心理严重而配合不好者，手术医生经验缺乏者通常选用椎管内麻醉。有椎管内麻醉禁忌或不能配合局麻和椎管内麻醉的则选用全麻。
1.2.5手术步骤常规消毒皮肤，铺巾。局麻患者在进针点用1％利多卡因5ml做局麻(不可向穿刺方向太深处注射)，将穿刺导针刺入皮肤，沿横向标记线方向且与背部呈40°～45°经皮下通过腰后部诸肌群达椎间盘纤维环后1/3点处刺入髓核内，X光机透视下观察确定进针位置正确后，用尖刀在皮肤进针处做0.5cm的切口，然后依次沿导针旋入1.5、2、2.5、3.2、4.0、4.8、5.6mm，7级套管与纤维环内2～3mm左右固定之。在刺入导针及以后依次旋入各级套管扩张时动作要缓慢，轻柔，注意观察患肢有无放射痛烧灼感，深重感，若有此症状应调整进针点或尝试套管稍向侧方用力至患者无上述症状时再缓慢旋入。最后保留5.6mm套管，拔出其他套管。置入3.2mm环锯切割纤维环形成减压孔，再沿该套管送入髓核钳，夹碎髓核并最大量地夹取髓核，最后送入自动髓核切吸器，接通输液器及负压吸引器，以300次/s速度反复切割抽吸，经常调整前端边侧孔的深度、方向及角度，随时观察负压吸引器收集瓶中髓核切吸量，当无髓核吸出时，退出髓核切吸器，拔出套管局部包扎。令患者仰卧做直腿抬高试验，观察治疗效果，然后将患者平卧手术车上推回病房。
1.2.6术后用药及护理术后静点甘露醇250ml/d,连续3d，每日分别给予地塞米松10mg，并静点抗生素5d。相对卧床5～7d。以后带腰围下床，并嘱其坚持做腰背肌锻炼。
1.3对照组方法常规髓核摘除术也在硬膜外阻滞下进行，相同，切口同一般脊椎手术，长4~6cm，以定位的间隙为中心取正中旁切口3~4cm，沿棘突边缘剥离骶棘肌，直角椎板拉钩牵引拉开，显露突出间隙的上下椎板棘小关节突，用枪状咬骨钳从椎板间隙开始分别向上下咬除椎板缘及关节突内侧1/3，形成一圆形骨窗，用神经剥离子游离黄韧带，小刀切开后用枪状咬骨钳咬除形成与骨窗大小一致的窗口，显露神经根及硬脊膜，保护神经根，确认突出的椎间盘，小刀切开后纵韧带及纤维环，髓核钳摘除髓核［3］。
2结果
2.1疗效评定标准（1）优：术后6个月内腰部活动完全恢复，术后两年腰部活动完全恢复正常，可正常工作及生活；（2）良：术后6个月内腰部活动完全恢复，术后两年在劳累或天气变化时偶有腰痛、腿痛或小腿、足部麻木等症状，对生活、工作无明显影响;（3）可：术后6个月内腰部活动基本恢复，术后两年内主要症状消失，但残留小腿麻木或疼痛症状，或劳动及天气变化时出现腰腿痛，不能抬重物，对生活、工作有一定影响；（4）差：术后6个月内症状无改善或术后主要症状改善，6个月内腰腿痛复发，或伴有下肢相应皮区感觉麻木等症状［4］。
2.2治疗效果本组术后随访6个月~3年，平均18个月。两组患者的治疗效果比较，见表1。
3讨论
腰椎间盘突出症是导致腰腿痛的最常见原因，大部分患者可经非手术治疗痊愈，但仍有10％～20％的患者非手术治疗无效［5］。常规手术成功率较高，但损伤大、出血多、脊柱稳定性受破坏、卧床和术后恢复时间较长，以及神经粘连或硬膜外腔的粘连而导致术后再次出现腰腿痛等，使部分患者惧怕手术。随着医学水平的提高和工业技术的进步，越来越多的微创治疗方法应运而生。
腰椎间盘突出症手术成功的关键是准确确定病变椎间盘所在间隙的部位［6］，此对小切口手术极为关键，以免误切过多软组织，遗漏真正病变的椎间盘，术前应常规行腰椎正侧位X线片、CT检查，必要时行MRI或椎管造影检查，仔细阅片，准确确定病变椎间盘所在间隙、大小及与神经根、硬脊膜的关系［7］。根据腰骶椎X片，了解髂嵴最高点连线与棘突的关系。一般来讲髂嵴最高点连线平腰4棘突下缘，其下即为腰4～5棘突间隙，必要时在俯卧手术时，X线透视下确定病变间隙的体表准确点。术中以定位点为中心作2cm切口，剥离骶棘肌显露椎板间隙，用手指深入触压病变处的椎板间隙，患者下肢麻痛加剧，从而进一步确定椎间盘突出的部位［8］。
微创手术的优点：手术操作简单，显露充分，不需要特殊器械，容易显露，直视下手术，视野清晰，具有较高的安全性［9］；皮肤切口小，仅剥离小范围骶棘肌，不破坏棘突和棘上韧带，椎板开窗较小，腰椎稳定性破坏小，周围组织损伤小；手术出血少，时间短，利于患者康复；术后效果好，功能恢复快，患者可早期抬腿，下床活动和腰背肌锻炼，住院时间缩短，住院费用减少；远期疗效好，对患者工作及生活影响小，并发症少［10］。
综上所述，两种手术方式在原理上基本一致，近期疗效大致相同，微创手术较传统髓核摘除手术损伤小，住院及恢复时间短，已为患者及医师接受，其优越性在于通过肌肉分离扩张器的使用将对椎旁肌的损伤降到最低限度，而最大限度保证了脊柱的稳定性，但由于镜下操作，术野狭窄容易造成硬脊膜、神经根损伤等并发症［11］，对术者提出了较高的要求。总之，微创手术具有创伤小、并发症少、恢复快、疗效好等优点。微创手术治疗腰椎间盘突出症是一种疗效满意、容易开展、值得进一步探讨应用的治疗方法。
参考文献
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