【关键词】孕产妇；死亡率；原因分析；干预措施
【中图分类号】R714.245【文献标识码】B【文章编号】1004-7484（2014）06-3438-01
AnalysisofcausesofmaternalmortalityinZhongjiangCountyin2003～2013
ChenLanfang，LiuXiaoyan
（SichuanZhongjiangMaternalandChildHealth-CareHospital，Zhongjiang618100）
【Abstract】Objective：analysisofZhongjiangCountymaternaldeaths，thecauseofdeath，thestatusanditsmaininfluencingfactors，andtoprovidethebasisforfurtherreducingmaternalmortality.Methods：aretrospectivestudyanalysisandstatisticsonthereport2003-2013the42maternaldeathcards.Results：theaveragemortalityratewas41.65/10million.Thecauseofdeathinorder：postpartumhemorrhage，pregnancycomplicatedwithheartdisease，pregnancyinducedhypertension，amnioticfluidembolism.Conclusion：tofurtherimprovethelevelthreehealthnetworkconstructionandmanagement，tostrengthenthehealthknowledgepropaganda，improvethemedicalassistancesystemforreducingmaternalmortalityrate.
【keyword】maternalmortalitycausesinterventions
孕产妇死亡率是衡量一个国家、地区的社会经济、文化、医疗卫生、妇幼保健工作水平的重要指标之一。只有掌握了影响孕产妇死亡的主要因素，才能制定出有效的干预措施，达到降低孕产妇死亡率的目的。
1资料与方法
1.1资料来源为2003-2013年中江籍的全部死亡孕产妇。
1.2方法对各助产医院上报的孕产妇死亡报告卡、孕产妇死亡调查报告附卷，县妇幼保健院进行现场调查，核实。每半年召开一次孕产妇死亡评审。
2结果
2.1孕产妇死亡率全县11年共有活产100840人，孕产妇死亡42例。死亡率为41.65/10万。其中孕妇死亡11例，占26.19%。
2.2死亡原因及顺位42例死亡孕产妇中，直接产科原因28例，占66.67%；间接产科原因14例，占33.33%。
产后出血14例仍然高居孕产妇死亡榜首，占33.33%，心脏病10例位居第二，占23.81%，其次为羊水栓塞5例，占11.90%，妊高征4例，占9.52%。见附表
2.3死亡因素对死亡率的影响
2.3.1一般因素对死亡率的影响（1）年龄：最小19岁，最大43岁，集中在20-39岁，共39例占92.86%。（2）职业：全部为农民。（3）文化程度：初中27例，占64.29%，小学10例，占23.81%，文盲5例，占11.90%。（3）妊娠情况：计划内妊娠18例，占42.86%，计划外妊娠24例，占57.14%。（4）产前保健：接受产前检查者26例，占61.90%；其中检查次数≥5次15例；占35.71%，未接受产前检查16例，占38.10%。
2.3.2分娩地点及分娩方式（1）分娩地点：市级医院2例，占4.76%，县级医院10例，占23.81%，乡镇医院8例，占19.05%；家中10例，占23.81%，个体诊所1例，2.38%。（2）分娩方式：手术产6例，占14.29%，自然分娩36例，占85.71%。
2.3.3死亡地点：市级医院11例，占26.19%，县级医院12例，占28.57%，乡镇医院6例，占14.29%；家中8例，占19.05%，途中5例，占11.90%。
3讨论
3.1孕产妇死亡原因分析死亡42例孕产妇中，23例为可避免死亡，19例为不可避免死亡。（1）产前检查不规范，导致高危因素未能早发现、早筛查、早管理，失去治疗机会。主要是孕期保健宣传不到位，孕产妇文化水平不高，医疗保健知识贫乏；其次是部分为计划外怀孕，不敢到医院检查，致使孕期高危因素无法及时发现及时纠正，导致高危分娩。（2）基层医院医疗设备有限，医护人员技术相对落后，家庭及个体等非法接生人员缺乏产科技术常识，不能及时识别危重孕产妇，致使转诊过迟而失去抢救机会。（3）未严格掌握剖宫产和催产素使用指征，产时过多不合理干预和剖宫产率逐年增加，使羊水栓塞发生率升高。
3.2干预措施
3.2.1加强各级医院产科建设和医护人员技术培训，进一步规范母婴保健专项技术服务，严格助产技术的准入制度，提高从业人员正确诊断、及时处理产科疑难危重病人的能力。（1）积极防治产后出血死亡孕产妇中，产后出血仍高居首位，部分为发现过迟或抢救不及时而造成死亡。所以必须加强医护人员业务培训，严格操作规程，掌握抢救原则。对有可能发生产后出血的高危人群进行一般转诊和紧急转诊，防止产后出血的发生，并做好抢救措施〔1〕。畅通危重孕产妇的县级绿色抢救通道，使救治能力及时有效。（2）积极防治羊水栓塞高龄初产妇和多产妇、自发或人为导致的宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产等均可诱发羊水栓塞[2]。该病预防重点在于严格掌握催产素使用和剖宫产指征，及时发现异常及时处理。（3）积极协调内、外科医师会诊，协助治疗内、外科合并症，减少妊娠合并症孕产妇的死亡。（4）严厉打击非法接生，杜绝家庭分娩，提高住院分娩率。
3.2.2巩固妇幼保健三级网络，完善县、乡、村三级网络建设，做好孕产妇系统管理，规范高危孕产妇的筛查、报告、评分分级、随访、转诊等管理工作。加强基层保健人员“三基三严”及专业知识培训，提高其正确识别高危孕产妇的能力，做到孕期分级管理、产时识别产科急症、及时转诊争取抢救的最佳时机。
3.2.3加强健康教育，特别是孕期健康教育，普及孕产期保健知识，使孕产妇能主动接受产前保健，尽早发现高危因素并接受规范管理，提高住院分娩率，以有效降低孕产妇死亡率。
关键词：安乐死合法化生命权
一、关于人类生命消逝的观点：三表征综合、脑死亡
医学界对于何时能够对人作出死亡确认，通常采用“三表征体质综合消失”和“脑死亡”两个标准。而每个国家对此又有不同的认识，且在临床上，也并非单一采纳的标准来判断。首先应当对两种标准作出简单阐述。
1.三表征体质综合消失。所谓三表征综合体质，是指当人的心脏停止供血（心房颤动的消失）、瞳孔不可逆转的扩散、肺功能完全丧失三个体质特征同时出现并持续一定时间后，即可宣告死亡。此标准是长期以来所采用的死亡认定标准，其优点在于极少存在误判，因此已经被社会大众所接受。但随着现代器官移植技术的进步，上述标准出现了死亡判断的滞后性的缺点，从医学上讲，部分器官的移植摘除需要心脏的持续供血，当心脏停止供血时，该类器官会快速衰竭导致无法供移植使用（如脾脏、肝脏等）。另一方面，由于“人之所以为人，是因为人具有自由意志”的哲学思想的推行，人类开始对是否应当对丧失脑功能的人宣告死亡的思索。因此動摇了看似牢不可破的三表征综合判断标准，并引出了脑死亡判断标准。
2.脑死亡标准。所谓脑死亡，也即大脑中枢神经功能不可逆转的消失时为死亡认定标准。当然，对于脑死亡的具体标准，医学上有相当详细的参考要素，由于笔者才力不足，在此不加以细致讨论。正如前文所说，脑功能的丧失，有时并不意味着心脏等器官的衰竭，脑死亡的患者仍旧可以依靠仪器维持血液的循环。这便解决了上述有关器官移植的难题。但从另一方面，脑死亡的标准所受到的批判，也远远多于通常的判断标准。以所谓“植物人”（分为永久性休克植物人和脑死亡植物人）为例，临床上虽然很少出现植物人苏醒的情况，但也不乏见证人间爱与真情的奇迹出现。因此，脑死亡的判断尚未达到极高的准确度，且公众也很难接受该标准，因此以脑死亡标准认定死亡，还需要医学界的进一步探索。
但是，抛开以脑死亡直接认定死亡的问题，那么可否对脑死亡患者实施安乐死呢？这便引出了另一个生命哲学难题，即安乐死问题。
二、安乐死的法律存在
从法律（荷兰法律，荷兰是目前世界上承认安乐死合法性的少数国家之一）上讲，安乐死的定义为：医护人员或生命垂危的患者近亲属，为减轻医学上已无法治愈或其生命已进入不可逆转的死亡进程的患者所承受的痛苦，放弃救治或者采取积极的药物辅助办法，提前结束患者生命的医疗手段。（安乐死在我国尚未被承认合法，对患者实施安乐死的相关人员将会以故意杀人罪被起诉。）在临床医学及法律上，安乐死被分为积极的直接安乐死、积极的间接安乐死、消极的安乐死。积极的直接安乐死指医护人员（本类安乐死行为实施的唯一主体），经患者本人明示同意或患者近亲属同意，采用无痛性药物提前结束患者生命。积极的间接安乐死，即医护人员经患者本人明示同意或患者近亲属同意，对患者注射减轻疾患痛苦的药物，但此类药物会可能缩短患者的生命（例如麻醉性精神药物、毒品等）。而消极的安乐死是指，医护人与及患者近亲属拆除患者的生命维持系统，让患者自然死亡的行为。从我国现有法律上讲，积极的安乐死因明显具有提前结束患者生命的手段行为及行为故意，被法律上认定为故意杀人的行为。安乐死构成杀人行为在刑法上没有认定的障碍，（犯罪构成全部符合、无违法及责任阻却事由），却与人类社会的一般观念存在相当的冲突。虽然安乐死对于其生命已进入不可逆转的死亡过程的患者而言有益无害，但现今的社会秩序仍不能承认其行为的合法性，否则将有被滥用杀人的危险。但上述问题往往是针对积极的直接安乐死，而积极的间接安乐死以及消极安乐死的问题，仍旧存在法律空白。
关于安乐死的讨论一直一来都是一个从情理到法存在着大量争议的话题，从医学界的观点来看，承认安乐死的合法，会违背“医生无论在什么场合都必须尊重人命，不得直接向患者投放威胁其生命的药物，或者进行处置”的希波克拉底誓言，但对于医生来说可能近乎残忍的观点，法学家却冷静客观地给出了其支持一定限度允许安乐死的主张。在平野龙一教授的《刑法的基础》一书中，法学家对于法学家对安乐死的讨论进行了分析。总结起来有两个观点：其一，从人道主义恻隐同情的角度来看安乐死，对安乐死进行比较限定，理解在社会合理性方面，其范围必须是托马斯·摩尔式的。其二，在预想死亡临近的时候，死亡的快速临近对于患者的生涯大多是没有什么不利影响的，即便采取措施缩短死期将至的人的生命，在具有因此而免除没有意义的痛苦的目的场合进行思考，在一定的事态下反而是实现科学合理主义为基础的人道主义的体现，在这一层面上，可视为合法。
结合前述关于脑死亡问题的讨论，在我国现有法律框架下，能否对脑死亡患者实施积极地间接安乐死或消极的安乐死呢？笔者持赞同意见。临床上对患者实施消极安乐死的条件为，已无法治愈或其生命已进入不可逆转的死亡进程的患者所承受的痛苦，脑死亡患者满足其中两个条件，也即无法治愈，且死亡进程已经不可逆转。所以对患者实施的消极的安乐死是完全合法、合理的。往往需要讨论的是积极的间接安乐死的问题。从刑法的理论上，学者认为积极的间接安乐死是间接故意的杀人行为。抛开冷冰冰的法律问题，笔者认为，如果经过了脑死亡患者近亲属的同意，对此类患者实施此种安乐死，何尝不是符合社会的伦理道德观念的呢？就算真的从法律上探讨上述问题，试问此种行为所造成的社会危害性何在？
三、安乐死实施的争议解决途径
上述讨论旨在法律上讨论安乐死的合法性问题，那么实施安乐死可以避免法律上问题的争议呢？或者说，如何构造安乐死实施的程序方能让人接受？笔者提出如下数个标准。
1.严格限制安乐死的实施主体，仅限定于国家立法明文授权的医疗机构及专业的医护人员，其它任何人不得实施安乐死行为。由于现实中存在不少安乐死实施是由患者家属进行的，由于患者家属缺乏一定的专业知识，如果扩大安乐死实施的主体，将有可能导致患者家属滥用安乐死权利来达到某些不法目的。
2.严格规范安乐死的实施程序，批准执行安乐死的唯一主体仅能是法院，未经法院审查授权，医疗机构不得实施安乐死。从实质上将，安乐死与执行死刑无区别，现有制度体系下，只有法院拥有严格依照法律与程序剥夺他人生命的权力，因此，安乐死的执行也必须经过有权机关，经过衡量与裁判，依照法律和程序予以执行。而法院则是该角色最好的担当者。
3.严格限制安乐死的适用对象，必须是极度痛苦，现今任何医疗手段都无法治愈且生命已进入医学上所判定的不可逆转的死亡进程的患者，必须经患者本人明示同意。
四、结语
【关键词】围产儿；死亡原因；干预措施；死亡率
【中图分类号】R72【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2013）11-0602-01
目前我县围产儿的死亡率仍在较高的水平，研究分析围产儿的死亡原因，有助于制定相应的干预措施，从而降低围产儿的死亡率。围产儿死亡的发生与一个地区的经济发展水平、医疗保健水平、文化教育水平等多种因素相关，通过对围产儿死亡谱及影响死亡的相关因素调查，制定适合于本地区的干预措施，对加强本地区的围产儿保健力度、提高围产保健和围产医学质量、降低本地区的围产儿死亡率有积极意义。为此对石林县5年来围产儿主要死亡原因分析如下。
1资料与方法
1.1调查对象石林县2008-2012年孕满28至产后7天内出生的围产儿。
1.2方法：对石林县7家开展助产业务的医疗保健机构产科、儿科医生进行填报培训，由分娩单位负责填报并跟踪到产后7天，每月上报一次，利用三级网对个案表再进行核对，完善不详部分的追踪调查。统一使用《昆明市围产儿死亡个案表》，5年共收集围产儿死亡个案表206张，并于每季度进行质量控制调查，每半年进行质控漏报调查和死亡评审分析，力求数据准确可靠。
2结果
2.12008-2012年石林县围产儿死亡原因见表1。
新生儿死亡主要由新生科诊断填报，疾病诊断相对明确，前三位死因是早产、低出生体重、先天性心脏病。胎盘疾病一般由超声诊断，主要为前置胎盘；脐带病变由分娩时临床医生诊断，主要为脐带过长脐绕颈；母亲疾病主要为妊娠期高血压，孕期经积极治疗无效威胁到母体或胎儿生命而采取治疗性引产。
2.22008-2012年石林县围产儿死亡率见表2
通过有针对性的干预措施后，从表2可以看出死亡率有逐年下降趋势，但平均死亡率14.27‰，仍在较高水平。
3讨论
随着医学科学技术的发展，胎儿监护技术的不断完善，使得新生儿的死亡率有逐年下降趋势。但围产期的死亡率仍居我国小儿死亡的首位。早产原因有：胎儿因素、胎盘因素、脐带因素以及产妇因素等，其发病最高的是呼吸窘迫综合征、极低或超低出生体重儿并发肺炎和重度围产期窒息。足月儿的发病以先天性畸形、重度围产期窒息和败血症为多。围产儿的死亡原因按死亡年龄分析，出生3天内以早产儿呼吸窘迫综合征、足月儿重度窒息为多见；此后败血症、严重消化道与心血管畸形、继发感染和合并症等为多。
根据围产儿死亡原因，应采取积极的相应的干预措施，然而围产儿死亡率不仅与生物学因素有关，还与许多社会学因素有关，因此必须全方位的考虑制定干预措施方能有效降低围产儿的死亡率。应做到以下几点：①应该加强孕前、孕期宣教工作。由于经济、保健意识等原因，强化石林县孕产妇保健知识的宣教，提高孕产妇的自我保健意识。②加强围产期孕母管理、预防早产才是降低死亡率最直接有效的方法[1]。因此，孕期保健应通过正规、系统的产前检查可以连续观察了解胎儿和孕妇的状况，提高产前检查质量，及时发现产科合并症的早期症状和胎儿异常状况。③新生儿的监护。如果基层医院无监护条件，应及时转上级医院，有条件的医院应设立新生儿重症监护室（NICU）。④出生缺陷是新生儿死亡的重要原因之一，对围产儿死亡率有重要影响[2]。要加强保健知识的普及，使孕妇了解各种不良环境因素及疾病对胎儿发育的影响，动员孕妇积极参加产前筛查。⑤积极提高医护人员的诊疗水平。加强本地区新生儿专业队伍的建设和发展，新生儿科医生应具备及时发现产科并发症的早期症状和胎儿异常情况，尤其能尽早识别出危重新生儿，按各种疾病的高度危险期积极救治。同时提高极低或超低体重儿的监护与治疗水平，对降低围产儿死亡率将有积极意义。
综上所述，通过对石林县围产儿死亡原因的分析，认识到只要认真做好孕前、孕期的宣传与保健工作，提高孕产妇的自我保健意识，进行正规、系统的产前检查，及时纠正产科合并症，防止出生缺陷和早产，积极做好新生监护和努力提高医护人员的诊疗水平，将可有效降低围产儿死亡率，提高围产儿的生存质量。
参考文献：
Abstract:Basedonreviewingitshistory，thepresentsituationofresearchonpsychologicalsupportivetherapyinthehospicecarewasanalyzed.Theideasofdeathandsocial-familyculturalbackgroundsarethefundamentaldimensionsofresearchonpsychologicalsupportivetherapy，andtherelationsbetweenideasofdeathandmentalhealthofmedicalstaffandfamilymembersareintheprominentposition.Thevarietycultureswhichresultindifferentfearsofdeathshouldbepaidmuchattentionduringdevelopthenativehospicecaretheory.
1临终关怀的心理支持系统现状
临终关怀是一门以临终病人的生理和心理特征及相应的医学、护理、心理、社会、伦理等问题为研究对象的一门新兴交叉学科，目前在国内外受到越来越广泛的注意和重视。我国的临终关怀事业以崔以泰的“对死亡和濒死的态度”的调查研究起步[1]，期间经历怀疑、拒绝再到现在的开始接受，取得了一定的发展。采用临终关怀的姑息治疗是作为放弃积极治疗之外的一种护理工作，而护理目标则是帮助病人从对死亡的恐惧与不安中解脱出来，坦然面对死亡。我们在对四川部分医院进行访谈的基础上编制问卷，在全省范围内对180家医院进行了开展临终关怀服务的调查，收回有效问卷164份。结果显示，仅有22.6%的医院提供临终关怀服务，11%的医院曾经尝试开设专门的临终关怀护理病房，但是在实践中病人及家属的接受程度和经营状况都不甚理想而停止了此项服务。在所有开展过此类服务的医院主要采取附属于医院的临终关怀病房，尤其是在肿瘤等专科设立病房的模式(68%)，家庭或社区的模式，以及独立的临终关怀机构非常少。这表明目前我国的临终关怀开展的困难较大，病人的接受程度还是较低。
通过对相关的文献的查阅，我们发现，国外的临终关怀服务机构由政府或私人资助，由医生(兼职)、护士、营养师(兼职)、心理学工作者(兼职)及社会工作者共同组成健康团队，承担着病人在临终关怀服务中心住院期间以及出院后的护理照顾和健康指导。国内目前无论是研究还是临床实践，更多是从护理的角度开展，少数从心理与精神卫生角度的研究或讨论则要么停留在一种现象的描述和归纳，要么直接引用国外一些心理学在临终关怀方面的理论来解释。我们的问卷调查证实了这一判断，从事临终关怀服务人员中73.2%是医学背景专业医生及护理人员，66.7%的医院认为目前此类人员对心理学等知识的掌握较差。这让我们明显感觉临终关怀目前在心理学研究领域没有引起重视，对从业人员亦缺乏必要的心理学培训和死亡学的教育，这当然也就不能有效地建立相应的心理支持系统。
2死亡观念与社会系统文化的影响
处在临终状态的患者是一个特殊的社会群体，身体本身的原因、来自社会环境的应激、社会支持资源的匮乏等因素都可能使他们面临较多的心理健康问题。人类在即将死亡的临终时刻，大多数的心理表现是焦虑和恐惧，这是人类对死亡的基本态度。国外资料表明，临终关怀者病人表现出以焦虑抑郁为主的适应障碍。害怕濒死和死亡，以及解决不了的悲伤问题，是普通人群中焦虑的主要起因。当病人知道自己的生命接近死亡时，其心理反应是十分复杂的，甚至个体差异也是非常大的。在对死亡的心理学研究方面，弗洛伊德的精神分析理论尝试用人格结构来解释死亡恐惧，认为死亡恐惧除了对外部危险的反应外，亦是一种内部过程，即是发生在自我与超我之间的某种东西[2];贝克尔则是从社会心理层面深刻地剖析了我们的死亡恐惧和伴随着的焦虑[3]，另一位在心理学研究中比较有影响的是库伯勒-罗斯(Kubler-Ross)在1969年的《论死亡和濒死》中总结了濒死病人的5个心理反应阶段即否认、愤怒、交易、抑郁及接受，尽管这样的一种划分被批评忽视了个体的独特性，因为这些反应受年龄、文化程度、性格、社会背景、经济等多种因素的影响[4]。但无疑，这些先行者的工作，让我们开始关注和理解人类的死亡及蕴含的心理焦虑。相对西方的犹太教和天主教等对帮助信徒对抗或消除死亡焦虑，我国类似的宗教死亡观念的受众群体是非常少的，在医院提供的服务中，基本上也不考虑宗教的因素。
处在垂死状态的患者的焦虑状态带有敏感多疑的特征，这样的心理特征同时是和社会因素密切相关。社会学的研究表明，中国社会与西方社会在价值观上最大的差异是对于家庭的观念。西方国家重个体，轻家庭;中国人重家庭轻个体。同时，传统文化中儒、释、道等宗教的生死观与死亡态度影响着国人对死亡及濒死的认知[5]。中国传统的儒、释、道三家更重视本位之生死观与生死智慧，我们可以认为这是一种传统的临终关怀，比如以儒家义理来说，个人固可在临终之际，在家属亲友之间得到慰藉，也可进而呈现人之主体价值，不为恶疾所限;道家则认为关怀应该是一体的关怀，唯有生死意义的了悟，才能带来身心真正的转化，否则单纯减轻生理、心理、社会的痛苦与负担的作法，是无法真正解决临终者的问题的。临终关怀模式的选择的问卷中，排除经济因素的考虑，临终者倾向于选择以一个家庭为中心的照顾模式，这样的选择是因为其心理需求的社会价值已经降低，更多考虑的是家庭的价值。但是，不能忽略的是选择也和整个社会系统文化弥漫着对垂死者过程和垂死者的焦虑和误解相关，我国仍然处于缺乏死亡教育的文化传统和社会环境中，我们的社会文化理论倡导的是一种避免讨论死亡与临终的问题，缺乏对病人临终状态体验的关注，这样的社会现实常常使濒死病人处于有意或者无意地处在被社会隔绝。在我们的调查中，临终关怀人员面对病人问及死亡问题时51.3%的人采取的是回避和减少接触的态度。因为我们的社会系统赋予疾病的某种“隐喻”，当处在垂死的状况中，通常我们会有意无意地降低了垂死者的社会价值，而尽量避免与他们的接触。尤其当这种疾病是和某种不体面的原因相联系时(比如AIDS)，它所引起的冷漠和患者的焦虑就更为明显。苏珊?桑塔格就曾尖锐地指出这种“面对疾病时的冷漠，包含着疾病带来的重大的后果的一种，会增加患者的疼痛”[6]。因此，当继续停留在医院进一步接受临终关怀时，也许就会面对着这样的一种双重疼痛，而这一结果恰恰和临终关怀的初衷相悖。
3心理支持系统中存在的问题
随着人口老化，疾病慢性化及癌症高居国人十大死亡原因之首，死亡的阴影与讯息，不断冲击国人的日常生活与生命价值观，因此强化医学等学科领域的人文关怀，提升精神生活境界与扩展生命视野，成为整个社会转型中重要的课题。
3.1医疗观的转变
由于当代医疗科技的目的在于治愈病人，医院更多倾向于比较积极的治疗救护，在建立良好医患关系的前提下，每日由主管医生和责任护士与患者进行交谈，倾听其诉说，掌握患者的心理状况，利用心理科学知识给患者以同情、解释、鼓励和保证;并教给患者一些应对及缓解恐惧和焦虑的方法。现代意义的临终关怀的主要特色就在于不以技术而以人性为主的医疗思考方式，以改变只见病体不见病人的传统医学作法，这和心理支持系统是相吻合。不过，这种违反主流医疗体系的作法，除非有很强的实证效果与学术基础，否则很难得到医学界真正的支持。我国从80年代就开始关注临终关怀，将这一事业作为医学人道主义的重要体现。但实际上，我国医务人员更多地把临终关怀视为对病人临终前肉体痛苦的控制，调查中41.4%的医院把临终关怀的重点放在疼痛控制，高于重视心理服务(36.1%)，而实际上，对于身处生命末期的病人和关爱他们的亲人来说，心理的痛苦更可怕。临终关怀则正是促使全民从以救治(cure)为本位的传统医疗观向以关怀照顾(care)为本位的新时代医疗观转化的尝试，冀望通过联结当代心理学与医学等知识，使临终关怀服务者兼具心理学训练，能掌握临终者的心理活动及发展规律，从而更有针对性地进行心理支持及疏导，以缓和与解除病人对死亡的恐惧和不安。
3.2死亡恐惧的心理过程的本土化研究
从心理发展角度来看，平静地对待临终是一个人人格结构的产物，对死亡恐惧的研究和死亡教育正是培养我们有意识地选择对恐惧的承受，而临终关怀本身既体现了环境关怀，也反映了临终者从第一次诊断到临终阶段贯穿整个过程的控制的策略，以及人际支持。如何以科学的精神与方法，打破死亡的社会禁忌，积极探索死亡的学问，提升国人面对死亡课题理性的思维层次，避免陷入哲学的混沌境域，或可化解生命的不安与自在面对个人生死的历程。有关临终关怀的学术研究，国外已经有很多相关的研究，但未必适合中国的状况。因为中国有迥异与西方的习俗、思想和文化背景。前面分析了死亡观念与社会系统文化等观念使得病人在面对死亡时的恐惧有其自身的心理特点，因此临终关怀中对死亡的讨论与哀伤的处理方式则肯定有差异。
调查中有77.3%的医院对加强从业人员的心理学与死亡学教育的持支持态度，因此，我们认为对于中国的临终关怀事业来说，需要有更多心理学工作者的参与，避免认识上的偏差，从而建立起积极有效心理支持系统，这对于缓解患者身体疼痛、提高生活质量有着双重的意义。问题是，在家庭结构日渐崩解的今天，医院成为临终的主要场所，传统的临终关怀是否仍有存在的价值?对于现代意义的临终关怀还能提供何种贡献?当我国的临终关怀模式出现了倾向家庭护理的模式时是否能真正反映临终者的需要?这一系列亟待解决的问题提醒我们在借鉴国外研究和传统的观念时，需要进一步立足本土与现实，分析与比较中国人的心理特点，从而切实提供能够适合中国人的临终关怀服务。
参考文献
[1]崔以泰，黄天中.临终关怀学理论与实践[M].北京:中国医药科技出版社，1992:9.
[2]车文博.弗洛伊德文集⑥[M].长春:长春出版社，2004:5.
[3]恩斯特?贝克尔.拒斥死亡[M].林和生，译.北京:华夏出版社，2000:11.
[4]罗伯特.卡斯顿鲍姆.垂死状态.李维，译//李维，张诗忠.心理百科全书(人格发展卷)[M].上海:上海教育出版社，2004:353-376.
近日媒体报道，河南省焦作市一位建筑工人从建筑工地的升降电梯摔下后，先后两家医院的救护车赶到并实施抢救，检查结果是"人已经死亡"。当天焦作警方对死者进行尸检，排除了他杀后开具了准予火化证明，至今，死者已经被火化，可医学死亡证明却开不出来。第一家出车的医院认为急救人员到时人已经死亡，没有施救，不能出具医学死亡证明；第二家解释，实施抢救时不属于第一现场，也不能出具医学死亡证明。两家医院在拒开死亡证明的同时都建议，可由警方法医或社区出具死亡证明。记者联系了死者所在社区的工作人员和当天出警的警官，也均没有得到回应。可是要取出死者银行卡里的钱和获得保险公司的赔偿，又都需要一张死亡证明。【1】
二、谁来管死亡？
那么死亡证明究竟应该由谁来开具呢？根据《卫生部公安部民政部关于使用《出生医学证明书》、《死亡医学证明书》和加强死因统计工作的通知》（以下简称《通知》）规定：凡死于医疗卫生单位内者，《死亡医学证明书》由经治医生填写；死于家中者，由负责该地区基层卫生组织的医生填写；死于公共场所者，由负责救治的医生填写；在医务人员到达之前属于正常死亡者，由接诊医生根据死者家属或知情人提供死者生前病史或体症，进行推断后填写。凡非正常死亡或卫生部门不能确定是否属于正常死亡者，需经司法部门判定死亡性质并出具死亡证明。
上述案例中，医院的做法并不违背现有的规定；公安机关开具的死亡证明与医疗机构出具的死亡医学证明书不同，前者只能证明公民的死亡状况，而且是不需要注明死亡原因的，这就存在一个问题，一张没有死因的死亡证明可以使死者尸体得以顺利火化同时也成为保险公司拒绝理赔的理由；基层卫生组织开死亡证明只能针对病死在家中的情形，因为死者是在工地上发生的意外，所以社区也不敢轻易开证明。可是人都已经死了，开张证明怎么还这样困难。各部门之所以相互推诿不愿出具证明，主要原因还是在于谁开死亡证明谁就要担负一定的责任，在法律没有明确规定的情况下，自然谁都不愿意主动站出来担风险。可是既然都允许火化了，却不能开死亡证明，难道火化的是活人？在现有的死亡管理制度空缺下，这样的困惑绝不是个案。
三、我国当前死亡管理制度中存在的问题
（一）开具死亡证明的主体问题
根据现有规定，所有的死亡医学证明书都应当由医师填写，凡非正常死亡或卫生部门不能确定是否属于正常死亡者，需经司法部门判定死亡性质并出具死亡证明。这里的司法部门应当是指公安机关，我们通常所说的司法机关仅指行驶检察和审判权力的法检机关，所以笔者认为此处的司法机关换为公安机关更为妥当。笔者查阅了有关死亡管理的有关规定，其中《殡葬管理条例》第十三条规定，火化遗体必须凭公安机关或者国务院卫生行政部门规定的医疗机构出具的死亡证明。对于这里的死亡证明应作广义理解，包括医疗机构出具的《死亡医学证明书》和公安机关出具的《死亡证明书》。此条例也可进一步可以证实，公安机关是有权出具《死亡证明书》的，问题是：（1）公安机关有权力认定一个人的死亡吗？如果答案是肯定的，那么在这种情况下由于我国现在对于判断死亡的标准和程序没有严格规定，公安机关是不是就可以随便宣告一个人的死亡来获取非法利益，显然这样的答案是我们难以接受的。若赋予公安机关判定一个人死亡的权力，如何防范公安机关滥用"生死权"，"被死者"又如何获得权利救济，这些问题都值得我们深入思考。此外许多非正常死亡的事件，只要加害人采取隐蔽的方式（比如小剂量多次投毒）作案，使人误以为被害人是病死就不会引起旁人的注意和怀疑，拿到死亡证明尸体经过火化或者埋葬后就真的毁尸灭迹了，犯罪事实就被很难被揭露出来。（2）其次公安机关的普通工作人员有能力判断一个人是否已经死亡以及真正的死因吗？因为对于死亡的判断需要专业的医学知识，单是关于死亡的判断在医学上就有脑死亡、心肺死等不同的标准，死亡的判定标准在医学领域至今都还没有定论，很明显没有医学知识的警务人员更加不具备这样的能力和资质。
再回到文章开头所引的案例中，死者家属的利益损失由谁来赔偿？由于公安机关开具的死亡证明使得殡仪馆将死者的尸体火化，现在死者的死因已经无法通过合法途径获得有效的法律凭证来证实，直接导致死者家属难以从保险公司获得理赔以及从银行取出死者生前的存款，公安机关开具死亡证明的行为与死者家属遭受的经济损失有直接的因果关系，从法律的角度讲，死者家属是不是就可以公安机关获得赔偿？
（二）死亡证明是否具有可诉性
医院出具死亡医学证明书的行为是民事行为还是行政行为？有的学者主张可以对医院出具死亡医学证明书的行为提起行政诉讼。[2]不可否认的是死亡医学证明书会对死者家属的以及死者生前工作的单位的权益产生一系列的影响，如《工伤保险条例》第十五条第一款的规定，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。由此可以看出死亡医学证明书影响是否构成工伤的判定，进而也会影响用人单位、死者家属及保险公司的利益。此外也会影响到死者家属提取死者生前存款、保险理赔、继承等。但是不能据此判定医院出具死亡医学证明书的行为就属于具体行政行为具有可诉性。首先医院（包括公立医院和私立医院）不具备行政主体资格，所以其实施的行为便不能认定为行政行为，由此引发的纠纷涉及赔偿责任等也不应该通过行政诉讼的途径解决。其次就死亡医学证明书的性质而言，医院出具这一证明仅仅是对特定个人死亡时间、原因的一种客观医学证明文件，其本身并不涉及任何对死者及其家属的权义的处分。探究死亡医学证明书的用途，我们不难发现死亡医学证明书记载了死者的姓名、性别、年龄、死亡原因死亡时间等基本情况，该证明是死者家属办理殡葬火化手续和户口注销的依据；此外卫生部门对死亡医学证明书信息的统一管理和登记，可以统计和研究居民的死亡水平、死亡原因并制定相应的防治措施，提高全民的健康水平和生活幸福指数；而且该证明对于保险理赔和遗产继承分配等事项的处理也是必不可少的。因此笔者认为死亡医学证明书是居民死亡的法定记录文件，属于法律凭证，医院出具死亡医学证明书的行为不是行政行为，相关利害关系人不得据此提起行政诉讼。
（三）尸检存在的问题
能够判定非正常死亡死因最为有效的办法就是做尸检，目前我国唯一有关死亡的法律规定是1979年卫生部颁布的《尸体解剖规定》，将尸体解剖分为普通解剖、法医解剖和病理解剖三种，法医解剖限于各级人民法院、人民检察院、公安局以及医学院附设的法医科（室）施行。凡符合下列条件之一者进行法医解剖：（1）涉及刑事案，必须经过尸体解剖始能判明死因的尸体和无名尸体需查明死因及性质者；（2）急死或突然死亡，有他杀或自杀嫌疑者；（3）因工、农业中毒或烈性传染病死亡涉及法律问题的尸体。对于普通解剖和病理解剖，限于医药院校和其他有关教学、科研单位的人体学科在教学和科学研究时施行，一般应先取得家属或单位负责人的同意。【3】可是我国目前的尸检状况却令人担忧，自上世纪70～90年代，大医院的年尸检率基本在10%～15%左右，全国医院尸检率最高的总医院也仅为32.1%，有的医院仅为5.68%，而且这一数据近年来仍在持续下降。【3】美国的尸检率为56%及瑞典的为96%【4】，与之相比中国的尸检率远远不能令人满意。美国佛罗里达州2000年法医检验率达到11.8%，法医解剖率达到74%，解剖指数8.8%。由于没有规定强制性尸检的范围，也没有对尸检的种类、具体操作详细规定，因此在实践中尸检的随意性极大，一些地方限制于专业的条件设备自然不会进行尸检，然而即使有条件进行系统解剖的地方，也多以所谓的死因明确而草率结束。
四、建议
根据国家统计局的第六次人口统计的数据，截止2010年年末我国人口为134，735万人，人口死亡率为7.14‰，【6】这样每年有将近962万人死亡，每天死亡的人数约为26000人，应该说，人口死亡管理是国家及相关部门的一项重要工作，因为这不仅与死者个人及其家属的切身利益紧密相关，而且与社会秩序的管理与稳定有密切的关系。然而我国至今没有一部关于死亡管理的法律，只有卫生部门下发的通知和一些地方政府通知，【7】所以才会惊现安徽合肥婴儿火化前复活这样的荒唐事件，【8】同时又有农民工已死却开不出死亡证明的尴尬事件。现已有学者注意到我国死亡管理制度空缺这一问题的存在，并进行了初步探讨，【9】但是还没有形成体系化的研究。值得一提的是相关职能部门也开始重视这一领域，卫生部正在推动建立人口死亡登记制度，并将逐步建立人口死亡登记信息库。【10】
综上，我国亟待建立系统化的人口死亡管理制度，包括严格的死亡登记、上报制度：
（一）、明确死亡医学证明书的性质。
医师开具死亡医学证明的行为是职务行为、也是技术行为，死亡医学证明书只是对死因、死亡时间的客观记载，不能当然发生民事主体资格丧失的法律效力。而实践生活中，殡葬机构和一些机构组织仅以死亡医学证明书就可以对死者进行火化、办理保险理赔、提取存款等相关事宜，实际上在无形中提高了死亡医学证明书的法律效力。因此必须明确，公安机关是唯一有权管理公民生死的行政机关，无论死于何种原因、无论是在医疗内或者医疗机构外死亡，必须由医师或法医验尸后明确死因，最终公民死亡这一事实得到公安机关的确认后方可发生法律效力，进而火化及办理其他相关死后事宜。死亡医学证明书的效力不能与公安机关出具的最终死亡证明的效力等同，虽然最终公民死亡这一法律事实是基于死亡医学诊断证明而发生法律效力。
（二）应对临床确定死亡的医生有医疗资格的特别限制。
1、应当由1-2个医生确定病人的死亡。在普通死亡病例中，针对死因单一而明确的病患，经主治医师亲自诊查、调查出具死亡医学证明书。在疑难复杂病例中，由于单个医生具备的医学知识和临床经验有限，判断死亡有可能有误差，所以有必要对这一类型病例规定临床确定死亡的医生的数量，这也与世界医疗协会关于临床确定死亡的倡议相符。在这样的死亡病例中每个医生应当根据自己的专业知识和法律的相关规定作出基于良知的判断，严禁以会诊的方式判断死因及死亡状态。每个医生独立出具书面的判断意见并署名，若意见一致方可出具死亡证明并由确立死亡的医生共同签名；若意见不一致，可由医院的专门委员会进行讨论研究，以确立死因及死亡状态；仍不能确定死亡原因的向患者家属征询意见是否同意做尸检明确死因，否则家属承担死因不明的法律后果。2、确立死亡的医生应当有相当的资格以及治疗致命疾病的适当经历。不是所有的医生都有资格和能力判断死亡。对于诸如口腔医师、中医医师、祖传医师等由于专业知识以及诊疗经历的限制，他们难以准确的判断病患是否已经死亡以及真正的死亡原因，因此应当限制这部分医生出具死亡证明的资格。相关立法部门应当明确规定哪些医生可以开具死亡证明，或者卫生部门可以对有执业医师资格的医生进行统一的判定死亡标准的培训和资格考试认证，从而提高医生判令生死的资格准入门槛。3、在医疗机构和诊所中病患发生死亡后，若诊治医师没有开具死亡医学证明书的资格，如在按摩、针灸、拔牙过错中出现猝死，应当即时报告医疗卫生行政机构，由其指定有资质的医师或法医进行验尸，明确死因。
（三）同时应当对相应的尸体解剖检验制度也应细化。
笔者认为尸体解剖明确划分为普通解剖和司法解剖两大类。普通解剖以教研学术和病理剖验为目的且来源合法的尸体，后者主要针对非病死情形下的死者。司法解剖的本质是对死因存在争议，或基于查明的死因由国家采取应急措施。司法解剖又具体可以分为依法强制解剖和经家属同意的解剖。在可能涉及刑事案件或者急性传染病或者重大安全事故、中毒事件时应依法强制解剖。经家属同意的解剖包括：比较明确的意外事故；猝死；医疗纠纷事件；自杀等情况。同时他认为在医疗纠纷事件中，由医院承担尸体解剖在程序上显失公正。应当由中立的、专业的第三方法医鉴定机构进行解剖查明死因。
参考文献：
[1]中国广播网，2013-12-3017：58，《河南一建筑工坠亡医院、公安、社区均拒开死亡证明》
[2]章志远、潘建明、刘海燕："医院出具死亡证明是否具有行政可诉性"载《中国审判新闻月刊》2008（2）71-74页；林琪："医院出具死亡证明行为的性质性分析"载《法制与社会》2009（12）
[3]卫生部，1979年5月21日颁布并实施的《解剖尸体规则》
[4]林杰，龚宇，李彦兵，等.尸检的现代认识及其在临床医学中的价值[J].中国医院管理，1996.6：51-52
[5]王丽霞，孙俊红，赵晋芳，杨剑林，王英元，《意外死亡尸检率下降原因分析》，中国法医学杂志，2008年第23卷第2期
[6]中华人民共和国国家统计局官网
[7]《卫生部公安部民政部关于使用《出生医学证明书》、《死亡医学证明书》和加强死因统计工作的通知》；《无锡市关于进一步规范死亡证明管理工作的通知》
[8]大河网-大河报（郑州），2013-11-2102：54：53，《合肥一婴儿火化前"复活"》
前言
死亡教育是指引导人们科学、人道地认识死亡、对待死亡，以及利用医学死亡知识服务于医疗实践和社会的教育。其主旨在于使人正确地认识和对待人人都不可回避的死亡问题，首先是正确地认识和对待自己的死亡，同时也正确地认识和对待他人的死亡。死亡教育不仅让人们懂得如何活得健康、活得有价值、活得无痛苦，而且还要死得有尊严[1]。
随着文明的推进和生活水平的提高，人们不但重视优生、优活，也追求优死。临终关怀在我国越来越受重视。由于几千年来中国传统死亡文化的桎梏，人们对死亡观还存在着很大的误区，医护人员长期以来习惯的道德价值观、医学、护理伦理观与临终关怀也有着一定的冲突。普及死亡教育无疑应是实施优死制度和普及优死的前提。死亡教育是开展整体护理的要求，其实施直接影响临终患者的护理质量。
综上所述，及时的展开死亡教育便显得十分迫切和有意义了。我国临床进行死亡教育研究进展的综述如下：
1国内研究现状
1.1港台地区死亡教育现状
1.1.1台湾研究现状
20世纪末，台湾教育界将死亡教育引入，称为“生命教育”或“生死教育”，在学校广泛开展生命教育课程，并将2001年定为台湾的“生命教育年”[2]。黄天中[3]出版了死亡教育系列丛书；台湾的医学院均开设了死亡心理学等课程。台湾很重视对护理系学生的生死教育，很多学校将其列为必修课。
1.1.2香港研究现状
香港最初的死亡教育采用综合的方法，将死亡和濒死的知识整合到其他课程中，主要采用讲授形式，重知识传授，而不是态度和技能的培育，护理学生（护生）也没有机会检测自己对个人经历和临终患者的反应。近年来对护生或注册护士的死亡教育中均尝试PBI。教学法，并取得了良好的效果，使护理人员对死亡和濒死持有积极态度，并能获得相关的知识和心理社会技能[4]。
1.2大陆地区死亡教育现状
与港台地区相比，大陆的死亡教育起步晚，发展严重滞后。回顾其发展历史，死亡教育首先在医学教育领域、围绕伦理问题而展开[5]。内地的死亡学研究始于80年代[6]，1988年7月，中国内地第一次全国性的安乐死学术研讨会上首次提出努力开展死亡学教育、更新死亡观念的问题。国内护理界死亡教育总体还处于理论水平，大多数护理院校未单独开设死亡教育课程。护生在校期间不能获得系统的死亡教育，在职继续教育也缺乏相应的培训内容，护理人员对死亡教育知之甚少[7]。
2提高死亡教育实行方法
2.1提高护士对死亡教育的认知水平
死亡教育使人们懂得如何保证健康，有价值、无痛苦，而且还要死得有尊严，既强化了人们的权利意识，也利于促进医学发展。护理人员对死亡教育的态度同时直接影响到临终护理的质量，管理者应该采取积极的措施，提高护理人员对死亡教育重要性的认知。
2.2提高公众对死亡教育的认识，树立科学的死亡观
应该呼吁社会利用媒体宣传、印刷广告等方式开展死亡教育知识的普及，减轻人们对死亡的恐惧，为护士开展死亡教育提供适宜的伦理环境。
2.3重视护士对死亡教育相关知识、能力的培养
随着整体护理的开展和深入，护士在护理工作中越来越重视对病人的身心护理，但是，在护理临终病人时所缺乏死亡教育的知识以及技巧，对死亡话题探讨也较少。
2.3.1转变观念，树立正确的死亡观
不同文化背景，死亡观不同，我国的传统文化接受儒家、道家、佛家思想的影响，多数人对死亡是采取否定、回避的态度的。要对病人及其家属开展死亡教育，首先应该对护理人员自身开展死亡教育，提高其素养，摆脱其对死亡的恐惧，树立科学的死亡观，本着真诚善良的同情心和高度的责任心对病人及其家属开展死亡教育。
2.3.2加强对护理人员的死亡教育知识、技能培训
临终关怀与死亡教育是现代护理学需要研究的新学科、新课题，鉴于目前死亡教育的现状，应对护理人员强化有关死亡教育知识、技能的培训，通过自学、短期学习班、院内讲课、脱产学习班、脱产进修等，使他们了解患者心理需求，掌握病情告知的原则和技巧，处理好“告知事实”和“避免伤害”的冲突，掌握症状控制、生死问题谈话与教育等相关知识，使死亡教育成为健康教育的一部分。
2.3.3死亡教育应作为护生的必修课
我国人口老龄化问题日趋严重，在人们还未经过良好的死亡教育，不具备科学死亡观的国情下，作为培养护士的医学院校，应将临终关怀学作为护士的必修课，继续探讨“临终关怀”、“死亡教育”的适宜教学内容和方法体系，借鉴国外教育形式，结合我国实际情况，组织编写有特色、前瞻性的系列教材，使我国的死亡教育具有高起点和适用性”[8]。
参考文献：
[1]诸葛毅，在高等护理专业开展死亡教育的社会价值[期刊论文]，医学与社会，2006（03）
[2]传宏，杨海燕.中国内地和台湾地区生死教育现状的比较.天津市教科院学报，2005（3）：11―12.（3）（4）医学教育必须重视死亡教育，岳亮，《卫生职业教育》
[3]黄天中.死亡教育概论I：死亡态度及临终关怀研究.台北：明田出版社，1992：1-532.
[4]WongFK，LeeWM，MokE.EducatingnursestocareforthedyinginHongKong：aproblem-basedlearningapproach.CancerNurs，2001，24（2）：112―121
[5]刘辉，张希晨，李燕.灾难托起的生命伦理命题：死亡教育.中国医学伦理学，2008，21（5）：97―99.
[6]传宏，杨海燕.中国内地和台湾地区生死教育现状的比较.天津市教科院学报，2005（3）：11―12.
