关键词：静脉血栓栓塞症；医学生；临床带教
静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）包括了肺动脉栓（pulmonaryembolism，PE）和深静脉血栓形成(deepve－nousthrombosis，DVT)两种临床表现形式。VTE是住院患者常见的疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，也是严重危害人民健康的重要医疗保健问题[1]。深静脉血栓形成除与患者年龄、血液粘稠、衰竭性疾病等因素有关外[2]，与患者所接受的治疗也密切相关。骨科作为临床VTE高发的临床专科，对于VTE的治疗及教学承担着重要的角色。我们从平时理论教学及临床带教工作中发现，许多临床实习生感到VTE疾病相对隐匿，很难掌握，不少实习生对VTE疾病相当陌生。由于该类症候群相关授课学时少，难以全面深化，加之临床病例相对较少，集中的实习专科主要为骨科等手术科室及呼吸内科等相关科室，因此临床实习机会相对偏少，学生难以全面掌握。如何在有限的时间内最大限度地提高该类疾病的临床学习效率，激发学生的学习兴趣，为以后的临床工作打下良好的基础，是我们应该认真思考的问题。笔者在多年的骨科学带教实习中不断总结经验，对VTE疾病教学进行了有效的探索，现总结如下。
一、以典型病例为中心，通过“导入式教学法”巩固疾病相关基础知识
我们在临床教学工作中发现，很多的临床医学生对于书本知识的记忆停留在理论背诵阶段，对于典型病例的临床实习并不能很快地与相关理论知识进行融会贯通。举例而言，尽管学生在静脉血栓理论大课的教学中学习到了静脉血栓相关三种因素:①血管壁的改变；②血液成分质量的改变；③血流的改变等[3]。在理论大课的授课中反复强调这些病理生理学及解剖学相关知识，但是，进入临床后，这些知识便成为书本上的“豆腐块”，很难在脑海中建立起三维的理论构架，从而进行临床应用。因此，在VTE疾病的实习课中必须以病例为中心，在病例中发现问题、讨论问题、解决问题。这种病例导入式教学法（casebasedstudy，CBS）在很多的教学论文中被反复提及[4-5]。CBS是根据PBL教学法原理设计以病例为引导的教学方式，其基础在于病例的引入。研究表明，以病例为中心的教学法较传统方法能够提高学生的病例分析水平。我们在2009级临床硕士研究生带教过程中应用CBS教学方法进行了VTE疾病的教学，以临床关节置换术后VTE患者为例进行了教学方法的验证，通过实习生对患者病史、临床症状、体征的全面评估，参照书本理论，提出初步诊断、诊断依据及鉴别诊断，然后提出自己的相关辅助检查，并进行相应治疗方法的设计。最终，较之前的临床教学效果得到了明显的提高。
二、以多元化科室诊治为依托，通过临床多科室协同“三维教学法”培养临床思维能力
VTE疾病的临床发病具有隐匿性、复杂性、个体化等特征，要求临床医生具有扎实的医学基础知识，缜密的临床思维能力[6]。VTE包括了PE和DVT两种临床表现形式。这两种临床疾病又是逐步发展的临床过程。临床中很多患者首先出现下肢症状，主要表现为下肢肿胀及疼痛。为了排除DVT可能，需要下肢静脉超声诊断的介入。在这个过程中，我们会提前与超声医学科带教老师沟通，设计教学方案、教学内容以及实践观摩，组织实习生利用部分学时进行超声影像诊断实践，实际操作中理解血栓的解剖学位置、形态，更好地理解超声影像学诊断对于DVT诊断的必要性，提高实习生疾病诊断临床思维能力。临床还有一部分患者对于DVT疾病需要放射介入治疗，包括静脉滤网植入、静脉血栓取出等手术，这些临床实践课则由放射影像科带教老师进行临床实习带教。但是，毕竟这类患者临床少见，治疗期与实习期不能很好地吻合，我们则通过手术录像和视频教学相结合的方法进行讲解，也能够让实习生更为真实地掌握放射介入治疗方法。部分患者除了发生DVT外，会出现致死性的PE。各临床相关科室都会将这类患者转入呼吸科或重症医学科进一步救治。因此，学生在这两个科室实习期间，我们安排了相应带教老师对PE的相关临床知识及治疗原则进行带教实习，补充并全面完成VTE疾病多元化的诊治方案学习，综合性地培养学生临床思维能力。我们将这种由临床多学科协同参与的带教模式称为“临床三维教学”法，即治疗中心（临床科室）、诊断中心（影像科室）及培养对象（实习生）三维互动的教学模式。这种教学模式要求在统一的带教方案下各带教单元制定各自的带教模式、流程、时间与考核方法，以实习对象为中心进行全方位的诊疗临床思维培养，让学生不局限于单一实习单位的生产实习，全面的提升实习生的实习兴趣，同时潜移默化地提高实习生的临床思维能力。在2009级临床型硕士研究生带教过程中，我们就应用三维教学防范对VTE疾病的教学，以临床关节置换术后VTE患者为例进行了教学方法的验证。骨科承担主要的临床实习平台，超声医学科及影响医学科提供诊疗技术平台，呼吸科及重症医学科提供再次的临床知识讲授，实习生对临床出现的VTE患者从基础到临床，从诊断到处置，全面地接受了相关基础知识及诊治原则培训，最终，我们发现实习生对VTE疾病诊治有了深刻的理解，掌握了什么样的患者需要警惕、考虑VTE患者需要进行什么样的检查、如何提供治疗方案原则等知识，较之前的临床教学效果得到了明显的提高。
三、以复杂的疾病转归特点为切入点，通过典型临床案例培养学生医德医风，同时提高规避临床医疗风险能力
现代医学的生物—心理—社会医学模式[7-8]对临床实习医生的医德提出了更高的要求。现阶段，我国的医患矛盾比较突出[9]，而医学生对人文社会科学的学习及人文情操的培养不足。因此，我们在VTE疾病的带教中有意地利用临床失败案例所积累的经验教训来启发学生，让他们认识临床不光是对疾病的诊疗，更是对人文的关怀，一定要以医德为重心，倡导道德素质与技术素质并重，这样才能让实习生在今后的工作中展现医学人文情操，更好地利用自身医学知识服务于人民群众。另一方面，我们通过对典型临床失败案例的病例讨论，将临床失误及治疗差错的相关背景介绍给学生，通过与学生的互动交流让他们从内心中体会到临床治疗的缜密性，逐步培养临床思维能力。让他们认识到医疗无小事，再小的医疗忽视都可能会造成难以挽回的结局。通过带教老师的示范，从日常查房到风险谈话告知，学生可以在实习过程中学习如何完善诊疗细节、规避诊疗风险，提高临床工作中规避医疗差错及风险的能力。
四、以临床问题为导向，通过“研究式教学法”培养科研思维及创新意识
医学生必须注重临床与科研两方面的培养才能符合创造型、开拓型、实用型的培养目标。培养研究型、复合型医学人才是我国医学生培养的方向。杨炼红等[10]在八年制的神经病学见习中提出了研究式教学法的概念，并发现该模式不仅能提高学员的理论考核成绩，还提升了学生对见习的满意度。我们借用了“研究式教学法”这一概念，在日常的生产实习中将VTE疾病近年来所提出的诊疗指南进行讲解，将目前临床遇见的新问题进行提问，以发散式的教学方法鼓励学生进行文献查阅，引导学生发现一些具有研究价值的问题并进行小课讨论。最后由带教老师将问题凝炼后指导学生搜集相关资料，形成具有一定研究价值的科研材料。在此过程中，实习学生的科研思维得到一定程度的锻炼，有些甚至写出了具有临床研究意义的临床论著。我们在以往的带教实习中，在VTE疾病B超诊断方法的教学过程中，有同学结合血栓的病理学基础提出是否能够通过利用血栓的软硬程度进行血栓的诊断。受这个思路启发，我们进行了临床资料收集，最后与超声医学科合作完成了《彩色多普勒超声检查联合超声弹性成像对初次全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的分期诊断价值》临床研究论文[11]。由此我们认为，研究式教学法对于医学生科研能力的培养十分重要。
五、结语
临床实习是临床医学生向临床医师转变的关键环节，是医学临床工作与科研工作的基础。我们在临床医学生VTE疾病的带教过程中，以典型病例为中心，通过导入式教学法巩固疾病相关基础知识，以多元化科室诊治为依托，通过临床多科室协同“三维教学法”培养临床思维能力，以复杂的疾病转归特点为切入点，通过典型临床案例培养学生医德医风，同时提高规避临床医疗风险能力，以临床问题为导向，通过“研究式教学法”培养科研思维及创新意识，克服临床实习期短、教学难度大的困难，在有限的时间内最大限度地提高学生对VTE疾病的临床学习效率，激发学生的学习兴趣，取得较好的临床实习效果。
参考文献：
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医院医生进修心得感悟
为期1年的进修学习刚刚结束，我又回到了我所熟悉的工作岗位。首先要感谢医院、领导给予我这个宝贵的机会，还要感谢各位同事，因为他们的辛勤工作，使我安心完成学业。
我进修的单位是中国人民解放军第四军医大学唐都医院呼吸科，它是我国首批硕士学位授予学科，陕西省优势医疗学科，国家药物临床试验机构，第四军医大学基层建设标兵科室，是西北地区支气管镜诊治培训中心、呼吸机培训基地。陕西省医学会呼吸结核分会主任委员单位和全军呼吸学科副主任委员单位。呼吸内科共两个病区，设有床位80张，另有过敏反应疾病研究室，肺功血气室、支气管镜室、呼吸内科重症加强病房及呼吸内科实验室。是陕西省和西北地区呼吸内科技术、设备最精良的先进单位。这儿的老师医德高尚、知识渊博、平易近人，不仅诊疗水平在国内名列前茅，而且十分重视后辈的培养，保持着强大的人才梯队，桃李遍天下。
他们科室主任每周查房1次，三线每周查房2次。查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。唐都医院一向强调综合治疗，全科不定期组织有放射诊断科、病理科、外科、内科、放疗科等多学科参加的联合大查房。查房时，先由一线或进修医生报告病史；上级医生仔细阅片，分析可能诊断，进一步检查及治疗方案。这样能系统的有计划的使患者得到合理治疗，同时年轻医生了解很多相关知识。合理的综合治疗是唐都医院高诊疗水平的重要因素之一。
科室要发展，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。我参加的学术活动主要有：每周2次理论学习、治疗新进展；每周1次科内学术讨论；不定期的
对外学术交流，包括国内外著名专家的讲课、国内外的学术会议。长期高强度、自觉的学习、交流也是他们长盛不衰的重要因素。
我也小有收获。首先是系统学习了相关基础知识、最新的诊疗技术，全面熟练掌握了呼吸科及相关科室常见病、多发病的诊断治疗，熟练掌握呼吸科常规操作如胸膜腔闭式引流、胸膜活检、经超声、ct引导下经皮肺穿，基本掌握支气管镜、胸腔镜等操作要领。
再次，各学科人员的通力协作是提高诊治水平的保证。各个科室都有技术专长，每位医生也有技术专长，才能使科室的诊疗水平得到保证。光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。同时医院各科室间的协作也很重要，如手术科室、病理科、诊断科等。综合实力的突出，才能有诊疗高水平。
先进的设备及技术也给我留下很深的印象。在我们基层医院有许多困扰我们的难题，有了先进医疗设备及技术，会让我们迎刃而解，豁然开朗。尽管如此，常规治疗仍是最常使用的治疗手段。我觉得，依靠我院目前的技术、设备，只要能规范的、合理的运用常规技术，开展力所能及的新业务、新技术，也可以使大多数患者获得满意的疗效。
进修体会及建议：1、科室要发展，医院要强大，在竞争的医疗市场中立于不败之地，必须要走专科化建设道路，学科门类齐全，科学在发展，学术有专攻，学科门类越分越细，必须加强各学科人才培养，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。
2、医院要发展，必须要加强内科各亚科、外科各亚科、儿科、妇产科、放射科、ct室、超声室、心电图、肺功能室等各科室之间的合作，光有好的临床医生还
医院医生进修心得感悟
新医神经外科是全疆神经外科的带头人，全科主任医师、教授5人，副主任医师4人，主治医师6人，同时在科进修医师10人左右，护理人员16人，编制床位30张，颅内肿瘤、颅底疾病、血管疾病、脊髓疾病的诊治和手术都很成熟，全疆各地患者络绎不绝，最高同时住院人数高达70人，每个角落都是加床，危重病人占一半以上，每日平均手术在两台以上，我在短暂熟悉工作环境后就参加了单独值班和收管病人，见到了很多以前只在教科书上看到的疾病，遇到疑难问题虚心向老师请教，下班后翻书查资料巩固知识，经常下班后在科室一边看书一边等急诊手术，急诊手术是提高我们动手能力的好机会。通过学习使自己对神经外科疾病有了更多认识，对以前我院的常见病又有了新的认识，对我院常见的颅脑外伤的诊断治疗及手术的精细化、熟练化及人性化有了很大提高。通过科室老师每周授课在神经系统解剖和CT、CT-A、DSA、MRI、MRA及MRV等的阅片也有了一定提高。
本人还利用有限的进修时间完成了神经显微培训课程，毕业考核要分别完成30克小白鼠腹主动脉的端-端吻合，颈内静脉、颈总动脉端-侧吻合，另外附加难度较大的小鼠肾脏移植手术，对此学习班规定完成前两项考核即可发医学院神经显微培训证书，有能力完成三项者可获北京天坛医院颁发的yasgil亲笔签名的培训证书，手术是在显微镜下利用显微器械在直径不到一毫米的血管断端吻合6～10针，还要保证解剖和功能的完整。自培训以来三项过关率不及50%，其实肾移植还是有一定难度的，一次手术下来至少需要4个小时，这4个小时需要全神贯注，有时快结束了一针没处理好，或者手上的力道稍没掌握好血管就破了或是不通了，就可能全功尽弃，刚开始几天也做不成功一例肾移植，有时候也想放弃，但是想想觉得这次学习机会不容易，而且得到领导的关心，我不能对不起自己和辜负帮助过我的人，经常加班加点训练，在两个月内完成了三个月的培训课程，顺利的考核过关获得了天坛医院颁发的培训证书。
本人进修期间还与新医继续教育办和护理部联系，使我科一名护士顺利进修，期间共同学习、协作，为回来提高科室工作、加强医护协作打下了基础。还从进修医院带回许多书籍资料，手术录像及最新的神经系统解剖光盘，为我科室医护人员学习提供了丰富的资料。
医院医生进修心得感悟
进入超声医学科学习后，有以下七点让我印象深刻。
第一，协和之“早”、协和之“忙”。早晨7点开始，门诊就出现了排长队等待诊疗的病人，医护人员也都早早到岗，开始了一天的忙碌。
第二，学习资源丰富。教学楼胡应洲图书馆、电子阅览室、医大图书馆都向我们开放。在图书馆经常可以看到穿着白大衣和刷手服查阅资料的医护人员。而我工作的医院就没有这么便利的资源，也就没有这种方便快捷的学习途径。
第三，注重收集疑难病例。来协和后，我发现每个老师都有存图、随访疑难病例的习惯，而且对于特殊病史会及时查阅文献。老师们自我学习的方法也影响着我，这将有助于我今后的学习提高。
第四，超声报告言简意赅。首先，实行病变分段描述，便于临床医生在繁忙的工作中快速获取超声信息。其次，超声提示非常谨慎。新手因为对病变认识的局限性，在异病同影的情况下，认识不到相似的超声图像会有更多的临床诊断。而协和老师们基于开阔的眼界及渊博的知识，在看到超声图像时会有更多的思考，把严谨的临床思维带进检查过程中，对于疾病的认识更充分，增加了诊断提示信息。
第五，罕见疑难病例科内交流。协和医院的罕见疑难病例很多，在科会、读片会和病例汇报上，同一病例的诊治经验众人获益，教授的点评更是锦上添花。
第六，老师教学意识强。协和老师们会在出诊过程中讲解疑难病例，提出启发式问题，最后耐心地引导解释进修生提的问题，这样加深了进修生的理解认识。
第七，就诊病人医学知识比较丰富。来协和就诊的患者，多是基层医院首诊后为求进一步明确诊断而来的，甚至有一些病人是辗转了北京数个权威医院后再来协和就诊的，患者的医学知识已经在多位医师的解释下很丰富了。加上现在网络发达，病人获得医学知识更加方便。记得有一次一位乳腺病人就诊，做完检查后问她的乳腺结节属于bi-rads几类，老师告诉她是4类，她紧接着问是属于a/b/c哪类，当时我就汗颜了。病人丰富的医学知识要求医生解释时更加全面严谨，更倒逼医生不断提升自身专业素养。
四种学习方式让进修医生全面发展
经历过协和熔炉历练的我，对如何把握进修机会有了深刻的体会。协和超声医学科为进修医生安排了如下四种学习方式：记录岗、参观学习、上机操作岗、上机操作+记录岗。选择不同的岗位会有不同的学习经验，也需要不一样的学习技巧。
先说记录岗。在记录岗可以学习老师对于病变的描述及判断，发现自己对于病变的描述不足之处，使自己对于病变的描述更加规范。同在记录岗的进修生们工作方式会不一样。有的.会等老师讲解，自己在旁边记录;有的会一边看图像，一边就记录了，这样等老师描述病变的时候就可以修改自己的报告了。这种情况下，如果自己的描述和老师的不一样，印象会比较深刻。当然，前提是打字速度要快，要有一定的专业基础。记录时有的老师会让进修生自己先做，老师在旁边看着，如果有什么错误，老师会指出来，并告知正确的做法。这样进修生会对报告描述和扫查方法的差异留下更深的印象，收获更大。
其次，参观学习。通过参观学习，进修生可以紧随老师的图像变换，学习老师的扫查手法、判断思维，同时可以学习老师对于病变的描述及判断。这种学习方式的最大优点是可以自由选择，去感兴趣的老师那里多学习，但缺点就是不是自己亲自检查病人及记录，思考可能不深刻。
关键词：产前诊断；超声检查；教学
超声诊断学是医学影像学的重要组成部分，它集基础医学、临床医学、病理学和超声图像为一体，将各学科有机地结合，从观察图像的角度来认识各种病变，理解病变的发生和发展规律，从而提示疾病的本质[1]，最终协助临床医师进行诊断和治疗产科超声诊断隶属于超声诊断学。而产科超声在产前诊断中具有举足轻重的作用，关系到围产期死亡率和围产期发病率的高低。北京市已颁布了超声产前诊断和产前筛查等技术规范，严格规范了产前超声检查技术。目前，从事产前超声检查医师的技术水平良芳不齐，因此，对这些医师进行产前超声检查技术的培训非常重要。如何能够更好地进行产科超声的教学，提高教学效果？是提升产前超声筛查技术水平的关键。但在产科超声诊断教学中应尽量避免一些误区。比如：（1）忽略正常结构，一味强调异常结构；（2）课件制作过于繁琐，重点不突出；（3）缺乏总结等。针对这些误区及在产科超声教学中应该注意的一些问题进行几点总结。
一、正确认识胎儿的正常解剖结构是产科超声检查的基础
人体解剖学是超声诊断学的基础，只有很好地了解人体正常的断层结构，才能正确认识超声图像中的组织结构，有利于鉴别异常图像，就如一座高楼需要一个坚实的地基一样，正常胎儿结构的超声图像是进行产科超声筛查和诊断的基础。如果对胎儿的正常结构不了解，就有可能对异常的结构不认识，或者将正常的结构误认为异常结构。比如：我们经常会遇到这样的情况，孕妇妊娠20周左右，在外院超声诊断为“脑积水”，而我们的超声检查显示颅内结构正常。这是因为胎儿在20周前，大脑实质的回声呈低回声，有时甚至呈无回声，如果不了解这一点，同时将大脑侧裂误认为侧脑室的外侧壁，则会造成“脑积水”的错误诊断。因此，在产科超声诊断教学中，正常胎儿的超声图像应该占有重要地位，避免一味强调异常结构而忽视正常结构的辨析。只有正确认识正常胎儿的超声滋床医学或序图像，才能够在检查的过程中有目的地进行分析比较，避免误诊和漏诊。
二、用多媒体课件作为教学手段
多媒体教学方式是利用计算机、投影仪、网络等现代媒体技术进行授课的一种教学方式[2]，是医学教学中必不可少的教学工具。超声影像医学在某种程度上讲是一门解剖学和形态学的学科，强调从观察脏器图像的角度来认识各种病变。因此，动态多媒体在超声教学中显得非常重要[3]。如在讲解中晚期妊娠胎儿的超声表现时，利用多媒体教学可以使学生直观地观察到胎儿在宫内躯干及肢体活动情况、心脏跳动、张嘴吞咽等[4]。尤其是在讲解胎儿心脏时，多媒体动态教学能把实时心脏运动的动态过程清晰完整地显示出来，学生能短时间内建立起形态学的思维，这样对胎儿心脏的超声诊断容易理解[5]。总之，胎儿是一个在母体内不断活动的完整个体，我们利用超声仪器及图文工作站对正常胎儿及典型的畸形胎儿图像进行存储，并通过计算机对图像进行动画和文字编辑等处理，使胎儿的扫描过程清晰地展现在学生面前，有利于理解，并可弥补实习或进修时操作机会不够及疾病种类不全的缺陷。
三、与病理和临床相结合，加深印象
胎儿在不同发育阶段受多种因素的影响，可发生不同的畸形，病种繁多，比如：心脏异位，既可发生于胸内，也可发生于胸外，甚至位于脐带中部。目前，虽然对胎儿畸形的认识和诊断积累了不少经验，但需要更多人投入更多的精力，对其进行更加深入的研究，这就需要我们在工作中注重临床随访，并对典型病例进行存档，对引产的胎儿进行病理解剖来印证超声诊断，将病理图片与超声图像进行对比分析，制作成多媒体进行教学，从而加深印象。另外，要成为出色的产科超声诊断医生，必需熟练掌握产科疾病的临床知识，才能对病变进行分析，并在整体观察的基础上重点观察胎儿的某个器官或系统。如：对羊水过少的孕妇，要重点观察胎儿肾脏、输尿管、膀胱、下尿道、肾上腺及肾动脉等情况，看胎儿是否有泌尿系统畸形，在扫查中，切勿将平卧的肾上腺当成肾脏，此时，可通过肾动脉是否缺如进行鉴别。由此可见，临床知识在产科疾病诊断和鉴别诊断中尤其重要。
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