1电子病历的发展和核心价值
电子病历（ElectronicMedicalRecord，EMR）是信息时代利用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输、重现的数字化的医疗记录。美国国立医学研究所对其的定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。电子病历不是病人医疗信息的简单电子化，从20世纪产生开始，其形式、功能伴随着信息技术发展不断进步，从纸病历的图像扫描化、结构化的电子病历发展到带有临床决策支持功能的电子病历阶段［1］。人们普遍认为电子病历具有节约成本、提高工作效率、可以在有限区域内共享医疗信息等优点［2］。但随着电子病历形式的变化和功能的增强，也带来了人们对其核心价值的深度思考。
雷健波认为，电子病历的核心价值应该体现在成熟阶段的智能化、知识化的临床决策支持功能上，具体表现为：面向医生工作中的信息需求，提供在线循证医学知识库，无缝整合医学诊疗常规，实时的诊疗活动现场的决策支持，减少决策中的失误，减少医疗差错［3］。笔者认为，电子病历系统的核心价值在于电子病历能与循证医学信息库无缝整合，为医生进行医疗决策提供最快捷、可靠的方案；同时反过来电子病历能为循证医学信息库提供全面系统的证据支撑，促进循证医学信息库的发展，为进一步医学研究及临床应用提供信息，双方不断循环、互相促进。因此电子病历系统的进一步发展必须与循证医学信息库进行整合。
2电子病历系统与循证医学信息库的整合
2.1整合的原理
循证医学（Evidence－BasedMedicine,EBM）是以证据为基础的医学，其提出将目前所掌握的最佳证据、病人的具体情况以及医生的知识、技能、经验结合起来指导医疗决策。循证医学中证据分有不同级别，其中级别最高的是含有随机对照实验（RCT）的系统评价。由CochraneLibrary做出的含RCT的系统评价则被定义为金标准，可以直接应用于临床。因此，如果电子病历系统与循证医学信息库进行无缝链接，当医生已在电子病历上了解到病人信息并已确定疾病种类时，可以即时通过循证医学信息库获取该病种有几种治疗方案，每种方案的优点及缺点，并结合病人信息作出适合的治疗方案。与此同时，EBM的证据最直接来源就是临床病例。以CochraneLibrary的系统评价制作为例，每种疾病的系统评价都由研究该疾病的专家组成团队，该团队搜集所能找到的世界上治疗该疾病的病例报告（一般都为RCT病例报告），并按照标准严格筛选病例报告，经过专业的统计分析，最后得出评价结果。能否收集到全面而系统的临床病例报告对于循证医学至关重要，如果收集到的临床报告不全面，将影响系统评价的真实性。因此，如果EBM信息中心能与电子病历系统无缝链接，EBM信息中心将即时获取全面而系统的临床病例报告。同时，当新的含不同结果的临床报告出来时，系统评价中心就能及时获取信息，并根据新结果修改系统评价内容，这对临床治疗及医学研究将带来深刻的影响。
2.2整合模式
电子病历系统与循证医学信息中心的整合涉及三方面的整合：
首先，要对电子病历系统的资源进行整合，将全国的各级医院电子病历进行整合，使之能真正做到在保证病人隐私安全的前提下进行共享。目前国际上电子病历资源整合与挖掘常用的模式主要有P2P、索引中心和数据中心3种模式［4］。按照信息技术的发展，笔者认为数据中心模式将各个系统的数据集中存储、转换、管理、备份、同步，更有发展空间。采用数据中心模式构建EMR资源整合与挖掘模型，涉及的核心技术主要要有数据仓库、数据挖掘、XMLWebServices技术［5］。其中XMLWebServices作为一种可以定义描述对象结构的元语言，可以使病历数据的交换突破不同平台的限制，更适合应用于电子病历系统。
其次，还需将各种循证医学数据库整合成循证医学信息中心库。循证医学信息数据库的最主要来源有CochraneLibrary、Pubmed、OVIDEBMReviews、EvidenceBasedMedicineReview、Sumsearch、TRIPDatabase、DoctorsDesk、ClinicalEvidence、CRDdatabase、MDconsult以及中国循证医学杂志等，以及各种临床实践指南及其他网络循证医学资源。要将这些数据库进行整合，必须依靠异构资源统一检索平台。目前异构资源统一检索平台主要有国内清华同方异构统一检索平台、CALIS统一检索平台、TRS资源整合门户、复鑫跨库检索平台、天宇异构资源统一检索平台等。
最后，要将电子病历系统与循证医学信息中心库进行整合，这需要建立一个整合平台。该平台首先要拥有用户身份识别功能，以区别医院、医生、卫生部门管理人员、医疗保险人员、医学研究人员、病人的身份，根据身份的不同给予不同的信息查询级别，以保护信息的安全和病人的个人隐私权。其次以疾病名称为链接口，建立电子病历系统与循证医学信息异构统一检索平台的无缝链接。此外，应该建立查询及统计功能，在不泄露病人个人信息的情况下，可以让循证医学研究人员查询疾病治疗情况，并可进行统计分析。
3电子病历系统与循证医学信息库整合存在的问题
电子病历虽然起步已有几十年，世界各国和地区也大力提倡，但发展并不是很顺畅。在美国，截至2009年，拥有任何一种电子病历系统的医院只有48.3％，拥有基本电子病历系统的有21.8％，而只有6.9％的医院拥有一套完整集成的电子病历系统。造成这一局面的客观原因主要有以下方面。
3.1硬件软件及维护成本太高
EMR的实施过程需要有稳定而高性能的存储设备以及网络设施。如果以单独的一个医院为一个系统，除了每个科室都要配备足够的计算机，医院还要配备服务器、存储设施以及购买一整套软件、运行平台并配备优秀的维护人员，而小医院很难有足够经费负担。而如果一个地区甚至一个国家众多医院整合成一个系统，数据量大且安全性能要求高，对服务器性能和存储空间及软件功能提出更高的要求，初次投入和后续维护及更新所需经费巨大，目前很难有医院或卫生管理部门能承担这样的重任［6］。
3.2技术障碍
要把一个地区、一个国家的电子病历信息整合成一个系统，进行海量信息的实时存储、查询，这对技术提出很高的要求。首先各个地区电子病历系统的开发平台并不同；其次各地电子病历系统所采用的标准各不相同。目前世界上电子病历所采用的标准有：HL7，ANSIX12，DICOM，CEN－CONTSYS，CEN－EHRCOM等。每个国家内部都存在着不同的标准，如美国各个大型医疗保险机构或医疗保健系统公司会选择不同标准开发自己的电子病历系统。在我国，由于之前全国卫生系统缺乏统一的标准，各系统数据很难整合，容易形成一个个信息孤岛。基于以上原因，当前在全世界范围内病历系统的整合工作进展缓慢，如再与循证医学信息中心库进行整合，数据量则更为庞大，所涉及的数据库种类及平台更多，对软、硬件及维护人员要求更高，技术难度也增加。近几年云计算”的适时出现则为它们之间的整合提供了物质及技术等条件。#p#分页标题#e#
4云计算环境为两者的整合创造了条件
4.1云计算概况
云计算（CloudComputing）是网格计算、分布式处理、并行处理等计算机网络技术发展融合的产物，也是这些概念的商业实现［7］。云计算从狭义上讲是指IT基础设施的交付和使用模式，通过网络以按需、易扩展的方式获得所需资源；从广义上讲是一种服务模式，即将大量的高速网络连接的计算资源集中管理和调度，向用户提供软件、数据、存储、信息处理等多种服务，客户可按需付费随时获取服务并可随时扩展需求。云计算目前所提供的服务可分成3层：云软件、云平台、云设备。近几年，云计算发展迅速，亚马逊、Google、IBM、Microsoft等IT巨头都已启动其云计算计划,我国这两年来也开始开展云计算的试点示范工作。
4.2云计算为电子病历与循证医学信息的整合提供了条件
4.2.1降低成本
在云计算环境下，各医院不需要购买大量的高性能服务器、存储设备、网络设施以及聘请专业的维护人员。在国家或地区卫生部门的牵头下，可以组团向云服务提供商租借存储设备，只要网络畅通，就可实现数据的存储、调用及共享。同时每个医院不需要聘用系统维护人员，这极大地降低了整合的费用。
4.2.2技术支持
云设备只是最低端的服务，云平台及云软件才是其高端服务。云平台主要提供程序开发平台与操作系统平台服务，云软件提供完整软件开发及应用服务。通过云平台及云软件，提供了一个开放的平台及软件开发环境，同时也可通过采取租用的方式获取平台及软件的使用权。这对于各地采用不同操作平台、不同标准的电子病历系统之间的整合，以及电子病历系统与循证医学信息的整合，提供了良好的技术开发环境；同时各医院及其他用户可根据所需，通过租用方式使用该整合平台及各种应用软件，无需自己进行开发、部署和维护。
4.2.3带来了超强计算能力
整合平台里除了有系统内众多医院的病历信息，还有大量的医学信息，而且信息随时在更新。众多客户（医生、病人、保险公司人员、医学科研人员等）同时对平台的海量信息进行远程查询、利用、统计、分析，这对于普通的服务器根本没有办法实现。而在云计算环境下，可以通过对大量的服务器进行协调联合提供超强计算能力，其计算能力可与超强计算机媲美。
4.2.4安全性能
当今时代是“证据的时代”（evidenceera）。医疗事故，有效而经济的医疗保健措施也需要证据的证明。1972年，循证医学奠基人之一—ArchieCochrance教授（1909～1988），英国著名流行病学家，内科医生，出版了极具影响力的著作《疗效与效益：健康服务中的随机反应》。他在该书中明确地阐明了一些基本的原理。他主张，由于卫生健康资源有限，所以这些资源应该合理地运用在那些已经在适当设计的评估中表现出有效的卫生健康服务的方式上。国际著名的临床流行病学家，加拿大麦克马斯特大学的DavidSackett教授予1992年正式提出“循证医学”（evidencebasedmedicine,EBM）的概念。
1循证医学（EBM）
1.1循证医学的含义DavidSackett将EBM定义为“慎重，准确和明智地应用现有临床研究中的道德最新，最有力的科学研究证据来对患者作出的医疗决策”。故EBM强调的是对证据的重视和遵循。近年来医学界不断爆出惊人的事实：如“王牌抗心律失常药物利多卡因的价值受到质疑，此药能纠正急性心肌梗死后心律失常，但增加病人死亡率。”如“白蛋白，常规低血容量，低血浆白蛋白病人的补充，医学界呼吁禁止盲目使用”等。
1.2EBM的证据证据是EBM的基础，是来源于设计合理，方法严谨的随机对照实验（randomizedcontrolledtrial,RCT）及对这些研究所进行的系统评价或Meta分析结果,这些依据是通过严格筛选和评价方法从大量医学文献中概括出来的，因此它被认为是评价临床治疗的“金标准”。
EBM证据分级:Ⅰ级证据：按照特定病种的特定疗法收集的所有质量可靠的随机对照试验结果所作的系统评价（systematicreview,SR）或Meta分析。Ⅱ级证据：单个的样本量足够的随机对照实验结果（RCT）。Ⅲ级证据：设有对照组但未用随机方法分组的研究，其可分为：Ⅲ-1级——设计良好的对照试验，但未用随机方法；Ⅲ-2级——设计良好的队列研究或病例对照试验。Ⅳ级证据：无对照的系列病例观察，其可靠性较III级高。Ⅴ级证据：有威望的专家基于临床经验的描述研究或专家委员会的意见。
由此看，循证医学的证据绝非一家之言，一孔之见。EBM强调不使用陈旧过时的证据，而是使用当前最好的证据。新的证据源源不断产生，用以填补证据的空白，或迅速更正，替代原有的旧证据。这也是开展循证医学价值，它将以巨大的动力推动现代医学不断发展和完善。
2循证检验医学（evidence-basedlaboratorymedicine；EBLM）
2.1EBLM的含义是EBM的一个分支。EBLM是一种求证医学、实证医学，是一种寻求和应用最好证据的医学，包括证据的查询和新证据的探索。
EBLM是应用大量可到的临床资料和检验以及在证据的基础上，研究检验项目的临床应用的价值，为临床诊断、疗效观察、病情转归提供最有效、最实用的检验项目及其组合。EBLM的主要研究方法离不开流行病学的基本理论与方法。一个最佳的研究证据，是由客观可靠的数据和标准以及具体分析评价方法来确定。
2.2EBLM的研究方法（1）随机对照研究（RCT）；（2）系统评估（systematicreview；SR）；（3）临床指引（clinicalguideline；CG）
2.3EBLM与质量管理的关系根据以患者为中心，为临床提供正确可靠的检验信息这一前提，临床实验高质量管理主要应考虑整个检验系统的严格控制，保证检验结果的正确，及开展了实验的合理性、有效性。质量是临床实验室的生命［1］。
如何做好临床实验室质量管理，因而起码要回答三个问题：（1）开展这项试验给临床诊断，疗效观察，病情转归带来哪些帮助；（2）假设不开展这项实验，给临床患者会造成何种损失？（3）这项实验与其他类似实验相比较，优越性有哪些？
在2000年检验专家向卫生部建言；出台《临床实验室管理办法》，根据临床实验室与国际临床实验室质量管理模式接轨，同时提出适合我国经济发展现状，适合我国国情的实验室基本资格要求，并适合不同级别临床实验室质量管理方案。据统计全国约九万个临床实验室。据《临床实验室管理办法》临床实验室定义：（收取费用）“根据国际标准化委员会ISO/DIS15189·2-2003《医学实验室-质量和能力的专用要求》中的定义，指以诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康提供信息为目的，对取自人体的材料进行生物学、微生物学、生物物理学、免疫学、化学、血液学、血液免疫学、细胞学、病理学或其他检验的实验室统称临床实验室。也称之为医学实验室。”该定义分别明确了（1）目的：为健康提供信息；（2）材料：取自人体；（3）方法：实验方法。
目前国际上对临床实验室的质量管理主要分别CLIA88为代表的法律文件和ISO15189主要推荐标准两种形式。CLIA88是1988年又通过了对CLIA67的修正案临床实验室改进法案，简称CLIA88，并于1992年正式实施。1999年，国际标准化组织制订了医学实验室的管理标准,即ISO15189《医学实验室-质量和能力的专用要求》［2］。CLIA88着眼于政府对临床实验室的外部监控，是政府对实验室强制执行的资格要求，ISO15189主要强调实验室内部质量体系的建立，在此基础上建立的实验室认可制度是一种自愿行为，是实验室质量保证的较高标准。
由于检验医学自动化程度的提高，在临床实验诊断和治疗构成中越来越显示出重要性。传统检验医学是一种经验医学，现代临床检验医学的基础是数字医学，利用现代设备将现有的信息技术应用到患者测试结果的数字化中，利用数据分析疾病的内在规律，实现循证检验医学的实际应用，规范医疗行为，防范医疗事故的发生［3］。
3循证检验医学与诊断性试验评价原则
（1）诊断性试验评价是建立在严格的科学设计，可靠的检验方法，高质量检验结果的基础上缺乏某一项评价都难以进行；（2）一个良好的诊断试验被应用时，只有在严格质量管理的前提下，才能重复其效用，发挥其最佳的临床应用价值；（3）选择何种检验项目（及组合），用于临床何种目的，必须遵循EBLM的原则；（4）检验结果的临床解释，按EBLM有关理论及方法，解释才能更全面、合理；（5）只有按照EBLM关于诊断性试验评价原则进行科研设计及论文撰写才能取得有价值的成果。
4诊断性试验评价的相关指标
4.1敏感度（SEN）-真阳性率敏感度(SEN)%=TP/(TP+FN)×100=a/(a+c)×100
理想的敏感度为100%，敏感度越高的诊断性试验，漏诊率越低。
4.2特异度（SPE）-真阴性率特异度(SPE)%=TN/(FP+TN)×100=d/(b+d)×100
理想的特异度为100%，特异度越高的诊断性试验，误诊率越低。敏感度和特异度是诊断性试验方法优劣的基础指标。
4.3阳性预测值（positivepredicativevalue，+PV）阳性预测值(+PV)%=TP/(TP+FP)×100=a/(a+b)×100
是指诊断性试验为阳性时，被检者患病概率理想+PV为100%，指所有阳性结果中真阳性的百分比。
4.4阴性预告值（negativepredicativevalue，-PV）阴性预测值(-PV)%=TN/(TN+FN)×100=d/(c+d)×100
理想的-PV100%,指所有阴性结果中真阴性的百分比。
4.5诊断效率诊断效率(ACC)%=(a+d)/(a+b+d+c)×100
4.6似然比阳性似然比(LR+)=敏感度/(1-特异度)=a/(a+c)/b/(b+d)
真阳性率与假阳性率的比值即为阳性似然比。若该比值＞1，即随比值增大，患病的概率也增大；若该比值＜1，患病的概率较小。
阴性似然比(LR-)=(1-敏感度)/特异度=c/(a+c)/(b+d)
似然比性质稳定，不受流行率高低的影响，似然比可用来直接（比较）判断一个诊断性试验的好坏。似然比的优点:（1）综和性；（2）诊断概率(LR+)；（3）排除概率(LR-)；（4）计算验前概率,及验后概率。
4.7诊断指数诊断指数=敏感度+特异度
5几种方法联合应用
5.1平行试验(paralleltest)是只要一种检验是阳性即判断“异常”，这种联合提高了敏感度，降低了特异度。
平行检验敏感度=敏感度甲+(1-敏感度甲)×敏感度乙
5.2序列试验(serialtest)是所有试验阳性才判为“阳性”。这种联合提高了特异度，降低了敏感度。
平行检验特异度=特异度甲×特异度乙
序列检验敏感度=敏感度甲×敏感度乙
序列检验特异度=特异度甲×(1-特异度甲)×敏感度乙
举例：
试验甲:敏感度=80%,特异度=90%
试验乙:敏感度=90%，特异度=85%
平行试验敏感度=0.80+(1-0.80)×0.90=0.98=98%
平行试验特异度=0.90×0.85=0.765=76.5%
仍以上例为例:
序列试验敏感度=0.80×0.90=0.72=72%
序列试验特异度=0.90×(1-0.90)×0.85=0.985=98.5%
6诊断性试验证据的评价原则
6.1真实性（1）是否采用盲法将诊断性试验与标准诊断法(金标准)作过比较研究;（2）被检查的病例是否包括各型病例(轻、中、重、治疗、未治疗)及个别易于混淆的病例;（3）无论诊断性试验的结果如何,参考标准是否可照常应用;（4）如将该试验应用于另一组病例,是否也具有同样的真实性。
6.2实用性（1）试验可否在本单位开展,并能正确进行检测;（2）临床上能否估算出疾病的验前概率;（3）得到的验后概率是否有助于对病人的处理。
6.3适时性
7循证检验医学的实践
（1）确定问题；（2）寻找最佳证据；（3）评价证据；（4）将最佳证据应用于临床决策；（5）通过实践提高自身学术水平及医疗质量，检验医学的临床应用及方法学评价在检验工作中应用［4］,按循证检验医学的评价原则,标准及要求进行研究，取得不少成果。
【参考文献】
1杨振华,王治国.临床实验室质量管理.北京:人民卫生出版社，2003，49-51,156-157.
2申子俞,杨振华,王治国.循证医学与循证检验医学.医院管理学,临床实验室管理分册.北京.人民卫生出版社，2003,1:211-219.
【关键词】循证医学;临床医疗模式;个体化医学;辨证论治
Abstract:In21stcentury，clinicalmedicinemovestowardamodelofinpidualizedhealthcare.Thedevelopmentoftheinpidualizedmodelisbasedontheresearchfindingsofhumangenomicsprojectincludinggenotypeandsinglenucleotidepolymorphisms(SNPs)，aswellasthenewhealthcaremodel，thatis，biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual.Itreflectstheideaofpatientcenteredcare，andcorrespondstothetraditionalpracticeofChinesemedicine，whichaddressedtheinpidualizedtherapyonthebasisofsymptompatterndifferentiation.However，theeraofevidencebasedmedicineaffordsnewmeaningsofinpidualizedhealthcareandpromotestheresearchonthepractice.Thepracticebasedonevidencewouldhappenupontheintegrationofexternalresearchevidence，theexpertiseandexperienceofpractitioners，andthevalueandpreferenceofpatients，sothedecisionofhealthcarewillbeconscientious，explicitandjudicious.Thisassaydescribesthemeaningsofinpidualizedhealthcareindifferentmedicalcontexts，thecharacteristicsofinpidualizedpracticeinChinesemedicine，andproposalsforfurtherresearchinpractice.
Keywords:evidencebasedmedicine;clinicalpracticepatterns;inpidualizedmedicine;syndromedifferentiationtreatment
世界卫生组织（WHO）指出21世纪的医学将从疾病医学向健康医学发展，从群体治疗向个体治疗发展。个体化医疗的模式，反映了医疗卫生领域学科发展的前沿，在未来医学发展中具有举足轻重的作用。个体化医疗也是传统中医诊疗实践的基本方法。
1中西医两种医疗体系下个体化医疗的含义
中西医两种不同的医疗体系对个体化医疗的理解不同。西方医学中，个体化医疗的概念最早于20世纪70年代提出，相继出现了个体化医学（inpidualizedmedicine）、个体化治疗（inpidualizedtreatment）、个体化医疗（inpidualizedcare）、个体化医疗保健（inpidualizedhealthcare）和客户订制治疗（tailormademedicine）。20世纪90年代末期，西方医学领域再次提出了个性化医疗（personalizedmedicine）的概念，首先是针对肿瘤的靶向治疗。其始动因素是由美、英、日、法、德和中国参与的人类基因组计划，个体基因遗传特征与临床疾病表型紧密相联，尤其是单核苷酸多态性（singlenucleotidepolymorphisms，SNPs）的发现对预测个体对药物的反应发挥重要作用［1，2］；为疾病个体化诊疗提供了科学基础，由此也产生了所谓的转化医学（translationalmedicine），即从实验室（试管）过渡到床旁实践。目前个体化医疗在临床的实际应用领域主要有肿瘤、糖尿病和高血压管理［35］。
许多发达国家相继启动了部级的个体化医疗项目，如日本在2003年启动了个体化医疗计划（personalizedmedicineproject），启动相关计划的国家还有美国、英国、瑞典等。西方的个体化医疗计划的主要研究内容包括建立高质量的生物资源（如疾病易感基因）数据库（BiologicalBank）和临床信息数据库。在重大疾病个体化诊疗中的目标旨在发现疾病易感基因和各种药物敏感基因；鉴定特定的分子靶，研发新药或老药新用，提出新的诊疗方案；鉴定可用于预测个体化医疗的重要遗传信息；研究基因环境相互作用，并将之用于疾病的预防；提高药物疗效，减低药物副作用［2］。应当充分认识到这些努力仍然处于探索阶段，距离广泛的临床运用尚有相当的距离，因为对人类基因序列的研究尚处于结构的解读，而从结构到功能的表达是一个更为复杂的问题，现代诸多疾病是多基因疾病（如2型糖尿病），单靠基因分型是难以预测其发生和发展的。
另一个始动因素为医疗模式的转变，从生物医学模式向生物心理社会环境模式转变，强调人的个性属性、社会属性和人与环境的相互作用。个体的差异决定了诊疗的个体化和个性化。个体差异体现在生物学（基因遗传特征、代谢、生理）差异和个性、心理、价值观差异。根据人体基因分型，人们可以进行更具有针对性的靶向治疗（如肿瘤的个体化治疗）。而根据人的心理和气质特征，自古以来就有分类，如古希腊著名医生希波克拉底就提出了4种体液的气质学说，把气质分为多血质、胆汁质、黏液质和抑郁质。中医把人的体质分为9种类型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质［6］。
中医临床实践是最典型的个体化医疗，已有上千年的历史。整体观和辨证论治是中医的精髓。个体化诊疗是基于规范基础上的个体化实践，如《内经》因时、因地、因人制宜的个体化诊疗特点，《伤寒论》每个方证中都有其反映个体化诊疗特点的主证［7］，这些主证反映了适合某一方剂治疗的证候中最具有特征性的症状，具有重要的辨证价值。中医天人相应整体观，重视人的禀赋、体质、七情以及社会环境、自然环境对人体健康与疾病的影响。
然而，近些年来，综合性中医医疗机构中的个体化诊疗实践存在一定不足。首先是废医存药现象，比如按照《中药新药临床研究指导原则》开发的中药新药难以反映中医临床实践的特点；其次，中医与针灸治疗分离，如大型综合医院将中医与针灸分设为两个不同的科室；再次，在中西医结合医疗过程中逐渐丧失了中医的自身特点，辨证论治的实践已不再受重视。因此，如何在现代医疗体系中实现传统中医的个体化诊疗，是当前中医面临的一个不可忽视的问题。
2循证医学与个体化诊疗的关系
循证医学与个体化医疗的关系是宏观与微观，群体证据与个体应用的关系，两者实际上是相一致的。循证医学强调临床实践应基于科学证据，促进证据使用的全球化，促进经验实践向循证实践转化，并将有效治疗推广运用，使更多患者受益；同时也强调，医疗决策应当本土化，即应用证据时应结合患者的具体情况做出明智、合理的个体化诊疗决策。从经典的循证医学定义可见，人们在做出决策时，需要慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医生个人专业技能和临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施［8］。可见，证据本身并不是决策的唯一依据，而且，在使用证据时并不是死板教条、生搬硬套，而是要谨慎、准确而明智地使用，这就充分表明需要考虑患者的特征和实际情况。
临床流行病学用于临床研究证据的产生，包括设计、测量与评价，而循证医学则是介于证据与实践之间的桥梁，力求将证据应用于临床实践，影响个体的诊疗决策和政府的医疗卫生决策。循证医学与个体化医疗理念相通，目标相同，相辅相成，互为补充。例如，基于群体大样本证据的高血压治疗药物，在具体应用时需要进行调适以找到最佳的治疗药物和剂量［4］，糖尿病的降糖治疗和肿瘤的化疗也一样，是基于证据基础之上的个体化治疗。缺乏证据的个体化治疗又回到了传统的经验医学模式，而只强调证据不考虑患者具体情况的医学则不是循证医学。
应当指出，循证医学的证据并不仅仅限于临床研究证据，还包括基础研究，如基因分型和SNPs分析能够发现个体对药物治疗的敏感性，进而决定药物治疗的效果和毒副反应［9］，目前在肿瘤靶向药物治疗中已经得到初步应用［10］。
3中医辨证论治的内涵与外延
中医学诊疗最具特色、最能体现个体化治疗的就是辨证论治，其中辨证的过程就是审证、查因、明性、定位的过程，而论治则是权衡利弊、选择标本、遣方用药的过程［11］。循证医学应用于中医个体化辨证论治研究，可以使证的内涵与外延得到新的解释，包括表象的、疾病的、心理的、精神的、环境的、社会的、经济的因素，而辨证的过程需要体现中医理论并综合上述因素，论治的过程需要考虑临床科研证据，体现干预的动态时空和人文关怀。当然，中医并非完全是个体化的，中医也重视群体诊疗，例如《伤寒论》中的方证对应即是在长期医疗实践中总结出来的规律的基础上提出，比如具有解表散寒功能的小青龙汤主治哮喘中的寒哮证。
拓展中医证的内涵和外延，就不会造成无证可辨的情况。根据人体病因、病机和功能状态的不同，将辨病、辨证、辨体相结合使用。在亚健康状态，可以通过辨体调理进行未病先防。此外，证的研究也可以与现代生物医学研究相结合，寻找某证的生物特征标记物，为证的客观化研究提供科学证据。
4循证医学在中医个体化诊疗实践中的作用
循证医学在个体化诊疗实践中可以发挥以下几方面的作用：（1）促使经验实践向循证实践转化；（2）提升中医辨证论治的科学内涵；（3）创建体现中医特色的实践模式——整体医疗联合人文关怀；（4）促进中医临床疗效评价客观化；（5）制定中医优势病种临床诊疗指南；（6）采用整合医疗的模式，以病人为中心，针对患病的人，从心理、行为、饮食、锻炼、药物、针灸等方面进行综合调理，结合研究的证据，制定综合医疗保健方案，做出合理、有效的知情决策［12］。
从当代人体健康管理的角度，中医可以在治未病领域充分发挥其作用。这其中有两层含义。一是未病先防：大多数疾病是可以预防的，如70%的肿瘤是可预防的。从国家医疗卫生资源的有效利用来说，投入疾病预防所获得的投入产出比最高。因此，近年出现了健康风险评估和健康管理的概念，就是从个体水平对健康风险进行判断和干预。中医药可以通过体质辨识，干预亚健康，达到促进健康、预防疾病的目的。二是已病防变：通过辨证论治，提高患者的生活质量，治疗疾病，促进疾病康复。
个体化医疗将改变医生和患者的角色，要求医疗服务从疾病治疗向医疗健康管理转变，包括筛查、早期治疗和预防。医生需要学会使用电子医疗记录信息和决策支持系统；医疗体系要求政府部门、制药业、生物技术、诊断技术、信息技术、医疗服务行业、患者组织、企业、学术机构等进行整合，建立创新的个体化医疗体系［13］。
5循证医学在中医个体化诊疗研究中的作用
促进个体化诊疗的研究，可以从以下几方面着手：（1）建立结构化的电子病例系统，实现个体化诊疗信息获取；（2）研究患病人群的证候分类系统、亚健康人群的体质辨识系统及分类诊断标准；（3）选择中医具有优势的病种开展辨证论治疗效评价研究；（4）制定循证的临床实践指南。
对于中医的疗效评价应当从不同的角度分别进行。首先应当加强中医医疗卫生服务研究，对疗法的评价优先于对一方一药的评价。中医个体化诊疗的疗效评价离不开循证医学的方法，其研究的思路应当从日常医疗的个案开始，通过对个案信息的收集、观察，通过回顾性病例对照研究、前瞻性队列研究和非随机的临床试验，直到实用型随机对照临床试验，在实施随机对照试验之前，观察性研究的结局评价十分重要。个体化诊疗效果的评价是基于个体基础上的评价，但要形成可推广的证据，基于群体的评价方法必不可少。单纯采用生物医学模式，从假说开始，或进行从Ⅰ期临床试验到Ⅲ期甚至Ⅳ期临床试验的模式似乎不适用于中医的个体化诊疗疗效评价，应当从实践的诊疗活动开始，然后采用前瞻性队列研究或实用型随机对照试验进行基于疗法的评价，最终才是基于复杂干预各构成要素的组分评价，即安慰剂对照的双盲随机对照试验。此外，可以在群体水平上从医疗卫生服务层次对健康进行监测、干预和随访评价。评价干预疗效的层次应当在个体水平之上，形成群体水平的证据。
引入社会学领域的定性研究方法也十分重要。通过定性研究中的参与观察法已经发现，中医辨证论治的过程是动态的，集中于功能状态评估和复杂性干预，其构成要素包括把握疾病的衍生和发展（辨证），是心理、饮食、锻炼、生活方式、药物、非药物的综合干预（论治）。中医历来重视养生调护，因此应当把疾病预防作为优先研究的领域。
个体化疗效评价要有创新的研究思路，采用多学科交叉的方法，比如临床流行病学、循证医学、医学统计学、社会学、心理学的方法；此外，系统生物学方法（基因组学、代谢组学、药理学、蛋白质组学的方法）可能也有助于中医体质类型和证候类型的分类，解释个体对于治疗效果应答的差异，以及对药物不良反应的差异。
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