第一作者简介:张平(1964.4-),女,吉林省四平市人,专科学历,现就职于四平市中心医院眼科,副主任护师,长期从事眼病治疗工作。
第二作者简介:李峻(1969.6-),女,吉林省四平市人,毕业于白求恩医科大学,本科学历,现就职于四平市中心医院眼科,副主任医师,长期从事眼病治疗工作。
第三作者简介:李艳萍(1957.4-),女,吉林省四平市人,毕业于吉林省北华大学医学院,专科学历,现就职于四平市中心医院眼科,主管护师,长期从事眼科斜视、弱视治疗工作。
【摘要】首先阐明了斜视、弱视眼病的发生机制,对儿童正常视力发育及发育过程中存在的问题进行了详尽的描述,提供了测试儿童视力发育和预防婴幼儿眼病的具体措施,是儿童眼病治疗的经验总结。同时,对儿童视力异常的检查和验光为什麽要散瞳进行了详细的解释,让家长能正确理解散瞳验光的重要性,并积极和医生配合。
【关键词】注视;视力发育;斜视;弱视;散瞳;验光;筛查
弱视是儿童发育过程中的常见病,在视觉发育的敏感期,如果受到异常环境的影响未能接受适宜的视觉刺激极易造成弱视。弱视的发病机制是在视功能发育期内黄斑中心凹失去了正常物像刺激,使神经节细胞视觉传导系统,视觉中枢产生了功能性及形态的异常变化,阻碍了视觉的正常发育。这种异常化若能在视功能发育期重新获得足够的有效刺激是可以改善的。弱视更是危害少年儿童视觉发育的眼病之一,由于条件限制,眼科知识在我国还不能普及,导致学龄前儿童不能及时进行视力检查,或者即使检查也不是很准确,家长很难发现孩子的单眼或双眼有弱视,因而错过了孩子治疗弱视的最佳年龄。
1怎样才能发现孩子是否弱视?
1.1要了解正常儿童的视力发育情况。在正常情况下,新生儿出生后数小时既有视力,能够看到光亮。对强光出现闭睑反应,瞳孔先小,经过1～2秒钟后有散大。1周时,出现暂时注视;2周时,用手电灯光可引起少量辐辏反应;2～4周时,则出现保护性瞬目反射;4～6周时,能注视较大物体,并能维持数秒钟;2个月大的婴儿可追随人或手,容易引起辐辏反应,此时的视力大约相当于0.012～0.025;3个月时可追随移动的铅笔,头也随之转动,能有意地注视一点,此时视力大约相当于0.025～0.033;4个月时,能看自己的手,有时用手去接触物体,此时视力相当于0.033～0.05;5个月时视力相当于0.1;6个月时,注视时间延长,双眼有了协调的协同动作,生理性斜视消失,此时视力相当于0.2;7～8个月时,就有了稳定的注视,能稳、准地去拿想要的东西,如瓶、玩具等,视力能达到0.3,1岁时能捡出细棉线,视力达0.3～0.4;2岁时对飞机、飞鸟、电视都有了较强的兴趣,走路时会躲开障碍物,视力可达0.5～0.6;3岁时视力可达0.6～0.8;4～5岁时,大部分孩子可达到1.0;6岁时视力发育已经接近完善。由于儿童的良好视力不是先天获得的,而是随着年龄增长不断发育和完善,5岁内是视功能发育的主要时期,视觉发育一直延续到6-8岁,如果在这个时期.由于某些眼病或先天性白内障.重度上睑下垂.斜视.屈光不正等造成的双眼异常或单眼不能清晰视物.视细胞就得不到正常刺激.视力就停留在一个较低的水平.从而造成弱视。
1.2掌握了儿童视力发育特征及上述相关知识后,可在不同时期经常按上述标准给孩子进行检查,如在小孩出生后就要注意孩子的一切发育情况:有无先天缺陷和异常?眼睛从什么时候起看东西,注视时间长短?能否随孩子长大而注视时间延长?有无瞬目反应(也就是眨眼)?什么时候出现头和眼追随运动?有无歪头看东西?有无性情突然发生急躁、爱哭、爱闹等?如果用手挡住一只眼时,是否能引起强烈反感,还是没有变化?然后再注意孩子有无对眼(也就是黑眼珠向大眼角偏斜)?如果发现孩子有内斜,应注意是突然出现还是逐渐形成?是经常内斜还是时有时无?是两眼交替出现还是固定在一只眼不变?斜视程度是随着年龄的增长而不断增大还是逐渐缩小、还是无有变化?斜视有无诱发原因,如:外伤、发烧、惊吓等,如果发现孩子看东西不清楚,经常把所要看的物品移近,或靠近荧光屏看电视,或斜眼看物品等则应尽早到医院做进一步检查。
1.3成长期儿童神经型非常脆弱,任何一种外界刺激都可以引起视功能失调。对于在幼儿园长大的儿童,3岁时经过简单的视力认教绝大部分都会认视力表,有条件的幼儿园要对孩子视力每年进行一次筛查,家长也可自购一张标准视力表,挂在光线充足的墙上,根据要求让孩子进行单眼识别。对于年龄较小的儿童也可由家长采取单眼遮盖的方式进行视力测试。反复认真检查几次后,若一眼视力多次低于0.8,则需要到医院进行全面检查。包括眼底.散瞳验光等检查以明确诊断。总之,家长在培育孩子的过程中,要细心观察,及时发现孩子视力上存在的问题。同时,幼儿园、学校、医院要紧密配合,在孩子视觉逐渐发育完善期间(6-8岁)所存在的任何异常,要及时纠正和消除,使孩子双眼的视觉功能重新建立起来。儿童弱视是可治的疾病,对于儿童斜视,弱视必须早发现早治疗,这是关系到一个人终生健康的大事。
2检查儿童斜视、弱视、为什么要散瞳验光
验光是检验眼睛对光线屈折的度数。需要验光时,为什麽要散瞳呢。因为人的眼睛里有一整套调节装置,它包括睫状肌.悬韧带.和晶状体三个部分。看远处物体时,调节处于松弛状态,就是不用调节即能看清。看近处时,必须使睫状肌收缩,晶状体变凸才能看清楚。即看近处物体时则必须用调节。调节时远视眼很重要。孩子出生后,由于眼球的前后径短约12.5～15毫米,所以都是远视眼。眼球发育很快,逐渐形成球形,5-6岁时,可达成人眼球大小。前后径约24毫米。远视眼逐渐减轻或消失。如果在婴幼儿时期没有远视,在发育过程中就可能发生近视。如果眼球发育不正常,原有远视可继续存在。远视眼为了看清楚近处物体就需要调节,究竟使用多少调节,只有通过散瞳,即使睫状肌彻底麻痹后,才能查出远视的真实度数。另外,在正常情况下,睫状肌还有一定的生理张力,他可以消除部分远视,这部分叫隐性远视。隐性远视度数的大小,只有散瞳后才知道。所以,儿童双眼的真实屈光度,要经过散瞳.验光,所测出的度数才是准确的。可是很多家长对散瞳产生顾虑,一提起散瞳就担心怕把眼睛散坏,对身体也没有好处,还有的担心把瞳孔散大后不能恢复,甚至有的家长担心反复使用散瞳药会影响儿童的智力发育等等。这些都是不必要的,验光前应用散瞳药后,使睫状肌充分麻痹,经过电脑验光,检影,以及综合验光仪进行综合分析,.才能测出真实的度数,然后,医生根据孩子眼睛的屈光程度给出准确的度数,戴上合适的眼镜后使孩子的眼睛不受损伤。用药后孩子眼睛瞳孔散大,会出现暂时性怕光,看近东西不清,除看书写字看电视有困难外,不会影响其他活动,对全身不会有任何影响,请家长们放心。
参考文献
[1]林峰。儿童弱视综合疗法疗效观察.中国妇幼保健,2006.10
眼病防治刻不容缓
据统计，我国约有盲人500多万，低视力者600余万，其中14岁以下的盲童约29.6万。另外，儿童斜弱视者1000万。屈光不正患者发病率更高，约占人口的34%，高达数亿人。而且，青少年近视眼发病率呈逐年上升趋势，小学生近视率20%~30%，中学生50%~60%，大学生超过70%。由于近视眼可引起许多致盲的并发症，且随屈光度数增加，并发症的发生率也增加，因此其潜在的危害性更大。同时，都市化导致的视觉环境的改变，还使“视频终端综合征”的发生大量增加，严重影响患者的生活质量，也不利于一些眼病患者的恢复。
全国爱眼日探源
为了唤起广大民众防治眼病的意识，1992年9月25日，天津医学院附属医院眼科教授王延华、军事医学科学院研究员徐广第、天津医学院流行病学研究室教授耿贯一和天津和平医疗教学服务部技师董坚等四人首倡建立“全国爱眼日”，并在天津召开“全国爱眼日”第一次研讨会。在他们四人联合撰写的《建立全国爱眼日倡议书》中，大力倡导树立全民爱眼意识，积极开展眼病的社会性防治工作。号召广大医务工作者、教育工作者、制镜界及各有关行业人士都积极团结行动起来，共同参加到这一符合“预防为主”卫生方针的爱眼活动中，把爱护眼睛，保护眼睛，造福人类的社会活动，作为全民活动而广泛地开展起来……
随后，京、津、沪等大城市先后举办了颇见成效的爱眼宣教活动，建立爱眼日的倡议书得到各界人士纷纷赞同，共同倡议者的队伍不断壮大。中央各有关部门对此给予极大的关注和支持。
1996年1月19日，卫生部等12个部委在《关于开展“爱眼日”宣传教育活动的通知》中将每年的6月6日确定为全国爱眼日。从此以后，“首届全国爱眼日”让1996年6月6日成为一个不平凡的日子。
无病防病有病早治
人类在出生后不久便可以睁开眼睛看世界，直到生命的终止。人眼的发育兴衰也经历了婴幼儿、少儿、青少年直至中老年等几个阶段。年龄增长后，身体就会发生变化，眼睛视力也不例外。定期眼睛检查是保护眼睛的最佳办法，也是最容易的预防措施。许多对眼睛有危害的疾病如果能及早发现，都可以治疗或延缓发病。如果我们时刻关注眼睛健康，应当留意自己的视力变化，当眼睛受到任何形式的伤害时积极与眼科医师联络。如果能在各个不同时期留下相应的医学检查数据，建立起系统的个人眼视光档案，医生就可以全面了解病情、制定出最佳矫正治疗方案。
知病才能防病、治病。无论是早期的防治沙眼宣传，还是近年的白内障科普，都对提高自我眼保健意识和能力、唤起公众的防盲治盲意识有着积极的作用。中国的视力残疾者，占全世界盲人总数的1/5左右。专家指出，如果及时发现和早期治疗，全球盲症中约有80%是可以避免的。因此，世界卫生组织(WHO)提出，在2022年消灭90%以上可避免盲（包括沙眼，白内障，低视力和屈光不正等），让人人拥有看的权利。
“我们所获得的信息75%～90%是依靠视觉系统所获得的，所以我们一定要爱护自己的眼睛，享受五彩斑斓的大千世界。”这是眼科医生在“爱眼日”对人们的善意提示和良好祝愿。
（丘庆华副教授每周四下午有专家门诊）
历年爱眼日主题
1996~2003年间八届全国爱眼日的主题分别是：
首届予“保护儿童和青少年视力”
第二届“老年人眼保健”
第三届“预防眼外伤”
第四届“保护老年人视力，提高生活质量”
第五届“动员起来，让白内障盲人重见光明。”
第六届“早期干预，减少可避免的儿童盲症”
采访嘉宾
杨晨皓，副主任医师，复旦大学附属儿科医院眼科主任。2000年毕业于上海第二医科大学儿科学专业，2008年获复旦大学医学硕士学位，师从复旦大学附属儿科医院博士生导师陈超教授和我国著名小儿眼科专家汪芳润教授。一直从事小儿眼科临床与科研工作，致力于儿童眼视光疾病的研究。
在临床工作中，完成婴幼儿泪道探通术5000余例，成功率98.5%以上。同时在斜视矫正、儿童RGP（硬性透氧性角膜接触镜）与OK镜验配、儿童弱视综合治疗、早产儿视网膜病变筛查、婴幼儿视功能检查等方面均有丰富的临床经验。担任院重点课题《婴幼儿视力发育特点研究及筛查方法初探》为第二承担人，参与上海市科委及国家自然科学基金等课题研究。参编的书籍有《近视・近视眼・近视眼病》（副主编）《儿科急诊》《父母学做医生》《儿科门急诊手册》等，发表的论文有《儿童视力与屈光特点及相关问题讨论》《先天性鼻泪管阻塞治疗探讨》《关于我国验光配镜问题的几点认识与建议》《0～6个月足月儿和早产儿闪光视觉诱发电位研究》《准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术矫治薄角膜近视临床分析》《论近视眼的分类》等。2007年度荣获“儿科医院十佳医务青年”称号。
专家门诊
斜弱视门诊时间：周三上午
近视眼门诊时间：周五上午
《科学生活》：随着科技的发展，特别是通信技术的日新月异，平板电脑和手机成了孩子们寸步不离的“神器”，就连小宝宝也爱不释手，有些家长甚至把手机和平板电脑当成了哄孩子的工具。而长时间看着不停闪烁的屏幕，无疑对孩子的眼睛造成了很大的伤害。很多学龄前及学龄期儿童在学校组织的健康检查时被查出视力不达标，家长也很着急，那么，视力不达标是否就意味着视力不正常了呢？是否说明眼睛就出问题了呢？
杨主任：人的正常视力是多少呢？大家都知道是“1.0”，如果是对数视力表的就是5.0。就是说，我们用视力表检查所得记录≥1.0的就是正常视力。这一检查方法针对成年人，那么，是否适合儿童呢？现实情况是，儿童特别是学龄前儿童，经检查发现视力大都达不到1.0的标准。由于视力是使用视力表测得的，让孩子来认读，这样影响因素就很多。就像智力测验，年龄越小越难配合，准确性也越差。因此，检查结果只有相对意义，仅供参考。如果查出来视力好，就是好;而测出的视力不好，并不等于真的不好。儿童视力检查方法问题很多，如视力表不统一，设计、制作及使用的问题则更多。当然，最重要的影响因素是小儿视力还未发育成熟，还不完善，尤其是一些发育迟缓的儿童。
近年来，有些地方提出新的正常视力标准，即6岁为0.8，4～5岁为0.6。这是因为，不少基层单位在视力普查中出现很多孩子的视力达不到1.0的情况，特别是改用对数视力表后，由于读数的难度增大，而出于好心，改动视力正常界限。否则，按1.0的标准要求，那视力不正常的孩子太多了，眼睛健康的问题太大了。
对此，行业内的专家意见是：视力1.0的标准不能改。为求合理解决这一问题，应当正确认识视力的意义。视力低于正常，我们称之为“视力低常”，视力低常中有生理性的，也有病理性的。学龄前儿童视力可以是正常的，也可能出现低常或超常的情况。若学龄前儿童视力达不到1.0，则属低常视力，但低常视力不等于视力异常。
视力低常是生理性还是病理性可以针对不同情况加以区分。一般来说，孩子的年龄越大，那么，其视力异常的可能性就越大。对于那些视力明显降低，像低于0.4的，也属于视力异常。如果经过矫正后，视力还是低于1.0的，也可以诊断为视力异常。还有双眼视力相差两行或以上的，也为视力异常。再就是看近视力，正常的近视力应该≥1.0，如果孩子的近视力低于1.0，则考虑为视力异常。
儿童病理性视力低常的原因有这么几个：一个是屈光异常，包括病理性远视眼、近视眼、散光、屈光参差;还有一个是弱视;再就是先天性眼病与屈光性眼病。
《科学生活》：您前面提到了眼睛的屈光系统，它在我们眼睛看东西的时候起到什么作用？儿童眼睛的屈光系统的发育是怎样的？屈光不正常可能是哪些眼疾？
杨主任：大家知道，眼睛是人体最精密的器官，它的功能是由感光和屈光两大系统所保证的。屈光是指外界物体发出的光线进入眼球，通过透明的角膜、房水、晶状体、玻璃体等再聚焦于视网膜上，这些透明的结构便组成了眼睛的屈光系统。人眼要完成视觉活动，既要有健康的感光功能，还必须有正常的屈光系统做保证。而正常的屈光系统不仅需要屈光组织结构本身正常，而且彼此之间的相互关系也要合理搭配，才能保证人眼的正常屈光状态。如其中有任何一个成分结构出现问题，都可能引起屈光异常，就是我们常说的近视眼、远视眼、散光等。
人眼理想的正常屈光应为正视眼，即静态屈光度等于零。因此，一个人不是正视眼便是屈光不正。这一情况也许适用于成年人，而对于未成年人来说，这一概念就存在问题。
从人眼屈光特点来看，屈光系统有一个发育过程，是以远视为起点，随着年龄的增长，远视逐渐减少，远视度数也由中度向低度过渡，并经正视向近视发展。
然而在儿童，正常屈光并非是正视眼，大部分儿童都是低度远视眼，远视程度高低主要是由年龄决定的。一般来说，3～4岁的儿童，会有250度左右的远视;4～6岁的儿童，会有150～200度左右的远视。如果远视屈光度过高，常见于病理性远视眼;而屈光度过低，虽仍为远视，但亦非正常屈光，随着年龄的增长，日后大多会变成近视眼。
对于学龄前儿童而言，屈光不正不等于屈光异常。屈光不正可以是病理性的，也可能是生理性的。病理性屈光不正才是屈光异常。而屈光异常才是一类屈光性眼病，如病理性远视眼、近视眼、散光眼、屈光参差等。家长应该知道的是，儿童普遍为远视眼，而区分远视类屈光不正是生理性还是病理性就显得十分重要，这通常可以参考年龄、远视度数、两眼是否对称及视力障碍等，这就需要专科医生的诊断。
《科学生活》：对于患有屈光异常的儿童，该如何矫正呢？有哪些方法？是否应该戴眼镜？
杨主任：儿童屈光异常矫正有其特殊性，其目的并非仅为光学矫正、增进视力，而主要在于治疗，即为“治疗性配镜”。通过准确、客观的诊断性验光，根据不同需要、合理处方，选择合适的眼镜，这里指的不仅是框架眼镜，还有接触镜及助视镜等，用以矫正屈光所致的视觉异常及各种屈光性眼病。
远视力不能作为选定配镜处方的唯一依据，常规测定指标还应包括近视力、矫正近视力、矫正远视力以及视网膜视力等。选用检查项目可根据不同目的，因人而异，因时而异，综合评论。如一些远视或混合散光患儿初戴镜时远视力不仅未见改善，而且复查时亦有可能不见提高;或戴镜与不戴镜一样，甚至更差。然而，通过检查常可发现，患儿眼部的其他功能指标已有明显改善。
儿童验光配镜普遍存在远视镜片度数保守，近视镜片度数偏高;重视远视力，忽视近视力，尤其是选定远视散光及混合散光的镜片时。配镜处方均应以静态屈光为基础，以客观验光为依据，特别是不能仅依据动态屈光。一些患儿即便动态屈光已呈现明显近视时，应用进行静态屈光检查后，才能定配镜处方，医生不应该盲目迎合或满足患儿及家长要求。
《科学生活》：很多家长在是否该给孩子配眼镜这个问题上比较犹豫。这是一个比较复杂的问题，请您给家长朋友们解释一下这个问题。
杨主任：对于生理性远视眼的患儿，不要盲目配镜，可随访观察。病理性远视眼配镜，医生一般也会扣除生理值。
一些远视患儿初戴镜时，可能不适应。对此，只要医生的诊断准确合理，亦不要轻易改变或放弃。可根据视力、屈光及眼位等情况，指导适应方法。
对于屈光参差的孩子，尽量配镜予以充分矫正。必要时双眼相差度数可超过常规，比如大于300度。并应常戴眼镜，辅以训练，防治弱视，保持或恢复双眼单视。亦可试配接触镜或适时考虑手术。
除早期单纯性近视眼外，屈光度较高、明显散光、屈光参差并伴有弱视或有弱视倾向、眼位或眼球运动异常及有其他眼病并以戴镜为治疗目的这些情况，应早期常戴眼镜。
佩戴眼睛的孩子要定期或及时随访，以便了解屈光与视力动态变化。为求取得更好效应，有时先配过渡眼镜，日后根据需要，再酌情更换。
《科学生活》：在矫正儿童屈光异常时，还应该注意哪些问题？
杨主任：首先儿童屈光异常的矫正年龄越小越好，尽量早期进行，不要错过视力发育的敏感期。即使年龄偏大，异常程度较重，也不应该轻易放弃矫正。对于那些患有屈光异常及相关眼病的儿童也应该尽量争取功能性矫正。对于那些患了斜视的孩子，家长不要为了美观而盲目过急手术。患有先天性上睑下垂的儿童，为了预防形觉剥夺性近视，家长应尽早就医。
屈光异常的“矫正”与“治疗”意义不同。前者指光学矫正，这属于对症治疗;后者为病变治疗，属于对因治疗。光学矫正法包括配镜及手术，现有条件下，基本采取配镜的方法。矫正方法不仅要求合理、实用、经济、无害，对于儿童，还应特别注意实施中的依从性。
儿童近视眼矫正的目的是提高远视力，降低近视屈光度，控制近视发展，防治并发症。目前，仍以配镜为主，3岁左右即可戴镜。至于其他的一些方法，如药物及理疗等，疗效多不肯定，都应该在医生的指导下衡量利弊，三思后行。
这里要强调的是，对儿童屈光异常的矫正是一项技术性很强的医疗业务，要在正确掌握儿童屈光特点、变化规律及与视力关系的基础上，明确不同目的―是治疗性配镜还是增视性配镜，分别对待。
《科学生活》：家长再给儿童选择眼镜时，镜片和镜架的选择该注意哪些情况？特别是在镜片的选择上，玻璃镜片和树脂镜片哪个更适合孩子？
杨主任：儿童对眼镜的要求并不比成人低，在选择时首先要考虑的是戴镜后的舒适性、安全性，如镜架不要压迫鼻部、倾斜度要合适。眼镜的外形、款式也很重要，有些儿童常常会因镜框样式、颜色不合适或戴镜后不舒服，而拒绝长期戴镜，因而影响治疗效果。对于小孩不愿戴镜的情况要作分析，不要误会小孩的动机，特别是不要盲目责怪。
