关键词：条形码技术信息管理医用耗材管理
中图分类号：F270
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2015）12-283-02
随着医疗卫生事业的迅猛发展，新型的手术方式和治疗手段越来越多，各种新型的医用高值耗材也被广泛应用于临床。医疗机构通常所说的手术室医用高值耗材，是指任何借助外科手术，将医疗器械全部或部分置入人体或自然腔道，在手术过程结束后长期留在体内，或在体内至少30d以上的医疗器械{1}。手术室医用高值耗材通常包括神经外科植入物、骨科植入物、心脏大血管植入物及其他植入物等，它们具有价格高、种类多、风险大、专业强等特点，给医院管理带来一定的难度。
笔者所在的湖北省十堰市太和医院是一家三级甲等医院，2012年手术室手术量超过2万台次，手术室高值耗材支出占到医用耗材总支出的45.8%。从2013年起，我院将信息化管理结合条形码技术应用到手术室高值耗材的管理过程中，取得了一定的成效。
一、手术室医用高值耗材传统管理中存在的问题
以往我院临床手术科室多自行采购医用高值耗材。流程为：临床科室直接向供应商提出要求，供应商将所需高值耗材直接送至临床科室，科室使用后凭耗材发票、临床医师签名等资料到后勤服务中心相关部门办理手续，形成一次性入库、出库及付款。这种以领代销管理模式虽然节省了医院的库存空间，但同时存在巨大的安全隐患和管理漏洞：
1.手术前耗材管理存在隐患。手术室医用高值耗材通常由各手术科室自行通知供应商送货、保管和使用，部分科室没有高值耗材台账，当月领用的耗材无专人管理记录，实际消耗数量和结余数量无记载，导致领用计划随意重复、过期浪费等情况时有发生。另外，临床科室不可能审查供应商及其产品的资质和进货渠道，因此无法保证耗材原始资料的完整性和可追溯性，更不可能做到采购过程公开、公正、透明，也不可能采购到价廉物美的高值耗材。
2.手术中耗材使用缺乏监管。临床科室通常会对常用的高值耗材进行适量的储备，使用时由手术医师直接带入手术室使用。由于临床科室通常缺乏专人管理耗材，常常会出现产品过期、包装破损等现象；手术患者使用的高值耗材，只由手术医师决定，随意性比较大，缺乏监督管理，给临床使用带来的安全隐患；手术中可能会出现特殊情况，或其所带来的耗材与手术所用物品不符合或备份不足，延误术中使用导致手术时间延长、增加病人费用支出。另外，高值耗材在使用后由使用科室自行收费，缺乏有效的监督管理手段，容易发生多收、少收、漏收等现象。
3.手术后耗材管理与追溯困难。通常临床科室于手术后定期到后勤服务中心办理发票及出入账手续，由于各科室考虑到对绩效分配考核的影响，存在人为压票的情况，甚至几个月后再办理报账手续，导致高值耗材的收入和支出不匹配，导致成本核算结果出现偏差，不能为制定医用耗材消耗定额提供可信度高的原始依据。由于手术前管理存在隐患，不能保证耗材原始资料的准确完整，同时手术过程中也缺乏临床使用情况的相关资料记录，给高值耗材的追溯工作带来了极大的困难，一旦发生医疗纠纷，将使医院处于非常不利的地位。因此，迫切需要对传统的管理模式进行调整。
二、信息化管理结合条形码技术在手术室高值耗材管理的实践
针对手术室医用高值耗材传统管理中存在的问题，随着手术量的增加显得越来越突出，引起了医院领导的高度重视。自2013年开始，在医院领导的大力支持下，经过相关科室的共同努力，我们将信息化管理结合条形码技术应用到手术室高值耗材管理中，在手术室设立高值耗材二级管理库房，将手术室医用高值耗材由专人负责、集中统一管理。具体措施如下：
1.招标采购。各科室负责人将其所用高值耗材的名称、种类、数量、具体要求等提供给医院招标办公室，医院招标办根据临床需要，全面负责高值耗材招标采购；医院后勤服务中心负责核查供应商资质及相关证件，只有审查合格的供应商才有资格向医院供应高值耗材。
2.验收与运行管理。具备资质的供应商提供的高值耗材，经过医院后勤服务中心验收核查后，贴上由医院后勤服务中心统一制作和认可的条形码送入手术室，由手术室库管人员利用扫描枪对耗材条形码扫描，通过信息系统核对耗材的条形码、编号、名称、型号、数量、价格、有效期等信息后存入手术室二级管理库房。未经医院验收和贴码的高值耗材，一律不能进入手术室二级库房，临床杜绝使用。
3.耗材补充与结算。手术室高值耗材二级库房根据耗材的消耗量制定需求计划，录入采购计划申请单，通过医院信息系统发给后勤服务中心后，通知供应商订货发货，登记贴条形码后转送至手术室。手术使用后由手术室巡回护士在手术间直接用扫描枪扫描耗材条形码完成计费。后勤服务中心根据每月实际使用量生成耗材清单，与供货商结算。
三、信息化管理结合条形码技术在手术室高值耗材管理的体会
我们将信息化管理结合条形码技术应用到手术室高值耗材管理过程中，通过一年多来的管理实践，我们发现这种管理方式彻底改变了传统模式的弊端，具有以下优点：
1.科学管理，保质保量。我们建立的手术室高值耗材管理制度，充分利用医院招标部门集中招标、后勤服务中心统一制作黏贴条形码和科室管理的优势，发挥了条形码管理高值耗材的优点{2}；充分利用手术室的无菌条件，将所有手术用高值耗材置于阴凉干燥、通风良好的库房中；利用医院信息系统，手术室库管人员每天很容易查询高值耗材基数，并根据使用量及库存量填报申请单，通过电子信息系统传送到后勤服务中心的采购人员；每月检查耗材的有效期，杜绝过期耗材的使用。
2.术中控制，精益求精。高值耗材种类繁多，型号规格复杂，材质多样，专业性较强{3}，因此手术室高值耗材库房的专职库管人员对耗材最为熟悉，避免因耗材准备不充分而影响手术顺利开展的情况。由于通过信息系统所具有的动态查询功能，根据基数多少可及时补货，因此可减少库存量，从而减少了耗材积压和过期现象的发生。
3.收费与追溯管理。通过信息化管理结合条形码技术，我们加强手术用高值耗材的收费管理，杜绝了各种不规范收费行为。医院在各手术间安装了收费系统及扫码装置，巡回护士及时对术中使用的高值耗材通过电脑扫码完成收费，强化收费管理。我们国家的条形码编码规格不一，带入的产品信息也不尽相同。因此，我们在高值耗材入手术室二级管理库房之前，生成医院的流水条形码，再次核对耗材的条形码、编号、名称、型号、数量、价格、有效期等信息，使高值耗材从进院开始到最终用到患者身上受到全程监控。如因高值耗材引起不良反应，只需根据病历上粘贴的条形码，就能查到有关耗材的详细信息，在因高值耗材引起医疗纠纷的诉讼中可以承担举证倒置的责任，并提供准确的法律依据{4}。
总之，医院通过扫描手术室医用高值耗材上的条形码，并将其输入医院的信息管理系统，克服了传统管理模式存在的弊端及漏洞，实施科学有效的管理，实现了高值耗材的全过程管理和全程可追溯性，统一规范管理流程，增强外科医生和手术室护士的管理意识和责任意识，保障病人的安全、减少浪费、降低医疗风险，达到了科学管理的目的。但是由于高值耗材管理的发展历程较短，部分医院对高值耗材的管理还停留在传统模式，甚至无序的管理状态中{5}。因此，对手术室医用高值耗材标准化、规范化和精细化的管理将是一个长期的过程。
注释：
{1}张淼，王学军.医院高值医用耗材的系统化管理.中国医疗设备，2013，28（6）：72-75
{2}张志彬，刘先锋.条形码在医用高值耗材中的应用.医疗装备，2011，26（3）：78-80
{3}邓新征，刘学红，巢自莲等.浅谈信息化技术在手术室医用高值耗材管理中的应用.黑龙江医药，2012，25（3）：441-442
{4}韦金翠，杨美玲.手术室高值耗材的信息化管理.南京医科大学学报（社会科学版），2012，51（4）：268-270
{5}施亚菲，顾亚斌.高值耗材医保管理的现状分析及建议.中国卫生经济，2012，31（3）：31-32
一、医用耗材采购管理内部审计的意义
伴随着医院医用耗材使用量的不断增加、品种的不断增多，医用耗材在医院成本管理中的地位不断提升，通过加强医用耗材采购管理的审计监督，加强对耗材采购全过程中各个环节进行分析和审查，有助于规范医用耗材管理，有效防范医院财务风险，进而促进医院廉政建设，提高医院整体经济效益。
二、医用耗材采购管理内部审计的内容
（一）医院内部控制制度审计
医用耗材采购的内部审计除了对采购全过程的跟踪审计之外，必须审查医院内部控制制度的健全性、完善性和有效性。耗材采购的相关部门都应制定相应的工作制度及流程，如采购流程、验收制度等等，明确各部门或人员的职责权限及相应的请购审批手续，做到采购和付款过程中不相容职务相分离，如采购预算的编制与审批、采购预算的审批与执行、请购与审批等。
（二）采购全过程审计
医用耗材采购的内部审计不同于常规财务审计模式，在耗材采购之前就应介入审查，审计的重点应从科室申请、采购招标、合同签订到验收入库及付款整个采购全过程中的行为是否规范进行。
第一，采购前的审计。在医院具有良好内部控制制度的前提下，医用耗材在采购前都应由需求科室填写耗材采购申请表，并逐级经相关部门或人员审批后，最终提交至医院设立的专门统一负责采购的部门进行采购。审计人员则应重点对是否按要求办理请购手续、采购申请是否按医院规定经权限人审批、是否超出部门预算等进行审计。
第二，采购招标审计。医用耗材采购一般采取公开招标、竞争性谈判、询价等方式，招议标由采购部门负责组织安排，提请使用部门、审计、监察、财务及其他相关部门参与。招议标应遵循公开、公平、公正、诚实信用的原则，参与人员应对每个投标公司的资质进行审查，整个过程应有完整、清晰的书面记录，中标结果需全部参与人员签字确认。内部审计应重点对采购部门是否采取合理的方式进行招议标、相关部门是否都参与、投标公司提供的资质文件是否符合要求、最终价格是否不超过政府采购中标价等进行审计。
第三，合同签订审计。根据中标结果，采购部门负责签订合同（协议）。在合同审计中，首先审计人员应重点审查合同条款是否明确、齐全、内容完整，切实可行并符合法律法规，以及有无损害医院利益的条款；其次是合同签约方以及耗材名称、规格、价格等是否与中标结果一致，注册名、规格是否与提供的医疗器械注册证一致；此外对方提供的资质是否齐全，如：医疗器械注册证、营业执照、组织机构代码、税务登记证、许可证、法人授权委托书及身份证复印件等，若签约公司是商，还需提供上级、厂家对签约方的授权书及上述证照，并通过对资质的审查确认合同主体经营资格的合法性和有效性，即对经营范围和有效期限的审查。
耗材采购可以分为临时采购和长期采购。临时采购特别是一些时间紧迫的，应重点审查采购申请的规范性以及采购价格的合理性。对于长期采购，经上述步骤签订协议，在协议有效期内，采购部门每周根据临床、仓库库存需求填制申购表，经相应权限人审批后，进行批量常规采购。在这后续采购中审计的重点还应包括审查采购部门采购业务环节记录的规范性和可追溯性。
第四，验收入库审计。医院应建立严格的采购验收制度，确定验收方式，由专门的验收人员对采购物资进行验收。验收过程中发现的异常情况，负责验收的人员及时报告，查明原因并及时处理。验收入库审计的重点是审查产品的入库名称、规格、数量、金额等内容与实物、发票、合同是否一致，验收程序是否合规，发现问题是否及时办理退货，验收后是否及时准确入库等。
第五，付款审计。财务部门需加强采购付款的管理，完善付款流程，明确付款审核人的责任和权力。该环节审计的重点是审查付款审批手续是否齐全，发票是否有效，发票上名称、规格、数量、金额等与入库单、合同是否一致，以及是否按合同规定的付款方式进行付款等。
三、医用耗材采购管理内部审计的建议
医用耗材采购具有很强的时效性，涉及的范围广、品种类别多，且由于目前内审人员大都为财务专业，缺乏对医用耗材相关知识的掌握，这也就对医院及内审人员提出了一系列的要求。
（一）医院应不断完善内部控制制度，创建良好的审计环境
加强信息化建设，建立完善的采购活动会计系统控制；加强耗材采购供应管理，做好采购业务各环节的记录，确保采购业务的可追溯性。
（二）内部审计应采取多种方式来进行
审计人员可以通过抽查某一家公司供应的所有耗材，或是选取某月采购的所有耗材，亦或是对某类耗材比如高值耗材的专项审计等方式来进行审计，加强对耗材采购的全方位审计监督，维护医院经济秩序。
（三）内审人员需不断加强业务学习，努力提高综合素质
对于新的内部审计方法、国内外先进审计经验、自身缺乏的医疗知识等都需不断加强学习并掌握，并主动在实践中增加业务能力，从而促使医院内审工作顺利有效地开展。
关键词：卫生耗材；高值耗材；管理；审计
中图分类号：R197.31；F239.6文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.02.25文章编号：1672-3309（2013）02-61-02
随着医疗卫生体制改革的不断深入，以及高新技术在医疗领域的应用，越来越多的医用卫生耗材应用于医院临床，医用卫生耗材也是维持医院医疗活动的必要条件。随着医疗技术手段的不断进步，卫生耗材的种类、品种、数量、规格也相应增加，特别是医用高值耗材的使用，已经成为医疗服务过程中的重要组成部分。为此，应加强对医用卫生耗材的管理审计，促进医院加强经营管理，增强服务意识，为提高医院经济效益和社会效益服务。
一、医用卫生耗材管理与审计重点
医用卫生耗材审计的重点应是医用高值卫生耗材，医用高值卫生耗材是指医院向患者提供医疗服务过程中，经一次使用，其费用直接由患者负担的单位价值较高的医用物资。医院常用的医用高值耗材主要分为：心脏、外周血管介入类；人工关节、颅骨肽金板等内、外固定材料类及其他卫生耗材类。
1、心脏、外周血管介入类。近年来，由于心梗患者发病率较高，以及介入材料的特殊性，品种繁多，如：心脏支架分单腔、双腔等等，价格较高，各种保险报销比率不统一，管理难度较大，审计重点首先应从计划采购、入库验收、请领到患者使用等环节进行审计。采购渠道必须合法合规，严格执行政府集中招标采购；入库手续完备，数量、规格登记清楚；出库对象明确，做到一一对应，给病人计费及时准确。审计时，可通过医院his系统查询患者的费用清单，对患者住院病历，进行认真的核对，以保证患者的合法权益和医院的利益。
2、内、外固定材料类。内、外固定材料主要使用于骨科手术，如：人工关节、脊柱固定器、钢板等等；脑外科手术，如：颅骨肽金板、颅骨肽金钉等。此类医用卫生材料一般不设大量库存，主要针对择期手术患者的使用，其价格贵重，规格、型号因人而宜，为保障手术患者及时、准确、安全、有效的使用，医院由专人负责管理，保证各环节之间不脱节。对其审计的重点应是在管理环节上，避免造成医院财产物资的损失浪费[1]。
3、其他卫生耗材类。其他卫生耗材类可分为两部分，一部分卫生耗材是医疗服务过程中，经一次使用，价格较低、数量较大，如：一次性输液器、注射器等等，这类卫生耗材按照文件规定，在医疗服务过程中可以向患者收取费用；另一部分卫生材料，是指医疗服务过程中，经一次使用，作为消耗品计入科室费用的医用物资，如纱布、酒精等，此类卫生耗材，不收取患者费用。审计时应通过查验进货渠道、价格、使用量、库存量、收支比例等分析其管理效益，实施质量跟踪、质量管理审计。
4、卫生耗材收费价格的审计。根据物价可否收费的原则，卫生耗材分为可收费材料和不可收费材料两类。对于可收费的卫生耗材价格必须严格执行《吉林省医疗服务价格实用手册》中的卫生材料，按照实际购进价格加一定的加价率计收[2]。购进价格在500元以下，加价率为8%；500-1000（不含1000）元，加价率为6%；1000-5000（不含5000）元，加价率为4%；5000-10000（不含10000）元，加价率为3%；购进价格在10000元以上，加价率为2%。在审计中，允许收费的卫生耗材按以上规定加价率计算后，与患者费用清单进行符合，以保证收费合理，公开透明。
二、强化管理确保医用卫生耗材审计有效实施
1、鉴于医用卫生耗材的特殊性，医院应采取各种方法加强对医用卫生耗材的管理，不断完善医用卫生耗材管理制度，使效益和责任相结合。加强物资管理人员的岗位及专业知识培训，规范执业标准和程序，提高医用卫生耗材管理人员的专业素质，达到科学管理，做到有法可依、有章可循，从而实现有效的审计监督，保证医院内部审计质量，提高内部审计效率。
2、分品种、分型号建立医用卫生材料明细账，严格按照规范科学管理，保证在一个会计期间，提供医用卫生耗材购入、支出、结存的数量情况表，为医院的管理服务，从而实现有效的会计监管。同时，要充分利用计算机信息化系统对同一品种的医用高值耗材收入数量、金额；支出数量、金额进行审计监督，对采购数量、采购时间、库存量进行严格控制，防止压库和损失浪费。在审计过程中，及时发现存在的问题，及时进行处理，有效地防止差错及舞弊现象的发生。对于医用卫生材料的领用，加强监管，使得专科医用卫生耗材的领用更加规范和有序，确保医用高值耗材的安全有效使用[3]。
3、加强财务成本核算和审计监管。加强财务管理，规范会计核算科目，由专职的材料会计，负责核算其收入、成本，按照规定进行计费[4]。做到账账相符、账物相符，在监管环节上加大力度，保证医用卫生耗材从招标、验收、付款到使用管理的各个阶段不出现漏洞，以确保管理程序的完整执行，同时加强医用卫生耗材收费管理，客观地评价医用卫生耗材的使用效益。加强成本核算，使医用卫生耗材使用与管理不流于形式，不断提高医疗服务水平，为提高医院的社会效益和经济效益服务，为医疗卫生事业可持续发展提供有利保障。
4、强化医用高值卫生耗材管理审计。由于医用高值卫生耗材有别于其他医用卫生耗材，故医院应从源头上对医用高值卫生耗材进行控制，防止在采购过程中违纪问题的发生。对于医用高值卫生耗材应全程进行监管，从采购、验收入库、请领到病人使用，应全过程实施质量管理和审计跟踪，保证和改善医用卫生耗材物资采购质量，降低非招标采购成本费用，同时加强医用高值卫生耗材采购价格审计。对医用高值卫生耗材审计应关注管理的健全性和有效性，防止资产流失。在审计中，通过登陆政府采购网站进行信息查询，与本单位实际采购医用高值卫生耗材进行对照审计，为保证医用高值卫生耗材采购质量，降低采购费用，防范采购风险，充分保障医用高值卫生耗材在临床最优化使用。
医用卫生耗材审计涉及医院各方面的利益，需要取得领导的支持和各相关科室的认真配合，进行科学、系统的管理。对于常用的医用卫生耗材可以采用招投标方式，加强财务成本核算和完善审计监管等方面入手，并且可以利用计算机信息化管理加强医用卫生耗材的动态控制，做到在制度上严格规范，在成本上科学管理，在监管上加大力度，真实客观的反映医院的经营成果，规避医院的风险，充分发挥医院内部审计人员的监督与服务作用，坚持监督是手段，服务是目的。医院内部审计人员应充分履行职责，在实践中积累经验，不断提高审计技能，为医院把好关，注意工作的方式、方法，为医用卫生耗材管理审计构造良好的环境。总之，通过加强医用卫生耗材管理审计，经过多部门的积极协作、配合，针对可能存在的问题，提出合理化建议，制定出切实可行有效的审计方案，同时医院应建立责任追究制度，客观、公正地评价医用卫生耗材使用效益。做到规范管理，依法收费，保证质量，取信于民，营造良好的就医环境，为确保医院健康和可持续发展保驾护航。
参考文献：
[1]田永亮.如何强化内部审计工作[J].现代金融，2008，（05）：48.
[2]于淼、刘志萍.吉林省医疗服务价格实用手册[M].长春：吉林大学出版社，2006：221.
