[关键词]Pilon骨折；护理；康复；围术期
[中图分类号]R47[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2012）12（b）-0113-02
胫骨Pilon骨折就其含义而言，Rockwood解释为踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，常伴踝关节关节面的粉碎性骨折、内踝骨折、胫骨前缘骨折、胫骨后面横形骨折[1]。BartlettCS等[2]则认为Pilon骨折的特征是涉及胫骨远端踝关节面上干骺端骨折，有不同程度的嵌插，呈粉碎、不稳定性，关节软骨损伤，关节表面不平，可涉及内、外、后踝骨折，75%～85%的患者可伴有腓骨骨折，一般常合并严重软组织损伤，治疗难度大，疗效往往欠佳。本科2008年10月～2011年11月采用不同手术方法治疗此类骨折患者45例，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组45例患者中，男37例，女8例。年龄20～70岁，平均41.8岁；左侧27例，右侧18例；交通事故伤41例，高处坠落伤3例，运动伤1例，合并腓骨骨折26例。Ruedi-Allgower分型[3]：Ⅰ型（胫骨远端1/3波及关节面但无明显移位）6例，Ⅱ型（骨折伴关节面明显移位但无粉碎）21例，Ⅲ型（胫骨远端粉碎性骨折伴干骺端压缩及关节面严重破坏）18例。开放性骨折3例。手术治疗时间为伤后3h～15d，平均7d。
1.2治疗方法
重度开放性骨折可行分期手术，即清创后先行跟骨牵引，等皮肤软组织肿胀消退后再行内固定术[4]。肿胀较轻的闭合性骨折可行急诊手术，局部肿胀明显且伴有张力性水泡的闭合性骨折，先给予跟骨持续牵引，局部冷敷，必要时给予甘露醇等治疗，等7～10d后皮肤软组织肿胀消退再行内固定手术。对于Ⅰ型骨折，采取有限切开简单内固定加石膏外固定的方法；Ⅱ型骨折，关节面虽有移位，但并未粉碎和压缩，所以仍以有限切开复位内固定为主；Ⅲ型骨折，关节面严重粉碎，干骺端明显压缩，闭合性骨折主要采用切开复位内固定术；而对于严重粉碎，伴有大块骨缺损或严重的软组织损伤，外固定架是较好的选择。本组病例全部采用手术治疗，7例术后辅助石膏托外固定6周。
1.3护理与康复
1.3.1术前护理
1.3.1.1心理护理根据焦虑自评量表评估患者焦虑程度，帮助患者认识自己的情绪反应与健康的关系以及保持乐观的重要性。介绍科室技术力量，进行现身说法教育，介绍目前治疗的新技术及进展情况。鼓励患者进行力所能及的活动，分散患者注意力。了解患者家属情况，尽可能解决因患者住院而带来的家庭问题。向患者解释术前各项准备的目的及意义，以取得患者的合作。
1.3.1.2饮食护理给予高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物。对于营养不良，特别是蛋白质缺乏者嘱多食高蛋白食物如动物脂肪等，对贫血者考虑输血。对于缺乏某些微量元素患者，嘱多食富含锌的食物如牡蛎、虾皮、紫菜、芝麻、带鱼、黄豆等；富含铁的食物如动物肝脏、心脏、肾脏、蛋黄、瘦肉类、鱼类为首选，其次为绿叶蔬菜、水果、木耳等植物性食物。
1.3.1.3牵引护理跟骨牵引是踝关节中立位，用牵引针自踝尖部和足跟后下沿连线的中点由内向外进针穿入骨内，对受伤骨髂进行牵引。牵引重量为体重的1/12，床脚抬高作反牵引。保证牵引针眼干燥清洁，每日用乙醇棉签涂擦2次，针眼处如有分泌物或痂皮，用棉签将其擦去，防止痂下积脓。患者活动不便，生活不能完全自理，应主动帮助患者解决日常生活中的实际问题。冬季注意肢体保暖。如病情许可，鼓励患者利用拉手抬起上身、抬臀；指导患者作肌肉的等长收缩、关节活动，并辅以肌肉按摩及关节的被动活动。每天严密观察患肢血液循环及肢体活动情况。
1.3.1.4药物治疗随着医学模式的转变，免除疼痛是患者的权利，目前各大医院都在积极创建无痛病房，据报道预防用药较疼痛剧烈时用药量小、镇痛效果好[5-6]。消炎镇痛药是骨折疼痛患者较常用的药物，如塞来昔布、吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、芬尼康等，急性期使用疗效较好，避免同时使用两种或两种以上非甾体抗感染药物。对疼痛较重者，有时也可同时应用镇静药如地西泮（安定）、艾司唑仑（舒乐安定）[7]。肿胀程度较重者可酌情使用甘露醇脱水，并予患肢抬高促进肿胀消退。
1.3.1.5术前常规配合做好各种术前检查，以了解患者是否可耐受手术；指导患者进行深呼吸和有效排痰法的锻炼；术前禁食12h、禁水4～6h；做好药物过敏试验；必要时配血备血；术晨按要求测量生命体征；术前半小时备皮、遵医嘱执行术前用药。
1.3.2术后护理
1.3.2.1一般护理手术后密切观察患者生命体征的变化，必要时进行心电监护；保持呼吸道通畅，根据病情需要给予吸氧；术后4～6h内平卧，4～6h后可由护士协助翻身，患肢抬高高于心脏水平5～10cm以利静脉血液回流；保证患者安全，必要时使用约束带或床档保护；观察胃肠功能恢复情况，鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食。
1.3.2.2病情观察观察切口有无渗血渗液，如有引流应保持通畅，注意观察引流量、色、质，引流管（片）一般于术后24～48h拔除；如行石膏固定术者注意防止循环障碍和神经受损的发生；密切观察患肢血液循环，注意皮肤颜色、温度、动脉搏动及肢体的感觉和运动情况，若患肢持续性剧痛、严重肿胀、发绀、发凉、麻木、脉搏不清时，应及时处理；患肢持续性疼痛并进行性加重、患侧足趾被动牵引时剧痛、皮肤色泽变红、肢体远端动脉搏动仍存在，应考虑发生骨筋膜室综合征的可能。
1.3.3康复指导
术后24h开始做坐位保健体操、未被固定关节的主动运动和股四头肌静力性收缩练习。踝趾屈和背伸静力性肌收缩练习开始时间视骨折分型而定，Ruedi-AllgowerⅠ型及Ⅱ型无石膏外固定患者，术后第3～5天即允许被动活动踝关节，1～2周主动活动踝关节；Ruedi-AllgowerⅢ型患者骨折类型复杂，关节面破坏严重，术后于2～3周进行康复训练；有石膏外固定者，术后6～8周开始进行。所有患者早期均避免负重，6周后根据骨折愈合情况给予部分负重。一般患者可在术后10～12周复查X线片，确定骨愈合后可开始完全负重。
1.3.4并发症的防治
Pilon骨折并发症发生率很高，尤其对于高能量损伤的Ⅲ型骨折更是如此。术后早期并发症有伤口裂开、皮肤坏死、表浅或深部感染等，主要由局部张力太高、引流不充分和开放伤口清创不彻底引起。术后应加强护理，抬高患肢，保证引流通畅，必要时遵医嘱使用脱水剂；感染坏死创面可予以换药处理，或再次手术清创、植皮或皮瓣覆盖。术后晚期并发症主要有骨折愈合延迟、骨不连、畸形愈合、关节僵硬、刨伤性关节炎等，一般需再次手术，甚至行踝关节融合手术。
1.4疗效判断标准
按Mazur评分系统[8]，症状与功能评分标准评定治疗护理效果。优：大于92分，踝关节无肿痛，步态正常。良：87～92分，踝关节轻度肿胀，正常步态。可：65～85分，活动时疼痛，活动度为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类消炎镇痛药。差：小于65分，行走或静息痛，活动度低于正常的1/2，跛行、踝关节肿胀。优良率=（优+良）/总例数×100%。
2结果
本组病例术后随访9～24个月，平均19个月。按Mazur评分系统，优23例，良17例，可3例，差2例。优良率为88.9%。切口感染2例，通过加强抗感染、伤口换药等处理后愈合。骨折延迟愈合1例。
3讨论
Pilon骨折多由交通伤或高处坠落伤所致，胫骨远端粉碎性骨折及关节面破坏多见，多伴有腓骨远端骨折。Pilon骨折占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3%～5%[9]。因为软组织与骨损伤的情况多种多样，所以治疗方案也有多种。软组织损伤分度0°～1°的尽早手术治疗，软组织损伤3°患者因损伤较重并多伴有血管损伤或骨筋膜间隙综合征，需尽早手术挽救肢体，同时给予骨折固定手术[10]。该类骨折的护理目的是：（1）通过护士为患者提供主动、优质的护理服务，使患者舒适、满意；（2）在保证力线与对位良好的情况下强化专科康复锻炼，提升护理服务内涵；（3）防止出现医源性并发症，使下肢功能尽快恢复到伤前水平。本组患者中，护士根据疾病的护理要点做好心理护理、病情观察和早期循序渐进的康复锻炼护理，获得满意的效果。由此可见，做好患者的围术期护理和早期有效地进行功能锻炼是手术成功的保障。
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【关键词】扶拐；骨折；康复；护理指导
拐是下肢骨折病人康复过程中常用的辅助工具，扶拐练习行走是一个非常重要的环节，有的病人因为护理指导不到位，出现再次骨折，内固定断裂等严重并发症。
1临床资料
我科自2003年5月至2007年4月共收治下肢骨折43例，由于扶拐不当致内固定物断裂2例，再次骨折1例，骨折成角畸形3例，神经麻痹1例。经扶拐训练的护理指导宣教，2007年5月至2010年9月共收治下肢骨折病人51例，无一例因扶拐不当发生并发症。
2护理指导
2.1医护合作：骨折病人的治疗与康复计划一般都由医生制定，也有的医生注重手术而忽视康复治疗。护士在指导病人扶拐训练时要争取医生的指导和支持，做到医护合作，制定出详细的训练计划。
2.2护患合作：患者是执行训练的主体，在指导训练的过程中，要得到患者的认可、理解与合作，这就要求护理指导者有扎实的骨科康复理论知识，掌握骨折愈合的全过程及注意事项。
2.3前期准备：根据骨折部位、固定方式及愈合程度，在确定可以扶拐训炼前，要指导患者在床旁训练1―2周。先可坐在床旁，将双下肢悬于床边，加强髋膝踝三大关节的屈伸训练。对于股骨骨折和膝关节损伤的患者，膝关节的屈膝功能会有一定程度的障碍，只能在小腿自身重力下进行膝关节的屈曲练习，不可强外力下屈伸膝关节。对于胫骨骨折及踝足部损伤的患者，要提前告知因患肢垂悬，静脉回流不畅，会出现踝部、足部充血水肿，这时需平卧并抬高患肢，待肿胀有所消退后再作下肢悬垂训练，反复多次进行。几天后可坐在床旁方凳上做坐姿训练，足底不用力的平踩地面，同时可进行滚“线圈”锻炼，患肢功能锻炼的同时，健肢也要进行肌肉与力量的锻炼。
2.4拐杖选择：选择质量好、扶手牢固、高度可调试、拐头有防滑装置的轻便拐杖，通常用铝合金制品最佳。发放拐杖时，要检查拐杖是否存在质量问题，要根据患者的身高调试好拐杖的高度，一般高度是患者双手扶拐，拐顶距离腋窝5cm。
2.5扶拐步态：
2.5.1站姿训练：患者扶双拐站立，健肢和双手用力，患肢自然下垂，足底着地不受力，与健足平行并相距5―10cm，双拐着力点稍前，使双足与双拐头呈等腰三角形。如果踝关节背伸受限患肢可稍前伸，不可强求双足平行而屈膝前足着地。
2.5.2重心训练：患者直立，在双拐保护下，身体的重心向健侧肢体转移，单腿直立，稳住重心，同时提起双拐前移20―30cm，患肢提起跟着向前迈步，身体前倾，重心前移，双手扶拐受力，腱肢提跟前足着地欲迈步姿势。重心后移，身体直立，患肢及双拐同时收回，恢复原姿，反复多次训练。
2.5.3行走训练：扶双拐直立，先迈患肢同时提拐前移20―30cm，足与拐头同时落地，足尖不可超越双拐头连线，站平稳后，双手撑拐同时健肢向前迈移，如此前行。早期训练时腱侧足不可超过患侧足，一般以落后患侧足底1/3为宜，以免重心后倾身体后倒，待扶拐行走适应后再指导双足等距行走。
2.5.4患肢力度：扶拐行走时如何掌握患肢受力程度要给予明确的指示，长时间不受力会导致骨与关节的废用，更不利于骨折愈合和肢体功能恢复。过度受力会导致内固定疲劳甚至断裂，骨折不愈合。根据骨折的不同部位、固定方式和愈合程度，指导患肢在不同阶段的受力。可让患者将患肢站在体重秤上用力，感受患肢受力的大小。
2.6弃拐时机：下肢骨折病人用拐是暂时的，骨折愈合后应该及时弃拐。然而在实际工作中发现部分病人弃拐过早，导致骨折畸形甚至钢板弯曲或折断，影响病人的康复，甚至需要再次手术。也有部分病人对骨折愈合存有顾虑，不敢弃拐，时间久了，可以造成双下肢力不平衡而不利于患肢的康复。弃拐的原则是骨折部达到骨性愈合。
2.7注意事项
2.7.1早期扶拐行走要有人陪护，陪护人员要跟随在患者的后方，防止重心不稳身体后倾跌倒。
2.7.2在确定可以弃拐前不可随意弃拐。有的患者自律性效差，如在室内拿东西懒得扶拐，认为弃拐走几步没事，诸不知身体重量全部集中在骨折处，长此必损。
2.7.3对于下肢长管骨骨折，不主张扶双拐一段时间后改扶单拐，因扶单拐患肢受力时会产生剪切力，使骨折处疲劳。
2.7.4如果较长时间扶拐，拐头上的防滑装置破损，要及时更换以免不慎滑倒。
参考文献
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摘要目的：探讨应用三柱固定技术治疗复杂胫骨平台骨折的术后护理与康复指导方法。方法：选择本院2011年3月~2013年12月复杂胫骨平台骨折术后患者78例，固定术后对其进行系统规范的护理及康复指导。结果：本组患者平均住院22d，所有病例都复位满意。经24~60周的随访，膝关节功能基本恢复，术后恢复优良率达91%。结论：三柱固定是一种治疗复杂胫骨平台骨折的新固定概念，固定术后科学有效的护理及康复指导有利于膝关节功能的恢复，达到了最大限度快速康复的目的。
关键词胫骨平台骨折；三柱固定；术后护理；康复指导
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.083
作者单位：430030武汉市同济医科大学附属普爱医院骨科病房
周蓓：女，本科，主管护师，护士长
复杂胫骨平台骨折是包括Schatzker的V、VI型的关节内骨折，多为高能量损伤，其导致的粉碎性骨折使得对骨折的分型比较困难，又容易引起膝关节的功能障碍，在临床上其处理充满了挑战［1］。传统多采用前外侧和前内侧手术入路，然而这种技术有时不适用于多平面关节的粉碎性骨折，尤其是累及后侧柱的多平面骨折，因骨折部位难以暴露复位固定，导致临床并发症增加而影响疗效。朱奕等［2］提出了“三柱”理论模型来定义胫骨平台骨折，为手术方案的制定提供了依据。我科2011年3月~2013年12月共收治胫骨平台骨折患者213例，其中复杂胫骨平台骨折78例，应用三柱固定技术治疗，术后进行系统规范的护理及康复指导，并随访24~60周，效果良好，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组复杂胫骨平台骨折患者78例，男44例，女34例。年龄19～77岁，平均41．2岁。致伤原因：交通伤58例，高处坠落伤12例，重物砸伤7例，其他伤l例。闭合性骨折73例，开放性骨折5例。基于常规X线片和CT影像，所有骨折根据“三柱骨折”的概念分类，意味着在胫骨近端外侧柱、内侧柱和后侧柱至少发现一片分离的骨块（Schatzker分型V型和VI型）。合并伤：上肢骨折2例，股骨骨折5例，半月板损伤25例，交叉韧带损伤12例，内侧副韧带损伤3例。伤后行急诊手术5例，5例患者由于伤势严重在住院2周后才接受手术治疗，其余患者均在1周后接受手术治疗。
1.2治疗方法初步处理包括石膏固定、远端骨的骨牵引或在术前外固定支架固定，根据X线片和CT结果除了按Schatzker分型外，所有骨折也使用一种“三柱”概念进行分型［3］，从俯面观上看，将胫骨平台划分为三个区域，定义为外侧柱、内侧柱和后侧柱，根据三柱分型法制定治疗计划，进行三柱固定［4］，所有患者均由相同手术小组在实施全身麻醉和预防性使用抗生素后，行切开复位内固定术，若累及后柱损伤，即使用倒L型后侧入路联合前外侧入路。患者手术中处于漂浮体位，首先患者取俯卧位，使用倒L型后侧入路处理后柱骨折。当需要实行胫骨平台的前外侧入路手术时患者改为半侧卧位，患肢小腿旋转以利于手术部位的暴露。48例患者使用联合入路，30例患者仅采用后侧入路或前侧入路。
2术后护理
2.1术后的观察与护理
2.1.1生命体征的观察监测血压、脉搏、呼吸，术后24h持续床边心电监护和低流量吸氧，对各项体征细致观察，真实记录，如有异常应立即通知医师，术后如有体温升高，要警惕感染的可能，应查明原因对症处理，确保患者安全。
2.1.2患肢的的观察与护理患肢抬高15°~30°，以利于静脉回流，但严禁肢体外旋；注意观察切口敷料，因联合入路在小腿上有两个切口，后侧入路的切口在小腿下侧，敷料压在腿下，容易被忽视，所以要特别注意，若渗液、渗血较多时，应立即更换敷料；严密观察患肢远端皮肤颜色、温度、感觉、运动、肿胀程度等情况，并与健侧比较，防止骨筋膜室综合征和深静脉血栓的形成［5］。
2.1.3引流管的观察与护理若放置引流管者应保持引流管的通畅，特别是联合切口有2个引流管时，应在引流管上贴上标签，并注意妥善固定，避免扭曲和折叠。认真观察引出液的颜色和量，并分别做好记录，若术后4h内引出液总量超过600ml应立即报告医师，给予处理。
2.1.4疼痛的观察与护理观察疼痛的性质，以判断患者是切口疼痛还是肿胀引起的疼痛，复杂胫骨平台因创伤程度重、手术复杂、切口大且有两处，术后患者都会出现不同程度的疼痛，局部冰袋持续冰敷可以减轻肿胀引起的疼痛，对于肿胀后石膏过紧者还应将石膏切开松解，持续麻醉泵和睡前使用双氯芬酸钠塞肛可以减轻切口的疼痛。
2.2心理护理患者积极的态度对其康复至关重要，手术回病房后，管床护士应第一时间告知患者手术非常成功，以解除其顾虑，麻醉清醒后即可鼓励患者主动参与到康复训练中，护士还要细致观察、耐心讲解，并对其进行示范指导，以增加患者的信任感和安全感，当患者能配合时应及时给予表扬鼓励，以增加患者战胜疾病的信心，从而更好地促进患肢功能的康复。
2.3饮食护理术后6h内禁食水，24h内给予清淡、易消化的饮食，避免豆、奶及过甜类食品，防止胀气，以后可根据患者的饮食习惯，指导其进优质蛋白质、富含维生素、钙、低盐易消化食物，如乳类、蛋类、蔬菜、水果等，并嘱其多喝水，可顺时针方向按摩腹部，防止便秘，合并高血压病患者每天盐摄入量应不超过2g，糖尿病患者应关注并控制其总摄入量。
2.4康复指导
2.4.1康复方案遵循尽早、安全、有效的原则尽早原则：术前进行康复指导，发放康复知识宣传册；术后尽早指导患者进行关节活动度及肌肉力量的训练。安全原则：早期需要佩戴膝关节铰链支具，循序渐进地增加关节活动度，在进行关节活动时注意严格控制肿胀，必要时使用冰敷。有效原则：术后应该有系统的康复评定以判断康复训练的有效性，关节活动度的获取与维持、膝关节周围肌肉力量的训练，是康复过程中必须高度关注的要点。
2.4.2具体康复方案术后清醒即可指导患者进行足趾及踝泵运动，并进行股四头肌等长收缩训练。术后1周患肢石膏托固定、抬高，若切口愈合良好无渗血渗液，1周后佩戴膝关节铰链支具固定，小腿下方垫枕抬高患肢；在院期间CPM每天行关节活动度训练，0°~45°范围内，术后每周增加10°，出院后继续在膝关节铰链支具的固定下行膝关节周围肌肉力量训练及关节活动度训练，术后4周到达90度［6］。术后4~6周，继续膝关节周围肌肉力量训练及关节活动训练；复诊时指导患者在助行器下站立，转移，不负重。术后8~12周，拍片复查，如果骨折线周围已形成较多骨痂，即可少许负重，但患者下地活动还是需借助助行器［7］。术后12~16周，逐步增加负重，慢慢减少对助行器的依赖，特别要注意走路的步态尽量自然，尤其是站立相。
2.5出院指导（1）根据患者的情况制定出院康复训练计划并向患者及家属详细讲解，告知其继续康复训练的重要性，但必须遵循早活动晚负重原则。（2）告知佩戴膝关节支具固定的时间和注意事项。（3）告知复查时间，并嘱患者要根据复查情况决定是否能完全负重。
3结果
78例患者住院15～31d，平均22d。所有患者都复位满意，3例患者术后切口渗液，经换药等对症处理后切口愈合。经24~60周的随访，术后12~16周骨折愈合，膝关节功能基本恢复。用Rasmussen评分法评定治疗效果，优38例，良33例，可7例。
4讨论
恢复膝关节的灵活性和稳定性是胫骨平台复杂骨折患者康复的最终目标，我科采用三柱固定的技术对多平面复杂胫骨平台骨折，尤其是那些涉及后侧柱的骨折加强后侧柱固定，结合一种新的手术体位（漂浮体位）的后侧入路和前外侧联合入路以代替经典的双侧（内侧和外侧）入路来处理这种骨折可以给予骨折充分暴露，良好的复位、坚强的内固定是康复的基础，但良好的手术效果更离不开科学有效地护理。护士在术后对患者进行密切的观察，给予心理和饮食护理，并在正确的康复治疗原则的指导下，针对每例患者进行个体化的训练，为术后尽早的康复提供了有力的保障，达到了最大限度快速康复的目的，提高了患者的生活质量。
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