【关键词】社区；实训评估基地；全科医生
中图分类号R192.3文献标识码B文章编号1674-6805（2016）17-0145-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.17.079
近年来，我国医疗水平得到了较大的进步。为了进一步推进我国医疗水平的发展，加强社区诊疗工作便显得极为重要[1]。在社区诊疗工作中，全科医生是不可或缺的一部分，针对社区疾病患者，比如高血压、糖尿病患者，全科医生对诊疗工作的指导以及参与，能够在一定程度上有效控制患者的病情。因此，需要针对全科医生展开社区实践培训，以期提高全科医生整体素质水平，进一步使全科医生在社区医疗工作中发挥积极作用。本次将30名全科医生纳入研究，其目的是分析评价社区实训评估基地的全科医生培训效果，现将研究成果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
此次纳入研究的30名全科医生中，男23名、女7名；年龄22～43岁，平均（28.6±1.3）岁；均于2015年2月前参与社区实训评估基地培训。
1.2方法
对本次纳入研究的30名全科医生在社区实训评估基地进行有针对性的培训，其中涉及的专病实训区共有五类，涵盖了糖尿病实训区、高血压实训区、脑卒中实训区、冠心病实训区以及骨关节病实训区[2]。此外，还包括了1个“心理沟通”实训室。进而针对全科医生应具备的各项素质展开实践培训，具体内容包括：
1.2.1理论知识通过人机对话测试，了解全科医生对疾病相关知识的掌握程度；进而使用计算机对考试试题随机抽取，让全科医生在掌握相关知识的条件下，使自身理论知识得到有效强化。
1.2.2操作技能选择高仿真全科教学模具作为教学器材，以提高全科医生基本操作技能为目标，进而使全科医生操作技能水平得到有效提升。
1.2.3体格检查将学员自身以及志愿者作为体格检查对象，让全科医生通过检查了解人体体格基本情况。通过考评人员观摩了解全科医生体格检查的水平，并加以指导。
1.2.4医患沟通“两两”成组，构建病患情境，角色一为社区医生，角色二为患者，通过情境的构建，让两个角色人员进行相关疾病知识的对话，让全科医生了解换位思考的重要性，并提高全科医生的医患沟通能力。
1.2.5临床技能构建有效教学平台，以专家对疑难杂症的示范诊疗为主，在对专病案例进行具体分析、总结的条件下，使全科医生的临床诊疗技能水平得到有效提高。
1.2.6心理服务能力在“心理沟通室”进行培训，以加强全科医生心理服务能力为目标，针对高血压、糖尿病以及冠心病等常见病患者的心理状态加以了解，并结合以往临床具体沟通案例，从而使全科医生心理服务能力水平得到有效提高。
1.3评价指标
在社区实训评估基地培训前对纳入研究的全科医生各项素质指标水平进行评估，进而展开有针对性的实践培训工作。实践培训时间为1个星期，培训结束后，再次对全科医生各项能力水平进行评估。评估内容主要包括六大项：理论知识、操作技能、体格检查、医患沟通能力、临床技能、心理服务能力。每项总分为100分，分数越高表示全科医生此项能力水平越高[3]。
1.4统计学处理
使用SPSS19.0软件对本研究相关数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，数据比较使用t检验，以P
2结果
培训后全科医生的理论知识评分、操作技能评分、体格检查评分、医患沟通能力评分、临床技能评分、心理服务能力评分较培训前均明显升高，差异均有统计学意义（P
3讨论
社区医疗工作的开展不能缺少社区全科医生，对于社区全科医生来说，与普通医生比较，在各项医疗服务水平上院方均提出了更高的要求。为了使社区医疗工作能够顺利开展，便有必要针对医院的全科医生展开有针对性的培训工作[4-5]。
对全科医生进行培训之前，通常需评估全科医生在各个方面的能力水平，比如对相关疾病涉及的理论知识的掌握水平、临床诊疗水平、医患沟通水平以及心理服务水平等等。在评估全科医生各项能力水平的基础上，才能够了解全科医生基本情况，进而展开有针对性的培训措施。就现状而言，针对全科医生在实训基地进行评估及培训尚且存在一些难度，一方面体现为实训教学工作人员偏少，另一方面体现为“实训评估”，“再实训再评估”的模式较为陈旧[6]。本次纳入研究的30名全科医生在社区实训评估基地进行了相关能力水平的评估及培训。评估过程中，很好地利用了计算机、仿真教学器材以及“心理沟通室”等，在我国这样的评估模式较为先进，且得到了各大医院的肯定及支持。有学者经研究表明：对全科医生在社区实训评估基地进行培训，可使全科医生各方面的知识水平、能力技巧得到有效提高，进而为社区诊疗工作的顺利开展提供保障；本研究得出了与该学者基本一致的研究成果[7-8]。
本次研究结果显示：实践培训前，全科医生理论知识评分为（73.2±1.5）分、操作技能评分为（62.9±2.4）分、体格检查评分为（59.8±1.3）分、医患沟通能力评分为（65.2±3.2）分、临床技能评分为（64.3±4.2）分、心理服务能力评分为（56.3±3.2）分；实践培训后，全科医生理论知识评分为（93.4±1.4）分、操作技能评分为（93.3±2.1）分、体格检查评分为（89.6±2.5）分、医患沟通能力评分为（91.2±4.3）分、临床技能评分为（93.1±3.2）分、心理服务能力评分为（89.4±1.1）分，各项能力水平都得到了有效提高。
综上所述，基于社区实训评估基地对全科医生进行培训有显著效果，能够使全科医生理论知识、操作技能水平以及医患沟通能力等均得到有效提高，进一步为社区诊疗工作的顺利开展提供有效保障。
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【摘要】
在中西医结合临床思维方法授课过程中引入循证医学概念，讲解具体操作步骤，并结合实例由学生亲自操作，体会如何应用。实践表明该方式拓宽了学生的思路，提高了学习兴趣，有助于培养学生独立分析问题和解决问题的能力。
【关键词】循证医学临床思维方法中西医结合教学改革
临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例，思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性，必将影响临床疗效。因此，在中西医结合临床教学中，培养学生临床思维能力是医学生实践技能要求的重要内容和主要环节，也是教学评估的重要指标［1］。我们在对中西医结合专业学生开设的《临床基本诊疗技能》选修课中非常重视学生临床思维方法的培养，同时结合现代方法学引入循证医学的概念进行了初步的尝试。
循证医学是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。被誉为“21世纪临床医学新思维”，也必将是指导中西医结合的临床思维方法。循证医学(evidence-basedmedicine，EBM)理念产生于20世纪80年代，著名的临床流行病学家DavidSackert将EBM定义为“慎重准确和明智的应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”［2］。其核心思想是要求任何医疗措施的确定，即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等，都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。EBM已被当今医学界公认为对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。在医学教育研究中引入循证思想，也是近年来国外医学教育研究较热门的课题。
1加强循证医学思维和方法培养的必要性
1.1循证医学是发展中医药学，提高临床疗效的需要中医药学的特色是辨证论治和整体观念，临床疗效是其优势，更是中医药学生存和发展的基础。然而临床疗效虽确切，但对现代科学研究方法重视不够，往往对临床疗效不能进行科学、客观、系统的评价，严重束缚着中医药现代化的发展。中西医结合临床思维体现在辨病与辨证结合，宏观与微观结合，治标与治本结合，局部与整体结合；西药与中药结合，最终目的就是把提高疗效作为最高的原则。中西医结合虽不是唯一途径，但是一个很重要的传承发展传统医药途径。中西医结合专业的在校生，肩负着提高中医药疗效、促进中医药实现现代化、推动中医药走向世界的重任，完成这些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他们同时也面临着有限时间和无限知识之间的矛盾，这就要求在中西医结合临床思维方法中引进全新的方法学——循证医学的理念，促进中医药与世界接轨。只有把中医药大量宝贵的临床经验变成具有确切科学依据的有效疗法，只有依靠随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCT）将中医专家宝贵的临床经验进行严格验证，才能转化为最佳的客观证据，才能最大限度的减少临床决策的失误。
近三十年来，在中西医结合临床方面有了突飞猛进的发展，大量报道使临床医生面临着时间有限和众多文献的矛盾，如何进行文献评价，从良莠不齐的文献中选择精华则是EBM所要解决的问题。例如国家从“六五”至“十五”期间资助一大批中医学课题，一些成果相继问世，如“血瘀证与活血化瘀研究”获国家科技进步一等奖，中风病证候学、治疗学研究，中医药治疗血管性痴呆的研究等项课题的临床研究部分都是多中心的RCT，所报道的文献质量较高。中西医结合临床思维方法教学中引入循证医学理念，使学生掌握检索、评价文献方法，如果将这些成果评价后应用于临床实践势必会提高他们的临床决策能力，从而提高疗效。另外中华中医药学会各分会为规范临床治疗编写的相应领域指南，其中最主要的依据就是参考符合EBM原则的多中心RCT结论，这就需要一大批掌握EBM知识的中西医结合临床医师。
1.2循证医学是评价中西医结合临床教学改革的依据循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，使疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式。在传统的经验医学教育中，大课讲授、小组讨论、床旁带教见习等各种方法是以课堂教学为主，老师按照教学大纲和自己的临床经验对学生讲授，考试也是强调理论知识，学期结束时以分数高低评价教学效果，学生无法参与到教学当中，更没有寻找证据和实践的机会。近年针对以往医学教育教学内容陈旧、教学方法死板、人才培养模式单一等问题，各种医学模拟技术、基于问题的学习（problem-basedlearning，PBL）、客观结构化临床考试（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）等新兴教学手段和评估方法被越来越多地用于医学教学实践。以实践为导向，变灌输式教学为共同探索。把EBM理念引入中西医结合临床思维方法中，教会学生如何去收集证据、检索文献、评估和利用证据，培养学生一种全新的医学思维方式，训练诊断与防治疾病的临床思维，使他们在进入临床实习阶段后，乃至今后从医过程中主动运用这种思维方法进行临床实践；教会学生自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧；教会学生如何寻找最佳证据融入临床判断中，才能做出最佳决策和提高疾病的诊疗水平。因此，循证医学一方面有利于临床教育创新；另一方面，还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与中西医结合。这些全新的改革效果评价同样需要采用循证医学方法。
1.3循证医学知识尚未普及目前在临床医学教学中循证医学方面几乎还是空白，大多数医学生在学习阶段尚未接触循证医学，临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，中西医结合临床研究课题的设计方案缺乏经过大规模RCT验证。尤其是临床教师对循证医学也不甚了解，更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力，这是当今教学中必须重视和亟待解决的问题［3，4］。
2循证医学融入中西医结合临床思维方法的教学设计
2.1教学目的通过本节学习使学生掌握循证医学的基本概念，初步掌握循证医学的原则、步骤和方法。提高学生分析问题和解决问题的能力，教育学生养成科学的思维习惯，为将来从事中西医结合临床工作奠定基础。
2.2教学方式根据华西医学中心李幼平教授等［5］提出对新入校的医学生应尽早开设循证医学课程，介绍循证医学理念与原理，我们在中西医结合专业二、三年级学生中开设了《临床基本诊疗技能》选修课，在介绍中西医结合临床思维方法时适时引入循证医学理念。计划用3个学时讲授循证医学的基本知识，采用案例式、问题式教学法教会学生如何运用循证医学方法收集资料、评价证据。并且提出问题由学生课下通过运用计算机检索工具收集资料，最后安排一次讨论课，内容是如何利用EBM的思维来解决临床问题。
2.3教学内容首先介绍循证医学理念与原则，让学生从思想上认识经验医学缺陷与循证医学优势，把握住循证医学的精髓，避免陷入误区。这是循证医学理念在学生思想中的启蒙阶段，也是应教会临床前期医学生必备的基本技能。最后由教师提出问题，学生按照循证医学实施的具体步骤即：提出问题——收集证据——评价证据——应用证据——后效评估进行循证医学实践。例如选定一个专题“冠心病与血脂”进行检索尝试。学生利用课余时间收集了大量的资料，并对资料进行整理、分析。集体组织讨论，每组选出一名同学作重点发言。最后由教师进行点评。通过检索实习后得出结论：①血脂异常是冠心病发生的独立危险因素之一。②LDL-C升高是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。③冠心病防治中降低LDL-C已确定为首要目标。④应用药物升高HDL-C以达到降低冠心病死亡率和致残率的结果不一致，尚需扩大规模进行临床观察。⑤他汀类药物是目前降低LDL-C最强效的药物。⑥他汀类药物长期应用可损伤肝脏和肾脏。由此提出思考问题“如何发挥中医药的优势调节血脂，防治心血管疾病等危险事件发生”。通过这种方式使学生既掌握了知识，拓宽了思路，提高了兴趣，又锻炼了主动学习的能力，培养了探索性、研究性的学习模式，提高了分析和解决问题的能力。
作为一种新兴的研究方法和研究策略，循证医学研究的方法也具有双重性，其理论尚在不断完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循证医学与中西医结合临床教学融合的思路对于提高中西医结合医学教育研究水平，尤其是研究的设计水平将起到推动和促进作用。这种研究的结果也必将为医学教育改革的正确决策提供更加可靠和有说服力的依据。我们必须进一步转变教育教学思想观念，将循证医学的思维和方法贯穿整个教学过程，不断提高教学质量，为推动现代医学教育、培养高素质的符合新世纪人才需要“知识宽、基础厚、能力强、素质高”的综合医学人才而努力。
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【关键词】临床实习；模拟病人；组织和管理
临床医学是一门对实践能力要求很高的学科。随着招生规模的扩大，我国相关法律法规的出台以及病人维权意识的增强，医学生在病人身上直接进行医学实践的传统教学模式受到了极大的挑战，医学生数量的增多与医学教学资源短缺的矛盾也日益突出，为解决这一矛盾，引入标准化病人(Standardizedpatient，SP)教学是一个重要的方法。笔者现就SP的概念以及在我院的临床见习应用和管理总结如下：
1国内外SP的应用情况
1.1SP的概念
SP又称模拟病人(SimulatedPatients)，是指从事非医疗工作的正常人或病人，经过培训后，能发挥扮演病人(提供病史和体格检查者)、充当评估者和教师三种功能［1］。
1.2SP在国内外的应用
SP的概念是1968年由美国人巴若斯首先提出，美国从20世纪60年代率先开始SP的培训与应用，到20世纪80年代末，美国、加拿大已有70%的医学院校不同程度使用了SP，加拿大、美国及日本等国也已经或即将在医师执照考试中，在临床技能测验部分使用SP，除了达到教学和评估的目的之外，国外一些国家还融合了商业运作理念，并能获得一定的经济效益。国内最早SP的培训和应用，是在中华医学基金会（CMB）的支持下，于1992年由华西医科大学、原浙江医科大学、九江医学专科学校共同进行的。近年来，国内又有一批医学院校相继开展了SP的招聘、培训和应用工作，如四川大学华西医学院、汕头大学医学院、中国医科大学、山东大学医学院等也相继开展或启用了SP项目。但由于我国医学院学制短(多为5年制)、学生多、SP需要量大，招募职业SP需大量经费投入，使多数医学院无法开展，经费问题是制约SP在我国推广普及的重要因素［2］。
1.3SP在我院的实践
我院于2006年开始探索SP工作，曾邀请宁波大学张龙禄教授亲临指导SP的培训工作，共培训SP30人次，主要从低年级学生中选出。挑选办法:先让学生自愿报名，然后根据病例要求从报名学生中挑选。挑选人数与拟模仿病例数之比为4∶1，培训方法:根据华盛顿大学医学院SP培训标准，由我院临床实验教学中心（模拟医院）具有丰富临床经验的专职教师编写培训剧本。将剧本发给学生使之熟悉剧情3～7天，其间各专业组织典型病例让学生观摩1～2次，使之感受真实病人的情感、语言及体语。教师进一步讲解各病种的模仿要点。最后组织考评，根据模仿的逼真程度从76名中选取30名用于临床技能考核，并在高校教学评估中应用，得到教学评估专家组的好评。虽然应用学生SP(studentasstandardizedpatient，SSP)可以节省开支，而且培训时间较职业SP短，节省了培训人员的时间和费用支出。但是，我国的医学教育体制不同于美国，我国医学院学制短(多为5年制)、SSP的使用也有一定的局限性，主要表现在SSP在模仿中使用医学术语，这在最初模仿时比较突出，但随着应用增多和反复强调，术语的使用逐步减少;还有就是难以避免的年龄段的局限性，学生无法模仿老年性疾病以及不愿模仿某些特殊部位疾病的病人；况且SSP本身还有学习任务，他们的工作时间有时会与自身的学习时间发生冲突，而他们还要面临实习、毕业等，这些都不利于SP队伍的稳定性、长期性。权衡利弊后，在院领导的督促指导下，2007～2008学年下学期末，本实验教学中心通过在当地报纸、电视台等新闻媒体上做广告，向社会招聘了25名非医学专业健康人或轻微病人。利用暑假先对他们进行医学基础知识（分别为解剖学、诊断学和生理学）培训，运用多媒体讲解重要器官的解剖位置，使SP掌握各重要脏器的定位，从而理解不同疾病所引起的不同部位的不适，然后进行问诊、查体培训，最后利用剧本对专科病例进行培训——即以疾病为单位，依据剧本进行病史、症状、体征和辅助检查结果的培训［3］。目前各项培训工作已基本完成。
2SP的应用
2.1诊断学教学
SP主要用于诊断学的问诊、体格检查的教学与考核。SP模拟真实看病的情境，依照剧本来扮演病人，模仿病人的病痛表情、动作及情绪，对学生的问诊行为进行监督，不仅可评价其问诊内容，还可评价其问诊技巧；在查体时，学生会对SP进行全身或局部的体格检查，SP根据自己被检查的感觉判断学生的手法、内容及顺序是否正确，作出客观的评价。在一定程度上解决了长期困扰诊断学的临床教学资源匮乏的问题，让每个学生都能够有充足的机会锻炼问诊查体能力并及时得到评价和提高。在进行相关检查时，学生面对的是SP，不涉及伦理问题，学生可以更专注于能力的学习掌握而不必担心医患关系的问题。
2.2临床学科案例教学
内、外、妇、儿科见习受医院病人收治量、病种以及疾病多发季节等因素的限制，难以让学生全部见到见习大纲所规定必须掌握的疾病，此时采用临床模拟病例教学，由临床专家、教师设计典型临床案例，展现病例的临床特征和个性特点，使其更接近临床实际过程，并对SP进行症状、体征训练和剧本模拟训练，让SP扮演某种疾病的病人，学生扮演医生，模拟临床诊治过程，对疾病进行全面的分析和深入的讨论，把理论知识和感性认识融会贯通。此方法不仅可以弥补临床见习中病例不足的缺陷，还激发学生学习的主动性和积极性，提高学生分析问题和解决问题的能力，加强和巩固了学生的临床思维能力。
2.3临床技能考核评估
客观结构化临床考试(Objectivestructuredclinicalexamination，OSCE)［4］也被称为临床多站考试(multistationclinicalexamination，MCE)，是近十年来在国际上倍受推崇的临床技能考试方法。其由多个“站”所组成，涵盖了内科、外科、妇产科、儿科、传染科相关的问诊、体格检查及技能操作等内容，在OSCE中采用了SP使得每个学生面对同样的问题，病人的病史和体征均标准化，而且评价的病种在一定程度上是稳定的，从而使临床能力的评价更加准确、客观、公平、真实。另外，由SP作为评估者，制定了具体的评分标准，可把不同时间、地点的评价结果进行比较，使评分客观性增强。每个学生必须完成内科、外科、妇产科、儿科、传染科及精神科的8个SP考站及6个非SP考站的测试，使评价结果比较全面、准确。我院模拟医院已建成长、短(5～15min)客观结构化临床考试（OSCE）站点16个，并应用于2003级、2004级临床医学本科专业的临床技能测试，收到了良好的效果。
2.4医学生实习前后的强化训练
医学生要想提高病史采集和检体手法水平必须要经过多次训练，运用SP可以保护病人资源，维护病人的权益，最大限度地减轻病人的身心痛苦，使医学生能用换位思维方式同情和理解病人；提高医学生的检体手技水平，缓和与病人的紧张关系，避免医疗纠纷，并学会正确处理医患关系；培养医学生临床思维的综合能力，提高医学生的临床实践技能；使有效的临床实习时间得到充分利用；保证临床实践教学质量。
2.5实验室的对外开放
部分替代临床见习，为临床实习服务。临床见习常受病例的难易程度、无所需病例、患者不合作、医院不配合等不可控制的变量因素的影响，依据课程安排特点对实验室进行开放，在开放中应用SP扮演教学需要的常见病、危重病，为培养医学生的实践能力、创新能力提供更好平台。
2.6执业医师临床实践技能考核
自模拟医院建立以来，已承办了两届执业医师实践技能考试，培训并很好地使用SP，让其服务于社会，为当地的医疗卫生事业发展作出新的贡献。
3SP的管理
3.1管理模式
SP项目由教学院长负责，并配备了管理SP的专职人员。
3.2管理措施
①建立并妥善保存SP档案，保护好SP个人隐私，在教学活动中不使用SP真实姓名，用编码代替；②以教研室SP管理人员SP的方式安排教学，准确掌握SP教学课时，并定期收集教师和学生对SP的意见，随时改正存在的问题；③及时准确地给SP发放补助；④定期对SP进行健康体检，每学期开学前对妇科SP进行妇科检查。并免费进行治疗。
3.3要求教师、学生尊重SP
由于SP来源于社会不同阶层，有的生活比较难，因此个别人有自卑心理，这就要求教师和学生对他们充分的尊重，肯定其在教学活动中的价值。在教学中，要求教师和学生对SP使用敬语(如请、谢谢等)，要求学生在查体前，当着SP的面戴手套、口罩、帽子，使SP确认操作的卫生。
3.4对SP的人文关怀
多与SP进行沟通，了解他们对教学的意见和想法，并及时地进行解释或改进。关心SP的生活，了解他们的困难，并力所能及地帮助解决。了解SP的心理状况，如有需要可请心理医生对其进行心理辅导。
3.5合理安排SP的工作时间
在OSCE中可能每个SP要接受几十人的问诊与体格检查，难免会造成SP的疲劳与厌倦，没有耐心保持原来精神饱满状态，从而影响其对学生的评价，除了要求其有良好的职业态度，尽职尽责外，还要考虑SP连续工作的时间问题。
总之，SP的应用是现代医学教育及教学成果评估的必然趋势，SP在对医学生进行临床能力评价、培养医学生的临床思维、提高其实践技能上发挥了重要的作用，这已经得到医学教育界的认可，已达成共识。但要使SP在我国医学教育中得到普及，还需要政府、各大医学院校给予一定的人力、财力的支持与投入。
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