关键词：新生儿黄疸；病因；护理措施
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)08-0357-02
新生儿黄疸是新生儿期血清胆红素浓度增高而引起的皮肤、巩膜及黏膜等黄染的症状，可分生理性和病理性两种，部分病理性黄疸可致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病。笔者从2010-2011年家庭访视中，对30名新生儿黄疸进行观察、治疗及护理，均能尽快找出原因，及时治愈，防止并发症的发生。现将体会报告如下。
1临床资料
30名新生儿黄疸，男婴20名，女婴10名，生理性黄疸23名，病理性黄疸7名。30名新生儿均在第1周家庭访视中，发现婴儿有黄疸，其家人均未发现，并向其家人讲解黄疸的相关知识，注意观察婴儿的精神状态，吃奶情况以及婴儿黄疸颜色、部位等变化。2周后家庭访视，23名新生儿黄疸自行消退，确定为生理性黄疸，7名新生儿仍有黄疸，颜色加深，婴儿一般情况良好，查血清胆红素均超过12mg／dl，通过询问病史、家族遗传史以及观察婴儿一般情况，考虑黄疸与母乳喂养有关，向其家人建议停止母乳喂养1周，改为人工喂养，3天后5名新生儿黄疸下降，3周后黄疸消退，确定为母乳性黄疸，2名新生儿仍然较重，再次与其家长沟通，发现家长未给予重视，没有停止母乳喂养，认为小儿吃奶正常，没有生病，同时害怕小儿营养不良，再三向其家长耐心地解释，打消顾虑，取得配合，停止母乳喂养，改为人工喂养，并来我院检测黄疸的指数仍然很高，开始配合光照疗法及药物退黄治疗，8周后婴儿黄疸消退，影响婴儿正常预防接种。
2新生儿黄疸的原因分析
2.1新生儿生理特点
2.1.1胆红素生成较多由于新生儿红细胞数目较多，且其寿命短，短期内破坏多且快，每日生成胆红素约为成人2倍以上。
2.1.2肝脏功能不完善肝脏细胞对胆红素摄取能力差，肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶的量及活力不足，形成结合胆红素的功能不足。
2.1.3肠肝循环特殊性初生婴儿的肠道内细菌量少，不能将进入肠道的胆红素还原成粪、尿胆原，加之新生儿肠道内β―葡萄糖醛酸苷酶活性较高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，后者经肠壁吸收经门静脉到达肝脏，加重肝脏负担。
【摘要】新生儿黄疸是指在新生儿时期由于体内胆红素累积引起皮肤巩膜等黄染的现象。足月儿生理性黄疸多于生后2～3天出现，4～5天为高峰，10～14天消退。早产儿生理性黄疸较足月儿多见，可延长到3～4周。我科2008年9月到2009年9月共收治患儿200例，给予持续蓝光照射和精心护理取得较好效果。现将护理体会介绍如下。
【关键词】新生儿黄疸蓝光照射护理
1新生儿黄疸病因与分类
1.1生理性黄疸小儿出生24h后发现黄疸，并能够在10～14天内自然消失，没有其他症状，称之为生理性黄疸，有50％正常出生的小儿会出现生理性黄疸，对于早产儿而言，生理性黄疸的发生率要更高，可达80％。生理性黄疸，大都在生后第3天出现。早者在生后第二天出现，迟者可在第5天出现黄染，其色泽一般较轻浅，呈浅黄色，一般2～3天消退。稍重者可延迟到出黄疸的5～6天后消退，而早产儿的黄疸，最多也不应超过7～10天。超过14天的黄疸为迁延性黄疸，或由于其他疾病引起的病理性黄疸。生理性黄疸出现的顺序，一般先见于面部、颈部，然后遍及胸腹及四肢，巩膜也出现黄染。生理性黄疸产生的原因与小儿出生后体内胆红素的代谢有关。有一种能够消除体内多余胆红素的转移酶，要在小儿出生后3～5天才能成熟，所以此期间，新生儿体内会出现过多的胆红素而表现为黄疸。当这种转移酶成熟后，就会将多余部分的胆红素消除，黄疸也就消失了。所以生理性黄疸是不需要治疗的，它是人生长过程中的一种自然现象。
1.2病理性黄疸病理性黄疸是由各种病因引起。主要特点是黄疸出现得比较早，一般在出生后24h之内就会出现，而且黄疸的程度较重，持续时间也较长或黄疸消退后又复现。引发病理性黄疸的疾病较多，有些疾病还相当严重，可危及小儿的生命。常见的疾病有新生儿溶血症、新生儿肝炎、新生儿胆道闭锁、新生儿败血症以及一些遗传性疾病。
2临床资料
2.1一般资料200例新生儿，足月女婴98例，足月男婴102例；其中早产儿18例，出生2～3天出现黄疸。
2.2．观察皮肤根据患儿皮肤黄染的部位和范围，估计血清胆红素，判断其发展速度。
2.3光疗前的准备
2.3.1心理护理对患儿进行蓝光照射，患儿家长常有恐惧心理。尤其是患儿进入蓝光箱哭闹时，部分家长可能不配合。因此要做好患儿家长的心理护理。对家长讲解新生儿黄疸的危害，如治疗不当可致胆红素脑病，引起后遗症甚至死亡，蓝光照射很少有不良反应，对患儿基本无不良影响，是目前常用的有效退黄方法。要取得家长信任，寻求他们的合作。
2.3.2光疗箱的准备普通灯管式光疗设备使用时应注意，检查灯管是否全亮，不亮应急时调换，有灰尘时应先擦去。光疗箱要预热，并以软棉布铺于箱内，待箱内温度在32℃～34℃左右时才放患儿入内，记录光疗开始时间，
2.4光疗时的护理
2.4.1皮肤护理患儿入箱前要对皮肤进行清洁，脱去患儿衣裤，全身，双眼配戴遮光眼罩，男婴用阴罩遮住会阴，避免损伤视网膜及影响发育。剪短指甲，防止抓破皮肤。照射过程中，注意观察皮肤有无发红，有无干燥，有无破损，及时更换尿布以防尿布疹，注意观察皮肤颜色，患儿应放于箱内，尽量暴露皮肤，使之与蓝光有较大的接触面积，以提高疗效。因此光疗时应使患儿四肢尽量舒展，每隔2h给患儿翻身一次，使其背部皮肤轮流照射。
2.4.2光疗中新生儿的护理用黑布遮盖双眼及生殖器，防止损害视网膜及生殖器功能。。对于特别瘦小的婴儿，应及时的为患儿翻身按摩。加强巡回，注意患儿全身情况，严格消毒及无菌操作技术，以防止感染。
2.4.3光疗后新生儿的护理光疗结束后应再次洗澡或温水擦浴，并检查全身有无破皮及炎症，继续观察皮肤黄疸有无反跳现象。蓝光治疗时喂养会有一定困难，告诉患儿母亲及其他家属，喂养时应密切观察呕吐腹泻情况，防止误吸。注意患儿皮肤护理，及时更换尿布，预防尿布疹和臀红的出现。停用蓝光箱后，做好终末消毒，箱内、外用84消毒液擦拭；在登记本上记录光疗结束时间。
3严密观察
3.1生命体征观察体温、心率、呼吸及有无出血倾向，尤其在蓝光照射时，加强监测次数，注意保暖，确保体温稳定，及时发现呼吸变化并积极处理。
3.2神经系统主要观察患儿哭声、吸吮力和肌张力。从而判断有无核黄疸发生。
3.3观察大小便次数、量及性质，如存在胎粪延迟排出，应予灌肠处理，促进大便及胆红素排出。
3.4处理感染灶观察皮肤有无破损及感染灶，脐部是否有分泌物，如有异常及时处理。
3.5．合理安排补液计划，及时纠正酸中毒。根据不同补液内容调节相应的速度。
3.6改善肝功能，不用对肝脏有损害及可能引起溶血、黄疸的药物，遵医嘱应给于护肝治疗及全身支持疗法。
4健康教育
4.1使家长了解病情，取得家长的配合；
4．2对于新生儿溶血症，作好产前咨询及孕妇预防性服药；
4.3如果是生理性黄疸，就不需要担心，因为是正常现象。但如果发现超过了生理性的范围，就必须注意是不是有其他的病变，所以要特别注意观察。
[关键词]新生儿黄疸；新生儿抚触；价值
[中图分类号]R473.72[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2014）02（b）-0142-03
Valueofnewborntouchinginthenursingofneonataljaundice
LIPeng1GAOHaiyan2
1.NICUofXi'anChildren'sHospital，ShaanxiProvince，Xi'an710002，China；2.PICUofXi'anChildren'sHospital，ShaanxiProvince，Xi'an710002，China
[Abstract]ObjectiveToinvestigatethevalueofnewborntouchinginthenursingofneonataljaundice.Methods74casesofneonataljaundiceinXi'anChildren'sHospitalfromJanuanry2012toAugust2013wererandomlydividedintotwogroups：36casesinthecontrolgroupweregivenroutinenursing，whereas38casesintheobservationgroupreceivednewborntouchinginadditiontotheroutinenursing.Thentheclinicaleffectofthetwogroupswerecompared.ResultsTheeffectiverateoftheobservationgroup（97.4%）wassignificantlyhigherthanthatofthecontrolgroup（86.1%），andthedifferencewasstatisticallysignificantbetweenthetwogroups（P<0.05）；theserumbilirubinoftheobservationgroupof（51.74±16.55）μmol/Lwassignificantlylowerthanthatofthecontrolgroupof（80.96±23.17）μmol/L，andthedifferencewasstatisticallysignificantbetweenthetwogroups（P<0.05）；thejaundiceregressionoftheobservationgroupof（3.97±0.13）dwassignificantlyfasterthanthatofthecontrolgroupof（5.86±0.17）d，andthedifferencewasstatisticallysignificantbetweenthetwogroups（P<0.05）.ConclusionNewborntouchinginthenursingofneonataljaundicehasbetterclinicalvalue，anditisworthytobepopularized.
[Keywords]Neonataljaundice；Newborntouching；Value
新生儿黄疸是产科、儿科常见的一种疾病，是由于新生儿期胆红素代谢异常而引起的以游离胆红素升高为主的高胆红素血症，主要表现为皮肤、黏膜及巩膜黄染，可以引起多种并发症，最严重的是引起核黄疸从而导致中枢神经系统的严重损伤甚至危及生命。因此黄疸的早期诊断、积极治疗与辅助护理具有非常重要的意义[1]。临床上，针对新生儿黄疸的治疗是综合性的，辅助治疗的护理方法使用得当，对治疗可以起到事半功倍的效果，在本研究主要探讨抚触护理在新生儿黄疸护理中的价值，为临床护理工作提供参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料
2012年1月～2013年8月西安市儿童医院收治的黄疸新生儿共74例。其中男33例，女41例。早产儿27例，足月儿41例，过期产儿6例。低体重儿30例，正常体重儿37例，巨大儿7例。剖宫产31例，顺产43例，但均无胎头吸引及产钳助产史。将74例患儿分为观察组（38例）和对照组（36例），两组患儿的性别、月龄、体重、生产方式及黄疸严重程度[观察组胆红素为（252.43±28.56）μmol/L，对照组为（250.87±27.98）μmol/L]等资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2研究方法
在整个研究过程中，所有患儿均接受临床常规治疗方法，如蓝光照射治疗、静脉滴注酶诱导剂、肌内注射胆红素拮抗剂等治疗。
对照组患儿采用常规专科护理方法，如保暖、早开奶、合理喂养、适当补充维生素、加强基础护理、密切观察病情、积极预防并发症发生等措施。
观察组患儿在接受常规专科护理方法的基础上加新生儿抚触护理：抚触护理的参与人员均需经过专门培训，具有熟练操作能力，双手洁净、温暖、没有长指甲。采用正规的国际标准抚触护理方法进行抚触护理。在室温为24～26℃的治疗室内进行抚触，室内播放轻柔的音乐。抚触动作轻柔、用力适当，抚触过程中密切观察，一旦患儿出现哭闹，肌紧张，肤色变红异常反应或不适症状等表现，应当立即停止抚触并随时报告医师。抚触的顺序依次为前额、下颚、头部、胸部、腹部、上肢、下肢、背部、臀部，每天2次，上、下午各1次，每次持续时间15～20min，均在进食后1h左右进行。
1.3观察指标及评价标准
每天密切观察黄疸变化情况并持续监测血清胆红素浓度变化，治疗5d后进行疗效判断。疗效判断标准为：显效：治疗5d后黄疸完全消退，血清胆红素水平降至正常范围；有效：治疗5d后黄疸明显消退，但血清胆红素水平未降至正常范围；无效：治疗5d后黄疸未消退，血清胆红素水平依然显著升高。
1.4统计学方法
采用统计软件SPSS14.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患儿疗效评价
结果显示，观察组患儿的有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），尤其是显效患儿比例较高（P<0.01）；同时，观察组患儿的无效人数和无效率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患儿疗效评价结果见表1。
表1两组患儿疗效比较[n（%）]
注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01
2.2治疗后两组患儿血清胆红素水平和黄疸消退时间比较
结果显示，治疗后观察组患儿的血清胆红素水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），黄疸消退时间显著快于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组患儿血清胆红素水平和黄疸消退时间比较结果见表2。
表2两组血清胆红素水平和黄疸消退时间比较（x±s）
3讨论
临床上目前以足月儿血清总胆红素浓度超过205.2μmol/L或早产儿超过256.5μmol/L作为黄疸的诊断标准[1]。其发病类型比较复杂，常见的有感染性黄疸、母乳性黄疸、溶血性黄疸及新生儿肝炎型等[2]。黄疸严重的新生儿应警惕黄疸性脑病的发生，尤其是早产儿，月龄越小其发病率越高，一般可于重度黄疸发生后12～48h之内出现精神萎靡、嗜睡、肌张力减低、吮奶无力、不吃奶及呕吐等早期黄疸性脑病的症状，此时如能及时予以治疗，可以完全康复。不论何种原因的黄疸，在病情严重时均可引起“核黄疸”，其预后极差，可以引起神经系统损害，甚至死亡[3]。因此，应及时诊断及治疗新生儿病理性黄疸，以减少并发症的发生，降低死亡率。新生儿黄疸的护理研究已不鲜见，本研究分析了抚触在新生儿黄疸护理中的作用。结果表明，增加了抚触的观察组黄疸患儿治疗效果更佳，血清胆红素水平下降幅度较大，黄疸消退时间较快，这与相关的报道结果基本一致[4-6]。
新生儿抚触是通过护理人员的双手对婴儿的皮肤进行科学抚摸，期间良性刺激可以通过皮肤传输到中枢神经系统，可以产生多种积极有效的生理效应。可以增强迷走神经的兴奋性，从而使胃泌素、胰岛素等良性胃肠道激素释放增加，增强食物的吸收能力和胃肠道的蠕动能力，增加排便次数，有效减少胆红素的重吸收，进而使新生儿血清胆红素水平及黄疸指数得到降低。定期对新生儿进行系统和科学的抚触，可以十分有效地促进新生儿的生理和情感发育，并可以改善新生儿睡眠质量并提高机体的免疫力[7]。新生儿肠腔内的胎粪中含有80～100mg胆红素[8]，相当于新生儿每天胆红素产生量的5～10倍，一旦胎粪排出延迟，就可使胆红素浓度增高。因此加快促进胎粪排泄，可以减少胆红素的重吸收，从而降低血清胆红素水平，减少发生胆红素脑病的危险，降低新生儿病理性黄疽的发生率。为了协助治疗，近年来很多医院都开展了抚触护理。抚触护理具有降低血清胆红素功能的可能机制是：护理人员在进行抚触护理时，根据空回肠、结肠、直肠的解剖特点及生理蠕动规律，给予轻柔而有规律的抚触，可以增加肠道蠕动能力，促进排泄粪便，减少食物残渣在肠道内的滞留时间，从而有利于胆红素经肠道排出体外，阻断胆红素的肠肝循环过程，同时正常的肠道代谢有利于肠道正常菌群的生长，达到菌群平衡，尿胆原生成增加，游离胆红素生成减少，进一步提高新生儿的免疫力和应激反应能力，减少因感染所导致的新生儿黄疸[9]。
黄疸新生儿的抚触具有重要意义，尤其对于病理性黄疸新生儿更应该强调抚触的作用。刚从母体中脱离出来的新生儿，体质嫩弱，由于经历了从舒适温暖的母体中来到全新的环境而成为一个独立个体的巨大变化，需要身体及心理的一个调适过程，更需要情感的。因此，要使新生儿在护理人员的精心抚触中，体会到来自陌生环境的源源不断的爱。在病理状态下，如缺氧、感染、脱水、颅内出血等，黄疸新生儿的病情极易加重，抚触护理可调节免疫系统及神经内分泌系统的能力，有利于促进患儿的肾上腺素及儿茶酚胺的分泌平衡，提高免疫反应能力，以减少病理状态时黄疸对新生儿的危害。
抚触的时间点选择很重要，本研究发现，当新生儿情绪稳定、身体无不适时，对其进行抚触护理是最好的选择。对每个部位的抚触次数不宜过多，抚触时间不宜过长，应该从短时间开始，适应后再逐渐延长。抚触前的各项准备工作也是非常必要的。一个合适的环境温度，一首新生儿喜欢的音乐，新生儿所需的各种物品，都应该提前准备。抚触时应柔声和新生儿进行语言交流，使其感受到亲切和温暖。轻柔的抚触可以给新生儿带来满足感，使其感觉安全、自信。在抚触的时候，对其微笑，柔声说话，播放音乐等，从听觉、视觉及触觉等各个方面对其传递综合信息，可以使抚触护理达到最佳效果。
抚触的手法也很重要，本研究中抚触的顺序依次为前额、下颚、头部、胸部、腹部、上肢、下肢、背部、臀部，不同部位抚触要求不尽相同，具体要求如下：额部是两手拇指指腹由前额中央向两侧滑动；头部是两手示指、中指和无名指指腹从前额发际滑向脑后，最后停在耳后；胸部是双手示指及中指指腹分别由胸部外下方向内上方交叉抚触；腹部是两手示指及中指指腹依次按顺时针方向延右下腹、右上腹、左上腹按摩至左下腹，必须注意绕开新生儿脐部；四肢是双手握住患儿上臂，从近端向远端抚触至腕部，左右交替进行，然后再重复，抚触过程中节段性用力，挤压肌肉，再从近端至远端依次按摩手掌、手背及每个手指，下肢抚触方法同上肢；背部是新生儿俯卧位，两手示指、中指及无名指指腹以脊柱为中点，向外侧抚触，从上到下进行，然后再从上到下按摩脊柱两侧皮肤；臀部是两手示指、中指及无名指指腹从臀部内侧向外侧做环行抚触。正确的按摩手法是取得良好抚触效果的基础，并且可以最大限度地减少并发症的发生[10-15]。
需要强调的是，黄疸消退及血清胆红素水平下降的根本原因是综合治疗，故本研究中，观察组和对照组均治疗有效。抚触是辅助治疗的一种护理方法，其效果明显，但应该对其进行客观而科学的看待，不应该过分夸大宣传，甚至误导患儿家属。
本研究显示，经抚触护理辅助治疗的观察组黄疸新生儿，治疗总有效率为97.4%，而未给予抚触护理辅助治疗的对照组黄疸新生儿总有效率仅为86.1%，其差异有统计学意义。经抚触护理辅助治疗的黄疸新生儿住院天数明显减少，这样不但为患儿减少了住院费用，减轻了患儿家庭经济负担，同时也提高了医院的病床周转率，提升了医疗资源的使用效率，节约了社会医疗资源。抚触护理是一种简单易行、低成本、效果确切的护理方法。本研究表明抚触护理在新生儿黄疸护理中有较好的临床价值，早期抚触有助于新生儿降低黄疸指数，缩短黄疸持续时间，值得在临床护理中推广应用。
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