1.广东省韶关市粤北第二人民医院妇科，广东韶关512000；2.广东省韶关市曲江区人民医院妇科，广东韶关512000
[摘要]目的探讨盆底康复联合中药及雌激素治疗围绝经期患者盆底器官脱垂的临床疗效，为盆底器官脱垂的治疗提供新的方法。方法选取于该院妇科就诊并治疗的围绝经期盆底器官脱垂患者180例，随机分为治疗组和对照组，分别采用盆底康复仪+倍美力软膏+补中益气汤及盆底康复仪+倍美力软膏进行治疗，于治疗前、治疗1个疗程结束及治疗结束后6个月观察两组患者的盆底肌肌力，子宫颈与阴道口的距离以及临床治疗效果。结果两组患者经治疗后盆底肌肌力较治疗前显著改善（P<0.05），但对照组患者治疗结束后6个月时盆底肌肌力出现下降，而治疗组患者盆底肌肌力较治疗1个疗程后未降低，显著高于对照组（P<0.05）；两组患者治疗后其子宫颈与阴道口的距离显著增加（P<0.05），但1疗程治疗结束后6个月测量时，对照组患者的子宫颈与阴道口的距离有所减少，而治疗组则持续增加，接近或达到正常值，较对照组显著增加（P<0.05）；组间对比发现，治疗组患者的近期及远期疗效均较对照组显著升高（P<0.05）。结论盆底康复仪联合补中益气汤及雌激素软膏治疗围绝经期盆底器官脱垂，近、远期疗效均较为显著，提高了保守治疗的成功率，减少了复发，改善了患者的生活质量。
[关健词]围绝经期；盆底康复；雌激素；盆底器官脱垂；中西医结合
[中图分类号]R4[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2014）07（b）－0133-02
[基金项目]广东省医学科学结束研究基金：围绝经期盆底康复联合中药及雌激素治疗盆底器官脱垂临床研究（WSTJJ20131021）。
[作者简介]顾雪芬（1976.12-），女，广东韶关人，本科，主治医师，研究方向:妇科。
盆底器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）是盆底功能障碍性疾病中的一种，多是由于盆底支持薄弱导致的盆腔脏器移位，从而导致的器官功能异常，多数患者还伴有压力性尿失禁等症状，对于妇女，尤其是围绝经期的中老年妇女的生活质量及身心健康带来重要威胁[1]。目前，对于盆底器官脱垂的治疗，包括保守治疗（激素、药物等）以及手术治疗，但在临床应用中都存在不足。因此，寻找更加有效的治疗方案对于盆底器官脱垂的治疗具有重要意义。该研究2012年6月—2013年6月间采用盆底康复仪+倍美力软膏+补中益气汤对围绝经期盆底器官脱垂患者进行治疗，并与盆底康复仪+倍美力软膏治疗对照，以期探讨盆底康复联合中药及雌激素治疗围绝经期患者盆底器官脱垂的临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取于该院妇科就诊并治疗的围绝经期盆底器官脱垂患者180例为研究对象，所有患者均符合以下条件：①参照乐杰主编的《妇产科学》（第6版）[2]中子宫脱垂分度、压力性尿失禁诊断标准及围绝经期诊断标准进行诊断；②排除重度子宫脱垂及有盆底康复治疗禁忌证者；③所有患者均自愿签署知情同意书，且坚持治疗者。对于纳入研究的180例患者随机分为两组，分别为治疗组和对照组。其中，治疗组90例，患者年龄为42~55岁，平均年龄为（46.5±3.7）岁；病程1~5年，平均病程（2.6±1.2）年；子宫脱垂57例，生殖道脱垂33例；盆底功能检测，肌力1级45例，2级28例，3级17例。对照组90例，患者年龄为44~56岁，平均年龄为（46.8±3.9）岁；病程2~6年，平均病程（2.8±1.4）年；子宫脱垂53例，生殖道脱垂37例；盆底功能检测，肌力1级42例，2级30例，3级18例。两组患者的年龄、病程、盆底肌肌力、疾病类型等资料间差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。
1.2治疗方法
对于治疗组的盆底器官脱垂患者，盆底康复仪+倍美力软膏治疗2次/周，每次30min，间断治疗2个月为1个疗程；治疗期间同时加服补中益气汤，其药方包括生黄芪100g、炙甘草15g、党参15g、当归12g、陈皮10g、升麻12g、柴胡12g、白术12g、桔梗12g，可根据患者病情的实际情况辨证加减，日1剂水煎服，2次分服，连服10剂为1个疗程。而对照组治疗仅采用盆底康复仪+倍美力软膏进行，2次/周，30min/次，间断治疗2个月为1个疗程。其中，盆底康复仪采用PHENIXUSB4盆底功能重塑仪，购自广州杉山医疗器械实业有限公司；倍美力软膏，由惠氏制药有限公司生产，批准文号：国药准字J20090033，批号：2B28。
1.3观察指标
两组患者均于治疗前、治疗1个疗程结束及治疗结束后6个月分别测定盆底肌肌力，测量子宫颈与阴道口的距离以及评价临床治疗效果。对于盆底肌肌力的测定，参照国际通用的会阴肌力测试法(GRRUG)[3]进行，将肌力分为0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级6个级别，其中，0级即患者阴道肌肉无法收缩，Ⅰ级即阴道肌肉可持续收缩1s并重复1次，依次类推，阴道肌肉可持续收缩5s并重复5次即为Ⅴ级，观察并记录各患者的盆底肌肌力；对于临床疗效的评价，采用尿失禁问卷简表(IC-Q-SF)、尿垫试验及盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷(PISQ-12)进行调查，了解患者的各项临床指标状况，同时进行跟踪随访，其中，以尿失禁、会阴坠胀等症状消失且尿垫试验呈阴性为治愈，以尿失禁、会阴坠胀等症状显著减轻，连续3次以上尿垫试验为阴性为有效，上述症状无明显改善或者加重，尿垫试验呈阳性者为无效，统计两组患者的治愈、有效的例数，计算治疗的有效率。
1.4统计方法
采用spss17.0统计学软件进行数据分析，其中，对于盆底肌肌力分级、临床疗效等计数资料采用百分比表示，组间对比行χ2检验；对于子宫颈与阴道口的距离等计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，组间对比行t检验。
2结果
2.1两组患者盆底肌肌力分级比较
两组患者治疗前盆底肌肌力分级间差异无统计学意义（P>0.05）；经治疗1个疗程后发现，治疗组及对照组患者的盆底肌肌力较治疗前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），而治疗组患者的改善程度较对照组显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）；经跟踪随访发现，治疗后6个月，对照组部分患者其盆底肌肌力出现下降，较治疗1个疗程后显著降低，而治疗组患者盆底肌肌力较治疗1个疗程后未降低，显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组患者子宫颈与阴道口的距离比较
对于两组患者分别于治疗前，治疗1个疗程结束及结束后6个月测量子宫颈与阴道口的距离，见表2。两组患者治疗后其子宫颈与阴道口的距离显著增加，差异有统计学意义（P<0.05），但1个疗程治疗结束后6个月测量时，对照组患者的子宫颈与阴道口的距离有所减少，而治疗组则持续增加，接近或达到正常值，较对照组显著增加，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3两组患者的临床疗效分析
治疗组在治疗1个疗程后，显效18例，有效64例，治疗有效率达91.1%，1个疗程结束后6个月再次调查显示，显效22例，有效68例，治疗有效率达100%；而对于对照组而言，在治疗1个疗程后，显效14例，有效58例，治疗有效率达80.0%，但1个疗程结束后6个月结果显示，显效仅10例，有效47例，治疗有效率仅为63.3%。组间对比发现，治疗组患者的近期及远期疗效均较对照组显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3讨论
盆底器官脱垂(POP)是妇科临床较为常见的疾病之一，包括子宫脱垂和阴道前后壁脱垂等，多发于围绝经期妇女，多是因妊娠、阴道分娩、长期腹压等所致的盆底筋膜和肌肉、韧带等组织损伤，张力减弱引起，其临床表现轻重不一，轻者表现为阴道松弛，小腹坠胀，尿频，便秘等轻度部适，重者出现尿失禁，子宫脱垂，直肠脱垂等，严重威胁患者的身体健康和生活质量。对于盆底器官脱垂的治疗，仍然以手术治疗为主。刘小春等[4]回顾性分析了21例重度盆腔器官脱垂行全盆底重建术的临床资料发现，患者术后生活质量显著提高，表明全盆底重建术对于纠正重度盆腔器官脱垂具有一定的临床效果。但另一方面，手术风险以及术后并发症（如网片侵蚀、性交痛、尿路症状）的发生都大大限制了手术治疗的应用。对于保守治疗而言，常采用盆底康复进行，利用生物物理专程技术，凭借高科技治疗仪，治定个性化的治疗方案进行反射训练，唤醒被损伤的盆底肌肉，增加盆底肌肉的肌力和弹性，使盆底功能恢复正常，并增加阴道的紧缩度，同时局部联合使用雌激素，调节肛肌受体的作用[5]，从而加强疗效，保证治疗效果。杨晓梅等[6]在对160例围绝经期盆底功能障碍性疾病患者的研究发现，予以盆底康复仪联合雌雄激素治疗后，治疗组患者的盆底综合肌力及症状均较治疗前改善，且与对照组相比改善程度更为显著。但保守治疗虽然短期内可得到良好的治疗效果，但患者复发的几率增加，远期疗效不理想。
随着临床对于盆底器官脱垂治疗研究的深入，多项研究显示，中医理论以及中药的运用对于盆底器官脱垂的治疗起到良好的促进作用。韩宁等[7]研究发现，采用补中益气汤联合生物反馈电刺激治疗盆底器官脱垂，患者治疗后阴道肌电压明显高于单独反馈电刺激治疗，疗效更佳显著。中医理论认为，盆底器官脱垂是因饮食劳倦，损伤脾胃，以致脾胃气虚，纳运乏力，素体虚弱，清阳不升，中气下限，肾气亏损所致，治宜补益脾胃中气，升阳举陷。中药补中益气有缓解局部症状，促进盆地肌张力恢复的作用[8]。孙社敏研究认为补中益气方法可以改善子宫脱垂[9]，该研究拟方补中益气汤中：生黄芪100g、炙甘草15g、党参15g、当归12g、陈皮10g、升麻12g、柴胡12g、白术12g、桔梗12g，通过重用黄芪，入脾肺经，补中益气，升阳固表，为君药，配伍党参，炙甘草，白术补气健脾为臣，以增强补益中气之功，当归养血和营，以协补气养血，陈皮理气和胃，为佐药，并以少量升麻，柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气。因此，补中益气汤的补中益气，升阳举陷的功效使得其可用于盆底脏器脱垂的治疗。
该研究采用生物物理联合中西医结合的方法，即盆底康复仪联合补中益气汤及雌激素软膏的治疗方法，结果显示，两组患者经治疗后盆底肌肌力较治疗前显著改善（P<0.05），但对照组患者治疗结束后6个月时盆底肌肌力出现下降，而治疗组患者盆底肌肌力较治疗1个疗程后未降低，显著高于对照组（P<0.05）；两组患者治疗后其子宫颈与阴道口的距离显著增加（P<0.05），但1个疗程治疗结束后6个月测量时，对照组患者的子宫颈与阴道口的距离有所减少，而治疗组则持续增加，接近或达到正常值，较对照组显著增加（P<0.05）；组间对比发现，治疗组患者的近期及远期疗效均较对照组显著升高（P<0.05），表明采用生物物理联合中西医结合方法治疗，能显著改善患者盆底器官脱垂的症状，提高近、远期疗效。
综上所述，盆底康复仪联合补中益气汤及雌激素软膏治疗围绝经期盆底器官脱垂，近、远期疗效均较为显著，提高了保守治疗的成功率，减少了复发，改善了患者的生活质量。
参考文献
[1]白华.女性盆底器官脱垂手术治疗的进展[J].微创医学，2012（1）:53-55.
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[3]乐杰.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2005:407-412.
[4]刘小春，朱兰，郎景和，等.应用全盆底重建术治疗重度盆腔器官脱垂临床分析[J].中国医学科学院学报，2011（2）:180-184.
[5]王玉珍，杨萍，梁志清.盆底器官脱垂及其病因学研究进展[J].西北国防医学杂志，2006（3）:216-218.
[6]杨晓梅，王敏，刘宏宇.盆底康复联合雌雄激素治疗盆底功能障碍性疾病的临床观察[J].中国初级卫生保健，2012（6）:68-69.
[7]韩宁.补中益气汤联合生物反馈电刺激治疗盆底器官脱垂30例[J].中医研究，2012（7）:67-69.
[8]刘荣军，刘素云，郭小玲.盆底康复配合阴道局部应用雌激素治疗盆底功能障碍性疾病的研究[J].中国妇幼保健，2011，26(12):1917-1918.
针对盆底功能障碍性疾病的严重程度不同，患者对疾病的自觉症状感受不同，以及对于医疗干预措施的选择及预期结果不同，妇产科在妇科盆底疾病诊治方面有近30年的历史，2011年随着疾病诊断的进一步规范和细化，开展了不同的治疗方式，从保守到手术，针对不同的患者、不同的病情，不同的需求，采取个体化治疗，以期达到良好的治疗目的和治疗效果。
随着围生医学保健的发展，孕妇产前健康教育是落实产妇产后盆底肌保健的重要内容之一。为了解产妇产后对盆底肌康复保健需求和保健知识的掌握情况，以便更好地做好产妇产后对盆底功能障碍性疾病的保健预防治疗工作，2009年6月―2009年11月我院妇产科对162例孕妇孕期进行了产后盆底肌康复知识问卷调查。现报告如下。
一、对象与方法
1、对象。选择2011年6月―2012年11月我院妇产科门诊产前检查孕妇162例，年龄21岁～37岁，平均24.4岁；文化程度：大学及以上46例，中专、高中41例，高中以下75例；人口划分：本市常住人员60例，流动人员102例。
2、方法。采用问卷调查法，自行设计调查问卷对孕妇进行产后盆底肌康复知识问卷调查。内容包括两部分。孕妇孕期对产后盆底肌康复知识了解情况：盆底肌康复治疗的意义、如何康复治疗、康复治疗的正确方法、每天康复次数、康复治疗1疗程时间、康复治疗需兼顾的方面、是否知道有产后盆底肌康复及作用、是否知道产后要进行盆底肌康复，分为了解和不了解。孕妇对产后盆底肌康复知识的需求：是否愿意产后进行盆底肌康复、是否愿意了解产后盆底肌松弛、尿失禁、器官脱垂、提高性生活质量等保健知识，分为愿意和不愿意。发放统一印刷的调查表，孕妇第1次到孕妇学校听课，听课前进行第1次问卷调查，自行填写表上的内容，根据自己的理解和需求来填写，统一收回。上课30min～40min，课后以提问式的形式来提问孕妇，再发放健康教育后第2次问卷调查表，内容和教育前的内容一致，填写完毕后收回。本次调查健康教育前后各发放调查问卷162份，均收回有效问卷162份，有效回收率为100%。
二、结果与讨论
1、产前健康教育的意义
产前实施健康教育是预防产后女性盆底肌肉功能障碍非常重要的一个组成部分，产前宣教盆底知识通过信息的传播和行为的干预，可以帮助孕妇掌握产后保健知识。因此，应根据孕产妇需要提供健康教育的内容，重视群体保健，以提高孕产妇的自我保健能力为己任。
2、产后盆底保健知识
女性因为盆底结构的特殊性而容易受到损伤，而妊娠、分娩几乎是每个女性人生的必由之路，如不注意保健盆底肌肉，容易导致盆底肌肉功能障碍性疾病，如尿失禁等。所以善待自己，关爱盆底，及时康复，防止后患，是明智的做法。
3、孕妇孕期对产后盆底肌康复保健知识的需求
孕期宣教是孕妇的普遍需求，其中对产后盆底肌松弛、产后盆腔脏器脱垂（如子宫脱垂）、提高产后性生活质量知识等的需求较高。指导孕妇认识到产后监测，评估盆底肌肉损伤程度，并及时进行康复保健训练，是预防、治疗盆底功能障碍性疾病的首选方法。
4、孕妇孕期接受健康教育效果分析
方法：选择2010年1月～2011年12月在我院进行分娩且在产后42天回院复查的产妇268例，根据分娩方式分为两组，对产后复查的产妇进行盆底功能检查，检查内容为产妇基点为与盆底肌肉肌力。
结果：顺产组产妇压力性尿失禁发生率与剖宫产组相比显著提高（P
讨论：剖宫产对产妇盆底功能的短期损伤较小，但长期损伤来看与顺产并无明显差异，而存在盆底障碍的产妇经功能康复能有显著疗效。
关键词：分娩方式女性盆底功能损伤功能康复效果
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）09-0045-01
在社会因素与产科医疗技术发展的影响下，剖宫产比例逐年增高[1]。对于自然分娩与剖宫产对盆地功能损伤，很多产妇一直存在疑虑，担心自然分娩的影响过大，我院进行了针对性的研究，报道如下。
1临床资料
1.1一般资料。选择2010年1月～2011年12月在我院进行分娩且在产后42天回院复查的产妇268例，选取产妇均为单胎且为足月分娩，排除慢性便秘、慢性咳嗽史，排除盆腔手术史产妇，排除尿失禁家族史与盆腔器官脱垂的产妇。根据分娩方式的不同将产妇分为两组，阴道分娩组产妇187例，择期剖宫产组产妇81例。经统计学软件分析，两组患者在年龄、性别、病程等方面无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法。产妇产后6～8周开始，每周45～60min，采取卧位、坐位或站立均可以，大腿及腹部肌肉放松，收缩盆底肌（包括、阴道及尿道）维持至少6～8S，然后进行3～4次快速收缩，放松6S，再进行下一次锻炼。对需要进行产后康复训练的产妇进行盆底肌肉康复锻炼：①排尿中断法。在排尿过程中收缩盆底肌肉以中断排尿，重复数次，直至熟悉如何正确收缩盆底肌肉。但注意避免收缩腹部、大腿和臀部肌肉。②手指指示法。将手指放人阴道，围绕手指收缩盆底肌肉。③生物反馈训练。将电极放置在腹部或阴道，检测盆底肌肉收缩肌电活动。④电刺激法。用阴道电极低电压刺激正确肌肉群。
1.3评价方法。通过对产后复查的产妇进行盆底功能检查，检查内容为产妇基点为与盆底肌肉肌力。盆底肌力测定方法为GRUUG标准会阴肌力测定方法，将产妇肌力共分为6个级别[2]。肌力0级：产妇引导肌肉收缩持续时间为0秒。肌力Ⅰ级：产妇引导肌肉收缩持续时间为1秒且重复1次。肌力Ⅱ级：产妇引导肌肉收缩持续时间为2秒且重复2次。肌力Ⅲ级：产妇引导肌肉收缩持续时间为3秒且重复3次。肌力Ⅳ级：产妇引导肌肉收缩持续时间为4秒且重复4次。肌力Ⅴ级：产妇引导肌肉收缩持续时间达到或超过5秒且重复5次。同时观察肌电位的变化情况。
1.4统计学方法。检验指标资料的数据采用SPSS13.0统计学软件分析，计数单位以X2检验，以P
2结果
顺产组187例产妇，产后压力性尿失禁共发生31例，发生率为16.58%；剖宫产组产妇81例，产后尿失禁共发生7例，所占比例为8.64%。
两组产妇治疗前后的肌力检测结果比较，见表1。顺产组平均肌电位检测结果为2.78μv，剖宫产组平均肌电位检测结果为4.12μv，顺产组明显较低（P0.05），治疗组肌电位结果显著改善（P
3讨论
随着胎儿的长大和羊水量的增多，子宫的体积和重量不断增大，到妊娠足月时子宫内容物比非妊娠期增加约数百倍，子宫重量增加近20倍。胎头会直接压迫、牵拉盆底肌肉和神经肌肉接头部分。阴道分娩时，盆底肌肉和神经被极度牵拉，特别是耻骨尾骨肌的中间部分，在分娩过程中，其伸展率（牵拉后组织长度/组织初长度）可以达到3.26，这是非妊娠期妇女骨骼肌最大伸展率（1.5）的217%[3]。肌肉组织极度伸展，甚至发生断裂，造成损伤。在第二产程中，耻骨尾骨肌的中部是肛提肌最容易损伤的部分。急性期的改变可能发生在阴道分娩过程中，而慢性期变化可能是妊娠期神经和盆底肌肉长时间受到牵拉和压迫造成的。尽管多项研究表明，阴道分娩与剖宫产相比，引起尿失禁的危险性增加约3倍。但从长远效果看，剖宫产与阴道分娩后尿失禁的发生率并无显著差异。并且研究也发现，多次阴道分娩与多次剖宫产后，尿失禁的发生率均明显上升，且两者并无显著差异。盆底肌锻炼对产后尿失禁的缓解及治疗效果已经得到肯定。系统评价的证据表明，产前及产后进行盆底肌锻炼能有效减轻或治疗产后尿失禁，对已经发生产后尿失禁的妇女，产后盆底肌锻炼具有有效的治疗与缓解效果。卫生保健人员在鼓励产后妇女进行家庭盆底肌锻炼的过程中，对已经发生尿失禁的妇女应当定期评估其尿失禁相关的症状，以确保能为其提供有效的帮助和指导。系统评价指出，盆底肌锻炼计划能有效提高妇女进行盆底肌锻炼的频率。生物反馈和电刺激联合治疗产后压力性尿失禁效果明确，无明显副作用，是一种理想的非手术治疗方法。对产后1～2年的压力性尿失禁患者，联合治疗可以显著提高盆底肌肉力量。孕产妇坚持盆底肌功能锻炼，可以有效预防和治疗女性产后尿失禁。
参考文献
[1]王燕翔，孙鹏，王小云，等.不同分娩方式对产后盆底功能影响及康复治疗的效果研究[J].陕西中医，2011，32（7）：887-889
[关键词]顺产；剖宫产；盆底功能；康复
[中图分类号]R714.7[文献标识码]B[文章编号]2095-0616（2015）20-55-04
Effectofdifferentdeliverymodesonpelvicfloorfunctionandrehabilitation
LIANGCaihongWANGXianhuaSHENSongyanLIXiaoyanLIJunlingGENGXiaorui
DepartmentofObstetricsandGynecology，ZhongmouMCHHospital，Zhongmou451450，China
[Abstract]ObjectiveToexploretheeffectofdifferentdeliverymodesonpelvicfloorfunctionalinjuryandrehabilitation.Methods356parturientwomenwhowerehospitalizesinourhospitalfromMarch2012toJune2014wereselectedasresearchobjects.Amongthem，160werewithspontaneousdeliveryand196werewithselectivecesareansection.AllofthemwerereceivedGlazerpelvicfloorsurfaceEMGassessmentschemeforrehabilitation.Bladdercervicalmobility，pelvicfloordysfunction，pelvicfloormusclestrengthscoreandcontractiontimesofpelvicfloormusclein15softwogroupswerecompared.ResultsBladdercervicalangleandbladdercervicalrotationdegreeofthecesareansectiongroupweresignificantlylowerthanthoseofspontaneousdeliverygroupandthedifferencewasstatisticallysignificant（P
[Keywords]Spontaneousdelivery；Cesareansection；Pelvicfloorfunction；Rehabilitation
近年来，随着我国人口的逐渐老龄化，女性盆底功能障碍成为严重影响女性围绝经期健康及生活质量的重要因素。据报道，我国盆底功能障碍性疾病发生率为25.8%～35.3%，其发生及发展与妊娠和分娩有关[1]。研究表明，阴道分娩可不同程度损伤肛提肌、会阴神经及盆内筋膜等盆腔支持组织，相比之下，选择性剖宫产对盆底组织损伤较轻。有研究指出，选择性剖宫产可保护盆底功能[2]。本研究比较不同分娩方式对盆底功能的影响及康复治疗效果，旨在筛查盆底疾病高危因素，进而为盆底功能障碍性疾病的预防及治疗提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年3月～2014年6月在我院住院分娩的356例产妇，均为足月单胎妊娠，其中顺产160例，选择性剖宫产196例。顺产组年龄21～39岁，平均（26.81.8）岁，孕周35～43周，平均（40.13.2）周，初产妇135例，经产妇25例；剖宫产组年龄20～41岁，平均（27.02.1）岁，孕周36～42周，平均（39.63.9）周，初产妇163例，经产妇33例，两组产妇在年龄、孕周及孕次等方面比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。排除标准：宫内发育迟缓、前置胎盘、羊水量异常、糖尿病史及盆腔器官脱垂、尿失禁家族史。
1.2研究方法
1.2.1诊断标准器官脱垂诊断参照《妇产科学》第7版诊断标准，采用尿垫试验，同时结合临床症状诊断尿失禁。
1.2.2评价方法（1）采用Oxford骨盆底肌力评分系统[3]对盆底肌力进行评分：毫无收缩记为0分；仅有抽动记为1分；仅有轻微收缩，未出现内缩上提及压迫感记为2分；普通收缩，有轻度内缩上提及压迫感记为3分；收缩正常，以手指向下按压可触及收缩感记为4分；收缩强力，有剧烈压迫手指感记为5分。（2）15s内收缩次数：产妇休息5min后嘱连续收缩15s，记录收缩次数。（3）采用会阴超声检测对膀胱颈角度（正常
1.2.3康复治疗方法采用手法按摩联合Glazer盆底表面肌电评估方案[4]进行康复治疗，具体方法包括盆底肌功能训练及生物反馈。安排1名经验丰富的助产士对产妇实行“一对一”盆底肌功能训练指导，嘱产妇取平卧位，屈曲双腿，尽力收缩吸气持续5～10s，呼气时放松。每天训练3～5次，每次呼、吸气10～12次，训练末快速收缩3～5次，连续训练3个月。肌电生物反馈治疗时指导产妇自主性地抑制膀胱逼尿肌不正常收缩及收缩骨盆底肌肉。每2d治疗1次，每次30min，连续治疗1个月。
1.3统计学方法
采用SPSS19.0软件对文中所得数据进行统计学处理并作比较分析，数据以（）表示，计量资料采用t检验，计数资料以百分率（%）形式表示，率的比较采用x2检验，P
2结果
2.1两组产后膀胱颈角度和膀胱颈旋转度比较
剖宫产组膀胱颈角度明显低于顺产组膀胱颈角度，两组差异比较有统计学意义（P
表1两组产后膀胱颈角度和膀胱颈旋转度比较（，°）
组别n膀胱颈角度膀胱颈旋转度
顺产组16094.23±12.6727.06±10.12
剖宫产组19680.24±7.4316.43±4.56
t3.2869.872
P0.0350.000
2.2两组产后盆底功能障碍性疾病发生情况比较
剖宫产组产后阴道脱垂发生率为32.14%，明显低于顺产组的71.88%，差异比较有统计学意义（P0.05）。见表2。
表2两组产后盆底功能障碍性疾病发生情况比较[n（%）]
组别阴道脱垂子宫脱垂尿失禁
顺产组115（71.88）1（0.63）10（6.25）
剖宫产组63（32.14）1（0.51）9（4.59）
x255.6250.0210.479
P0.0000.8850.489
2.3两组产后盆底肌力评分及15s内收缩次数比较
剖宫产组盆底肌力评分明显高于对照组，15s收缩次数多于对照组，比较差异有统计学意义（P
表3两组产后盆底肌力评分及15s内收缩次数比较（）
组别盆底肌力评分15s收缩次数
顺产组2.0±0.12.9±0.2
剖宫产组3.5±0.24.2±0.4
t5.0262.624
P0.0000.038
3讨论
临床研究表明，妊娠及分娩可在导致孕产妇身体机能改变的同时引起盆底肌肉牵拉、受压、肌纤维变形及肌力减退，严重者甚至出现盆腔器官脱垂及压力性尿失禁等盆底功能障碍性疾病[5]。盆底功能障碍性疾病（PFD）属于一个在全球范围内日益受重视的公共卫生问题，其发生率随妇女年龄的增加而升高。PFD临床特征主要为盆底支持结构损伤、缺陷及功能障碍，盆底肌力降低是导致PFD发生的重要原因。PFD虽不具备致命性，但它往往会成为患者的难言之隐，一旦延误疾病的治疗，会对患者的生活质量和健康造成很大程度上的影响。国内外流行病学研究表明，年龄、肥胖、尿路感染、盆腔手术及经阴道分娩次数等是PFD的高危因素。
国外学者研究表明阴道盆底组织对维持盆腔脏器正常生理功能具有重要意义。在妊娠期间，由于子宫重量的增加及子宫位置的变化，盆底支持组织所承受的压力明显增大，再加上激素水平的变化，盆底支撑结构减弱，易诱发盆腔脏器脱垂；子宫体积变大挤压膀肌，使尿道和膀肌的位置上升，由于受到压迫，膀肌的容积减少，易引发张力性尿失禁[6]；经阴道分娩，尤其是产程异常时，盆底解剖结构可发生复杂的变化，具体表现为妊娠期抬头挤压可直接机械性损伤盆底，与此同时，盆底拉伸延长使其发生去神经改变，进而间接损害骨盆肌肉。孕妇产后患有PFD属正常现象，有些身体素质好、自我修复能力强的患者，甚至可以不治而愈，但是不能因此忽视分娩对远期PFD产生的影响。因此，尽可能减少产后远期PFD发生，有效保护盆底功能是临床选择分娩方式的关键。产后盆底功能的恢复在很大程度上依赖于盆底肌力的恢复，其康复治疗的主要目标是提高盆地肌肉收缩能力，改善患者性生活[7]。目前临床上主要采用盆底肌肉锻炼、电刺激及生物反馈疗法等方法对盆底肌进行康复治疗[8]。其中盆底肌肉的训练应遵循重复性、疲劳性及持续性等运动神经元的康复原则，采用不同方法训练不同类型的纤维。通过不同强度的电流来激活惰性肌群的训练方法叫做电刺激法[9]，其通常要配合生物反馈疗法，生物反馈能够模拟声音或视觉信号，判断肌肉活动是否异常，从而有利于产妇自主控制肌肉，达到更好的锻炼盆底肌肉的效果。盆底康复治疗是指在整体理论指导下对盆底支持结构进行训练、加强及功能恢复[10]。为增加盆底肌力，减少尿失禁发生，本研究采用手法按摩联合Glazer及Marinsff于1997年提出的Glazer盆底表面肌电评估方案进行康复治疗，手法按摩以提拿法按摩股薄肌、短收肌及大收肌，同时配合足三里及三阴交等穴位按摩，治疗过程中遵循个体化治疗原则，通过肌肉群自主收缩锻炼延长肌肉收缩持续时间，提高盆底肌肉收缩强度，增加神经功能及盆底肌肉肌力、弹性，促进盆底功能恢复[11]。
有调查结果显示，剖宫产对PFD具有一定的保护作用，阴道分娩则是PFD的独立高危因素[12]。近年来，盆底磁共振成像检查发现经阴道分娩导致的盆底组织结构改变及尿道移动度增加。本研究得到剖宫产组产后盆底肌力评分明显高于对照组，15s收缩次数多于对照组，表明剖宫产对盆底的损伤相对较轻，可在一定程度上保护产后早期盆底功能。据资料显示，选择性剖宫产盆腔器官脱垂发生率明显低于阴道分娩组，比较差异有统计学意义，与本研究结果一致[13]。盆底肌肉收缩在尿量控制方面具有重要作用，尤其是其收缩强度及持续时间。此外，本研究中剖宫产组的膀胱颈角度和膀胱颈旋转度明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P0.05），这可能与研究样本量较少有关，有待扩大样本量后进行进一步研究。
本研究证明，不论是剖宫产还是顺产，其对孕妇产后盆底功能的影响都是不可避免的。盆底功能下降可导致多种妇科疾病的发生，给产后妇女的生活质量造成了巨大的影响。在顺产中，盆底功能的下降表现的更为明显，但这并不是不可逆的，通过产后进行合理的训练和治疗，产后妇女的盆底肌力可得到明显提升，经过坚持不断的训练，就可实现盆底功能的完全康复，降低远期复发的风险。值得一提的是，产妇的盆底肌力状况也是影响康复治疗的重要因素，对于产前盆底功能较低的产妇，需进行更多次的治疗[15]。因此，建议在产后早期就抓紧进行盆底肌肉训练，从而避免子宫脱垂、障碍、张力性尿失禁等疾病的发生，改善分娩对产后盆底功能的影响。临床上发现，产后妇女普遍缺乏需进行盆底功能康复治疗的意识，应加大产后盆底康复治疗知识的普及与宣传，提高产妇接受治疗的决心和对盆底功能的重视，从而提高患者的配合度，达到更好的治疗效果。
综上所述，相比于顺产，选择性剖宫产更有助于减少产后PFD发生，对盆底功能具有保护作用，属于一种较为理想的分娩方式。但无论哪种分娩方式，产后都需要积极进行盆底肌力的康复治疗。
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南宁市第六人民医院，广西南宁530003
[摘要]目的分析、研究护理干预措施对产后妇女盆底功能康复治疗效果的影响。方法对本院妇产科所接收的80例初产妇的临床资料进行回顾性分析，并将其进行随机分配，包括行专业系统的盆底功能康复治疗及产后康复护理干预的观察组；以及仅仅进行普通的健康知识及常规康复护理的对照组，并在产后3个月时进行随访，查看盆地功能康复护理的效果。结果产后3个月进行随访，观察组的肌力测定级别达3级及以上例数为35人，人数明显多于对照组（P＜0.05）。观察组与对照组在尿失禁、性生活满意度和盆腔器官脱垂等各方面的对比差异有统计学意义（P＜0.05或0.01）。结论护理干预措施对妇女产后盆底功能康复具有较好的促进与改善作用，而且可以明显减少产妇的尿失禁现象，降低了产妇出现盆底功能障碍性疾病的概率。
[
关键词]护理干预措施；产后；盆底功能；康复影响
[中图分类号]R473.71
[文献标识码]A
[文章编号]1672-5654（2014）05（a）-0036-02
当前,越来越多产妇出现产后盆底功能障碍性疾病，此疾病现已引起社会及医务人员的广泛重视。可以说，产妇盆底功能障碍疾病严重危害着患者的身心健康，降低了妇女的生活质量，现有许多报道指出，适当采取护理干预措施，将有可能改善产妇的盆底功能，促进其康复，笔者结合多年的妇产科临床经验，针对本院的80例初产妇进行护理干预，取得了较好的护理效果，下面将就此展开论述，现将研究报道叙述如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选取本院妇产科2012年9月—2014年2月期间所接收的产后6周在我院进行复查的80例初产妇作为研究对象，其年龄范围为22~36岁，孕周为37~42周，均为单胎产妇，且全未出现妊娠合并症、急性、慢性传染病。医务人员根据产妇的自身意愿，将其随机分为40例观察组与40例对照组。观察组与对照组在年龄、孕周、健康状况等方面对比无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1健康教育及饮食常规护理干预①对这两组产妇进行常规的健康教育，尤其注重对产妇进行盆底肌保护的健康教育，例如在产后一个月内应当多加休息，避免劳累，禁止盆浴，在两个月内禁止同房等，避免在产褥期出现感染。另外，必须向产妇说明在产后应当避免负重，尽量不要久坐或就蹲，避免过度增加腹压。
②对这两组产妇进行饮食护理干预，指导患者在产后多食用蔬果，健康饮食，尤其禁止喝酒、抽烟、饮用浓茶、咖啡及其他辛辣食物。
1.2.2观察组产妇的护理干预措施依据观察组产妇适应症和禁忌症制定护理治疗方案。盆底肌锻炼方法：作缩进肛门动作，每次时间≥3s，之后放松。持续15～30min，2～3次／d电刺激法：电刺激强度必须检查以患者耐受，感知不到疼痛为前提。
1.3观察指标
于产后3个月测定2组产妇盆底肌肉张力（0～5级，级别愈高，表示恢复效果愈好），问卷调查其尿失禁、性生活满意度等，POP-Q评分评价盆腔器官脱垂情况。
1.4统计学处理
采用spss13.0软件进行统计分析，计数资料采用％表示，采用t检验。以P＜0.05视差异有统计学意义。
2结果
2.1两组孕妇产后3个月盆底肌力比较
2组产后3个月盆底肌力测试评分情况比较，可以明显发现观察3级及以上例数多于对照组（P＜0.05），如表1。
表12组产后3个月盆底肌力比较（n）
2.2两组产后3个月随访尿失禁、性生活满意度和盆腔器官脱垂情况比较
2组产后3个月随访尿失禁、性生活满意度和盆腔器官脱垂情况比较，如表2。
表2两组产后3个月尿失禁、性生活满意度和盆腔器官脱垂情况比较
[n（%）]
3讨论
根据临床资料表明，当前我国的已婚育女性中有40%存在不同程度的盆底功能障碍。盆底功能障碍性疾病，一般表现为产妇在产后出现子宫脱垂、尿失禁、性功能障碍等状况，这是由于患者在妊娠期由于子宫增大,对盆底慢性牵拉引起不同程度的软组织损伤,盆底支持结构出现缺陷、损伤，最后引起盆腔器官脱垂、压力性尿失禁及性功能障碍等盆底功能障碍。
关于产后盆底肌康复训练方法，目前有Kegel盆底肌训练、阴道哑铃、电刺激、生物反馈等，但鉴于以上医疗护理器械在基层医院尚未得到完全普及应用的现实，本文针对观察组进行盆底肌评估，并进行盆底肌锻炼，加以电刺激疗法的专业系统化护理治疗进行护理干预；而对照组仅仅是进行普通的产后健康教育及常规的康复护理。主要探讨了护理干预措施对产妇产后盆底功能康复的影响。结果发现应用盆底肌评估加盆底肌锻炼，辅助电刺激疗法的专业系统化护理治疗的观察组产后3个月随访盆底肌级别≥3级例数明显多于对照组（P＜0.05），提示该护理疗法对促进产后盆底肌功能恢复有积极的促进作用。
通过对产后6周以后的产妇进行护理干预，包括盆底肌肉的针对性训练，能够减轻轻度及中度子宫脱垂，阴道膨出，对因生育引起的各种尿失禁疗效显著，阴道紧缩度增强，性生活质量提高，腰背痛症状减轻，因此可以据此制定盆底肌治疗个性方案，借助电刺激疗法和常见的康复体位巩固训练，在基层医院有明显的推广应用价值。
[
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[关键词]肌电刺激；盆底肌训练；压力性尿失禁
[中图分类号]R694+.54[文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2013）08（c）-0189-02
女性压力性尿失禁（stressurinaryincontinence，SUI）发病的重要因素是妊娠和分娩，国际尿控协会将尿失禁视为一种国际性疾病加以研究，并认为它构成了社会和卫生问题。女性SUI的常见症状是在大笑、咳嗽时容易无法控制的流出尿液。近年来，已经有不少此方面的研究，对其的认识程度也在不断加深[1]。在目前众多的治疗方法中，肌电刺激联合盆底肌训练是公认的治疗女性产后SUI最简单、有效的方法[2]。本院通过盆底功能康复训练治疗产后SUI156例，对产后SUI进行盆底肌肉康复治疗进行初步探讨。
1资料与方法
1.1一般资料
本院2009年9月～2013年2月产后盆底康复训练的产妇中共有156例SUI患者，均接受了电刺激及盆底肌康复训练治疗，平均年龄32（28～43）岁，96例（62%）为经产妇，60例（38%）为初产妇。其中，轻度125例，中度25例，重度6例。
1.2诊断标准
入院接受治疗的SUI患者经诊断均符合产后SUI的症状，即轻度患者在大笑、咳嗽时无法控制地流出尿液，中度患者屏气用力时即有尿液流出，重度患者直立时即有尿液流出。检查前，嘱患者饮用500ml水，按规定对其进行妇科检查、尿垫试验，按规定活动后再称量患者尿垫增加的重量，≥1g即为阳性。
1.3治疗方法
由医师根据每个患者的不同情况为其制订个体治疗方案及适用的治疗步骤。将低频肌肉治疗仪置于患者的阴道内，然后结合盆底肌的电刺激进行盆底肌肉的收缩放松训练。首先是训练一类纤维，再训练二类纤维，最后进行生物反馈综合训练，3个阶段的治疗时间均约半小时。8次为1个疗程，每周2次，1个疗程效果不佳者再加1个疗程的治疗。嘱患者平时在家自行进行盆底肌肉的训练，即收缩，收缩5s放松5s，循环训练，每次约15min，每日3～4次[3-4]。
1.4疗效评价标准
治愈：女性产后尿失禁症状完全消失，查体无SUI；有效：女性产后尿失禁症状明显改善，漏尿次数的减少幅度在50%以上；无效：女性产后尿失禁症状无明显改善，漏尿次数的减少幅度在50%以下。
2结果
156例患者中大部分完成了1个疗程的治疗，少部分完成了2个疗程。其中129例在第1～4次治疗结束后漏尿次数就明显减少，8次治疗结束后漏尿完全消失。25例患者在第5～6次治疗结束后漏尿次数明显减少，第10～12次治疗结束后漏尿完全消失。另有2例患者是第3次产后，均为阴道分娩，且在第一次产后即出现不同程度的SUI，未进行过盆底康复治疗，此次在第8次治疗后才开始漏尿次数减少，到第15次症状完全消失。156例患者均无任何不适主诉。随访6个月，有5例患者复发，但症状轻，仅在跑步时发生。
3讨论
流行病学调查显示，在盆底功能障碍发生过程中造成盆底神经肌肉、结缔组织损伤的重要因素是妊娠和分娩。阴道分娩无论是对产妇还是对新生儿都能有效减少伤害，但在分娩的过程中会存在不可避免的伤害，如尿道括约肌、提肛肌和球海绵肌撕裂或变薄等，最终降低阴道收缩力，增加SUI。有权威统计数字显示，阴道分娩产生SUI现象的概率明显高于剖宫产发生尿失禁的概率。女性经阴道分娩后，盆底功能会随着盆底肌肉、韧带、神经损伤、膀胱颈等活动度的增加而发生改变，进而产生尿失禁现象[5]。这是尿失禁现象产生的基本流程。对尿失禁患者采取肌电刺激联合盆底肌训练方法的理论基础：通过有效运动改变盆底神经，增强肌肉的收缩力和张力，以为尿道提供有力的支撑[6]。尿道的支撑能力增强，再出现突然性的腹压后，能及时控制尿道，防止尿液流出。在一些相对发达的地区，对这一问题的关注和研究都比较早，而且目前已经达到相对成熟的阶段，其实践证明肌电刺激联合盆底肌训练的方法可以有效降低女性产后尿失禁的发生率。在我国，随着医学技术的发展以及研究的不断深入，采用此种方法治疗女性SUI的总有效率可达90%左右。本研究结果显示，对156例产后尿失禁患者采用肌电刺激联合盆底肌训练的治疗方法，效果比较明显。156例患者在接受8～16次肌电刺激和盆底肌康复训练后，其尿失禁症状基本消失，达到康复出院的标准。产后SUI是一种常见又易忽视的疾病。盆底肌肉康复训练不仅简单易行，而且对女性产后SUI的治疗效果显著，对女性的身体损伤也较小，综合这些因素，治疗女性产后SUI首选肌电刺激联合盆底肌训练的方法[7-8]。
肌电刺激联合盆底肌训练治疗女性产后SUI效果比较明显，不过其所存在的唯一缺点就是由于受到多种多样因素的影响，极易拖延治疗时间，在使用这种方法治疗女性产后SUI的过程中，有几个问题需要加以特别注意：①产后SUI患者对肌电刺激联合盆底肌训练的治疗方法容易产生依赖性。妇女在产后往往无法根据要求接受治疗，极易出现中途退出、半途而废，需要康复师耐心细致的劝导，甚至采取其他措施和手段为其进行治疗。②不同患者的具体情况不同，其所适用的治疗方法也不同，在治疗的过程中必须有专人加以指导，才能保证更好的治疗效果。③产后SUI患者的前期治疗训练时间为每日3～4次，每次15min。④后期治疗时，患者可以适当增加治疗训练时间，但必须坚持，否则极易出现漏尿更为严重的现象。症状复发者可于疗程结束3个月后继续来院治疗。
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