[关键词]循证医学；临床实践；消化内科
循证医学（evidencebasedmedicine，EBM）又称实证医学，是近代新兴的一门学科，循证医学与传统医学的不同之处在于后者以医学经验为主，前者强调科学研究证据，并在最佳方案上建立医疗决策[1]。医生通过EBM准确、严谨地获取最佳医疗依据，结合自身临床专业知识和临床经验，从患者角度出发，制定出最适合的治疗方案[2-3]。将EBM思想引入消化内科临床教学中，可以培养学生循证医学思维，使得学生更好地掌握临床专业知识和技能，并将循证医学思维应用于实际工作中，为患者提供更好的诊疗措施。该研究对2015年12月—2016年12月在该院消化内科临床实践的2013级临床专业学生作为研究对象，旨在探讨循证医学应用于消化内科临床教学中的培训效果，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该研究选取2015年12月—2016年12月58名在该院消化内科临床实践的2013级临床专业学生作为研究对象，对照组29名实习生进行传统临床带教方法，其中男生16名，女生13名，年龄20～24岁，平均年龄（22.52±1.26）岁；观察组29名实习生进行EBM的临床带教方法，其中男生15名，女生14名，年龄19～24岁，平均年龄（22.34±1.37）岁。两组实习生在性别、年龄等基本资料上差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
针对消化内科特点，观察组学生开展基于EBM的临床带教方法，具体步骤如下：①基础知识学习：带教教师详细讲解如何应用网络数据库查阅文献，让学生掌握查阅方法；②选择病例：选择消化内科经典病例，让学生自己提出问题，查阅文献，明确诊治思路；③小组合作：每五人一组，利用学校数据资源及科室临床病案，找出研究证据；④小组分析：以小组为单位汇报文献查阅情况，针对问题给出小组结论；⑤病例讨论：老师进行病例讨论、点评，并对所有问题进行总结，同时结合影像及具体案例对学生进行分析评价。对照组学生实施传统带教方法。
1.3教学效果评价
带教期结束后，通过消化内科学相关理论知识考试以及临床实践技能考核对两组学生进行临床考评，评估两组学生临床理论知识掌握、实践技能、病案分析能力和临床科研能力；通过问卷对两组学生进行调查，包括自学能力、文献查阅能力、临床思辨能力、医患沟通能力及对教学方法的认可程度等方面调查。
1.4统计方法
数据用SPSS21.0统计学软件分析，计量资料采用（x±s）表示，行t检验，计量资料采用[n（%）]表示，采取χ2检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组学生临床考评情况比较
带教期结束后，观察组学生在实践技能操作、病案分析能力及临床科研能力上均优于对照组学生，差异有统计学意义（P＜0.05），两组理论知识掌握上差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。
2.2两组学生能力培养情况比较
通过问卷对两组学生进行调查，观察组学生在自学能力、文献查阅能力、临床思辨能力、医患沟通能力及对教学方法认可程度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。
3讨论
循证医学是新兴的一种教育方法，目前虽然尚未十分完善，但其在医学教育中发挥巨大的作用[4]。医生结合自身临床专业知识和临床经验，通过检索工具搜集证据得出最佳医疗决策，为患者制定最佳治疗方案。消化内科是临床教学中的主干学科，不仅具有病种复杂、知识面广、知识点散等特点，同时涉及消化解剖、生理、病理等多门学科，是医学教学改革关注的重点与热点[5]。通过循证医学进行消化内科临床医学教育，能够提高医学生通过文献查阅分辨真假的辨别能力，并增强学生科研能力。循证医学临床实践教学中应遵循以下几点[6]：①提出问题，消化内科患病情况较为复杂，学生可从病因、治疗方案、诊断方法等方面提出问题；②收集相关证据，从问题出发，通过文献检索等途径搜集最新证据；③评估证据，对搜集证据的真实性和有效性进行客观、严格评价，做出最佳方案；④实施证据，临床治疗为患者选用最佳诊疗方案；⑤疗效评价，通过治疗后效果评价证据的价值，并提出改善建议。开展循证医学临床教育，带教教师对学生进行EBM相关知识培训，通过EBM实施步骤对学生进行指导和评价，保证EBM教学方法顺利实施。通过EBM教学后，研究发现，观察组学生在实践技能操作（89.47±7.18）、病案分析能力（90.84±7.35）及临床科研能力（88.48±6.14）上均优于对照组学生（76.12±5.09、72.58±6.74、76.67±5.37），差异有统计学意义（P＜0.05）。包建成[7]的研究也表明，循证医学组学生的实践技能（88.5±7.1）、病案分析能力（91.2±4.5）较传统带教组学生（75.3±6.2、71.8±5.3）有显著提高，与该研究结果一致；两组理论知识掌握上差异无统计学意义（P＞0.05）。表明EBM教学方法在学生临床实践能力、病案分析能力及科研能力的提高上有很大帮助，能够提高学生分析问题、解决问题的能力，同时观察组学生在理论知识的掌握上与传统带教无差别，表明EBM教学能够同时兼顾理论知识的学习[8]。带教结束后，通过问卷对两组学生进行调查，观察组学生在自学能力（82.76%）、文献查阅能力（93.1%）、临床思辨能力（79.31%）、医患沟通能力（75.86%）及对教学方法认可程度（96.55%）均高于对照组（58.62%、51.72%、51.72%、48.28%、62.07%），差异有统计学意义（P＜0.05）。表明EBM教学方法能够提高学生学习兴趣、增强文献检索能力及发现问题的能力，能够在解决问题的过程中掌握大量最新的医学信息，大多数同学对EBM教学方法持认可态度，说明EBM教学方法在临床教学中更有利于学生职业发展。综上所述，循证医学教育有助于提高学生的思辨能力和学习主动性，并建立良好医学观念的建立。
[参考文献]
[1]刘凌，方利洲，张剑青，等.循证医学在呼吸科临床实习中的应用研究[J].昆明医科人学学报，2013，34(7):153-157.
[2]江艳，徐玉善，蒋世钊，等.循证医学模式在内分泌科临床实习教学中的应用[J].卫生职业教育，2014，32(5):89-90.
[3]肖帅，方敏，刘龙飞，等.循证医学模式在外科腹痛本科实习生临床教学中的应用研究[J].课程教育研究:新教师教学，2014，3(28):344.
[4]纳玉辉，刘梅，段晶，等.引用循证医学模式指导儿科临床实践教学的探索[J].中国科教创新导刊，2014，5(7):54-55.
[5]唐寒梅，高迪，达哇卓玛，等.循证医学模式对医学本科生临床实践教学效果的Meta分析[J].中国高等医学教育，2016，13（6）:92-93.
[6]罗秋育，林揆斌.循证医学模式在肿瘤内科临床实践教育中的应用[J].继续医学教育，2016，30（3）：19-20.
[7]包建成，刘俊芬.循证医学在临床教学中的影响[J].医学教学，2016,16（86）：291.
循证医学(Evidence―basedMedicine，EBM)是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，其核心思想是在个人临床经验的基础上，任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据，强调的是证据的获取与评价。现阶段循证医学在中医药领域的应用如疗效评价、病证结合研究、文献研究、临床研究文献质量评价、中医药制剂的循证评价等。要充分发挥循证医学在中医学发展中的推动作用，就要将其引入中医内科学的教学当中。笔者现就循证医学思想在中医内科教学中的意义和具体实践介绍如下。
1、循证医学在中医内科教学的意义
循证医学是一种科学化的临床医学观，其思想和严格的方法学为临床研究提供了新思路。它提倡的随机对照试验及系统评价等对临床医疗产生重要影响。中医内科教学期是中医医学生向准医生转变的关键阶段。此前，他们已经经历了2～3年的中、西医基础课程的学习，以及医学统计学、网络与信息技术的训练，具备较好的知识结构和较强的接受能力。利用循证医学的原理和方法科学严谨地设计临床试验方案，在临床上依据最新、最佳的证据来选择干预措施，是中医医师应该具有的素质和能力。因此对中医医学生进行循证医学教育具有重要的意义。
2、在教学中实践循证医学
2.1前期教学重视引入循证医学的理念：循证医学实践的基础是高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识、患者的参与这四大要素构成。教师首先将循证医学理念融入课堂教育，介绍循证医学的产生背景及发展过程，帮助他们从思想上认识循证医学的优势，引导学生如何将循证医学与中医内科学习实践联系，重点是了解循证医学的基本理论和精神，初步了解循证医学实践的一些基本步骤，包括如何检索证据，如何评价及应用证据。同时强调学生加强对流行病学、文献检索以及中医基础理论等基础课的学习和应用。
2.2中期教学利用循证医学的模式寻找中医证据：将循证医学的理念在前期教学中逐渐让学生接受，在学生掌握循证医学的基本方法基础上，中期教学中按循证医学的原则，强调按证据办事，而证据就是已有的研究结果。目前，中医学的证据有三类。第一类是四大经典，尤其是《黄帝内经》、《伤寒杂病论》，基本上是现在中医学证据当中最基本也是最重要的证据。第二类是四大经典之外的医学著作。第三类证据是按照现代科学思维方式研究所得到的临床证据。逐渐培养学生在中医内科学习和临床见习实践中重视证据质量的意识和运用证据的能力。
2.3后期教学中逐渐实践循证医学：在以往的中医内科后期教学中，主要以课本知识讲解、病例分析等方式为主，学生学习没有太多的主动性。运用循证医学的理念，要求教师要提供教学病例，利用“虚拟患者”，让学生采取“虚拟管理患者”的方法进行实践。学生根据病例的信息作出初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划的思路。然后，针对病例提出问题，教师引导学生按照循证医学的各个环节，有目的、有步骤地分析，得出最佳研究证据，应用于最终的诊疗方案中。同时要求学生自己查阅有关的研究进展，教师给予必要的指导，尽可能检索到该病种较完备的综述资料，让学生进行学习。这种方法可有效地提高学习效率，加强学生的专业理论知识。
【关键词】循证医学理论；糖尿病；护理
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.10.161
糖尿病作为临床上常见的慢性病之一，其治疗效果除了与药物的效果、患者的具体病情相关之外，还与患者的自身管理息息相关[1]。为了观察循证医学理论在糖尿病患者中应用的效果，本院的医护人员进行了相关的临床研究。本文就本院医护人员在此方面进行研究得到的心得体会做出相关探讨，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2013年1～3月本院收治的糖尿病患者160例为临床研究对象，入选患者经检查确诊为2型糖尿病，所有患者均对本次研究知情同意[2]。根据随机数字表法分为循证医学组和常规医学组，每组80例。循证医学组男40例，女40例，平均年龄（59.55±2.12）岁，平均体重（66.13±0.36）kg，平均病程（5.12±1.44）年；常规医学组男38例，女42例，平均年龄（58.64±2.36）岁，平均体重（65.92±0.44）kg，平均病程（5.66±1.13）年。两组患者性别、年龄、体重、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法常规医学组采用糖尿病的常规护理方法。每日常规查房时仔细观察患者的病情，每日按时测量患者的体重和血糖，叮嘱患者遵循医嘱用药，切勿自行增减药量。查房时对患者提出的疑问进行解答，不做额外健康宣教和知识讲座。循证医学组在常规医学组的基础上，加以循证医学护理。具体如下。
1.2.1饮食护理由于糖尿病患者的特殊性，导致糖尿病患者的食谱与其他患者存在很大的不同。对患者的饮食进行严格的控制尤其是对患者每日摄入糖分的控制，对于患者的血糖控制而言有着重要的意义。医护人员应当根据患者的具体病情需求，对患者进行相应的饮食护理，原则是既能满足患者机体对营养的需求，又能很好地对血糖进行调节。为患者制定具体的营养食谱，向提供患者多样化的饮食选择。
1.2.2运动护理由于糖尿病患者对于运动有着不同的需求，所以医护人员应当对患者做好运动指导。不建议糖尿病患者进行身体对抗性较强类型的激烈运动，建议患者进行散步等有氧轻运动，运动时间保持在20min左右，于餐后1h进行，1次/d。应当注意的是医护人员需提醒患者空腹时不进行运动，以免发生低血糖。在运动过程中，患者可以随身携带糖果等食物，一旦出现低血糖可以迅速补充。
1.2.3血糖监测医护人员应当指导患者进行正确的血糖监测，并且告知患者定时监测自身血糖的重要性。每日测量血糖后，患者应当主动记录数据，对自身血糖情况进行密切的关注，一旦发现血糖水平发生异常情况，应当第一时间告知医护人员，并将记录的血糖情况交与医护人员以供参考。医护人员在得知患者出现血糖异常后，应在第一时间处理，并给予解决的措施。
1.2.4心理护理糖尿病是慢性病，其病程漫长，且病情容易反复发作，给患者带来了极大的痛苦。医护人员应当每日与患者沟通，及时发现患者的心理问题。一旦发现患者出现负面情绪，应当及时给予鼓励，并关注患者的负面心理，帮助患者树立积极的态度和信心。
1.2.5健康知识指导定期举行糖尿病知识讲座，将糖尿病的发病机制、治疗方法、预后情况告知患者，并将血糖控制成功的病例与患者分享，树立患者战胜疾病的信心。
1.3观察指标观察两组患者的护理满意度、护理配合度及血糖控制效果。
1.4统计学方法采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P
2结果
2.1两组患者护理满意度、护理配合度比较循证医学组患者的护理满意度和护理配合度明显高于常规医学组，差异具有统计学意义（P
2.2两组患者的血糖控制效果比较护理后循证医学组患者的血糖控制效果明显优于常规医学组，差异具有统计学意义（P
表1两组患者护理满意度、护理配合度比较[n（%）]
组别例数护理满意度护理配合度
循证医学组8078（97.50）77（96.25）
常规医学组8065（81.25）66（82.50）
注：两组比较，P
3讨论
随着生活水平的提高，现代社会中“三高”疾病的患者越来越多[3]。糖尿病作为严重危害现代人健康的慢性疾病之一，发病率也在逐年上升。而糖尿病病程漫长，后续并发症较多，且临床上无法对该病进行根治，只能对其进行控制和延缓其病程的发展[4]。由于糖尿病病程较长，所以对于血糖的控制很大程度上与患者自身管理紧密相关。
循证医学理论是医学发展到一定程度的必然产物，将循证医学理论应用到护理工作中，也是未来临床护理的发展方向[5]。对患者进行循证护理，可以从饮食、运动、心理和疾病治疗、健康指导五个方面入手，给予患者全面的护理，让患者在护理中感受到“以人为本”的理念，便于患者更好地学习到疾病的相关知识，利于患者更好地接受医护人员给予的护理措施，从而提高了护理的质量，也提高了患者对护理的满意程度。
在本次临床研究中，循证医学组患者的护理满意度和护理配合度明显高于常规医学组，血糖控制效果明显优于常规医学组，差异具有统计学意义（P
综上所述，对糖尿病患者进行循证医学理论护理可以有效地提高患者的护理满意度和信任度，更好地控制患者的血糖水平，提高患者的生活质量，延缓了病情的进展，值得临床推广应用。
参考文献
[1]李广琴.循证护理在Ⅱ型糖尿病患者护理工作中的应用效果观察.当代医药论丛，2014（2）：195.
[2]蕾，季梅丽，唐文娟.循证护理与常规护理对老年2型糖尿病患者护理效果的比较.现代中西医结合杂志，2015，24（6）：670-672.
[3]陈风云.现代化手术室循证管理模式在手术室护理实践中的应用.齐鲁护理杂志，2015，21（2）：10-12.
[4]李秋萍，张郁澜，林晨.循证护理在糖尿病护理中的应用.内蒙古中医药，2014（1）：175.
